Офтальмология

Т.А. БИРИЧ Л.Н. МАРЧЕНКО А.Ю. ЧЕКИНА





                ОФТАЛЬМОЛОГИЯ




Утверждено
Министерством образования Республики Беларусь в качестве учебника для студентов специальности «Лечебное дело», «Педиатрия» учреждений, обеспечивающих получение высшего образования

















Минск «Вышэйшая школа» 2007

УДК 617.7 (075.8)
ББК 56.7я73
     Б64






    Рецензенты: кафедра офтальмологии Витебского государственного медицинского университета (заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор В.И. Морхат; доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии Белорусской медицинской академии последипломного образования ТА. Имшеницкая

    Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги или любой ее части не может быть осуществлено без разрешения издательства.






























ISBN 978-985-06-1298-4

                               © Бирич Т.А., Марченко Л.Н., Чекина А.Ю., 2007
          © Издательство «Вышэйшая школа», 2007

Предисловие

   Офтальмология является одним из наиболее интенсивно развивающихся направлений медицинской науки. В последнее время достигнут значительный прогресс в понимании механизмов возникновения таких основных заболеваний органа зрения, как катаракта, глаукома, увеиты и др. Получены хорошие результаты в лечении разнообразной патологии хрусталика, стекловидного тела, сетчатки, рефракционной патологии органа зрения (факоэмульсификация, имплантация искусственного хрусталика, лазерная коррекция зрения, витреоретиналь-ная хирургия). Однако дальнейшее развитие офтальмологии невозможно без формирования у студентов медицинских вузов и молодых специалистов современного клинического мышления, основанного на глубоком понимании этиологии и патогенеза глазных заболеваний. Решению этой задачи посвящен настоящий учебник. Написание его мотивируется еще и тем обстоятельством, что учебник по глазным болезням для студентов медицинских вузов в республике Беларусь ни разу не издавался.
   Современное состояние высшего медицинского образования требует новых систематических публикаций обширных медицинских сведений по офтальмологии, отражающих данную дисциплину в развитии. В книге освещены все вопросы офтальмологии, включая современные методы исследования, принципы профилактики и лечения заболеваний глаз. Особое внимание уделено глазным болезням, которые часто встречаются в практике врача, требуют оказания экстренной медицинской помощи, раннего выявления поражения век, конъюнктивы, роговицы, хрусталика, иридоциклитов, глаукомы, изменений глазного дна при сахарном диабете, гипертонической болезни, глазных проявлений СПИДа. Рассмотрена врожденная патология органа зрения и патология глаз новорожденных. Изложены современные взгляды на этиологию и патогенез, клиническую картину и лечение заболеваний органа зрения. Подчеркнута необходимость раннего выявления заболевания глаз у детей с врожденной патологией и аномалиями рефракции, а также своевременного направления больных к

Предисловие ▲ 3

специалисту. Описаны методы оказания неотложной помощи при травмах глаза, меры их профилактики в родах.
   Предлагаемый учебник поможет студенту усвоить тот определенный объем знаний и навыков по офтальмологии, который необходим каждому врачу независимо от его дальнейшей медицинской профессиональной деятельности.
   При написании книги использован большой опыт работы сотрудников кафедры глазных болезней Белорусского государственного медицинского университета по диагностике и лечению глазных заболеваний.
   В создании учебника принимали участие доктор медицинских наук, профессор Т.А. Бирич (Введение. Краткий исторический очерк развития офтальмологии; гл. 1, 8—11), доктор медицинских наук, заве-дущая кафедрой глазных болезней Белорусского государственного медицинского университета Л.Н. Марченко (гл. 2, 3, 13—15) и кандидат медицинских наук, доцент А.Ю. Чекина (гл. 4—7, 12). Авторы являются представителями белорусской школы офтальмологов, долгое время возглавляемой Героем Социалистического Труда, членом-корреспондентом Национальной академии наук Республики Беларусь, заслуженным деятелем науки Республики Беларусь, доктором медицинских наук, профессором Т.В. Бирич.
   Авторы приносят благодарность рецензентам: доктору медицинских наук, профессору Т.А. Имшеницкой и сотрудникам кафедры офтальмологии Витебского государственного медицинского университета за критические замечания, направленные на улучшение содержания книги.

