Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации


Институт усовершенствования врачей

Кафедра челюстно-лицевой хирургии и стоматологии







            Епифанов С.А., Зангиева О.Т., Высельцева Ю.В.




            АНКИЛОЗ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА




            Учебно-методическое пособие














Москва
2022

УДК 613.31
ББК 56.6
   А67

Рекомендовано к печати решением учебно-методического совета №1 от 10 марта 2022 г.
Института усовершенствования врачей ФБГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

АВТОРЫ:
Епифанов Сергей Александрович - доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ИУВ ФБГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, e-mail:epiphanoff@gmail.com
Зангиева Ольга Таймуразовна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ИУВ ФГБУ «Национальный медикохирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.
Высельцева Юлия Владимировна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России.
РЕЦЕНЗЕНТЫ:
Сипкин Александр Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и госпитальной хирургической стоматологии ФУГ ГБУЗ МО МОНИКИ им. Владимирского, Москва.
Дурново Евгения Александровна - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России.


          Епифанов С.А., Зангиева О.Т., Высельцева Ю.В.
          Анкилоз    височно-нижнечелюстного     сустава:  учебно-методическое
А67   пособие / С.А. Епифанов, О.Т. Зангиева, Ю.В. Высельцева. - М.: Издательство
       «Научный консультант», 2022. - 26 с.

          ISBN 978-5-907477-48-3

          Учебно-методическое пособие для практических занятий и самостоятельной работы врачей-ординаторов по специальностям «Стоматология хирургическая» и «Челюстно-лицевая хирургия» составлено в соответствии с учебными программами дисциплин для проведения текущего контроля успеваемости, охватывает модуль «Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава» с учётом требований Федерального государственного образовательного стандарта высшего образования по специальностям.


УДК 613.31
ББК 56.6



ISBN 978-5-907477-48-3

                     © Епифанов С.А., Зангиева О.Т., Высельцева Ю.В., 2022
                                             © Оформление. Издательство «Научный консультант», 2022

            СОДЕРЖАНИЕ



       1. Введение........................................4
       2. Этиология.......................................6
       3. Патогенез.......................................7
       4. Классификация...................................7
       5. Клиническая картина.............................8
       6. Диагностика.....................................9
       7. Лечение пациентов с анкилозом ВНЧС.............10
         7.1  Консервативное лечение.....................11
         7.2  Хирургическое лечение......................11
         7.3  Методы хирургического лечения..............11
         7.4  Принципы хирургического лечения............12
       8. Материалы для интрепозиционной артропластики...13
       9. Реконструкция ВНЧС.............................14
       10. Неинвазивное лечение..........................15
       11. Миниинвазивное лечение........................16
       12. Осложнения лечения............................17
         12.1 Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения...................17
         12.2  Поздние осложнения........................17
       13. Тестовые задания..............................19
       14. Список рекомендуемой литературы...............24
       15. Список сокращений.............................25

3

            1. Введение



     Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) являются одной из актуальных проблем современной стоматологии ввиду значительной распространенности, чрезвычайно разнообразной и сложной клинической картины. По данным клинических исследований патология ВНЧС встречается у 70-80% здорового населения.
     В настоящее время самой распространенной классификацией, применяемой в нашей стране, является классификация заболеваний ВНЧС на основе МКБ-10, согласно которой заболевания сустава могут быть отнесены к двум классам:

     Класс XII. Челюстно-лицевые аномалии (включая аномалии прикуса), раздел 6 «Болезни височно-нижнечелюстного сустава».
     •  Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
     •  Щелкающая челюсть.
     •  Вывих и подвывих ВНЧС.
     •  Боль в ВНЧС, не классифицированная в других рубриках.
     •  Тугоподвижность ВНЧС, не классифицированная в других рубриках.
     •  Остеофиты височно-нижнечелюстного сустава.
     •  Другие болезни ВНЧС.
     •  Болезнь ВНЧС неуточненная.

     Класс XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.
     Артропатии.
     •  Инфекционные артропатии: пиогенный артрит, реактивные артропатии, болезнь Рейтера.
     •  Воспалительные полиартропатии: серопозитивный ревматоидный артрит, синдром Фелти, другие ревматоидные артриты, юношеский артрит.
     •  Травматические артропатии.
     Артрозы.
     Артрозы (полиартроз, остеоартроз, первичный артроз).

