StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак, 2022, № 1 (85)

StatusPraesens / 1

Уважаемые коллеги!

«Время разбрасывать и время собирать камни». Ещё в середине прошлого столетия 
онкогинекология сформировалась как самостоятельное направление в медицине. Это 
в корне изменило систему обучения онкогинекологов: базисную подготовку переориентировали 
на получение фундаментальных и клинических знаний в рамках онкологии. 
За последние 70 лет сделан существенный скачок в этиологии и патогенезе 
злокачественного процесса, профилактике и ранней диагностике, разработке органо-
сохраняющих, комбинированных и комплексных методов терапии. Развивая эти направления, 
современная онкогинекология столкнулась с необходимостью решать проблемы 
и другого порядка.
Стало понятно, что излечение от раковых заболеваний в последующем требует 
коррекций целого ряда системных нарушений — посткастрационного синдрома, остеопороза, 
атеросклероза, урогенитальной атрофии. Конечная цель всей медицинской 
деятельности — сохранить здоровье здоровых людей, не только вылечить больных, 
но и повысить их качество жизни, полностью восстановить физическое, психическое 
и социальное благополучие. Этот тезис требует совершенно другой реабилитации, новых 
идей и технологий применительно к онкологическим пациенткам. В связи с этим одной 
из самых востребованных дисциплин становится гинекологическая эндокринология. 
В популяции больных раком репродуктивных органов существенно увеличилась 
и частота сочетаний с беременностью, а достижения новых репродуктивных технологий 
сделали возможным реализовать их и в онкологической практике.
Настало время объединения онкогинекологии, маммологии и классической 
гинекологии. Будучи органом репродуктивной системы, молочная железа также 
подчинена системному гомеостазу женской нейроэндокринной системы, что требует 
учёта своеобразия её функционирования в различные жизненные периоды. Понимание 
этих вопросов всецело лежит в русле акушерства, гинекологии и гинекологической 
эндокринологии. 
Стало понятным, что онкогинекологии и маммологии с их багажом научных и клинических 
достижений недостаёт современных гинекологических технологий. Настало 
время «собирать камни».

Акад. РАН, зам. директора Национального медицинского 
исследовательского центра акушерства, гинекологии  
и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, директор  
Института онкогинекологии и маммологии,  
докт. мед. наук, проф. Л.А. Ашрафян

Главный редактор: засл. деятель науки РФ, член-корр. РАН, проф. Виктор Евсеевич Радзинский
Директор журнала: канд. мед. наук Светлана Александровна Маклецова
Креативный директор: Виталий Кристал (vit@liy.ru) 
Директор по развитию: Александр Васильевич Иванов
Редакционный директор: канд. мед. наук Ольга Анатольевна Раевская
Аппарат ответственного секретаря редакции: Ольга Викторовна Еремеева, Алёна Сергеевна Митина
Научные эксперты: канд. мед. наук Ольга Анатольевна Раевская, канд. мед. наук Сергей Александрович Князев, 
канд. мед. наук Сергей Александрович Дьяконов
Медицинские и литературные редакторы: Ольга Быкова, Ольга Раевская, Мила Мартынова,  
Сергей Дьяконов, Дарья Яцышина, Виктория Москвичёва, Сергей Лёгкий, Надежда Мясникова
Препресс-директор: Нелли Демкова
Арт-директор: Лина Тавдумадзе
Руководитель группы дизайна: Латип Латипов
Руководитель группы вёрстки: Юлия Скуточкина
Выпускающий редактор: Денис Мурских
Инфографика и дизайн: Ирина Климова, Юлия Крестьянинова, Елена Шибаева
Корректоры: Елена Соседова, Эльнара Фридовская
Руководитель отдела взаимодействия с индустрией: Юлия Серёгина (ys@praesens.ru)
Руководитель отдела продвижения издательских проектов: Ирина Громова (ig@praesens.ru)

научно-практический журнал для акушеров-гинекологов
и специалистов акушерско-гинекологической службы