ТА. Бирич

4 ▲ Предисловие

ВВЕДЕНИЕ.
КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК РАЗВИТИЯ ОФТАЛЬМОЛОГИИ

   Орган зрения является важнейшим органом познания внешнего мира. С его помощью основная информация об окружающем мире поступает в мозг.
   Известно, что все органы чувств, в том числе и зрительный анализатор, функционируют как приборы для восприятия сигналов. Глаз посылает информацию в мозг, которая через цепь электрофизиологических импульсов преображается в нервную активность. Сигналы, поступающие в кору головного мозга, подвергаются анализу и синтезируются в зрительный образ.
   Глаз обеспечивает пространственное восприятие глубины, передвижения и удаленности предметов. Поэтому некоторые народности обожествляют глаз.
   Зачатки древней науки о глазных болезнях существовали в Египте за 4400 лет до н.э. Из гробниц фараонов были извлечены книги, касающиеся заболеваний глаз. Там же найдены флаконы из стеорита, алебастра, слоновой кости с остатками глазных лекарств. Первым окулистом считается Пепи Анк Ири, родившийся примерно около 1600 г. до н.э. Медицинские папирусы хранят сведения о некоторых глазных болезнях того времени: косоглазии, бельмах, геморрагиях, слезотечении, гноетечении. В Библии древних иудеев имеются сведения об экзофтальме, красноте глаз, слезных свищах, пятнах роговицы, катаракте, трахоме. В сохранившихся памятниках письменности Древней Индии (400—250 гг. до н.э.) встречаются сведения по анатомии и патологии глаза, а также лечении глазных болезней. Древнекитайская медицина насчитывала до 108 видов глазных заболеваний. Уже тогда было известно об иглоукалывании и прижиганиях. Знаменитый Гиппократ (460— 372 гг. до н.э.) — отец древнегреческой медицины — в своих трактатах описал структуру глаза и развитие многих болезней.
   Платон (427—347 гг. до н.э.) выдвинул теорию зрения. По его мнению, зрение происходит от соединения света (огня), истекающего из глаза, с проникающим в него дневным светом. Это неправильное представление было опровергнуто его современником Аристотелем, который считал, что свет есть движение, исходящее из светящегося тела.

Введение ▲ 5

   Приоритет в создании учения об оптике принадлежит Эвклиду из Александрии (III в. до н.э.). Позднее Птоломей произвел точные измерения углов преломления. Корнелий Цельс (25—50 гг. до н.э.) первым в Европе описал операцию реклинации катаракты.
   Следовательно, еще до нашей эры имелись зачатки науки о глазе, хотя многие представления были примитивными, а иногда и ошибочными. А в XVI в. нашей эры А. Везалий (1514—1566), написавший труд «Об анатомии глаза», еще не признавал, что сетчатка является основой органа зрения. Настоящим реформатором учения о глазе явился И. Кеплер (1571—1630), создавший новую теорию зрения. Акт зрения, по Кеплеру, заключается в изображении предметов внешнего мира на сетчатке. Хрусталик — это всего лишь линза, преломляющая лучи света.
   Арабская медицина, по-видимому, была наиболее прогрессивной. Европейские медики считали, что потребуется много времени, чтобы медицина Запада догнала арабскую медицину. Арабскими врачами написано 12 оригинальных руководств, посвященных отдельным вопросам офтальмологии. Они еще в XIII в. использовали наркотические вещества для обезболивания при операциях. Тогда же начали применять правила асептики при глазных операциях, что во многом обеспечивало успех лечения.
   В истории мировой культуры имя гениального сына таджикского народа Ибн Сины (Авиценна) занимает особое место. Его уникальный труд «Канон медицины» в течение 600 лет считался основным пособием для медиков Европы и стран Востока. В третьей книге «Канона» изложены анатомия, физиология глаза и учение о его болезнях. Авиценна уже тогда знал об экстракции катаракты и считал ее «трудной, сопряженной с большим риском» операцией.
   Только в XIX в. офтальмология на основе достижений физики, биологии, химии, физиологии, гистологии, технического перевооружения ознаменовалась крупными открытиями. Г. Гельмгольц (1821—1894) внес неоценимый вклад в теоретическую физику, гидродинамику, физиологию органа зрения. На основе закона сопряженных фокусов он сделал важное открытие — офтальмоскопию. Предложенное им глазное зеркало позволило увидеть и объяснить изменения в сетчатке и зрительном нерве. Изменения глазного дна стали играть важнейшую диагностическую и прогностическую роль не только при заболеваниях самого глаза, но и при сердечно-сосудистой патологии, инфекционных, неврологических и других заболеваниях. Г. Гельмгольц дал правильное толкование акту аккомодации, раскрыл сущность астигматизма, создал стройную теорию цветового зрения.
   С помощью офтальмоскопии было открыто множество новых глазных заболеваний. Часть открытий сделал знаменитый А. Грефе (1828—

