Дышите носом: Что нужно знать о современных методах лечения болезней носа

Москва
2023

Что нужно знать
о современных методах лечения 
болезней носа

ДЫШИТЕ
НОСОМ

Иван Лесков

ISBN 978-5-9614-7826-6

Все права защищены. Никакая часть этой книги не может 
быть воспроизведена в какой бы то ни было форме 
и какими бы то ни было средствами, включая размещение 
в сети интернет и в корпоративных сетях, 
а также запись в память ЭВМ для частного или публичного 
использования, без письменного разрешения 
владельца авторских прав. По вопросу организации 
доступа к электронной библиотеке издательства обращайтесь 
по адресу mylib@alpina.ru.

© Иван Лесков, 2023
© ООО «Альпина Паблишер», 2023

УДК 616.21
ББК 56.8
 
Л50

Научный редактор Мария Рамонова
Редактор Ксения Герцен

Лесков И.

Л50  
Дышите носом: Что нужно знать о современных методах 
лечения болезней носа / Иван Лесков. —  М. : Альпина Паб-
лишер, 2023. —  208 с., ил.

ISBN 978-5-9614-7826-6

О болезнях носа есть много стереотипов. Гайморит —  значит, 
будут делать прокол, весной течет из носа —  ищи аллергию, пропало 
обоняние —  вам не к отоларингологу надо, а коронавирус лечить. 
На самом деле наш орган обоняния сложнее, чем кажется. Нужно 
хотя бы примерно понимать, что происходит с носом, если насморк 
никак не проходит, трудно дышать ночью или часто идет кровь, 
а самое главное —  чем вам может помочь современная доказательная 
медицина. Иван Лесков, отоларинголог с тридцатилетним стажем, 
понятно и с юмором рассказывает о самых частых проблемах с носом 
и их решениях. Прочитав его книгу, вы станете лор-грамотными: 
узнаете, почему нос похож на палатку, из-за чего болит голова при 
насморке, что такое «кукушка», обязательно ли оперировать искривленную 
перегородку носа и как лечится аллергический ринит.

УДК 616.21
ББК 56.8

СОДЕРЖАНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ ............................................................................................................. 7

ГЛАВА 1. АНАТОМИЯ НОСА. КАК ВСЁ УСТРОЕНО .............................................................13

Кости и хрящи носа ................................................................................................14

Мышцы носа .............................................................................................................16

Перегородка носа ....................................................................................................19

Боковая стенка полости носа ............................................................................20

Околоносовые пазухи ........................................................................................... 22

Слизистая оболочка носа .................................................................................... 26

Литература............................................................................................................... 36

ГЛАВА 2. ЧЕМ И КАК МЫ НЮХАЕМ ......................................................................................37

Несвятой источник .................................................................................................37

Чем пахнет Нобелевская премия ..................................................................... 39

Три шага к раскрытию тайны обоняния ..........................................................41

Как мы распознаём запахи .................................................................................48

Почему пропадает обоняние ..............................................................................50

Как исследуют обоняние? ..................................................................................54

Что видно на МРТ ....................................................................................................65

ГЛАВА 3. ОСТРЫЙ РИНИТ .......................................................................................................73

Врачи тоже болеют.................................................................................................73

Как работает слизистая оболочка носа .......................................................... 76

Как нос очищает воздух .......................................................................................77

Кто виноват? ........................................................................................................... 78

Как протекает вирусный ринит .........................................................................80

Революция кромонов ...........................................................................................83

Современное лечение острого ринита ............................................................84

ГЛАВА 4. ПОЧЕМУ ПРИ НАСМОРКЕ БОЛИТ ГОЛОВА ......................................................89

Страдания Понтия Пилата ...................................................................................89

На приеме у невролога ..........................................................................................91

Томография, или О чем думала коровья голова .......................................... 93

На приеме у оториноларинголога ..................................................................... 97

Как лечат риногенную головную боль ...........................................................102

ГЛАВА 5. ИСКРИВЛЕНИЕ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА. 
КОГДА НУЖНА ОПЕРАЦИЯ ..................................................................................105

Зачем в носу перегородка ..................................................................................105

Как все устроено ...................................................................................................106

Искривленная перегородка —  это нормально? ..........................................107

Ну и что будем делать? .......................................................................................109

Перфекционист в операционной ....................................................................... 111

Плойка для перегородки .....................................................................................113

