Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни

BETTER
A S’ N  P

Atul Gawande

M B

H H  C

N Y

М, 

Перевод с английского
ВСЁ ВОЗМОЖНОЕ
АТУЛ ГАВАНДЕ

КАК ВРАЧИ СПАСАЮТ НАШИ ЖИЗНИ

ISBN 978-5-00139-495-2 (рус.)
ISBN 978-0-8050-8211-1 (англ.)

УДК 614.2
ББК 51.1(0)
 
Г12

Переводчик Ольга Лосон
Научный редактор Александр Минич, канд. мед. наук
Редактор Роза Пискотина

Гаванде А.
Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни / Атул Гаванде ; 
Пер. с англ. —  М.: Альпина нон-фикшн, 2021. — 284 с.

ISBN 978-5-00139-495-2

Стремление работать лучше — универсально. Чем бы мы 
ни занимались, все сталкиваемся с ограниченными ресурсами, нам 
не хватает способностей, мы устаем. Но нет другой области, в которой 
качество работы так актуально, как в медицине: ведь от каждого 
решения врача зависит человеческая жизнь. В этой книге Атул 
Гаванде рассказывает, как врачи сражаются за то, чтобы разрыв 
между лучшими намерениями и реальными достижениями был 
как можно меньше. Описывая военно-полевой госпиталь в Ираке, 
родильное отделение в Бостоне или вакцинацию от полиомиелита 
в Индии, Гаванде показывает, какие трудности приходится преодолевать, 
решая порой, кажется, невыполнимые задачи. Одинаково 
дотошно автор исследует и рутинные вопросы, вроде мытья рук 
и системы оплаты труда, и самые щепетильные темы: от этической 
дилеммы, стоящей перед медиками, участвующими в приведении 
в исполнение смертного приговора, до врачебных ошибок и судебных 
разбирательств по делам о халатности врачей. И все, о чем пишет 
Гаванде, подчинено поиску ответа на главный вопрос: как в этой 
невероятно нужной и ответственной профессии можно добиваться 
не просто хороших, а лучших результатов?
УДК 614.2
ББК 51.1(0)

Г12

Все права защищены. Никакая часть этой книги не может быть 
воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы 
то ни было средствами, включая размещение в сети интернет 
и в корпоративных сетях, а также запись в память ЭВМ 
для частного или пуб личного использования, без письменного 
разрешения владельца авторских прав. По вопросу организации 
доступа к электронной библиотеке издательства обращайтесь 
по адресу mylib@alpina.ru

© Atul Gawande, 2007
© Издание на русском языке, перевод, оформление. 
 
ООО «Альпина нон-фикшн», 2021

Оглавление

Введение ................................................................................... 

ЧАСТЬ I. УСЕРДИЕ

О чистоте рук ..........................................................................

«Подчистка» .............................................................................

Жертвы войны ........................................................................

ЧАСТЬ II. ПОСТУПАТЬ ПРАВИЛЬНО

Нагота ......................................................................................

Врачебный долг ..................................................................... 

Сдельная работа ....................................................................

Врачи в камере смертников ..................................................

О борьбе ................................................................................ 

ЧАСТЬ III. ИЗОБРЕТАТЕЛЬНОСТЬ

Шкала .................................................................................... 

График нормального распределения ..................................

Ради результата ..................................................................... 

Послесловие. Как стать положительным отклонением ..... 

Благодарности .......................................................................

Об авторе...............................................................................

Примечания .......................................................................... 