6 ▲ Введение

1870). Ему и его современникам (Я. Пуркинье, Ф. Егер и др.) принадлежит большое количество описаний заболеваний глаз и методов их исследования. Было разработано учение о физиологии и патологии глазодвигательного аппарата. А. Грефе впервые предложил иридэктомию при глаукоме, метод удаления магнитных осколков из глаза, описал устройство поля зрения при различных заболеваниях.
   Большой вклад в развитие офтальмологии внес Ф. Дондерс (1818— 1889), разработавший учение об аномалиях рефракции и аккомодации, впервые научно обосновавший подбор очков.
   Первые сведения о глазных врачах России относятся к концу XVI в. — моменту создания Аптекарского приказа и появления так называемой придворной медицины. Первым иностранным окулистом в России был Давид Бру (1628), а первым русским окулистом — Федор Дорофеев (1664). В XVIII в. появились переводы научных трудов на русский язык. По указу Петра I была создана мастерская инструментов. В Петербурге в 1783 г. было открыто первое в России и Европе медико-хирургическое училище, где глазные болезни были выделены в самостоятельную дисциплину.
   Первая кафедра глазных болезней в России была открыта в 1841 г. в Санкт-Петербурге на базе Медико-хирургической академии; это была первая самостоятельная кафедра в России и вторая — в мире, после создания в 1796 г. кафедры офтальмологии в Вене. Поводом для организации самостоятельной кафедры офтальмологии в России явилось то обстоятельство, что после победного возвращения из Европы русской армии в ней разразилась массовая эпидемия острого заболевания — эпидемического конъюнктивита Коха — Уикса.
   Хотя офтальмология в России стала зарождаться в начале XIX в., когда были основаны глазные больницы в Москве, Петербурге и других городах, фактически она находилась в недрах общей хирургии, занимая далеко не равноправное положение. Лекции по офтальмологии студентам читали хирурги, в частности профессор-хирург П.И. Дьяконов, иногда физиологи и даже акушеры. Особую роль в развитии науки по глазным болезням сыграли Н.И. Пирогов, читавший лекции по глазным болезням в Медико-хирургической академии, В.А. Караваев, преподававший клиническую офтальмологию в Киеве.
   Однако первая самостоятельная кафедра офтальмологии в Петербурге просуществовала недолго. Только в 1860 г. было получено право на самостоятельность кафедры офтальмологии в России. Для руководства кафедрой в Петербурге был приглашен профессор Э.А. Юнге, который одновременно возглавил кафедру в Москве, позднее во главе московской кафедры встал профессор Г.И. Браун. В дальнейшем были организованы самостоятельные кафедры офтальмологии при первых

