П
П

очти в половине случаев сахарный диабет (СД)
обнаруживается только после развившихся
осложнений; нефропатия определяется у 25%
вновь выявленных больных, и это осложнение манифе-
стирует в виде стойкой микроальбуминурии (МАУ)
[1,2]. В России, по данным Государственного регистра
больных сахарным диабетом 1999–2000 гг., распростра-
ненность диабетической нефропатии (ДН) в среднем
составляет при СД 1 типа 19%, при СД 2 типа – 8%, что
ниже мировых значений в 2 и 5 раз соответственно. В
Москве и Московской области (по данным регистра за
2005 г.) распространенность ДН наиболее приближена
к данным мировой статистики и составляет при СД 1
типа 33%, при СД 2 типа – 25%. По данным регистра по
г. Тюмени, распространенность ДН – 23,3%; у больных
СД 1 типа – 32,5%, СД 2 типа – 22% (данные на 2005 г.).
Однако при активном скрининге истинная распростра-
ненность ДН в России превышает зарегистрированную
в 2–8 раз. 
Известно, что в развитии микроангиопатий при СД
играет роль снижение выработки оксида азота (NO) и
нарушение функционального состояния эндотелия, а
также изменение тромбоцитарно-коагуляционного
гемостаза [3]. К эндотелийзависимым процессам отно-
сятся тонус и проницаемость сосудов, адгезия лейкоци-
тов и тромбоцитов, ангиогенез, тромбогенность и
тромборезистентность. Эндотелиальную дисфункцию
рассматривают как значимое звено в патогенезе ате-
росклероза, гипертонической болезни и СД [4].
NO обусловливает релаксацию мышц сосудов и,
таким образом, обладает сосудорасширяющим действи-
ем [2]. В нормальных кровеносных сосудах эндотелий
регулирует тонус гладкомышечных клеток, адгезию
тромбоцитов и нейтрофилов посредством высвобожде-
ния медиаторов, из которых основными можно считать
NO и эндотелин-1 (ЕТ-1), являющийся вазоконстрикто-
ром. При патологических изменениях в сосудах образо-
вание NO снижается, а ЕТ-1 возрастает, что может
изменять реактивность сосудов и влиять на агрегатное
состояние крови [5]. Снижение содержания NO в эндо-
телии может быть связано с нарушением экспрессии
или транскрипции eNOS, снижением доступности запа-
сов L-аргинина для eNOS и/или ускоренным метабо-
лизмом NO (при повышенном образовании свободных

радикалов). Причинами снижения активности eNOS
могут быть гиперхолестеринемия и повышение уровня
окисленных ЛПНП [6,7].
Особый интерес представляет изучение функцио-
нального состояния эндотелия и коагуляционно-тром-
боцитарного гемостаза у больных с впервые выявлен-
ным СД 2 типа. 

Объект и методы исследования 

Для исследования было сформировано 3 группы
пациентов (сопоставимых по возрасту, полу, степени
ожирения и АГ): 1) больные с впервые выявленным СД
2 типа с ДН на стадии МАУ (33 человека), 2) с впервые
выявленным СД 2 типа без ДН (28 человек), 3) группа
контроля – лица без нарушения углеводного обмена (34
человека) с ожирением (ИМТ – 31,24±4 кг/м2) и АГ I-II
степени по классификации ВОЗ (АД 139,3±11/89,33±9
мм рт.ст.). Женщин было 82%, мужчин – 18%. Средний
возраст обследованных составил 50,96±11 лет. 
Гликированный гемоглобин (HbA1с) и МАУ опре-
деляли на аппарате «Nycocard rider 2». Для оценки
тромбоцитарного звена гемостаза использовали фото-
метрический метод, динамику изменений светопропу-
скания плазмы оценивали на лазерном агрегометре
«Биола». Определяли число тромбоцитов и уровень
фибриногена; фактор Виллебранда (ФВ), протромби-
новое отношение (ПО) и время рекальцификации
измеряли на аппарате «Trombostat II». В качестве индук-
тора при определении ФВ использовали ристомицин
(15 мг в 0,5 мл растворителя). Уровень метаболитов NO
в плазме крови определяли по методу В.Б. Карпюка
(2000), активность ксантиноксидазы (КСО) – по методу
Дьячиной (1973). 
Функцию эндотелия оценивали на плечевой артерии
(ПА). Ответ на реактивную гиперемию (РГ) рассчитыва-
ли как разницу диаметров артерии на фоне реактивной
гиперемии и исходного [1,3]. Пробы проводили с помощью
ультразвукового аппарата ALOKA 1700 Dunа View II с
линейным датчиком частотой 7,5 MГц. Нормальной реак-
цией ПА принято считать ее расширение на фоне РГ на
10% и более от исходного ее диаметра [2, 3]. 
При статистической обработке использовалась про-
грамма Biostat. Данные в тексте и таблицах приведены

46
1/2007

Дисфункция эндотелия и нарушения 
тромбоцитарно-коагуляционного гемостаза
в развитии диабетической нефропатии 
при сахарном диабете 2 типа

В.И. Сизиков, А.А. Нелаева, Ю.В. Хасанова, И.Ю. Быкова

ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава, 
Эндокринологический диспансер, Тюмень

в виде M±m. Досто верность различий оценивали с
помощью непараметрического парного критерия
Уилкоксона (Т) для связанных выборок и критерий
Манна-Уитни (U) для несвязанных выборок в довери-
тельном интервале более 95% при нормальном распре-
делении вариационного ряда. Различия считали досто-
верными при р<0,05. 

