Нарушения движений глаз в неврологической практике

Москва

ИНФРА-М

202НАРУШЕНИЯ 

ДВИЖЕНИЙ ГЛАЗ 

В НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ 

ПРАКТИКЕ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ 

В.Н. Григорьева

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ 
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ 
«НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» 
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

2-е издание, стереотипное

Рекомендовано в качестве учебного пособия 

для студентов высших учебных заведений, обучающихся по направлениям подготовки 

31.05.01 «Лечебное дело» (квалификация «врач общей практики»), 

31.08.42 «Неврология» (квалификация «врач-невролог») 

Григорьева В.Н.

Нарушения движений глаз в неврологической практике : учебное 

пособие / В.Н. Григорьева. — 2-е изд., стереотип. — Москва : ИНФРА-М, 
2023. — 163 с. — (Высшее образование: Специалитет). — DOI 10.12737/
textbook_5991a069df7ff7.99319717.

ISBN 978-5-16-013127-6 (print) 
ISBN 978-5-16-105912-8 (online)
Нарушения движений глаз широко распространены в практике врача-не-

вролога, однако их клиническая диагностика нередко представляет трудности. 
В данной книге изложены значимые для клинициста сведения об анатомо- 
физиологических основах движений глаз и описаны глазодвигательные и близ-
кие к ним расстройства, систематизированные по этиологии, механизмам раз-
вития и клиническим особенностям. Особое внимание уделяется нарушениям 
движений глаз при ишемическом инсульте. Текст подробно иллюстрирован.

Соответствует требованиям Федерального государственного образователь-

ного стандарта высшего образования последнего поколения.

Для обучающихся неврологии студентов и ординаторов, а также для по-

вышающих квалификацию неврологов.

УДК 616.8(075.8)
ББК 56.12я73

Г 83

УДК 616.8(075.8)
ББК 56.12я73

Г 83

ISBN 978-5-16-013127-6 (print)
ISBN 978-5-16-105912-8 (online)

Рецензенты: 

В.П. Носов, доктор медицинских наук, профессор кафедры госпи-

тальной терапии им. В.Г. Вогралика ФГБОУ ВО «Нижегородская го-
сударственная медицинская академия» Минздрава России;

А.А. Смирнов, доктор медицинских наук, профессор кафедры не-

врологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО «Ни-
жегородская государственная медицинская академия» Минздрава 
России

© Григорьева В.Н., 2017

ПРЕДИСЛОВИЕ

Нарушения движений глаз весьма распространены и встречаются 
в клинической практике невролога очень часто. Спектр такого рода 
нарушений широк. Он включает как расстройства, вызванные сла-
бостью наружных мышц глаза при поражениях черепных нервов, 
нервно-мышечных соединений или самих мышц, так и неврологи-
ческие синдромы надъядерного уровня (параличи взора, косая деви-
ация, межъядерная офтальмоплегия и др.). Отдельное место занимают 
расстройства модуляции движений глаз, такие как нистагм, измене-
ния следящих движений глаз, нарушения конвергенции и вестибу-
лоокулярного рефлекса. Знание причин и клинических особенностей 
соответствующих симптомов и синдромов необходимо для своевре-
менной постановки правильного нозологического диагноза. Между 
тем имеющиеся отечественные учебники и учебные пособия для не-
врологов предоставляют достаточно краткие и подчас разрозненные 
сведения по вопросам диагностики и дифференциальной диагностики 
нарушений движений глаз. Изучение данной проблемы осложняет-
ся еще и тем, что требует обращения к многочисленным анатомичес-
ким данным, в то время как объем иллюстративного материала по 
анатомии в имеющихся учебных изданиях, как правило, недоста точен.
Данное учебное пособие ставит своей задачей восполнение этого 
пробела. В нем кратко описаны анатомо-физиологические основы 
непроизвольных и произвольных движений глаз и синдромы их нарушений, 
систематизированные по этиологии, механизмам развития 
и клиническим особенностям. Особое внимание уделено глазодвигательным 
расстройствам, возникающим при ишемических инсультах, 
поскольку постановка клинического диагноза в экстренных 
ситуациях, к которым относится инсульт, должна осуществляться 
в сжатые сроки, а ошибки приводят к неверной тактике ведения больного 
и, следовательно, ухудшают прогноз. Текст иллюстрирован наглядными 
схемами и рисунками.
Учебное пособие предназначено для обучающихся неврологии 
студентов и ординаторов, а также для повышающих квалификацию 
неврологов.