Когда перегородку надо оперировать ............................................................ 116

ГЛАВА 6. ГАЙМОРИТ — ЗНАЧИТ ПРОКОЛ? ....................................................................... 119

Доктор, а я вас вижу! ........................................................................................... 119

Как все устроено ...................................................................................................120

Что такое гайморит? Нос заложен, лоб болит ..............................................121

Какие микробы вызывают гайморит .............................................................124

Как добирались до гайморита ..........................................................................126

Эндоскопия носа. Откуда что взялось ...........................................................130

Просто об эндоскопической хирургии ............................................................135

Лечение гайморита ..............................................................................................137

Что назначают врачи ...........................................................................................137

ГЛАВА 7. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ: ПАНДЕМИЯ, 
КОТОРАЯ НИКОГДА НЕ ЗАКОНЧИТСЯ .............................................................. 141

Пыльцевая буря .................................................................................................... 141

Как «работает» аллергия ....................................................................................142

Кто встречает аллерген хлебом- солью ........................................................148

Аллергический ринит наступает .....................................................................150

Каким бывает аллергический ринит ..............................................................152

На приеме у врача .................................................................................................154

Как лечить аллергический ринит ....................................................................157

Можно ли вылечить аллергию насовсем? ...................................................162

Предубеждения против АСИТ ............................................................................165

Все, что нужно знать об АСИТ ............................................................................166

Резюме .....................................................................................................................169

ГЛАВА 8. БОЛЕЗНЬ БЕЗ НАЗВАНИЯ.....................................................................................171

Что со мной происходит? ....................................................................................171

Почему не дышит нос ..........................................................................................173

Оксид азота. Короткая, но яркая жизнь ........................................................177

Когда нужно обращаться к врачу ....................................................................180

Как лечат хронический ринит ........................................................................... 181

Добро пожаловать в операционную ...............................................................182

А как же отдаленные результаты? .................................................................193

Резюме .....................................................................................................................193

ПОСЛЕСЛОВИЕ ......................................................................................................... 195

ПРИМЕЧАНИЯ ........................................................................................................... 201

ПРЕДИСЛОВИЕ

Если у вас заложен нос, болит горло или не дают покоя выделения 
из носа, терапевт отправит вас к лор-врачу —  тому 
самому «ухо-горло-носу» с небольшим круглым зеркалом 
на голове, который всем подряд предлагает промывать миндалины. 
Или очищать нос при помощи электрического отсоса 
(этот метод называется «кукушка»). А может, продувает уши 
резиновой грушей. В общем, ежедневно находит для себя 
достойные занятия, потому и приема приходится ждать пару 
недель. Можете не сомневаться: я знаю, о чем говорю. Я сам 
лор, причем со стажем.
Однажды ко мне пришла пациентка. У нее шла кровь 
из носа. Понемногу, зато очень впечатляюще и часто. До меня 
пациентка побывала у другого врача, в разрекламированной 
частной московской клинике, и я, так вышло, увидел не только 
заключение, но и счет оттуда. Доктор провел консультацию, 
эндоскопический осмотр носа (анестезия оплачивалась 
отдельно), УЗИ околоносовых пазух, зачем-то исследовал 
подвижность барабанных перепонок (этот метод называется 
тимпанометрией) и взял мазки из зева и носа —  на флору 
и чувствительность к антибиотикам. Оказал, таким образом, 
услуг на 15 000 руб лей (по тогдашнему курсу на 500 долларов) 
и почти ничего не нашел. Тогда он рекомендовал пациентке 
консультацию гематолога, прижигание кровоточащих 
участков слизистой оболочки (еще 30 000 руб лей) и прием 