Результаты и их обсуждение 

У больных СД 2 с сохраненной функцией почек
изменения диаметра ПА в пробе с РГ существенно не
отличались от аналогичных показателей у лиц кон-
трольной группы: 7,9 и 7,96% (p>0,05) соответственно.
Следовательно, у лиц с АГ и ожирением уже имеются
нарушения вазорегулирующей функции эндотелия,
что, возможно, способствует появлению МАУ [8].
Некоторые авторы [9] полагают, что дисфункция
эндотелия играет основную роль в патогенезе АГ, свя-
занной с метаболическими нарушениями. У лиц с
ожирением, причинами которого могут быть инсули-
норезистентность и гиперинсулинемия, наблюдается
снижение реакции на вазодилатационное и усиление
на вазоконстрикторное воздействие, что обусловлено
снижением активности NO, уменьшением образова-
ния простациклина и увеличением продукции вазо-
констрикторных веществ (ЕТ-1, тромбоксан А2, про-
стагландин F2). Немаловажное значение в формиро-
вании 
дисфункции 
эндотелия 
может 
иметь
характерное для таких больных усиление окислитель-
ного стресса. Таким образом, эндотелиальная фун-
кция является интегральным аспектом синдрома
инсулинорезистентности и способствует ее усугубле-
нию, увеличению реактивности сосудов, формирова-
нию АГ, что ведет к кардиоваскулярным осложнени-
ям. Показано, что артериальная гипертензия изменя-
ет морфологию и функции эндотелия [3]. По
сравнению с пациентами с нормальным АД в этих слу-
чаях развивается усиленное взаимодействие тромбо-
цитов и моноцитов с клетками эндотелия, а окисли-
тельный стресс при повышенном АД уменьшает зави-
сящую от эндотелия вазодилатацию. С возрастом
эндотелиальный синтез NO уменьшается и усиливает-
ся реакция эндотелия на сосудосужающие факторы. У
больных СД часто обнаруживается резкое ускорение-
артериосклеротических изменений. Причиной этого
может быть дисфункция эндотелия, вызванная хрони-
чески повышенным уровнем сахара в крови. В экспе-
риментальных исследованиях было показано, что
повышенная концентрация глюкозы приводит к пара-
доксальной вазоконстрикции [10]. Мы нашли, что
содержание метаболитов NO в плазме у лиц с СД 2
без ДН было на 45,4% ниже, а уровень ФВ на 21,8%
выше, чем в контроле. Остальные показатели гемо-
стаза у пациентов с СД без ДН не отличались от ана-
логичных показателей в контроле (р>0,05) (табл. 1).

У больных СД 2 и ДН на стадии МАУ дисфункция
эндотелия 
оказалась 
более 
выраженной:
ответ
ПА=6,92% (р<0,05). Уровень метаболитов NO в плазме
крови у лиц с СД 2 с ДН на стадии МАУ был на 12,5%
ниже, чем у пациентов с СД 2 без ДН, и на 45,4% ниже,
чем в контроле. Концентрация HbA1c в группе с ДН
была на 0,6% выше, чем в группе с СД 2 без МАУ.
Выделение белка с мочой у пациентов с ДН была на
90,9% (в 11 раз) выше, чем у больных с СД без ДН.

Сахарный диабет
Осложнения

47
1/2007

Исследованные показатели у больных СД 2 без нефропатии 
и в контрольной группе (без СД)

Показатель
Контрольная 
СД 2 без
группа
нефропатии
МАУ, мг/л
17.31±03.99
19.61±0.51***
Спонтанная агрегация, %
2.87±0.27
3.06±0.24***
Количество тромбоцитов, тыс/мкл
268.6±19.12
48.5±12.88***
Фибриноген, г/л
3.38±0.06
3.39±0.05***
ПО
0.95±0.02
0.92±0.02***
Время рекальцификации, с
92.3±4.3
83.05±3.54***
Фактор Виллебранда,%
71.14±4.71
90.95±4.1*
NO, нмоль/мл
5.42±0.45
2.96±0.23*
КСО, нмоль/мл•мин
3.37±0.37
3.43±0.13***

Таблица 1

Примечание, здесь и в табл. 2 и 3: *р<0,01, **р<0,05, ***р>0,05.

Исследованные показатели у больных СД 2 без нефропатии 
и c нефропатией на стадии МАУ

Показатель
СД 2 с ДН
СД 2 без 
нефропатии
HbA1c, %
8.55±0.35
7.95±0.27*
МАУ, мг/л
215.5±15.83
19.61±0.51*
Спонтанная агрегация, %
3.91±0.46
3.06±0.24*
Количество тромбоцитов, тыс/мкл 312.75±15.68
248.5±12.88*
Фибриноген, г/л
3.65±0.05
3.39±0.05**
ПО
1.02±0.02
0.92±0.02**
Время рекальцификации, с
98.85±3.75
83.05±3.54*
Фактор Виллебранда,%
98.94±4.81
90.95±4.1**
NO, нмоль/мл
2.59±0.16
2.96±0.23**
КСО, нмоль/мл•мин
4.17±0.27
3.43±0.13*

Таблица 2

Исследованные показатели у больных СД 2 и ДН
и в контрольной группе

Показатель
СД 2 с ДН
Контрольная 
группа
МАУ, мг/л
215.5±15.83
75.61±13.99*
Спонтанная агрегация, %
3.91±0.46
2.87±0.27*
Количество тромбоцитов, тыс/мкл 312.75±15.68
268.6±19.12*
Фибриноген, г/л
3.65±0.05
3.38±0.06**
ПО
1.02±0.02
0.95±0.02**
Время рекальцификации, с
98.85±3.75
92.3±4.3**
Фактор Виллебранда,%
98.94±4.81
71.14±4.71*
NO, нмоль/мл
2.59±0.16
5.42±0.45*
КСО, нмоль/мл•мин
4.17±0.27
3.37±0.37**

Таблица 3