Оказание медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой

ÎÊÀÇÀÍÈÅ
ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÉ ÏÎÌÎÙÈ
ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÌ
Ñ ÑÎ×ÅÒÀÍÍÎÉ
ÒÐÀÂÌÎÉ

ÎÊÀÇÀÍÈÅ
ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÉ ÏÎÌÎÙÈ
ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÌ
Ñ ÑÎ×ÅÒÀÍÍÎÉ
ÒÐÀÂÌÎÉ

À. Í. Âîëîøåíþê
Í. Â. Çàâàäà
Í. Ñ. Ñåðäþ÷åíêî

ÍÀÖÈÎÍÀËÜÍÀß ÀÊÀÄÅÌÈß ÍÀÓÊ ÁÅËÀÐÓÑÈ

Îòäåëåíèå ìåäèöèíñêèõ íàóê

Ìèíñê
«Áåëàðóñêàÿ íàâóêà»

2023

УДК 617.5-001-08

Волошенюк, А. Н. Оказание медицинской помощи пострадавшим с сочетанной 
травмой / А. Н. Волошенюк, Н. В. Завада, Н. С. Сердюченко ; Национальная 
академия наук Беларуси, Отделение медицинских наук. – Минск : Бе-
ларуская навука, 2023. – 623 с. – ISBN 978-985-08-2964-1.

Данное исследование посвящено одной из актуальных проблем современной ме дицины – 

сочетанной травме. В монографии изложены теоретические и практические вопросы организации 
и оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим с соче танной травмой на  
догоспитальном и стационарном этапах. Особое внимание уделено оценке тяжести травмы, 
состоянию пострадавших, выбору техники хирургического лечения с учетом сроков, объема  
и очередности выполнения оперативных вмешательств.
Издание является первым систематизированным исследованием в Республике Беларусь по 
сочетанной травме, основано на многолетнем клиническом опыте авторов, анализе литературных 
данных отечественных и зарубежных клиник, содержит новые науч но обос нованные концепции 
по хирургическому лечению сочетанной травмы. Книга хорошо иллюстрирована, дополнена 
схемами, рисунками, таблицами.

Издание будет полезно организаторам здравоохранения, хирургам, травматологам, анесте-

зиологам-реаниматологам и специалистам других профилей, оказывающим экст ренную помощь 
при сочетанных травмах, а также аспирантам, клиническим ординаторам, интернам и студентам.
Табл. 112. Ил. 248. Библиогр.: 445 назв.

Р е ц е н з е н т ы:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Республики Беларусь 

В. Н. Бордаков,
доктор медицинских наук, профессор О. П. Кезля,
доктор медицинских наук, профессор С. С. Стебунов

ISBN 978-985-08-2964-1
© Волошенюк А. Н., Завада Н. В., 
    Сердюченко Н. С., 2023
© Оформление. РУП «Издательский  
    дом «Беларуская навука», 2023

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АД
– артериальное давление
АНФ
– аппарат наружной фиксации
ВВП
– валовый внутренний продукт
ВКД
– внутрикостный доступ
ВКП
– внутрикостное пространство
ВОЗ
– Всемирная организация здравоохранения
ВКП
– внутрикостное пространство
ВПК
– врач первого контакта
ВЧД
– внутричерепное давление
ГКБ
– городская клиническая больница
ДЗЛА
– давление заклинивания легочной артерии
ДТП
– дорожно-транспортное происшествие
ДТТ
– дорожно-транспортный травматизм
ЖЭ
– жировая эмболия
ЗТГ
– закрытая травма грудной клетки
ЗТЖ
– закрытая травма живота
ИВЛ
– искусственная вентиляция легких
КС
– компартмент-синдром
КТ
– компьютерная томография
ЛМ
– ларингеальная маска
ЛПУ
– лечебно-профилактическое учреждение
ЛТ
– ларингеальная трубка
МК
– мозговой кровоток
МОН
– моноорганная недостаточность
МРТ
– магнитно-резонансная томография
ОДА
– опорно-двигательный аппарат
ОДН
– острая дыхательная недостаточность
ОМСТ
– отделение множественной и сочетанной травмы
ОПН
– острая почечная недостаточность
ОПСС
– общее периферическое сопротивление сосудов
ОРДС
– острый респираторный дистресс-синдром
ОТП
– оценка тяжести повреждений
ОЦК
– объем циркулирующей крови
ПДД
– Правила дорожного движения
ПДП
– проходимость дыхательных путей
ПОН
– полиорганная недостаточность
РДСВ
– респираторный дистресс-синдром взрослых
САД
– систолическое артериальное давление
СВО
– системный воспалительный ответ
СКТ
– спиральная компьютерная томография
СМЖ
– спинномозговая жидкость

