Лекции по нейрохирургии

                ЛЕКЦИИ ПО НЕЙРОХИРУРГИИ










                 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов медицинских вузов

















Товарищество научных изданий КМК Москва 2007

УДК 616
ББКР53
К85
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов медицинских вузов.



   Авторский коллектив:
   В.В. Крылов, зав. кафедрой нейрохирургии МГМСУ, член-корр. РАМН, профессор, С.А. Буров, доцент, канд. мед. наук, А.А. Гринь, доцент, канд. мед. наук, В.Г. Дашьян, доцент, канд. мед. наук, О.В. Левченко, ассистент, канд. мед. наук.
   Рецензент:
   зав. кафедрой нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования, профессор, д.м.н. О.Н. Древаль

В.В. Крылов. Лекции по нейрохирургии. 2007. М.: Т-во научных изданий КМК. 234 с., ил., вкл.

   Представленные лекции охватывают основные разделы по нейрохирургии: черепно-мозговая травма, опухоли головного мозга, позвоночно-спинальная травма и нетравматические внутричерепные кровоизлияния, а также особенности диагностики в нейрохирургии. Издание предназначено для студентов старших курсов лечебных факультетов медицинских вузов, а также для молодых врачей и ординаторов, изучающих основы нейрохирургии.









ISBN 978-5-87317-380-8

© В.В. Крылов, 2007
© Т-во научных изданий КМК, 2007

            ПРЕДИСЛОВИЕ



   Специальность «нейрохирургия» в медицинских вузах РФ ранее преподавалась в рамках учебных программ по неврологии, травматологии и госпитальной хирургии. Увеличение числа больных с травмой и заболеваниями центральной нервной системы, появление новых методов диагностики и хирургических методов лечения послужили новым толчком для бурного развития специальности в последние 10-15 лет. Востребованность специалистов стала ощущаться почти во всех регионах страны. В отечественной учебной литературе пособий, посвященных нейрохирургии, пока мало.
   Представленные лекции охватывают основные разделы по нейрохирургии: черепно-мозговая травма, опухоли головного мозга, позвоночно-спинальная травма и нетравматические внутричерепные кровоизлияния, а также особенности диагностики в нейрохирургии. Цикл по нейрохирургии на лечебном факультете МГМСУ рассчитан на 36 ч, из них 10 ч отведено на лекционный курс и студентам обычно представляется 5 лекций.
   Лекции могут быть также полезны молодым врачам, представителям смежных специальностей, и ординаторам, изучающим основы нейрохирургии.

            Авторский коллектив



В.В. Крылов — зав. кафедрой нейрохирургии МГМСУ, член-корр. РАМН, профессор

С.А. Буров — доцент, канд. мед. наук

А.А. Гринь — доцент, канд. мед. наук

В.Г Дашьян — доцент, канд. мед. наук

О.В. Левченко — ассистент, канд. мед. наук


4

            Принятые сокращения



       ABM — артериовенозная мальформация
       АД (АД ) — артериальное давление (среднее)
       АСВП — акустические стволовые вызванные потенциалы
       ВКИ — вентрикулокраниальный индекс
       ВЧД — внутричерепное давление
       ВЧТГ — внутричерепная травматическая гематома
       ГЭБ — гематоэнцефалический барьер
       ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание
       ДТП — дорожно-транспортное происшествие
       ИВЛ — искусственная вентиляция легких
       КОС — кислотно-основное состояние
       КТ — компьютерная томография
       МРТ — магнитно-резонансная томография
       PaCO₂— парциальное давление углекислого газа в артериальной крови
       ОЦК — объем циркулирующей крови
       САК — субарахноидальное кровоизлияние (тСАК — травматическое САК)
       СМЖ — спинномозговая жидкость
       СМП — скорая медицинская помощь
       ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
       ТКДГ — транскраниальная допплерография
       УЗ — ультразвук
       ЦВД — центральное венозное давление
       ЦНС — центральная нервная система
       ЦПД — церебральное перфузионное давление
       ЧМТ — черепно-мозговая травма
       ШКГ — шкала комы Глазко
       ЭхоЭС — эхоэнцефалоскопия
       ЭЭГ — электроэнцефалография

