Клиническая и лабораторная гематология
Покупка
Новинка
Тематика:
Гематология. Трансфузиология
Издательство:
Вышэйшая школа
Год издания: 2023
Кол-во страниц: 400
Дополнительно
Вид издания:
Учебное пособие
Уровень образования:
ВО - Специалитет
ISBN: 978-985-06-3513-6
Артикул: 621666.02.99
Доступ онлайн
1 009 ₽
В корзину
Изложены современные аспекты гематологии, включая сведения об этапах кроветворения, морфологии и функциях клеток крови и костного мозга, новейших методах их оценки. Освещены вопросы этиологии и патогенеза, диагностики, лечения и контроля эффективности терапии заболеваний крови и системы гемостаза. Для студентов учреждений высшего медицинского образования, преподавателей, практикующих врачей.
Скопировать запись
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов.
Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в
ридер.
Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги или любой ее части не может быть осуществлено без разрешения издательства. ISBN 978-985-06-3513-6 © Новикова И.А., Ходулева С.А, 2023 © Оформление. УП «Издательство “Вышэйшая школа”», 2023 УДК 616.15-07/-08(075.8) ББК 54.11я73 Н73 Р е ц е н з е н т ы : кафедра факультетской терапии и кардиологии с курсом ФПК и ПК УО «Витебский ордена Дружбы народов медицинский университет» заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор В.И. Козловский; заведующий кафедрой клинической лабораторной диагностики и иммунологии УО «Гродненский государственный медицинский университет» доктор медицинских наук, доцент С.В. Лелевич Новикова, И. А. Клиническая и лабораторная гематология : учебное пособие / И. А. Новикова, С. А. Ходулева. — Минск : Вышэйшая школа, 2023. – 400 с. : [4] л. цв. вкл. : ил. ISBN 978-985-06-3513-6. Изложены современные аспекты гематологии, включая сведения об этапах кроветворения, морфологии и функциях клеток крови и костного мозга, новейших методах их оценки. Освещены вопросы этиологии и патогенеза, диагностики, лечения и контроля эффективности терапии заболеваний крови и системы гемостаза. Для студентов учреждений высшего медицинского образования, преподавателей, практикующих врачей. УДК 616.15-07/-08(075.8) ББК 54.11я73 Н73 Учебное издание Новикова Ирина Александровна Ходулева Светлана Александровна КЛИНИЧЕСКАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ Учебное пособие Редактор О.И. Голденкова. Художественный редактор Т.Ю. Таран. Компьютерная верстка Н.В. Шабуни. Корректор О.И. Голденкова. Подписано в печать 16.05.2023. Формат 70×100/16. Бумага офсетная. Офсетная печать. Усл. печ. л. 32,5 + 0,65 (цв. вкл.). Уч.-изд. л. 30,0. Тираж 300 экз. Заказ 1908. Республиканское унитарное предприятие «Издательство “Вышэйшая шко ла”». Свидетельство о государственной регистрации издателя, изготовителя, распространителя печатных изданий № 1/3 от 08.07.2013. Пр. Победителей, 11, 220004, Минск. e-mail: market@vshph.com http://vshph.com Открытое акционерное общество «Типография “Победа”». Свидетельство о государственной регистрации издателя, изготовителя, распространителя печатных изданий № 2/38 от 29.01.2014. Ул. Тавлая, 11, 222310, Молодечно.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АА – апластическая анемия АДФ – аденозиндифосфат АИГА – аутоиммунная гемолитическая анемия АКТГ – адренокортикотропный гормон АЛК – аминолевулиновая кислота АЛС – аминолевулинат-синтаза АЛТ – аланинаминотрансфераза АНА – антинуклеарные антитела АНЦА – антинейтрофильные цитоплазматические антитела АСТ – аспартатаминотрансфераза АТ III – антитромбин III АФ – анемия Фанкони АФЛА – антифосфолипидные антитела АФС – антифосфолипидный синдром АХЗ – анемия хронического заболевания АЦ – агранулоцитоз АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время БВ – болезнь Виллебранда ВА – волчаночный васкулит ВВИГ – внутривенный иммуноглобулин ВКЛ – волосатоклеточный лейкоз ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ВФК – внутренний фактор Кастла ВЭБ – вирус Эпштейна – Барр Г-6-ФД – глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа ГА – гемолитическая анемия ГБН – гемолитическая болезнь новорожденных ГВ – геморрагический васкулит ГД – геморрагический диатез ГКС – глюкокортикостероиды Г-КСФ – гранулоцитарный колониестимулирующий фактор ГМ-КСФ – гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор ГСК – гемопоэтическая стволовая клетка ГУС – гемолитико-уремический синдром ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДГ-6-ФДГ – дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