Введение

К

огда-то на выпускном курсе медицинской школы у меня 
была одна пациентка, которая врезалась в мою память. 
Я проходил последнюю перед окончанием колледжа ротацию 
в терапевтическом отделении. Старший ординатор назначил 
меня ответственным за трех или четырех пациентов. 
Среди них была морщинистая португалка  с чем-то лет, которую 
положили в больницу, потому что — строго говоря — 
она не слишком хорошо себя чувствовала. У нее болело все 
тело. Она постоянно уставала. Она кашляла. Температура 
была нормальная. Пульс и давление тоже. Однако по результатам 
лабораторных анализов обнаружилось аномально высокое 
содержание лейкоцитов в крови. Рентген грудной клетки 
показал вероятность пневмонии — может, она была, а может, 
и нет. Поэтому лечащий врач направил ее в больницу, вот 
так она и попала ко мне. Я взял мокроту и кровь на бактериальный 
посев и, следуя указаниям ее врача, назначил антибиотик 
от предполагаемой пневмонии. В течение нескольких  
следующих дней я наблюдал ее, приходя дважды в день. 
Я проверял ее основные жизненные показатели, прослушивал 

В 

легкие, просматривал результаты анализов. День за днем ее 
состояние оставалось примерно одинаковым. У нее был кашель. 
Температура не повышалась. Она просто чувствовала 
себя нехорошо. Я решил, что мы назначим ей антибиотики 
и посмотрим. Все должно быть в порядке.
Однажды на обходе в семь утра она пожаловалась на бессонницу 
и ночную потливость. Мы проверили записи ее основных 
жизненных показателей. У нее по-прежнему не было 
лихорадки. Давление в норме. Пульс, возможно, немного 
выше, чем раньше. Вот и все. Старший ординатор велел мне 
не спускать с нее глаз. «Разумеется», — сказал я, хотя никаких 
существенных изменений по сравнению с прошлыми 
утренними обходами заметно не было. Мысленно я запланировал 
осмотреть ее днем, примерно в обед. Старший ординатор, 
однако, сам дважды возвращался в то утро, чтобы 
проверить ее состояние.
С тех пор я часто думал об этой, казалось бы, мелочи. 
Это был пустяк, проявление элементарной добросовестности. 
Что-то в ее состоянии тревожило его. К тому же он присматривался 
ко мне на утренних обходах. И видел студента 
четвертого курса, для которого уже есть место в ординатуре 
по общей хирургии, который проходит свою последнюю ротацию 
в медицинской школе. Доверял ли он мне? Нет, не доверял. 
Поэтому сам наблюдал за ней.
И это не было минутным делом. Она лежала на -м этаже 
больницы. Помещение, где проходили наши утренние учебные 
конференции, кафетерий и все остальные места, где нам 
нужно было быть в тот день, находились на двух нижних 
этажах. Лифты были ужасно медленными. Старший ординатор 
должен был проводить одну из этих учебных конференций. 
Он мог рассчитывать, что медсестра сообщит ему, если 
возникнет проблема, и так поступило бы большинство врачей. 
Он мог поручить младшему ординатору приглядывать 

В 
 9

за пациенткой. Но он этого не сделал, а предпочел подниматься 
к ней сам.
Зайдя к ней в первый раз, он обнаружил, что у нее поднялась 
температура до , градуса и потребовалось увеличить 
подачу кислорода через назальные канюли. Во второй раз 
оказалось, что у нее упало давление, медсестры подключили 
маску для подачи кислорода, и он перевел пациентку в отделение 
интенсивной терапии. К тому времени, когда я узнал 
о том, что происходит, он уже назначил ей лечение — новые 
антибиотики, внутривенные растворы, лекарства для поддержания 
кровяного давления, потому что у нее начал развиваться 
септический шок в результате резистентной фуль-
минантной пневмонии. Она выжила благодаря тому, что он 
следил за ее состоянием. Именно поэтому лечение оказалось 
успешным. Не понадобилось подключать пациентку к аппарату 
искусственной вентиляции легких. Через сутки температура 
спала. Через три дня ее выписали.