     Наиболее распространенной международной классификацией, используемой челюстно-лицевыми хирургами во всём мире, является классификация Wilkes (1989).


4

     В 1997 году отечественными учеными была разработана классификация заболеваний и повреждений ВНЧС, которая была признана ведущими специалистами как наиболее удачная:

     Артикулярные заболевания:
        1. Воспалительные (артриты).
        2. Невоспалительные.
        2.1. Внутренние нарушения.
        2.2. Остеоартрозы:
             -  не связанные с внутренними нарушениями ВНЧС, первичные или генерализованные;
             -  связанные с внутренними нарушениями ВНЧС (вторичные).
        2.3. Анкилозы.
        2.4. Врожденные аномалии.
        2.5. Опухоли.

     Неартикулярные заболевания:
        1.1. Бруксизм.
        1.2. Болевой синдром дисфункции ВНЧС.
        1.3. Контрактуры жевательных мышц.
     Термин анкилоз происходит отдр.-греч. аукпХод — согнутый — неподвижный сустав.
     Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) - это заболевание, характеризующееся ограничением подвижности нижней челюсти. Анкилоз может быть фиброзным, частично костным или полностью костным, а также истинным (суставным) и «ложным» (внесуставным). Ключевым симптомом анкилоза является стойкая гипомобильность нижней челюсти, которая играет важную роль с эпидемиологической точки зрения. Так, 40% взрослого населения страдают дисфункцией ВНЧС, проявляющейся ограничением подвижности, при этом от 10 до 20% нуждаются в повторных лечебных процедурах, направленных на устранение дисфункции, однако стойкое ограничение подвижности развивается редко.
     Анкилоз ВНЧС имеет важное социальное и медицинское значение ввиду возможности развития серьезных последствий из-за ограничения применения медицинских манипуляций (например, возможность интубации при проведении реанимационных мероприятий, в случае тяжелой травмы; при эндоскопических манипуляциях; при лечении зубов и т.д.).


5

     Заболеваемость анкилозом ВНЧС в европейских странах снижается, однако, в ряде стран, из-за отсутствия оптимального лечения переломов мыщелкого отростка нижней челюсти, а также неадекватной антибиотикотерапии сохраняется высокий риск развития этого заболевания.
     Ранняя диагностика и лечение особенно необходимы в фазе роста организма, для предотвращения развития выраженных деформаций и для увеличения шансов на успешную терапию.


            2. Этиология


     К этиологическим факторам относятся:

        1.1. Посттравматические деформации;
        1.2. Инфекция ВНЧС: средний отит, гнойный артрит ВНЧС, остеомиелит;
        1.3. Врожденные и приобретенные деформации лицевого скелета;
        1.4. Облучение (радиотерапия);
        1.5. Ятрогенные факторы: ранее проведенное хирургическое вмешательство на ВНЧС;
        1.6. Прогрессирование анкилоза и реанкилозы после ранее проведенных операции.
     Отмечается повышенный уровень встречаемости развития анкилозов ВНЧС / реанкилозов при гиперкоагуляции, бифосфонатной терапии, мышечной гипертрофии и идиопатических форм (в т.ч. после дистракционного остеогенеза). Чаще всего описываются анкилозы, которые развиваются от нескольких месяцев до десятилетий после травмы, сочетающейся с переломом мыщелкого отростка. Обсуждаются различные факторы предрасположенности, которые с большей вероятностью приводят к анкилозу сустава, такие как: молодой возраст пациента, повреждение обеих суставных поверхностей, иммобилизация сустава в сочетании с дислокацией мыщелкого отростка нижней челюсти.
     Важно оказать полноценную медицинскую помощь при переломах мыщелкого отростка нижней челюсти, а также проводить динамическое наблюдение за пациентами после переломов мыщелкого отростка для ранней диагностики и лечения начинающегося анкилоза.
     У пациентов с анкилозирующим спондилитом в случае развития анкилоза ВНЧС может наблюдаться анкилоз шейного отдела позвоночника.