ДЭБ – диэпоксибутан ДЭПА – дизэритропоэтическая анемия ЖДА – железодефицитная анемия ЖКБ – желчнокаменная болезнь ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИЛ – интерлейкин ИНФ – интерферон ИП – истинная полицитемия ИПТФ – ингибитор пути тканевого фактора ИТП – иммунная тромбоцитопения ИФА – иммуноферментный анализ ИФТ – иммунофенотипирование КМ – костный мозг КОЕ – колониеобразующая единица ЛДГ – лактатдегидрогеназа ЛПЗ – лимфопролиферативные заболевания ЛХ – лимфома Ходжкина МВ – макроглобулинемия Вальденстрема МГНГ – моноклональная гаммапатия неопределенного генеза МДС – миелодиспластический синдром МИЧ – международный индекс чувствительности М-КСФ – макрофагальный колониестимулирующий фактор ММ – множественная миелома МНО – международное нормализованное отношение МОБ – минимальная остаточная болезнь МПЗ – миелопролиферативные заболевания МРБ – минимальная резидуальная болезнь МТИ – медиастинально-торакальный индекс НГТ – наследственная геморрагическая телеангиэктазия НМГ – низкомолекулярный гепарин НПВС – нестероидные противовоспалительные средства НС – наследственный сфероцитоз НТФ – наследственная тромбофилия НФГ – нефракционированный гепарин ОЖСС – общая железосвязывающая способность сыворотки ОЛ – острый лейкоз ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз ОМЛ – острый миелобластный лейкоз ОНЛЛ – острый нелимфобластный лейкоз ОПН – острая почечная недостаточность ПВ – протромбиновое время ПДФ – продукты деградации фибрина/фибриногена ПМФ – первичный миелофиброз ПНГ – пароксизмальная ночная гемоглобинурия ПО – протромбиновое отношение ПТ – протромбиновый тест ПТИ – протромбиновый индекс ПХГ – пароксизмальная холодовая гемоглобинурия ПХТ – полихимиотерапия
ПЦР – полимеразная цепная реакция ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография РФМК – растворимые фибринмономерные комплексы РЭС – ретикулоэндотелиальная система САА – сидероахрестическая анемия СЗП – свежезамороженная плазма СКА – серповидно-клеточная анемия СКВ – системная красная волчанка СОЭ – скорость оседания эритроцитов СРБ – С-реактивный белок СЦК – средний цитохимический коэффициент ТВ – тромбиновое время ТГСК – трансплантация гемопоэтических стволовых клеток ТФ – тромбофилия ТФР-β – трансформирующий фактор роста β ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии ФДА – фолиеводефицитная анемия ФК – фолиевая кислота ФНО – фактор некроза опухоли ХБП – хроническая болезнь почек ХЛЛ – хронический лимфолейкоз ХМЗ – хронические миелопролиферативные заболевания ХМЛ – хронический миелолейкоз ХПН – хроническая почечная недостаточность ЦНС – центральная нервная система ЩФ – щелочная фосфатаза ЭДТА – этилендиаминтетраацетат ЭТ – эссенциальная тромбоцитемия CD – cluster designation – групповая метка EPO – эритропоэтин Hb – гемоглобин Ht – гематокрит ICAM – inter cellular adhesion molecules – молекулы межклеточной адгезии Ig – иммуноглобулин LFA – leukocyte function-assotiated antigens – антигены лейкоцитов, ассоциированные с функциями MBP – major basic protein – главный основный белок MCH – mean corpuscular hemoglobin – среднее содержание гемоглобина в эритроците MCHC – mean corpuscular hemoglobin concentration – средняя концентрация гемоглобина в эритроците MCV – mean corpuscular volume – средний объем эритроцитов MPV – mean platelet volume – средний объем тромбоцитов NK – Nature Killer – естественный киллер PLT – platelet – тромбоциты RBC – red blood cells – эритроциты RDW – red cell distribution width – распределение эритроцитов по объему WBC – white blood cells – лейкоциты