ДЫШИТЕ НОСОМ

8

больших доз аскорбиновой кислоты (по сравнению с предыдущими 
ценниками практически даром).
Проблема оказалась в эрозиях слизистой оболочки на 
перегородке носа. Располагались они в не очень подходящем 
месте —  прямо над капиллярным сплетением перегородки, 
оттого кровотечения и были столь частыми. Лечился недуг 
сторуб левой ранозаживляющей мазью. От комментариев 
воздержусь: они на 90% совпадут с тем, что подумали вы.
Совет, как не оказаться в ситуации этой пациентки, 
я совсем недавно нашел на сайте Кливлендского госпиталя. 
Буквально его можно перевести так: «Вы должны быть лор-
 грамотными». Это значит, что надо хотя бы примерно понимать, 
что происходит с носом, если он забит или кровит, что 
ищет при осмотре врач, а самое главное —  что может предложить 
современная медицина для решения проблемы.
Частенько не удается найти хорошего врача или попасть 
 к нему на прием (хотя бы потому, что далековато принимает). 
Приходится обращаться к тому специалисту, который 
есть. Это своего рода лотерея. Например, можно столкнуться 
с бывшим троечником, который живет как в киселе и оживляется 
только в дни аванса и зарплаты. Или с врачом, который 
в курсе всех современных тенденций в медицине, ежедневно 
читает специальную литературу на английском и французском, 
может с ходу рассказать вам об уникальной операции, 
которую выполнили в клинике Мэйо на прошлой неделе…
Фокус в том, что квалификация вашего врача… вообще 
не столь важна. Важно, чтобы вы получили медицинскую 
помощь того уровня и качества, которые вам требуются, а эти 
уровень и качество определяются только вашим состоянием. 
Больше ничем. Оказание медицинской помощи на максимально 
высоком уровне и есть цель доказательной медицины, 
а определение ее звучит так: «Добросовестное, явное и разумное 
использование лучших современных доказательств для 
ухода за конкретным пациентом. Это означает интеграцию 

Предисловие

9

личного клинического опыта с наилучшими клиническими 
данными». Мне, впрочем, импонирует другое, менее сложное. 
Его дал один мой знакомый массажист, который, честно 
говоря, даже не очень хорошо владел русским языком:
— А вот это —  самое лучшее для этого.
Что же это такое —  доказательная медицина и почему 
нужно быть ее сторонником?
Допустим, доктор Иванов из Сонковской районной больницы 
Тверской области сообщил, что лечил антибиотиками 
100 пациентов с острым гайморитом. Все они вылечились 
на 10-й день. А доктор Петров из Скопинской районной 
больницы Рязанской области лечил 100 пациентов с острым 
гайморитом проколами и антибиотиками. И все тоже вылечились 
на 10-й день. Вы удивились, зачем же тогда нужны 
проколы? Поздравляю! Вы сторонник доказательной медицины. 
Коротко говоря, это система проверки результатов 
исследований на качество проведения и убедительность доказательств.

В зависимости от результатов проверки публикации присваивается 
уровень доказательности —  от  1 до  4 и уровень 
убедительности доказательств —  от А до D. Большинство 
научных статей гордо носят индекс B2 или CI: безупречных 
с точки зрения методологии исследований почти нет.
Чтобы столько наблюдателей и исследователей в разных 
странах работало более или менее согласованно, необходим 
мгновенный обмен информацией между ними. Это стало возможным 
только после появления интернета. Так что и доказательная 
медицина возникла совсем- совсем недавно: впервые 
этот термин использовал доктор Гордон Гайатт в 1990 г. 1

Чтобы быть в курсе того, что сегодня предлагает доказательная 
медицина, вовсе не нужно быть врачом (скажу 
по секрету, даже владеть английским на уровне, позволяющем 
читать специальную литературу, необязательно). Информацию 
можно найти и без этого.

ДЫШИТЕ НОСОМ

10

Для начала просто переведите на английский, скажем, 
название заболевания, о котором хотите узнать. Введите его 
в поисковую строку Google или «Яндекса». Ссылок вы получите 
много, но начать я настоятельно советую с англоязычной «
Википедии» (en.wikipedia.org).
Да, я в курсе: это сомнительный источник. Но вы ведь 
не пациентов лечить собираетесь, а на роль навигатора для 
дальнейшего поиска «Википедия» вполне сгодится. Во-первых, 
вы ознакомитесь с современным состоянием вопроса, 
во-вторых, найдете под каждой статьей список источников, 
заслуживающих доверия, а в-третьих, обнаружите в статье 
ссылки, в которых может оказаться что-то очень интересное 
и даже неожиданное. Словосочетания из текста статьи 
тоже можно использовать как запросы в поисковой системе. 
В результатах таких поисков наиболее информативны ссылки, 
ведущие на онлайн- системы принятия решений для врачей 
(например, Up to Date) или на большие тематические статьи, 
адресованные врачам общей практики. Их, к примеру, 
можно найти на сайте Американской академии семейных 
врачей (aafp.org).
Если вас заинтересуют научные статьи, на которые ссылается «
Википедия», лучше выбирать публикации, размещенные 
на ресурсе PubMed (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/). 
Это онлайн- версия Центральной медицинской библиотеки 
США, и размещенные там статьи проходят наиболее жесткую 
проверку на качество. Там же можно поискать более свежую 
информацию —  по фамилиям авторов (как правило, ученые 
подолгу занимаются одной и той же темой), и на PubMed новые 
статьи появляются раньше, чем информация в «Википедии».
У этого ресурса есть один существенный недостаток: все, 
что вы можете прочитать там, —  это аннотации. Для допуска 
к полным текстам вам понадобится или регистрация, или 
деньги: в среднем полный текст одной статьи стоит 30 долларов. 
Зарегистрироваться на PubMed, даже если вы врач, 