Введение ▲ 7

русских университетах. Крупные научные школы с оригинальными направлениями научных исследований формировались в Москве, Петербурге, Казани, Киеве, Харькове, Одессе, Минске.
   Так, основоположниками московской школы явились профессора А.Н. Маклаков (1837—1895) и А.А. Крюков (1849—1908). А.Н. Маклакову принадлежит заслуга в создании тонометра для измерения внутриглазного давления (1885), известного как тонометр Маклакова. Он первый описал заболевания, связанные с профессиональными вредностями.
   В конце XIX в. русские офтальмологи — доктор А.И. Скребицкий, профессора П.И. Дьяконов, Л.Г. Беллярминов внесли большой вклад в борьбу со слепотой в России. Известный и талантливый офтальмолог С.С. Головин (1866—1931) много сделал для развития офтальмохирургии, внес большой вклад в вопросы изучения слепоты в России, написав известные книги «О слепоте в России», «Опухоли зрительного нерва и их оперативное лечение», «Клиническая офтальмология» в трех томах. До настоящего времени они являются настольными книгами офтальмологов. С.С. Головин создал в Одессе кафедру офтальмологии на базе Новороссийского университета. Позднее, в советское время, на ее базе сформировалась знаменитая филатовская школа офтальмологов.
   Большое признание в России получила петербургская, а затем ленинградская школа офтальмологов. В 1882 г. кафедру офтальмологии Военно-медицинской академии возглавил В.И. Добровольский. Хорошо известны его работы по физиологической оптике и физиологии цветоощущения. Позже этой кафедрой заведовал Л.Г. Беллярминов (1859— 1930). Он создал «летучие отряды» для борьбы с трахомой, которые впоследствии были использованы в других странах. Преемником Л.Г. Беллярминова стал В.Н. Долганов, а позднее — профессор Б.Л. Поляк (1900—1971), который разработал классификацию глаукомы, много сделал в области военной офтальмологии. Его монография «Военно-полевая офтальмология» удостоена премии имени М.И. Авербаха.
   Наиболее ярким представителем московской школы советской офтальмологии был профессор В.П. Одинцов (1876—1938), который возглавил кафедру 1-го Московского медицинского института. Профессор В.П. Одинцов известен как блестящий хирург, оригинальный исследователь в области патологической анатомии глаза. Созданный им учебник по глазным болезням несколько раз переиздавался. Совместно с К.Х. Орловым он принимал участие в создании двухтомного руководства по глазной хирургии. После смерти В.П. Одинцова кафедру возглавляли его талантливые ученики — вначале А.Я. Самойлов, а позднее — В.Н. Архангельский. Большой вклад в решение проблем глаукомы, туберкулеза глаз, нейроофтальмологии внес А.Я. Самойлов.

8 ▲ Введение

   Многим офтальмологам, начинавшим свою деятельность в советские годы, хорошо известно имя талантливого ученого, профессора В.Н. Архангельского (1897—1973), который в течение 20 лет возглавлял кафедру офтальмологии 1-го Московского медицинского института. Это был крупный ученый и педагог, развивавший, как и его учитель, морфологическое направление в офтальмологии. Под редакцией В.Н. Архангельского вышло пятитомное руководство по офтальмологии. Он был автором дважды изданного учебника по глазным болезням для студентов, его фундаментальная монография «Морфологические основы офтальмоскопической диагностики» удостоена премии имени М.И. Авербаха, многие его работы посвящены глаукоме, врожденному сифилису, лейкемии, авитаминозам, гипертонической болезни. Им разработано учение о роли межуточного вещества сетчатки. В течение 20 лет В.Н. Архангельский был редактором журнала «Вестник офтальмологии» и председателем Всесоюзного общества глазных врачей.
   Особую роль в развитии отечественной офтальмологии сыграла школа академика В.П. Филатова, работы которого широко известны за пределами нашей страны. В.П. Филатов (1875—1956) много лет посвятил изучению практической и теоретической офтальмологии, заново рассмотрел проблему пересадки роговицы, оригинальный филатов-ский круглый стебель занял достойное место в пластической хирургии, а метод тканевой терапии успешно применяется в медицине и в настоящее время. Школа В.П. Филатова дала стране целую плеяду талантливых ученых, которые долгие годы возглавляли ведущие кафедры в разных городах СССР. Среди них — Герой Социалистического труда, академик АМН СССР, профессор Н.А. Пучковская, И.А. Копп, С.Ф. Кальфа, И.Г. Ершкович, С.К. Каранов, С.П. Петруня, А.В. Вассерман, В.Е. Шевелев, Т.В. Шлопак, В.В. Войно-Ясенецкий, а также ныне успешно работающие — директор Одесского НИИ глазных болезней и тканевой терапии профессор И.М. Логай, Т. Кашинцева, Н.М. Сергиенко, Г.Д. Жабоедов и др.
   Большую роль в развитии офтальмологии в России сыграл Э.В. Ада-мюк (1839—1906), возглавлявший Казанскую школу офтальмологов, и В.В. Чирковский (1875—1956) — организатор первого в СССР трахоматозного института в Казани, автор оригинальной монографии «Трахома», которая удостоена Государственной премии.
   В.В. Чирковский внес большой вклад в учение о бактериологии и иммунитете, роли нервно-трофического компонента в патогенезе патологии глаза. Из школы В.В. Чирковского вышли профессора Л.А. Дым-шиц, И.Э. Барбель, Б.В. Протопопов и др.
   Ярким представителем отечественной офтальмологии в Киеве был А.В. Иванов (1836—1880). Его работы по гистологии глаза приобрели мировое значение.