ПРЕДИСЛОВИЕ Гематология – быстро развивающийся раздел медицины, знание которого актуально для врачей всех специальностей. В последнее время наблюдается увеличение частоты заболеваний системы крови и их осложнений, приводящих к высокому уровню инвалидизации и смертности пациентов. Одновременно появляются новые возможности диагностики, основанные на использовании современных технологий (иммунологических, молекулярно-генетических и др.). Достигнуты значительные успехи в области радикального излечения заболеваний системы крови. Все это требует совершенствования подготовки будущих врачей по данной дисциплине. Настоящее учебное пособие предназначено для студентов высших медицинских учебных заведений, а также врачей различного профиля, желающих расширить свои знания по клинической гематологии. Пособие содержит систематизированные и представленные в удобном для изучения виде сведения об этиологии, патогенезе, методах диагностики, лечения и прогноза течения заболеваний системы крови и нарушений гемостаза. Материал книги базируется на анализе современной отечественной и зарубежной литературы по гематологии, а также на собственном опыте авторов. В качестве основы использовано изданное ранее (2013) учебное пособие. Данное издание в значительной мере переработано, дополнено, актуализировано, особенно в плане патогенеза заболеваний, новых подходов к их диагностике и лечению, и состоит из трех разделов: «Лабораторные методы исследований в гематологии», «Патология системы крови» и «Гемостаз и его нарушения». Значительное внимание уделено методологии и трактовке результатов автоматизированных методов анализа крови и других современных методических подходов, таких как цитохимические и цитогенетические исследования, иммунофенотипирование, новые тесты оценки гемостаза. Без этих методов невозможно распознавание характера поражения кроветворной системы. В разделах «Патология системы крови» и «Гемостаз и его нарушения» приводятся клиника, диагностика и лечение наиболее часто встречающихся заболеваний крови и нарушений системы свертывания в соответствии с программой обучения в высших медицинских учебных заведениях. Каждая глава
составлена так, чтобы одновременно представить различные клинические аспекты, и построена по общему плану: современная классификация, этиология и патогенез заболевания, клиническая картина, диагностика и дифференциальная диагностика, лечение и прогноз. Существенное внимание уделено изложению патофизиологических процессов как основе диагностики и лечения. Авторы исходили из того, что без знания механизмов развития и течения заболеваний на молекулярном уровне невозможно формирование правильного клинического мышления. При описании различных нозологических форм заболеваний кроветворной системы раскрывается суть диагностического процесса, последовательность проведения обследования, постановки диагноза и обоснованности назначаемых лечебных мероприятий. Уделено внимание основным диагностическим критериям каждого из заболеваний: предварительные, помогающие заподозрить данную патологию, и окончательные, необходимые для объективного подтверждения диагноза. Все критические замечания и пожелания в адрес книги будут восприняты авторами с благодарностью. Авторы
Г л а в а 1 КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ Кроветворный (или красный) костный мозг (КМ) у взрослого человека является единственным кроветворным органом и располагается в губчатых костях скелета и в эпифизах трубчатых костей. Сосудистая сеть КМ образуется двумя источниками: центральной артерией кости и множественными кортикальными артериями, пронизывающими наружную пластинку кости. Концевые капилляры этих двух сосудистых систем соединяются и образуют костномозговые синусы. Кроветворение в норме происходит островками, которые локализуются на костномозговых балках вне сосудистых синусов и состоят из определенного вида клеток. Так, развитие эритроцитов происходит в эритробластных островках, состоящих из центрально расположенного макрофага и окружающих его эритроидных клеток на разных стадиях созревания, причем островки концентрируются непосредственно напротив синуса. Развитие гранулоцитов происходит в островках, локализующихся в отдалении от синусов, а по мере созревания клетки передвигаются ближе к стенке венозного синуса.
