3/2007

СС

ахарный диабет является наиболее распростра-
ненным эндокринным заболеванием, имеющим
тенденцию к неуклонному росту и приобретаю-
щим черты неинфекционной эпидемии. По прогнозам
ученых, число заболевших к 2025 году превысит 300
миллионов человек. В количественном плане сахарный
диабет типа 2 составляет 85–90% от общего числа
больных, страдающих этим заболеванием. Такой
неутешительный прогноз делает необходимым своев-
ременное и активное вмешательство врача в лечение
данного заболевания для снижения риска развития и
прогрессирования микро- и макрососудистых осложне-
ний. Социальная значимость заболевания обусловлена
большой распространенностью, хроническим течением,
высокой инвалидизацией и смертностью в результате
развития осложнений. Множество исследований, прове-
денных в различных странах, продемонстрировали, что
СД является настолько мощным фактором риска разви-
тия кардиальной патологии, что его можно приравнять

к эквивалентам ИБС. Опубликованные популяционные
данные из Финляндии (S.Haffner et al.), показали, что
смертность от острого инфаркта миокарда одинакова у
больных с СД без инфаркта миокарда и у лиц без СД с
повторным инфарктом миокарда. Результаты другого
исследования OASIS также доказали, что риск смерти
вследствие любых сердечно сосудистых причин абсо-
лютно одинаков у больных с СД без предшествующего
анамнеза ИБС и у больных без СД, имеющих в анамне-
зе указания на кардиоваскулярные заболевания
(K. Malmberg et al.). Эти данные позволили американ-
ской кардиологической ассоциации причислить СД к
сердечно-сосудистым заболеваниям. Причинами столь
высокой заболеваемости и смертности больных СД от
сердечно-сосудистых катастроф является то, что поми-
мо общих для всей популяции факторов риска, у боль-
ных СД имеются специфические факторы – гипергли-
кемия, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность,
нарушения в системе гемостаза. 

Нарушения в системе гемостаза 
при сахарном диабете и пути их коррекции
при назначении комбинированной терапии
Диабетоном МВ и метформином

А.С. Аметов, О.Л. Соловьева

Кафедра эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии ГОУ ДПО 
РМАПО Росздрава, Москва

Рис. 1. Harrison стр. 156. Схема свертывания крови

Контактная активация

XII
BMK
ПК

XIIа

XIа

IXа

Антитромбин III

Эндотелий
Гепарин

Xа

Тканевый фактор
VIIa

Фибриноген

Фибрин-мономер

Фибрин-полимер

Стабилизированный
фибрин

XIIIа

Протеин С

ТМ+тромбин

Протеин S

Активированный 
протеин С

VIIIа
ФЛ, Ca2+

Протромбин
Тромбин

Vа
ФЛ, Ca2+

Сахарный диабет
Лечение

34
3/2007

Для больных сахарным диабетом характерно атеро-
тромботическое состояние, обусловленное множествен-
ными нарушениями в системе гемостаза. Гемостатические
нарушения у больных сахарным диабетом являются
обычно комплексными и включают активацию естест-
венных механизмов системы коагуляции, подавление
фибринолитической активности, а также различные
нарушения функции тромбоцитов.
Под системой гемостаза понимают совокупность
компонентов кровеносных сосудов, крови и их взаимо-
действий, которая обеспечивает поддержание целостно-
сти кровеносных сосудов, жидкое состояние крови вну-
три сосудов и остановку кровотечения при повреждении
сосуда. Механизмы гемостаза запускаются при повреж-
дении эндотелия (травмы, операции, другие патологиче-
ские процессы), когда кровь вступает в контакт с соеди-
нительной тканью субэндотелиального слоя. 
Различают первичный или сосудисто-тромбоцитар-
ный гемостаз, роль которого состоит в образовании на
месте повреждения тромбоцитарного тромба. Этот
процесс начинается в первые секунды и играет веду-
щую роль в остановке кровотечения из капилляров,
мелких артериол и венул.
Вторичный (коагуляционный) гемостаз, или свер-
тывание крови, протекает в течение нескольких минут
и представляет собой каскад реакций между плазмен-
ными белками, заканчивающийся образованием нитей
фибрина. Благодаря этому останавливается кровотече-
ние из крупных сосудов и предотвращается его возоб-
новление через несколько часов или суток. 
Образование фибрина связано с активацией коагу-
ляционного каскада, в то время как лизис сгустка регу-
лируется системой фибринолиза. 
Факторы свертывания традиционно обозначаются
римскими цифрами, а их активные формы – буквой «а». 
Есть два независимых механизма свертывания – внут-
ренний, или контактный, и внешний, зависимый от тка-
невого фактора. Они сходятся на стадии активации фак-
тора Х и приводят к образованию тромбина, который
превращает фибриноген в фибрин. Эти реакции тормо-
зятся антитромбином III, связывающим все факторы
свертывания, относящиеся к сериновым протеазам (за
исключением фактора VII), а также системой протеин
С-протеин S, которая инактивирует факторы V и VIII. 
ВМК – высокомолекулярный кининоген; 
ТМ – тромбомодулин; 
ПК – прекалликреин; 
ФЛ – фосфолипиды. 
Процесс свертывания крови можно разделить на
несколько реакций, которые завершаются образовани-
ем тромбина в количестве, достаточном для превраще-
ния части фибриногена в фибрин и образование сгуст-
ка. В каждой из этих реакций из неактивного белка –
предшественника путем протеолиза образуется актив-
ная протеаза, все эти реакции идут на фосфолипидных
мембранах, требуют присутствие Са2+ и кофакторов.