5

            ЛЕКЦИЯ 1



        ДИАГНОСТИКА НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ


   Нейрохирургическая патология включает в себя многообразный спектр заболеваний и травм нервной системы: опухоли головного и спинного мозга и их оболочек, черепно-мозговая (ЧМТ) и позвоночно-спинномозговая травма, нарушения мозгового кровообращения, водянка головного мозга, болевые синдромы, огнестрельные ранения черепа и головного мозга. Каждое из перечисленных заболеваний характеризуется определенным набором клинических признаков и синдромов, присущих конкретной патологии, а также группой симптомов, встречающихся практически при каждом заболевании или повреждении нервной системы. Например, при обследовании пациента с нейрохирургической патологией специалист, как правило, обнаруживает один или несколько из перечисленных симптомов:
   • изменение уровня сознания и (или) бодрствования;
   • эпизод утраты сознания;
   • мнестико-интеллектуальные нарушения;
   • парезы и расстройства чувствительности, болевые синдромы;
   • головная боль;
   • эпилептические припадки;
   • нарушения функций тазовых органов.
   Указанные признаки позволяют лишь установить наличие патологии головного или спинного мозга, и только знание специфичных признаков заболевания, а также использование определенных методов инструментальной диагностики дают возможность поставить точный диагноз.
   Правильная и своевременная диагностика позволяющая выбрать единственно правильный вид лечения, в том числе хирургического, тем самым влияет на течение заболевания или травмы. Отличительная особенность большинства нейрохирургических заболева

6

ний — их бурное развитие с быстрой декомпенсацией состояния больного, приводящей к ранней смерти. Поэтому на благоприятный исход заболевания при прочих равных условиях зачастую влияют часы и даже минуты, проходящие от момента развития патологии до ее диагностики и устранения.
   Приведем 2 примера, иллюстрирующих особую важность влияния временного интервала на исход при острой нейрохирургической патологии.

   Наблюдение 1. БОЛЬНОЙ А., 16 лет, в сопровождении родителей был доставлен в выходной день в травмпункт одной из ЦРБ Московской области после дорожно-транспортного происшествия (упал с мотоцикла, ударившись правой височной областью о бордюрный камень). После падения больной жалуется на интенсивную головную боль, головокружение, тошноту, светобоязнь, несколько раз споткнулся на левую ногу при подъеме по лестнице. Врач, осмотревший больного, обнаружил подкожную гематому в правой височной области, распространяющуюся на правую параорби-тальную область, отметил нарушения при выполнении координаторных проб, а также подволакивание левой ноги при ходьбе. Рентгенографию черепа не выполнили. При осмотре врач обратил внимание на разную величину зрачков у пострадавшего, что было расценено как следствие прямой травмы правого глаза. Пациенту был поставлен диагноз: сотрясение головного мозга, ушибы мягких тканей головы, контузия правого глазного яблока, растяжение связок в области левого голеностопного сустава.
   Пострадавший был отпущен домой с рекомендацией соблюдать охранительный режим и обратиться к неврологу и окулисту в поликлинику по месту жительства. Дома пациент принял 2 таблетки баралгина и лег спать. Через 8 ч сна родители обратили внимание на хриплое дыхание пострадавшего, не могли его разбудить. На личном транспорте родственники доставили больного в многопрофильный стационар, где в ходе обследования была диагностирована острая эпидуральная гематома в правой теменно-височной области объемом 120 см³. Произведена экстренная операция: удаление гематомы. В течение 1 мес. после операции пациент находился в коме, ему проводили искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Послеоперационный период осложнился развитием двусторонней пневмонии. Через 2 мес. после операции пациент умер при явлениях сепсиса и дыхательной недостаточности на фоне пневмонии.

   Наблюдение 2. БОЛЬНОЙ Н., 19 лет, самостоятельно обратился в травмпункт одной из ЦРБ Московской области после ДТП (упал с мотоцикла,


7

ударился головой о камень). Пострадавший находился в сознании, жаловался на головную боль, рвоту, светобоязнь, общую слабость. Врач, осмотревший больного, обратил внимание на разную величину зрачков (расширение зрачка справа), оживление сухожильных рефлексов слева, урежение частоты сердечных сокращений до 58 в минуту. При эхоэнцефалоскопии (ЭхоЭС) обнаружено смещение срединных структур мозга влево на 8 мм. У больного заподозрена острая внутричерепная гематома, и он транспортирован в операционную для наложения поисковых диагностических фрезе-вых отверстий. При наложении отверстия справа обнаружена острая эпидуральная гематома, которая удалена после проведения трепанации черепа. После операции вся имеющаяся симптоматика регрессировала, и пациент был выписан на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии.