Введение ▲ 9

   Прогрессивным офтальмологом был первый руководитель кафедры в Харькове Л.Л. Гиршман (1838—1921). Созданная им глазная больница позднее стала Украинским институтом офтальмологии, из которого вышли видные ученые — И.И. Меркулов, А.И. Дашевский, Н.И. Медведев, Е.Б. Рабкин. Заслуга И.И. Меркулова в том, что он создал новое направление в науке — нейроофтальмологию.
   Существенный вклад в развитие офтальмологии внес К.Х. Орлов (1875—1952), работавший на кафедре глазных болезней Варшавского университета в годы Первой мировой войны, а затем — в Ростове-на-Дону. Он оставил след в офтальмологии как блестящий лектор, прекрасный офтальмолог и выдающийся общественный деятель.
   Большой вклад в развитие советской офтальмологии внес член-корреспондент АМН СССР, заслуженный деятель наук, Герой Социалистического Труда Т.И. Брошевский (1902—1984) — один из авторов учебника по глазным болезням. Т.И. Брошевский создал известную школу офтальмологов, из которой вышла целая плеяда талантливых офтальмологов — А.П. Нестеров, С.Н. Федоров и др.
   Т.И. Брошевский был многосторонним ученым, крупным специалистом в вопросах кератопластики, глаукомы, отслойки сетчатки. Он первым в стране начал оперативное лечение врожденной глаукомы. За фундаментальные труды по проблеме глаукомы Т.И. Брошевский был удостоен Государственной премии СССР.
   Среди советских офтальмологов видное место занимает академик АМН М.М. Краснов — руководитель НИИ глазных болезней РАМН. Им написано несколько монографий, посвященных хирургическому лечению глаукомы. Предложенный им метод лазергониопунктуры для лечения глаукомы широко известен во всем мире. За цикл исследований по микрохирургии глаза М.М Краснов удостоен звания Героя Социалистического Труда.
   Во всем мире известно имя академика РАМН, Героя Социалистического Труда С.Н. Федорова. Мировое признание получили разработанные им методы имплантации искусственного хрусталика, радиальной кератопластики для исправления близорукости, различные модели интраокулярных линз (ИОЛ). За выдающиеся достижения в различных областях офтальмологии С.Н. Федоров награжден медалью имени М.В. Ломоносова. На протяжении долгих лет, вплоть до трагической гибели 2 июня 2000 г., он возглавлял основанный им же уникальный институт — МНТК микрохирургии глаза, имеющий сеть филиалов в России. Создание современного уникального микрохирургического комплекса в России позволило решить ряд организационных и практических вопросов.
   Для нас большой интерес представляет история развития белорусской офтальмологии.

10 ▲ Введение