6

            3.  Патогенез


     При анкилозе гистопатологическая картина характеризуется нарушенным остеогенезом и нарушением функции остеокластов, а также изменениями в тканях сходными при остеоартрите. Среди прочего, были обнаружены эндохондральная оссификация и образование остеофитов. В случае длительного анкилоза с обеих сторон наблюдается мышечная гипертрофия жевательной и крыловидной мышц.


            4.  Классификация анкилозов ВНЧС


     На сегодняшний день существует несколько классификаций анкилозов ВНЧС. Наиболее часто используемая классификация в зарубежной литературе - классификация анкилоза ВНЧС по Sawhney (1986).

     Классификация анкилоза ВНЧС по Sawhney (1986).
     •  Тип 1: выраженное образование фиброзной ткани вокруг сустава, анатомическая структура мыщелка не нарушена;
     •  Тип 2: костное сращение, особенно в латеральной части суставного пространства, отсутствие костного сращения в медиальной части суставного пространства;
     •  Тип 3: костные перемычки между восходящей ветвью нижней челюсти и височной костью / скуловой дугой;
     •  Тип 4: костная масса между ветвью нижней челюсти и основанием черепа.

     Клинико-анатомическая   классификация анкилоза ВНЧС по
Г.П. Иоаннидису (1974).
     1. По этиологии:
        •  Инфекционный;
        •  Травматический;
     2.  По морфологическому статусу процесса:
        •  Костный;
        •  Фиброзный;
     3. По локализации:
        •  Односторонний;
        •  Двухсторонний;
     4.  По степени распространения спаек:
        •  Частичный;
        •  Полный;


7

     5.  По характеру сопутствующих изменений:
        •  Без микрогнатии;
        •  С микрогнатией.

     Классификация анкилоза ВНЧС по Не D. at al (2011).
     •  A1: фиброзный анкилоз без костного компонента;
     •  А2: костное сращение в латеральной части суставной щели, медиальная часть суставной щели > 50%;
     •  А3: костное сращение в латеральной части суставной щели, медиальная часть суставной щели < 50%;
     •  А4 - полный костный анкилоз.

     Классификация анкилоза ВНЧС по Topazian (1964).
   •  Стадия 1: костный анкилоз только мыщелкого отростка;
   •  Стадия 2: костный анкилоз распространяется до сигмовидной вырезки нижней челюсти;
   •  Стадия 3: костный анкилоз распространяется до венечного отростка нижней челюсти.


            5.  Клиническая картина


     Основными клиническими проявлениями анкилоза ВНЧС являются:
   1. Прогрессирующее ограничение подвижности нижней челюсти;
   2. Функциональные нарушения (например, ограниченное потребление пищи, затрудненное общение, трудности с глотанием);
   3. Деформации лица (ретрогнатия, микрогнатия, асимметрия);
   4. У детей может наблюдаться нарушение общего и психологического развития, нарушения развития зубов;
   5. Окклюзионные нарушения;
   6. Нарушение функции внешнего дыхания (храп, обструктивное апноэ во сне, острая компрессия дыхательных путей);
   7. Ограниченные возможности проведение гигиены полости рта и лечения зубов;
   8. Ограничение вариантов проведения экстренных медицинских манипуляций и процедур общего значения (например, возможность интубации пациента с тяжелой травмой при реанимационных мероприятиях, ограниченность эндоскопических вмешательств и т. д.);
   9. Боль в области ВНЧС, в т.ч. в контралатеральном суставе, особенно в начальной стадии (при фиброзных анкилозах);


8

   10. Дефицит массы тела (истощение);
   11. Аспирационная пневмония.

     Из-за медленно развивающегося ограничения открывания рта и отсутствия выраженных болевых симптомов анкилозы часто остаются незамеченными пациентами и их родителями вплоть до поздних стадий.
     Лечение пациентов с поздними стадиями анкилоза или при рецидивах анкилоза сопряжено с более высоким риском развития осложнений.
     Интубация у пациентов с ограниченным открытием рта затруднена и может потребовать использования специальной трубки для назотрахеальной интубации, волоконной оптики и/или интубации с видео поддержкой, в некоторых случаях может потребоваться трахеостомия.


            6.  Диагностика


     Диагноз устанавливается на основании физикальных, объективных, рентгенологических и иных методах исследования.