Перечень условных обозначений

СМТ
– спинномозговая травма
СПОД
– синдром полиорганной дисфункции
ССМП
– Служба скорой медицинской помощи
СТ
– сочетанная травма
ТБ
– травматическая болезнь
ТУС
– транскраниальная ультрасонография
ТЭЛА
– тромбоэмболия легочной артерии
УЗ «ГКБСМП» 
г. Минска
– Учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница скорой
медицинской помощи» г. Минска
УЗДГ
– ультразвуковая допплерография
ЦВД
– центральное венозное давление
ЧМТ
– черепно-мозговая травма
ЧС
– чрезвычайная ситуация
ЧСС
– частота сердечных сокращений
ШКГ
–
шкала комы Глазго (GCS)
АААМ
– American Association of Automotive Medicine (Американская ассоциация
по развитию автоматизированных систем в медицине)
AIS
– Abbreviated Injury Scale (сокращенная шкала травм)
APACHE
– Acute Physiology and Chronik Health Evaluation (острая и хроническая

физиологическая оценка заболевания)
ARDS
– Adult Respiratory Distress Syndrom (острый респираторный дистресс-

синдром)
ATLS
– Advanced Trauma Life Support (жизнеобеспечение тяжелотравмированных
пациентов)
CARS
– Compensatory Antiinflammatory Response Syndrome (компенсаторный про-

тивовоспалительный синдром)
DC
–
Damage Control (контроль повреждений)
EMSS
– Emergency Medical Service System (неотложная система скорой медицинской 
помощи)
ETC
– Early Total Care (концепция ближайшей (немедленной) тотальной хирурги-

ческой помощи при политравме)
ISS
– Injury Severity Score (оценка тяжести повреждения)
FAST
– Focused Assessment with Sonography for Ttrauma (протокол ультразвукового
исследования)
MOF
– Multiple Organ Failure (полиорганная недостаточность)
RTS
– Revised  Trauma Score (модифицированная шкала травмы)
SIRS
– Systemic Inflammatory Response Syndrome (синдром системного воспалительного 
ответа)
SOF
– Single Organ Failure (моноорганная недостаточность)
TRISS
– Trauma and Injury Severity Score (шкала тяжести травмы)

ВВЕДЕНИЕ

За последние десятилетия качественно изменилась структура травматизма. 
Это обусловлено увеличением количества множественной и сочетанной травм, 
когда одномоментно возникают разнообразные по локализации, количеству  
и характеру повреждения, определяющие нередко тяжелое и крайне тяжелое 
состояние пострадавших, осложненное травматическим шоком и кровопотерей, 
нарушением гемодинамики и дыхания. Высокая летальность (11–70 %)  
и инвалидность (12–60 %) при сочетанных травмах подчеркивает актуальность 
данной проблемы.

Механические повреждения занимают ведущее место среди причин смерт-

ности людей наиболее трудоспособного возраста (20–40 лет).
Одной из главных целей здравоохранения Республики Беларусь является 
уменьшение смертности от «управляемых причин». В ряду этих причин сочетанная 
травма занимает ведущую позицию, что превратило тяжелую механическую 
травму в национальную проблему. 
В 1996 г. на базе 6-й ГКБ г. Минска по инициативе профессора А. С. Крюка, 
главного врача В. В. Асаевича и заместителя главврача по хирургии  
Н. С. Сердюченко было создано отделение сочетанной травмы, являющееся 
первым в нашей республике. Этим отделением бессменно руководит заведующий 
отделением И. Н. Ладутько. Кураторами отделения в разные годы были 
доцент Р. Ф. Капустин, ассистент Ф. Ф. Володько, доценты А. И. Василевич  
и А. Н. Волошенюк, профессор Н. В. Завада. 

В настоящее время отделение сочетанной травмы работает в режиме круг-

лосуточной круглогодичной загрузки (травмоцентр I уровня), где ежегодно 
получают специализированную медпомощь более 1000 пострадавших. С 2002 г. 
на базе УЗ «ГКБСМП» г. Минска (главный врач – А. В. Борисов, заместитель 
главного врача по хирургии – И. Е. Шиманский) работают кафедра неотложной 
хирургии БелМАПО (заведующий кафедрой – доцент И. Н. Ладутько)  
и кафедра скорой медицинской помощи и медицины катастроф (заведующий – 
доцент Н. П. Новикова), проводится постдипломное обучение врачей из всех 
регионов Республики Беларусь.
Данное исследование базируется на большом клиническом и экспериментальном 
материале и дает основание полагать, что представленные авторами 
выводы и рекомендации достоверны и применимы в практической медицине. 