Что нужно для того, чтобы преуспеть там, где так легко потерпеть 
неудачу? Когда я был студентом, а потом ординатором, 
то больше всего стремился стать компетентным. Но в тот день 
старший ординатор продемонстрировал больше, чем просто 
компетентность, — он не только прекрасно знал, как обычно 
развивается пневмония и как ее правильно лечить, он сумел 
не пропустить и победить конкретную пневмонию у той конкретной 
пациентки, именно в тот момент и именно с теми 
ресурсами и людьми, которые были в его распоряжении.
Люди часто пытаются научиться выкладываться по полной 
у великих спортсменов. И такого хирурга, как я, спортсмены 
несомненно могут многому научить — тому, насколько ценны 
настойчивость, напряженные усилия и тренировки, точность. 
Но успех в медицине имеет не те измерения, что на спортивной 
площадке. Во-первых, на кону стоят человеческие 

В 

жизни. Следовательно, наши решения и наши упущения 
имеют моральный аспект. Перед нами пугающая неизвестность. 
Задача медицины — побеждать болезни и обеспечивать 
каждому человеку долгую жизнь и сохранение молодости, 
насколько это позволяет наука. Часто мы вынуждены 
двигаться наугад. Объем знаний, которым мы должны обладать, 
обширен, но в то же время неполон. Тем не менее от нас 
ждут быстрых и согласованных действий, даже когда требуются 
усилия сотен людей для лечения одного-единственного 
человека, — от лаборантов до медсестер в каждой смене 
и инженеров, следящих за тем, чтобы системы подачи кислорода 
были в исправном состоянии. От нас также ожидают 
человечности, доброты и заботы. И не только грандиозность 
задач, но и многогранность работы в медицине делает ее такой 
интересной и в то же время беспокойной профессией.
Недавно у меня была пациентка, страдающая раком груди. 
Вирджиния Магбу,  лет, преподаватель английского языка, 
обнаружила у себя шарик, уплотнение в груди. Биопсия позволила 
поставить диагноз. Опухоль была небольшой, всего 
около двух сантиметров в диаметре. Вирджиния обдумала 
предложенные ей варианты и выбрала лечение, позволяющее 
сохранить грудь: широкое иссечение опухоли и так называемая 
биопсия сигнального лимфоузла, чтобы убедиться, 
что рак не распространился на лимфоузлы. После этого предполагалась 
лучевая терапия.
Предстоящая операция не была особо сложной или опасной, 
но требовала от операционной бригады скрупулезности 
на каждом этапе. В назначенный день, перед тем как доставить 
пациентку в операционную, анестезиолог дважды проверила 
все данные, чтобы убедиться, что можно приступать. 
Она просмотрела историю болезни Магбу и назначенные ей 
препараты, проверила результаты анализов на компьютере 
и электрокардиограмму. Она удостоверилась, что пациентка 

В 
 11

ничего не ела в течение не менее шести часов, и попросила 
ее открыть рот, чтобы посмотреть нет ли у нее шатающихся 
зубов, которые могут выпасть, или протезов, которые 
полагалось снять. Медсестра сверила имя пациентки 
по браслету, чтобы удостовериться, что мы не перепутали 
больного; узнала, нет ли у нее аллергии на лекарства, уточнила, 
что в форме согласия указана именно та процедура, 
которую пациентка ожидала. Медсестра также проверила, 
нет ли у пациентки контактных линз, которые нельзя оставлять 
в глазах, и ювелирных украшений, которые могут пережать 
палец или зацепиться за что-нибудь. Маркером я отметил 
точное место, где Магбу ощущала уплотнение, чтобы 
не ошибиться с расположением опухоли. Рано утром перед 
операцией ей также ввели немного радиоактивного маркера 
рядом с уплотнением в груди для подготовки к биопсии сигнального 
лимфоузла. После этого с помощью переносного 
счетчика Гейгера я определил, куда поступил маркер, и убедился, 
что показания прибора достаточно высокие, а значит, 
указывают именно на тот «горячий» лимфоузел, который 
требовалось удалить. Тем временем в операционной две 
медсестры удостоверились, что она тщательно вымыта после 
предыдущей процедуры и что у нас есть все необходимое оборудование. 
На комплекте хирургических инструментов есть 
наклейка, которая становится коричневой после термической 
стерилизации, и они убедились в том, что она коричневая. 
Техник забрал электрокоагулятор и заменил другим после 
того, как возникли сомнения в его исправности. Все было 
проверено и перепроверено. Магбу и операционная бригада 
были готовы.
К  часам я закончил процедуры с другими пациентами 
и тоже был готов. Потом мне позвонили.
Диспетчер операционного блока сказала мне, что операцию 
отложили.