   Таким образом, незнание основных симптомов внутричерепной гематомы в 1-м случае (головная боль, анизокория, брадикардия, контралатеральный гемипарез) привело к значительному затягиванию во времени диагностики и к фатальным последствиям, в то время как раннее распознавание гематомы во 2-м наблюдении способствовало не только спасению жизни пострадавшего, но и восстановлению прежнего ее качества.
   Хирургическая тактика, т.е. определение объема операции и сроков ее проведения, а также выбор метода вмешательства базируются на комплексной оценке общей тяжести состояния больного, уровня сознания, наличия очаговой симптоматики и ее выраженности, данных инструментальных методов исследования. Высокая корреляция между тактикой хирургического лечения и риском развития различных функциональных нарушений, а также исходом в нейрохирургии определяет особую важность диагностики патологии головного и спинного мозга.
   В нейрохирургии объем диагностических манипуляций определяется исходной тяжестью состояния пациента. Диагностическое обследование может быть проведено в полном, уменьшенном или минимальном объеме.
   Обследование в полном объеме проводят больным в удовлетворительном или среднетяжелом состоянии, у которых нет нарушений витальных функций и которые не нуждаются в немедленном оперативном вмешательстве.
   Диагностику в уменьшенном объеме проводят больным в тяжелом состоянии, сокращая диагностический поиск до мероприя

8

тий, необходимых для уточнения диагноза и определения тактики лечения.
   У больных в крайне тяжелом состоянии, с признаками нарастающего сдавления и дислокации головного мозга, применяют минимальный объем исследований, необходимый для установления причины сдавления мозга. Как только причина установлена, все исследования прекращают и больного направляют в операционную.
   Обследование пациента в полном объеме независимо от профиля госпитализации всегда проводится по определенной схеме и включает в себя:
   • сбор жалоб;
   • изучение анамнеза заболевания;
   • объективное физикальное обследование;
   • проведение инструментальных и лабораторных исследований;
   •    определение характера и природы заболевания с формулировкой диагноза.


        Сбор жалоб и изучение анамнеза заболевания

   Подробный сбор жалоб и изучение анамнеза заболевания (травмы) у нейрохирургических больных часто позволяют установить правильный диагноз. При анализе жалоб пациента важно уметь вычленять так называемые ключевые, характерные для патологии нервной системы, и отделять их от общих жалоб, которые могут встречаться практически при любом заболевании.
   В частности, к ключевым следует относить жалобы на нарушение речи по типу афазии, снижение силы мышц в конечностях, нарушения чувствительности.
   Анализируя общие жалобы, необходимо уметь устанавливать связь последних с возможным нарушением функций нервной системы или с другими причинами. Например, дизартрия может быть непосредственно связана с поражением структур головного мозга (бульбарный или псевдобульбарный синдромы, мозжечковые нарушения) либо являться причиной экзогенной интоксикации (алкогольной). Головная боль может быть результатом повышения внутри

9

черепного давления (ВЧД), субарахноидального кровоизлияния (САК), раздражения оболочек мозга объемным процессом, а может развиваться вследствие первичных неврологических заболеваний (мигрень, головная боль напряжения и т.д.).
   Для дифференциации указанных жалоб большое значение имеет анамнез заболевания, который может быть собран непосредственно у пациента (если позволяет его состояние) или у сопровождающих больного лиц (родственников, врачей бригады скорой медицинской помощи — СМП и т.д.). Правильно собранный анамнез позволяет зачастую точно определить истинную тяжесть состояния больного или пострадавшего, а также установить, чем именно обусловлена эта тяжесть. Например, пострадавший может быть доставлен бригадой СМП с места ДТП в коматозном состоянии и признаками нарушения дыхания. Однако при обследовании у больного может быть не выявлено признаков повреждения головного мозга, а установлено, что исходная тяжесть состояния обусловлена интоксикацией, что и определяет дальнейшее лечение.
   Таким образом, детальный сбор анамнеза и жалоб с подробным их анализом — залог успешной постановки диагноза в нейрохирургии.

        Данные объективного физикального обследования

   Физикальное обследование пациента с нейрохирургической патологией предполагает внешнее общесоматическое обследование и неврологический осмотр.

    Внешний общесоматический осмотр

   Несмотря на развитие современных инструментальных методов диагностики нейрохирургической патологии, внешнему осмотру больного должно уделяться повышенное внимание, так как такой осмотр в ряде случаев позволяет не только уточнить причину тяжелого состояния пациента, но и установить диагноз. Общесоматический осмотр больного или пострадавшего при


10