Предисловие

11

будет не так-то просто: потребуется ID вашей организации 
(его проверить проще всего). А где, спрашивается, взять этот 
самый ID, если вы работаете в маленькой частной клинике?
Дружелюбнее к пользователю, на мой взгляд, Medscape 
(https://www.medscape.com). Это тоже ресурс для врачей, 
но на нем без труда может зарегистрироваться любой желающий, 
чтобы получать последние новости из мира медицины 
(в том числе публикации в полном объеме).
Еще один (и последний) ресурс, который я рекомендую 
любителям самостоятельно искать информацию в сети, —  
сайт medgadget.com. Он посвящен новостям медицинских 
технологий. Пресс-релизы новейших разработок в области 
медтехники лучше всего искать именно тут.
Минусы у такого поиска тоже есть. Он требует очень больших 
затрат времени, а в сотнях и тысячах страниц, не связанных 
между собой, можно просто запутаться. Для меня задача 
была ненамного легче. Легче —  потому что я врач и знал, что 
именно искать. Ненамного —  потому что материала от этого 
меньше не стало.  Его стало больше.
Сначала я вовсе не собирался писать книгу, просто хотел 
разобраться во всем сам и собрать наиболее современные 
представления о болезнях носа. Но постепенно за научными 
достижениями я стал видеть живых людей —  тех, что не сдаваясь 
идут к выбранной цели:

 
— работают по ночам в чужой лаборатории, под утро уничтожая 
все следы своего пребывания;

 
— вызывают у себя приступы бронхиальной астмы, чтобы подобрать 
лекарства для купирования этих приступов, а потом 
нелегально испытывают препараты на добровольцах;

 
— везут коровью голову в автобусе через весь город;

 
— сутками пропадают в морге, пытаясь усовершенствовать 
операцию, которую до этого с успехом делали без малого 
полвека…

ДЫШИТЕ НОСОМ

Большинство этих людей даже не были врачами. Современная 
медицина —  плод усилий людей самых разных специальностей. 
Кабинет врача —  просто точка, где все эти усилия 
сходятся. Как? А это и есть самое интересное.
 
А еще вы узнаете:

 
— чем и как мы с вами нюхаем;

 
— почему из носа текут сопли;

 
— почему при насморке болит голова;

 
— нужны ли проколы при гайморите;

 
— нужно ли оперировать искривленную перегородку носа;

 
— что такое аллергический ринит и как он лечится;

 
— как и чем врачи лечат болезни, которые неизвестно откуда 
берутся.

ГЛАВА 1
Анатомия носа. 
Как всё устроено

В 1980- х, когда я учился, тех, кто не сдал анатомию, не просто 
отчисляли из института: их отчисляли без права восстановления. 
Не можешь выучить, сколько у человека позвонков, —  
выбирай другую профессию. А интереса в анатомии 
никакого —  одна зубрежка. Препараты (то есть трупы или 
их части) —  серые, с какими-то свисающими нитками. Преподаватель 
брал пинцетом такую нитку и строго спрашивал:
— Это что такое?
«Это» могло оказаться артерией, веной или нервом. Еще —  
сухожилием или мышцей. Отличить одно от другого было 
почти невозможно: нитка —  она нитка и есть. Только вот 
отвечать нужно было с первого раза. Тех, кто ошибся, отправляли 
на отработку: взять тот же самый препарат, проследить 
ход всех висящих ниток, сравнить с атласом и постараться 
не забыть, что как называется. На латыни. А потом преподаватель 
снова брал пинцет, снова оттягивал какую-то нитку 
и снова спрашивал:
— Это что такое?
Послушайте, а оно вам надо?