В реакции 1 (внутренний механизм свертывания) на
обнажившихся субэндотелиальных коллагеновых волок-
нах образуется комплекс из трех белков – фактора XII
(фактор Хагемана), высокомолекулярного кининогена и
прекалликреина. После связывания с высокомолекуляр-
ным кининогеном фактор XII медленно превращается в
активную протеазу (фактор XIIa ), которая, в свою оче-
редь, превращает прекалликреин в калликреин, а фактор
XI в активную форму (фактор XIa). Калликреин ускоря-
ет превращение фактора XII в XIIa, а фактор XIIa уча-
ствует в последующих реакциях свертывания.

В реакции 2 (внешний механизм свертывания крови)
происходит экспозиция на клеточной мембране субэн-
дотелиальных клеток, клеток эндотелия, тканевого
фактора (ТФ). ТФ взаимодействует с фактором VII, что
приводит к образованию активной протеазы VIIa. При
этом образуется комплекс, состоящий из ТФ, VIIa и
кальция.

В реакции 3 активные протеазы, образовавшиеся в
предыдущих двух реакциях, активируют фактор X.
Существуют два способа активации. 
Первый способ состоит в образовании на фосфоли-
пидных мембранах комплекса фактора VIII, фактора
IX и фактора X с участием Са2+. Входящий в состав
этого комплекса фактор IX активируется фактором
XIa, образовавшимся в реакции 1, и превращается в
фактор IXa. Затем фактор IXa в комплексе с фактором
VIII активирует фактор X. 
Второй способ состоит в прямой активации факто-
ров IX и X фактором VIIa, образовавшимся в реакции 2.

Активация факторов IX и X обеспечивает важную связь
между внешним и внутренним механизмами гемостаза. 
В заключительной реакции 4 фактор Xa превращает
протромбин в тромбин в присутствии фактора Va, каль-
ция и фосфолипидов. Тромбин отщепляет фибринопеп-
тид А и фибринопептид В от α- и β-цепей фибриногена,
образуются фибрин-мономеры, которые полимери-
зуются в нити фибрина. Затем фактор XIIIa (трансглу-
таминаза) образует между нитями фибрина поперечные
сшивки, тем самым стабилизируя их.
Сразу после образования фибринового тромба начи-
нается фибринолиз и восстановление стенки сосуда.
Известно три активатора фибринолиза:
- фрагменты фактора XII;
- активатор плазминогена урокиназного типа – uPA;
- активатор плазминогена тканевого типа – tPA.
Фибрин расщепляется протеолитическим действием
плазмина на продукты деградации фибрина, которые
потом поглощаются макрофагами. Под действием спе-
цифических активаторов (uPA, tPA) предшественник
плазмина – плазминоген конвертируется в активный
плазмин. При попадании плазмина в кровоток он быстро
связывается и нейтрализуется α2-антиплазмином.