ВВЕДЕНИЕ

Нарушения движений глаз занимают важно место в семиотике 
заболеваний нервной системы и могут отмечаться при церебровас-
кулярной патологии, нейроинфекциях, черепно-мозговой травме, 
наследственных, нейродегенеративных, демиелинизирующих и других 
заболеваниях. Врач-невролог встречает такого рода расстройства 
в своей практической деятельности почти ежедневно. Однако меха-
низмы развития, проявления и степень тяжести нарушений движений 
глаз у неврологических больных столь многообразны, что их клини-
ческая диагностика нередко представляет трудности. Между тем рас-
познание характера этих нарушений, синдромальный и топический 
диагнозы являются важными шагами на пути к правильному нозо-
логическому диагнозу, установление которого, в свою очередь, необ-
ходимо для адекватной терапии больного. Все это определяет важность 
знания неврологом основных симптомов и синдромов нарушений 
движений глаз, а также их особенностей в зависимости от локализа-
ции поражения и природы заболевания.
Данное учебное пособие включает анатомо-функциональные све-
дения о строении и иннервации мышц глаза, взаимосвязи вестибу-
лярной системы с движениями глаз и церебральных механизмах ре-
гуляции взора. Детально описаны клинические методы исследования 
движений глаз и даны возможные интерпретации глазодвигательных 
расстройств, нистагма и парезов взора. Представлены синдромы на-
рушений движений глаз, характерные для разных уровней поражения 
нервной системы, а также разной этиологии патологического про-
цесса, включая не только неврологические заболевания, но и пато-
логию мышц и нейромышечных соединений. Особое внимание уде-
лено синдромам острого ишемического поражения головного мозга, 
в структуру которых наряду с другими симптомами также входят па-
резы взора, параличи мышц глаз и нистагм.
Книга предназначена для облегчения изучения ординаторами 
и интернами вопросов клинической диагностики и дифференциаль-
ной диагностики нарушений движений глаз в неврологии. Изучение 
этих вопросов осуществляется в рамках курса по топической диаг-
ностике заболеваний нервной системы в процессе самостоятельной 
подготовки к практическим занятиям, посвященным темам «Череп-
ные нервы», «Сосудистые заболевания головного мозга», «Опухоли 
и травмы головного мозга». В пособие включены тестовые задания 
выборочного типа, приближенные к типичным для неврологической 

практики клиническим ситуациям. Ряд заданий цитирует вопросы 
для подготовки к экзамену по неврологии, необходимому для полу-
чения лицензии на ведение врачебной практики в США (Siegel A., 
Siegel H., 2002; Anschel D.J., 2006; Cheng-Ching E. и соавт., 2011). Тесты 
сопровождаются развернутыми ответами, что позволяет оценить 
уровень усвоения изложенного в книге материала.

Глава 1.  
ДВИЖЕНИЯ ГЛАЗНЫХ ЯБЛОК. 
АНАТОМО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ

Движения глазных яблок являются необходимым условием бинокулярного 
зрения и стереоскопического (глубинного) восприятия 
внешнего мира. Движения глазных яблок и зрение по своей сути неразделимы.


1.1. 
ТИПЫ ДВИЖЕНИЙ ГЛАЗНЫХ ЯБЛОК

Движения глаз в норме содружественны (согласованны) и могут 
осуществляться либо в одном и том же направлении (конъюгирован-
ные движения), либо в противоположных направлениях (дисконъ-
югированные движения); в последнем случае глаза могут двигаться 
навстречу друг другу (конвергенция) либо расходиться в разные стороны (
дивергенция).
Движения глаз могут быть произвольными и непроизвольными, 
физиологическими и патологическими.
В соответствии с другой классификацией различают такие типы 
движений глазных яблок, как саккады, плавное слежение, вестибуло-
позиционные движения и движения конвергенции и дивергенции 
(Ropper A.H., Brown R.H., 2005).
Саккады — точные и быстрые (около 200 мс) согласованные дви-
жения глазных яблок, происходящие одновременно в одном направ-
лении, сопровождающиеся смещением линии взора и обеспечива-
ющие фиксацию взгляда на интересующем объекте. Саккады могут 
возникать произвольно и рефлекторно. Произвольные саккады от-
мечаются при осознанном взгляде на предмет (саккада рефиксации) 
либо при переводе взора по команде направо, налево и т.п. (саккада, 
вызванная командой). Рефлекторная саккада возникает, когда вне-
запный зрительный или звуковой стимул вызывает рефлекторный 
поворот глаз в его сторону. Саккады необходимы для быстрого изме-
нения зрительной фиксации с проецированием изображения нового 
интересующего объекта на область центральной ямки (fovea centralis). 
Саккады происходят столь быстро, что во время них человек не осо-
знает сам факт движения глаз. Иногда быстрые движения глаз, ам-
плитуда которых не превышает 1 углового градуса, обозначают как 
«микросаккады», а быстрые движения глаз амплитудой более 1 уг-
лового градуса — как «макросаккады». Корковый контроль саккад 
осуществляется лобной долей контралатерального полушария (Rop-
per A.H., Brown R.H., 2005).