Введение

В книге изложены теоретические и практические вопросы организации и оказания 
экстренной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой 
на догоспитальном и стационарном этапах. Особое внимание уделено оценке 
тяжести травмы, состоянию пострадавших, выбору техники хирургического 
лечения с учетом сроков, объема и очередности выполнения оперативных вмешательств.

Исследование является первым систематизированным изданием в Республике Беларусь по сочетанной травме, основано на многолетнем клиническом 
опыте авторов, анализе литературных данных отечественных и зарубежных 
клиник. Оно несомненно может оказать существенную помощь специалистам 
при проведении научных исследований по проблеме сочетанной травмы. 
 Выполнение работы было возможно в коллективе сподвижников, преданных 
делу. Авторы приносят искреннюю благодарность за подготовку к написанию 
монографии главному врачу УЗ «ГКБСМП» г. Минска А. В. Борисову, 
замести телю главного врача по хирургии И. Е. Шиманскому, заведующему 
1­м травматологическим отделением (сочетанных повреждений) И. Н. Ла-
дутько, врачамхирургам О. Е. Волкову, А. А. Кудичу, врачам­травматологам
Н. В. Скуратовичу, А. Р. Чайковскому, старшему преподавателю кафедры СМП
и МК БелМАПО А. Л. Станишевскому и аспирантам кафедры Е. В. Романовскому 
и А. Е. Горбачу, заведующему отделением нейрохирургии В. С. Шкодику.
Также выражаем благодарность сотрудникам отделения сочетанной травмы, 
сотрудникам операционных блоков, отделений АРО, службы крови, работникам 
лаборатории и функциональных методов исследований, рентгенологической 
службе, КТ, МРТ и всем, кто помогал прямо или косвенно добиваться 
успеха в нашем общем деле.
Нет сомнения, что этот труд, основанный на большом клиническом опыте 

авторов, будет полезен всем хирургам, травматологам, анестезиологам­реаниматологам 
и специалистам других профилей, участвующим в оказании помощи 
пострадавшим, а также аспирантам, клиническим ординаторам, интернам 
и студентам. 
Авторы выражают надежду, что их многолетний опыт и результаты исследований, 
представленные в данном издании, будут использованы при подготовке 
и утверждении в Минздраве Беларуси первых в республике национальных 
клинических протоколов диагностики и лечения пострадавших с сочетанной 
травмой на госпитальном и догоспитальном этапах, оказания им медицинской 
помощи, принесет пользу практической медицине на настоящем этапе ее 
развития.

Глава 1

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ И ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ 

ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

1.1. Медицинские и социальные проблемы тяжелой 

механической травмы

Научно-технический прогресс привел к ускорению ритма и темпа жизни, 
увеличению и усложнению техники, окружающей человека, транспортных 
средств. Это качественно изменило во всем мире за последние 20 лет структуру 
травматизма. Отмечен значительный рост количества и тяжести травм. Высокая 
летальность и инвалидность при сочетанных повреждениях подчеркивают 
актуальность изучения данной проблемы.
Тяжелые ранения и травмы являются неотъемлемым спутником чрезвычайных 
ситуаций, их частота неуклонно возрастает и в обыденной жизни. В развитых 
странах урбанизация общественных отношений, научно-технический 
прогресс на производстве и транспорте поставили травму в ряд наиболее важных 
социальных проблем.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), травмы со - 

с тавляют около 12 % от общего числа заболеваний, являются третьей по 
зна чимости причиной смертности и основной причиной в возрасте до 40 лет.  
В странах с высоким уровнем развития на одного погибшего от травмы приходится 
30 пострадавших, госпитализированных в стационар, и примерно  
в 10 раз больше травмированных обращаются за медицинской помощью на 
амбулаторно-поликлиническом уровне.