В 

«Почему?» — спросил я.
Оказалось, что переполнена послеоперационная палата. 
Так что пациентов из трех операционных некуда девать, и все 
следующие операции приостановили до тех пор, пока в послеоперационной 
палате не освободится место.
Хорошо. Никаких проблем. Иногда такое случается. Подождем. 
Однако и в  часов Магбу еще не взяли на операцию. 
Я позвонил на диспетчерский пост операционного блока, 
чтобы узнать, что происходит.
Мне сказали, что места в послеоперационной палате появились, 
но Магбу пришлось уступить очередь пациенту 
из приемного покоя с разрывом аневризмы аорты. Персонал 
постарается выделить для нас другую операционную.
Я объяснил ситуацию Магбу, лежащей на каталке в предоперационной, 
и извинился. «Уже скоро», — пообещал я ей. 
Она была настроена философски. «Будь что будет», — сказала 
она. Она попыталась поспать, чтобы убить время, но постоянно 
просыпалась. И каждый раз все оставалось по-прежнему.

В  часов я снова позвонил и поговорил с заведующим 
операционным блоком. Он сообщил, что операционная 
для меня есть, но нет медсестер. После  часов останется 
такое количество медсестер, которого хватит для обслуживания 
лишь  из наших  операционных. А в настоящий момент 
идут  операции, и, так как он уже попросил медсестер 
в четырех операционных поработать сверхурочно, больше 
он никого не может выделить. Прооперировать еще одного 
пациента нет никакой возможности.
Хорошо, ну и когда он планирует взять Магбу?
«Вероятно, мы ее вообще не возьмем», — сказал он. После  
часов, пояснил он, медсестер хватит только на девять 
операционных; после  — максимум на пять. И Магбу была 
не единственным ожидающим пациентом. «Скорее всего, ее 

В 
 13

придется отменить», — заключил он. Отменить? Как мы можем 
отменить ее?
Я лично спустился на диспетчерский пост. Там уже был 
один хирург, пришедший раньше меня и уговаривавший дежурного 
анестезиолога. Второй кричал в ухо заведующему 
операционным блоком по телефону. Всем нам требовалась 
операционная, а их не хватало. У одного пациента — злокачественная 
опухоль легкого, и ее нужно удалить. Другому требовалась 
биопсия образования на шее. «Я быстро», — уверял 
один хирург. «Мой пациент не может ждать», — говорил другой. 
Нам предлагали операционные на завтра, но никто из нас 
не хотел соглашаться. У каждого были запланированы другие 
операции, которые пришлось бы отменять, чтобы взять 
еще одного пациента. И какие гарантии, что назавтра эта чехарда 
не повторится?
Я пытался отстоять свою пациентку Магбу. У нее рак 
груди. Опухоль необходимо удалить. Чем раньше, тем лучше. 
Радиоактивный маркер, введенный более восьми часов назад, 
с каждым часом терял свои свойства. Если операцию отложить, 
радиоактивный маркер придется вводить снова, удваивая 
лучевую нагрузку, просто потому, что для нее не нашлось 
операционной. «Это бессовестно», — сказал я.
Однако никто не мог ничего обещать.

* * *
Это книга о результативности работы в медицине. Становясь 
врачом, вы приходите в профессию, думая, что все дело в искусной 
диагностике, техническом оснащении и способности 
сопереживать людям. Но вскоре выясняется, что это не так. 
В медицине, как и в любой другой профессии, нам приходится 
бороться с системами, ресурсами, обстоятельствами, 
людьми, а также с нашими собственными недостатками. 
Мы сталкиваемся с препятствиями, разнообразие которых,