Плавное слежение — это медленное перемещение глазных яблок 
при фиксации взора на перемещающемся объекте для удержания его 
в поле зрения и стабилизации изображения на сетчатке в зоне наи-
более четкого видения, т.е. в области желтого пятна. Эти движения 
глазных яблок медленнее, чем саккад  ы, и по сравнению с ними в боль-
шей степени являются непроизвольными (рефлекторными). Корко-
вый их контроль осуществляется затылочной долей (Victor M., Rop-
per A.H., 2002).
Вестибулярные рефлекторные движения (окулоцефалический и вес-
тибулоокулярный рефлексы) — непроизвольные двигательные реак-
ции глаз, которые возникают в ответ на раздражение вестибулярно-
го аппарата и способствуют сохранению фиксации взора при движе-
ниях головы. Они опосредованы путями, идущими через ствол 
мозга от вестибулярных ядер продолговатого мозга к ядрам отводя-
щего и глазодвигательного нервов.
Конвергенция — рефлекторные движения глазных яблок, необхо-
димые для поддержания фиксации взора на предмете, который при-
ближается на близкое расстояние к лицу. Дивергенция — рефлектор-
ные движения глазных яблок, необходимые для фиксации взора на 
удаленном предмете. Конвергентно-дивергентные движения пред-
ставляют собой одну из пар фузионных движений, т.е. движений, 
обеспечивающих такое положение глаз, при котором изображения 
объектов точно проецируются на идентичные, корреспондирующие 
точки сетчатки, что необходимо для слияния двух монокулярных 
картин в единый зрительный образ. Наряду с фузионной рефлектор-
ной установкой обоих глаз (фузионный рефлекс) при конвергенции 
реализуется и рефлекс аккомодации: происходит сужение зрачков 
и расслабление цилиарной мышцы с увеличением кривизны поверх-
ностей хрусталика, что создает возможность рассмотрения располо-
женного вблизи предмета.
В целом можно выделить пять основных функций системы дви-
жений глаз:
1) стабилизация изображения на сетчатке глаза;
2) фиксация взгляда на неподвижном объекте;
3) фиксация взгляда на движущемся объекте;
4) перевод взгляда и его фиксация на новом интересующем объ-
екте;
5) поддержание бинокулярного зрения при разных расстояниях 
до объекта.
Эти функции обеспечиваются сложным комплексом структур 
нервной системы.

1.2. 
АНАТОМИЯ ВНУТРЕННИХ МЫШЦ ГЛАЗА

Различают наружные (поперечно-полосатые) и внутренние (глад-
кие) мышцы глаза.
Внутренние (гладкие) мышцы глаза обеспечивают подвижность 
радужной оболочки. Они представлены круговой мышцей радужки, 
или сфинктером зрачка (m. sphincter pupillae) и дилататором зрачка 
(m. dilatator pupillae). Еще одна гладкая мышца, а именно ресничная 
(m. ciliaris), изменяет кривизну и выпуклость хрусталика глаза, обе-
спечивая аккомодацию к разнофокусному видению.
Дилататор зрачка (m. dilatator pupillae) состоит из мышечно-эпи-
телиальных клеток и получает симпатическую иннервацию. Преган-
глионарные симпатические нейроны расположены в цилиоспиналь-
ном центре в боковых рогах C8–D1,2 сегментов спинного мозга. Ак-
соны этих нейронов следуют транзитом через нижний и средний 
симпатические шейные ганглии и достигают верхнего ганглия шей-
ного симпатического узла, где образуют синапсы с его нейронами. 
Постганглионарные аксоны идут в составе сплетения внутренней 
сонной артерии (ВСА), далее в полости черепа выходят из этого спле-
тения, проходят через тройничный (гассеров) узел, далее сопровож-
дают глазной нерв (n. ophthalmicus) и носоресничный нерв (n. nasocilia-
ris) и в конечном итоге в составе длинных ресничных нервов (nn. 
ciliares longi) проникают в глазное яблоко и иннервируют дилататор 
зрачка.
Круговая мышца радужки, или сфинктер зрачка (m. sphincter pupillae), 
образован циркулярной гладкомышечной тканью и расположен в ра-
дужной оболочке глаза в виде кольца, при сокращении которого от-
верстие зрачка суживается. Сфинктер зрачка получает парасимпати-
ческую иннервацию из добавочного мелкоклеточного ядра глазо-
двигательного нерва.
Сокращение круговых волокон гладкой ресничной мышцы ведет 
к ослаблению ресничных складок и уменьшению просвета кольца, 
образованного ресничным пояском (он расслабляется), благодаря 
чему хрусталик становится более выпуклым. Ресничная мышца по-
лучает парасимпатическую иннервацию из непарного парасимпати-
ческого ядра Перлиа.