Критическое значение для размножения и дифференцировки кроветворных клеток имеет строма КМ (так называемое стромальное микроокруже- ние). Она состоит из клеток и экстрацеллюлярного матрикса. К стромальным клеткам относят ретикулярные клетки, остеобласты, фибробласты и фиброциты, эндотелиальные и жировые клетки. Ретикулярные клетки имеют размер 18–30 мкм. Ядро круглое или овальное, структура ядра ажурная, иногда неравномерно-нитчатая и напоминает ядро моноцита, может содержать 1–2 ядрышка. Цитоплазма обильная, чаще всего с нерезко очерченными границами, нередко отростчатая, окрашивается в светло-голубой или серовато-голубой цвет, иногда содержит пылевидную азурофильную зернистость. В норме эти клетки в пун- ктате КМ содержатся в небольшом количестве. Фибробласты (фиброциты) имеют веретенообразную форму; цитоплазма базофильная, по полюсам вытянута в виде хвостов с нечеткими границами. Ядро округлой формы, определяются нуклеолы. Остеобласты – клетки до 20–25 мкм удлиненной или неправильной формы, ядро овальное, расположено эксцентрично, цитоплазма серо-голубая. Эндотелиальные клетки в мазках КМ представлены в виде тяжей, в которых содержатся ядра вытянутой формы. Жировые клетки имеют размер до 40 мкм в диаметре, маленькое эксцентрично расположенное ядро, бесцветную цитоплазму (при окраске суданом в ней определяется жир). Экстрацеллюлярный матрикс образуется в результате секреции клетками стромы. Компоненты экстрацеллюлярного матрикса (фибронектин, коллагены, ламинин, тромбоспондин) являются адгезивными белками для кроветворных клеток, а также обеспечивают связывание и аккумуляцию ростовых факторов (гликозаминогликаны). Клетки стромы и внеклеточный матрикс образуют сеть, в которой располагаются кроветворные элементы. При этом гемопоэтические клетки находятся в тесном контакте с клетками стромы. Такой контакт (гранулоцитопо- этических клеток – с фибробластами и адипоцитами, а эритропоэтических клеток – с макрофагами) необходим для индукции пролиферативного процесса кроветворных клеток. Кроме того, стромальные клетки вырабатывают растворимые гемопоэтические факторы роста (колониестимулирующие факторы, ИЛ-6, ИЛ-7 и др.), обеспечивающие оптимальные условия для пролиферации и дифференцировки клеток крови. Функциональные и структурные изменения стромального микроокружения могут быть причиной нарушения кроветворной функции КМ. 1.1. КЛЕТКИ КРОВЕТВОРНОЙ ТКАНИ И ИХ ПРОИЗВОДНЫЕ Для поддержания стабильного количества клеток в периферической крови КМ должен ежедневно продуцировать около 1010 клеток. Такая возможность обеспечивается существованием клеток, обладающих способностью
к интенсивной и длительной пролиферации, а также к дифференцировке в неделящиеся клетки крови. Их называют гемопоэтические стволовые клетки (ГСК). Морфологически ГСК не идентифицируются (напоминают малый лимфоцит), поэтому их выявляют по наличию поверхностных дифференци- ровочных антигенов с помощью моноклональных антител. Характерным маркером ГСК является CD34. Эта молекула также играет важную роль в адгезии ГСК к стромальным элементам КМ. По мере дифференцировки плотность CD34 на кроветворных клетках уменьшается, а полностью дифференцированные клетки CD34 не экспрессируют. Общее содержание CD34+-клеток в КМ составляет 1–4% (ГСК + клетки-предшественницы). Существование ГСК и их полипотентность доказана оригинальными научными исследованиями: показано, что костномозговые клетки, введенные летально облученным мышам, мигрируют в селезенку и там пролиферируют, образуя колонии. Эти колонии, образованные из одной стволовой клетки (коло- ниеобразующая единица селезенки – КОЕ-С), могут быть представлены любым типом клеток – эритроидными, гранулоцитарными, мегакариоци- тарными или смешанными; при облучении клонообразующей клетки возникающая в ней хромосомная перестройка обнаруживается впоследствии во всех линиях кроветворных клеток (эритроцитах, гранулоцитах, моноцитах-макрофагах, мегакариоцитах, лимфоцитах); генетическое маркирование ГСК (введение чужеродной ДНК-последовательности в геном) позволяет обнаружить клетки с таким маркером в различных лимфоидных и лимфомиелоидных органах – тимусе, КМ, селезенке, лимфоидных узлах и др., что указывает на общего предшественника. Основными свойствами популяции ГСК являются: 1) полипотентность (возможность дифференцироваться по всем росткам кроветворения); 2) способность к самоподдержанию, которая является ключевой в концепции стволовой клетки. Данный феномен может быть связан с асимметричным делением ГСК, в результате которого образуется одна коммитированная клетка- предшественница, а вторая – полипотентная клетка-предшественница гемопоэза, причем последняя может вновь вернуться в состояние покоя. Это явление называют квантовым митозом. Как регулируется квантовый митоз, неясно; предполагается важнейшая роль костномозговой стромы и микроокружения (за счет воздействия ростстимулирующих гормонов, цитокинов и т.д.). С определенной условностью схему дифференцировки ГСК можно представить следующим образом: ГСК → полипотентные гемопоэтические клетки- предшественницы → унипотентные клетки-предшественницы → проли- ферирующие клетки гемопоэза → зрелые клетки.
Доступ онлайн
1 009 ₽
В корзину