По данным В. А. Соколова [191], на первом месте среди причин летально - 

с ти – сердечно-сосудистые заболевания, на втором – онкологические заболевания, 
на третьем – травмы. Но средний возраст умерших от сердечно-сосуди - 
с тых заболеваний – 79 лет, от онкологических заболеваний – 68,6 года, травм – 
34,4 года.
В возрастной группе от 1 года до 34 лет травма оказывается основной причиной 
смерти, а среди подростков и юношей этот показатель достигает 80 %.
По статистическим данным Республики Беларусь регистрируется смертность 
населения только по фактическому количеству умерших людей. В большинстве 
же стран Евросоюза, США, Канады сердечно-сосудистые и онкологические 
заболевания рассматривают не только как болезни, но и как этапы 
биологического умирания организма, поскольку – «вечно жить нельзя». Лечение 
геронтологических больных не восстанавливает трудоспособность пожилого 
человека, а только продлевает его жизнь и несколько улучшает качество 
жизни.

Глава 1. Общие вопросы организации и оказания помощи при сочетанной травме

Иная картина наблюдается в отношении травматических повреждений.  
К сожалению, смертность от травм – это удел лиц молодого и среднего возраста, 
и гибель молодого 20-летнего человека с учетом его трудового потенциала 
и возможностей воспроизводства населения не соответствует смерти 85-летнего. 
Поэтому по рекомендации ВОЗ в большинстве развитых стран мира 
смертность от травм исчисляют не только по фактическому количеству погибших, 
но и по годам «недожитой» жизни.
Например, гибель 20-летней женщины в автокатастрофе приравнивается  
к смерти 50 человек, если средняя продолжительность жизни в стране равняется 
70 годам. Аналогичный пересчет проведен в России С. П. Ермаковым  
с соавторами, в результате которого оказалось, что ежегодные потери от травм 
в 2,7 раза выше, чем от болезней системы кровообращения и новообразований 
вместе взятых [92].
Среди пожилого населения уровень травматических повреждений значительно 
ниже, но более высока (приблизительно в 65 раз) вероятность летального 
исхода и значительно выше (около 1000 долларов США на человека в сутки) 
затраты на лечение.
Учитывая социально-экономическую важность проблемы травматизма 
и его роль в обеспечении демографической безопасности страны, мероприятия 
по его профилактике, оптимизации специализированной медицинской помощи 
с развитием высокотехнологичных ее видов были включены в Государственную 
программу «Здоровье народа и демографическая безопасность 
Республики Беларусь на 2016–2020 годы».
Из статистических данных Республики Беларусь следует, что за период 
2007–2016 гг. смертность населения от внешних причин снизилась на 41 %  
(с 148,0 до 87,4 на 100 тысяч населения), а в абсолютных цифрах число погибших 
уменьшилось на 6050 человек (с 14 359 до 8309), в том числе от утопле- 
ний – на 59 %, самоубийств – на 23,3 %, отравлений алкоголем – на 41 %,  
в результате ДТП со смертельным исходом – на 60,4 %.
В 2016 г. травмы, отравления и другие несчастные случаи в Республике 
Беларусь занимали 4-е место (7 %) в структуре смертности населения после 
болезней системы кровообращения (55,2 %), новообразований (15 %), симптомов 
и других неточно обозначенных состояний (10 %).
Структура смертности от внешних причин была следующей: самоубийства (
24,6 %), отравления алкоголем (17,6 %), дорожно-транспортные травмы 
(9,3 %), несчастные случаи, связанные с огнем, пламенем и дымом (7,5 %), падения (
10,1 %), прочие отравления (4,3 %), утопления (5,2 %), механические 
удушения (4,2 %), убийства (4,8 %).
Дорожно-транспортный травматизм (ДТТ) является одной из ведущих причин 
непосредственной гибели людей от травм вследствие дорожно-транспортных 
происшествий (ДТП). По данным ВОЗ ежегодно в мире погибает более 
миллиона человек, а от 20 до 50 млн получают травмы или становятся инвалидами. 
Прогнозы экспертов ВОЗ показывают, что эти цифры могут увели-