1.3. 
АНАТОМИЯ НАРУЖНЫХ МЫШЦ ГЛАЗА

Движения каждого глазного яблока обеспечиваются сокращени-
ем шести поперечно-полосатых (наружных, экстраокулярных) глаз-
ных мышц. К ним относятся латеральная, медиальная, верхняя и ниж-
няя прямые мышцы (соответственно m. rectus lateralis, m. rectus me-

dialis, m. rectus superior, m. rectus inferior) и верхняя и нижняя косые 
мышцы (m. obliquus superior и m. obliquus inferior).
Все прямые и верхняя косая мышцы начинаются в глубине глазницы 
от общего сухожильного кольца, охватывающего зрительный 
нерв и глазную артерию (a. ophtalmica), проходят вдоль стенок глазницы, 
проникают через влагалище глазного яблока и проникают 
в склеру. Прямые мышцы с помощью сухожилий, срастающихся со 
склерой, прикрепляются по четырем сторонам глазного яблока впереди 
от его экватора. Верхняя косая мышца перекидывается через 
хрящевое кольцо блока (trochlea), которое прикрепляется к блоковой 
ямке (fovea trochlearis) или блоковому выступу (spina trochlearis) на 
нижней поверхности глазничной части лобной кости на границе верхней 
и внутренней стенок глазницы. Затем верхняя прямая мышца 
резко поворачивает назад и вбок, проходит под верхней прямой мышцей 
и прикрепляется к склере на верхнелатеральной поверхности 
глазного яблока позади экватора (рис. 1.1).

а

б
 
 
 

 
 
 

M. rectus superior

M. rectus superior

M. obliquus inferior
M. rectus inferior

M. rectus lateralis

M. rectus lateralis

M. rectus medialis

M. obliquus superior

M. obliquus superior

M. rectus medialis

Рис. 1.1. Наружные мышцы глаза. а – вид на орбиту сверху; б – вид на орбиту сбоку

Нижняя косая мышца начинается от глазничной поверхности 
верхнечелюстной кости, латеральнее ямки слезного мешка, идет ла-
терально, назад и вверх под глазным яблоком между нижней прямой 
мышцей и нижней стенкой глазницы и прикрепляется сухожилием 
к склере на латеральной поверхности глазного яблока позади эква-
тора между нижней прямой и латеральной прямыми мышцами. Су-
хожилие нижней косой мышцы, расположенное под глазным яблоком, 
параллельно сухожилию верхней косой мышцы, расположенному 
над глазным яблоком (см. рис. 1.1).
Глазное яблоко удерживается в глазнице соединительнотканной 
сумкой (теноновой капсулой), прикрепленной к стенкам глазницы 
связками, и может свободно вращаться во всех направлениях вокруг 
трех осей: вертикальной, горизонтальной и сагиттальной.
Следует учитывать, что оптические оси и оси орбит не совпадают 
(рис. 1.2), поэтому результат сокращения наружных мышц глаза за-
висит от исходного положения глаза. На рис. 1.3 продемонстрирова-
ны различные эффекты сокращения верхней прямой мышцы, воз-
никающие при разном исходном положении глаза в орбите.

 

Ось орбиты

23о
Зрительная 
(оптическая) 
ось

Рис. 1.2. Соотношение положений оптических осей и осей орбиты