        1. Физикальное обседование включает в себя осмотр и пальпацию.
        2. Объективно определяется стойкое ограничение открывания рта, ограничение боковых движений челюстью в контралатеральную сторону.
        3. Рентгендиагностическсие методы включают анализ данных компьютерной томографии (Рис.1).
        4. Дополнительные диагностические методы:
        •  Трехмерная реконструкция (трехмерные реконструкции можно использовать для планирования и моделирования операции);
        •  КТ-ангиография (контрастное усиление можно использовать для лучшей визуализации отношений между медиальными частями анкилозной массы и сосудистыми структурами, например, верхнечелюстной артерией);
        •  МРТ (следует проводить при подозрении на фиброзный анкилоз или если требуется информация об окружающих мягких тканях);
        •  Видеорентгеноскопия (может быть использована в качестве недорогой альтернативы визуализации костей, в том числе для оценки динамических изменений);
        •  Электромиография;
        •  Полисомнография при подозрении на обструкцию дыхательных путей.


9

Рис. 1. Компьютерная томография (КТ) анкилоза правого ВНЧС



            7.  Лечение пациентов с анкилозом ВНЧС


     Лечение включает использование хирургических и консервативных методов.
     Ранняя диагностика патологии ВНЧС являются важным элементом направленным на снижение заболеваемости анкилозом и достижения оптимального результата лечения. Хотя основной терапевтической целью у взрослых является восстановление адекватного открывания рта и нормальной функции жевания, основное внимание при лечении детей также уделяется восстановлению роста и нормального развития костей лицевого скелета.


     Задачи терапии:
   1. Удаление анкилозированных тканей;
   2. Улучшение подвижности нижней челюсти;
   3. Улучшение функции нижней челюсти;
   4. Улучшение жевательной функции;
   5. Устранение / облегчение существующей боли;
   6. Обеспечение адекватной гигиены полости рта и зубов;
   7. Обеспечение возможности лечения зубов;
   8. Устранение обструкции верхних дыхательных путей;
   9. Улучшение коммуникативных навыков и эстетики лица;
   10. Улучшение / восстановление окклюзии;
   11. Предупреждение косвенного повреждения (рост лицевого черепа, развитие контралатерального сустава, психологические проблемы).

     В случае фиброзных или костных анкилозов рекомендовано хирургическое лечение.
     Хирургическое лечение должно проводиться как можно раньше, чтобы

10

предотвратить прогрессирование анкилоза и связанных с ним осложнений.
     В европейских странах и США тотальное эндопротезирование ВНЧС стало основной хирургической операцией при лечении пациентов с анкилозом ВНЧС.


            7.1  Консервативное лечение


   1.   Активное обучение открытию рта;
   2.   Функциональная миогимнастика;
   3.   Физиотерапия / мануальная терапия / электротерапия;
   4.   Сопутствующая фармакологическая терапия            (НПВС,
        миорелаксанты, ингибиторы молекулярных процессов).

     Физиотерапия может оказать положительное влияние на облегчение боли и улучшение функции ВНЧС после операции. В случае гипомобильности, которая возникает после послеоперационной иммобилизации, электротерапия может быть использована как часть физиотерапии.
     Меры консервативной терапии, такие как физиотерапия, функциональная терапия могут использоваться в качестве профилактической меры после перелома нижней челюсти с повышенным риском развития костного анкилоза.
     Поскольку лечение анкилоза на поздних стадиях связано с более высоким рискам развития осложнений, особенно реанкилоза, операция должна проводиться как можно в ранние сроки.


            7.2  Хирургическое лечение


     Целью хирургического лечения является достижение достаточной способности открывать рот во время операции.
     Восстановление функции контралатерального сустава также следует учитывать при оперативном и послеоперационном функциональном лечении.
     Метод хирургического лечения должен подбираться индивидуально в зависимости от таких факторов, как тип и продолжительность анкилоза, одностороннее или двустороннее поражение, наличие или отсутствие сопутствующих деформаций, нарушение прикуса, обструкция дыхательных путей, а также общего состояния пациента (жалобы, возраст, сопутствующие заболевания и т. д.).


            7.3  Методы хирургического лечения:


   1.   Принудительное раскрытие рта (растяжение) под седацией или

11