1.1. Медицинские и социальные проблемы тяжелой механической травмы

читься на 65 % в течение ближайших 20 лет, а в странах с низким и средним 
доходом – на 80 %, если не будут приняты решительные профилактические 
действия.
Экономические издержки, обусловленные ДТП, оцениваются в 1 % валового 
национального продукта в странах с низким доходом, 1,5 % валового 
внутреннего продукта (ВВП) в странах со средним доходом и в 2 % ВВП  
в странах с высоким доходом. Непосредственные издержки от ДТП в мире 
оцениваются более чем в 500 млрд долларов США в год. Достаточно сказать, 
что при дорожно-транспортных происшествиях в Европейском союзе ежегодно 
погибает порядка 127 тысяч человек, что эквивалентно таким городам, как 
Гренобль (Франция), Перуджа (Италия), Норильск (Россия), Пинск (Беларусь).
За 11 лет войны во Вьетнаме погибло в 25 раз меньше военнослужащих 
США, чем мирных жителей за тот же период в ДТП.
Во время войны в Афганистане (1979–1989) погибли 14 427, получили ранения 
50 127 военнослужащих.
Во время военных действий в Чеченской Республике (1994–1996) погибли 
5552 и получили ранения 16 098 военнослужащих. За период боевых дейст- 
вий на Северном Кавказе (1999–2002) погибли 3007 и 9156 получили ранения. 
Таким образом, за четверть века в вооруженных конфликтах погибло в 1,5 раза 
меньше человек, чем за один год на дорогах Российской Федерации (Е. К. Гу-
маненко и соавт. [30]).
Страны, имеющие успехи в снижении смертности в результате ДТП, достигли 
этого благодаря улучшению законодательства, повышению безопасности 
дорог и транспортных средств, соблюдению правил дорожного движения, 
улучшению качества оказания медицинской помощи пострадавшим. Почти 
половина этих случаев смертей в мире приходится на долю так называемых 
«уязвимых участников дорожного движения» – пешеходов, велосипедистов  
и мотоциклистов.
При анализе случаев ДТП выявлено, что около 70 % пострадавших нуждаются 
в стационарном лечении, а летальность составляет 15–20 %, причем  
в 50–55 % случаев смерть наступает на месте происшествия, в 2,5 % – в процессе 
транспортировки, в 6 % – в приемных отделениях и в 30–40 % – в других 
отделениях стационаров. Госпитальная летальность у пострадавших в ДТП 
пациентов в 4,5 раза выше, чем при других заболеваниях. Это объясняется 
тем, что основными повреждениями являются не только переломы костей  
(30 %), а множественные и сочетанные повреждения (30 %), травмы головного 
мозга (25 %).
В основной группе риска смерти, получения травмы и инвалидности в результате 
дорожно-транспортных происшествий находятся дети и молодежь. 
Возраст примерно 30 % жертв автомобильных аварий составляет 15–29 лет.
По данным Министерства внутренних дел (МВД) Республики Беларусь,  
с 2008 по 2017 г. число ДТП в республике снизилось на 52,8 % (с 7238 до 3418), 
за этот период число погибших уменьшилось на 62,3 %, число раненых – на 

Глава 1. Общие вопросы организации и оказания помощи при сочетанной травме

52,2 %, а тяжесть последствий [число погибших / (число раненых и погибших) × 
100] снизилась на 18,7 % (с 17,1 до 13,9), что представлено на графике (рис. 1.1).
Снижение в Республике Беларусь числа раненых и погибших в ДТП стало
возможным в результате активизации межведомственного взаимодействия,  
в том числе подразделений и коммунальных организаций в вопросах содержания 
улично-дорожной сети, анализу аварийности с определением мест концентрации 
ДТП, контролю состояния автомобильных дорог. Медицинская помощь 
пострадавшим в ДТП обеспечивается территориальными организациями 
здравоохранения, для ее оперативного оказания определенные участки дорог 
закреплены за организациями. Большую роль в снижении травматизма играет 
своевременное оказание первой медицинской помощи (спасатели, сотрудники 
органов внутренних дел, лица профессий повышенного риска).
Основываясь на мировом опыте, можно отметить, что и в Республике Беларусь 
основными направлениями, которые могут снизить уровень травматизма 
и гибель людей при ДТП, являются следующие:
во-первых, обеспечение безопасности дорожного движения: соблюдение 
правил и повышение мер ответственности за их нарушение (особенно при  
несоблюдении скоростного режима и вождении транспортного средства в нетрезвом 
состоянии). Известно, что превышение скорости в среднем на 1 км/ч 
увеличивает риск ДТП, сопровождающихся травматизмом, на 3 %, а при серьезных 
авариях – на 5 %. Пешеходы имеют шанс остаться в живых в 90 % 
случаях, если столкновение произошло при скорости 30 км/ч, этот шанс уменьшается 
до 50 %, если скорость возрастает до 45 км/ч. Вероятность смерти  
в ДТП при скорости 80 км/ч в 20 раз выше, чем при скорости 32 км/ч.

Рис. 1.1. Соотношение ДТП и количества погибших и раненых от них в Республике Беларусь 

по годам (2008–2017 гг.)