Учредитель журнала ООО «Статус презенс» (105082, Москва, Спартаковский пер., д. 2, стр. 1). Торговая марка и торговое имя StatusPraesens являются исключительной 
собственностью ООО «Статус презенс» / Издатель журнала: журнал печатается и распространяется ООО «Медиабюро Статус презенс» (105082, Москва, Спартаковский пер., 
д. 2, стр. 1, подъезд 9, этаж 3) / Журнал зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций (свидетельство о регистрации средства 
массовой информации ПИ №ФС 77-34773 от 23 декабря 2008 г.) / Тираж 6000 экз. Цена свободная / Подписано в печать — 4 марта 2022 г. / Адрес и телефон редакции: 
105082, Москва, Спартаковский пер., д. 2, стр. 1, бизнес-центр «Платформа», подъезд 9, этаж 3. Тел.: +7 (499) 346 3902. Почтовый адрес: 105005, Москва, а/я 107. Интернет-
представительство: praesens.ru. Е-mail: info@praesens.ru. Отпечатано в ООО ПО «ИПК Парето-принт». 170546, Тверская область, промышленная зона Боровлёво-1, комплекс 
№3А.  Заказ №1286/22 / Присланные рукописи и другие материалы не рецензируются и не возвращаются. Редакция оставляет за собой право не вступать в дискуссии. Мне-
ние авторов может не совпадать с позицией редакции. Перепечатка материалов и иллюстраций из журнала возможна с письменного разрешения учредителя. При цити-
ровании ссылка на журнал «StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак» обязательна. Ответственность за содержание рекламы и публикаций «На правах 
рекламы» несут рекламодатели. Фото на обложке: © fmajor / Signature/iStock. В журнале использованы фотоматериалы фотобанков: Shutterstock, iStock, Adobe Stock.

© ООО «Статус презенс»
© ООО «Медиабюро Статус презенс» 
© Оригинальная идея проекта: Радзинский В.Е., Маклецова С.А., Кристал В.Г., 2007

 1   [85] 02 / 2022 / StatusPraesens

Официальное печатное издание Междисциплинарной  
ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС)

Адамян Лейла Владимировна (Москва)
Апресян Сергей Владиславович (Москва)
Аксёненко Виктор Алексеевич (Ставрополь)
Артымук Наталья Владимировна (Кемерово)
Баранов Алексей Николаевич (Архангельск)
Башмакова Надежда Васильевна (Екатеринбург)
Белокриницкая Татьяна Евгеньевна (Чита)
Белоцерковцева Лариса Дмитриевна (Сургут)
Бреусенко Валентина Григорьевна (Москва)
Ванчикова Ольга Васильевна (Петропавловск- 
Камчатский) 
Гагаев Челеби Гасанович (Москва)
Гаспаров Александр Сергеевич (Москва)
Гомберг Михаил Александрович (Москва)
Гончаревская Зоя Леонидовна (Москва)
Гус Александр Иосифович (Москва)
Гущин Александр Евгеньевич (Москва)
Жаркин Николай Александрович (Волгоград)
Зазерская Ирина Евгеньевна (С.-Петербург)
Занько Сергей Николаевич (Витебск, Беларусь)
Захарова Нина Ивановна (Московская обл.)
Иванов Игорь Исаакович (Симферополь)
Кира Евгений Фёдорович (Москва)
Коган Игорь Юрьевич (С.-Петербург)
Козлов Роман Сергеевич (Смоленск)
Коноплянников Александр Георгиевич (Москва)
Костин Игорь Николаевич (Москва)
Краснопольский Владислав Иванович (Москва)
Крутова Виктория Александровна (Краснодар)
Кулавский Василий Агеевич (Уфа)
Курцер Марк Аркадьевич (Москва)
Куценко Ирина Георгиевна (Томск)
Локшин Вячеслав Нотанович (Алматы, Казахстан) 
Мальгина Галина Борисовна (Екатеринбург)
Мальцева Лариса Ивановна (Казань)

Манухин Игорь Борисович (Москва)
Маринкин Игорь Олегович (Новосибирск)
Михайлов Антон Валерьевич (С.-Петербург)
Михалёва Людмила Михайловна (Москва)
Оленев Антон Сергеевич (Москва)
Олина Анна Александровна (Москва)
Оразмурадов Агамурад Акмамедович (Москва)
Ордиянц Ирина Михайловна (Москва)
Пасман Наталья Михайловна (Новосибирск)
Пашов Александр Иванович (Калининград)
Пенжоян Григорий Артёмович (Краснодар)
Пестрикова Татьяна Юрьевна (Хабаровск)
Петрухин Василий Алексеевич (Москва)
Посисеева Любовь Валентиновна (Москва)
Прилепская Вера Николаевна (Москва)
Ремнёва Ольга Васильевна (Барнаул)
Роговская Светлана Ивановна (Москва)
Рымашевский Александр Николаевич (Ростов-на-Дону)
Савельева Галина Михайловна (Москва)
Савичева Алевтина Михайловна (С.-Петербург)
Самойлова Алла Владимировна (Москва)
Сахаутдинова Индира Венеровна (Уфа)
Семятов Саид Дмитриевич (Москва)
Серова Ольга Фёдоровна (Московская обл.)
Сидорова Ираида Степановна (Москва)
Сичинава Лали Григорьевна (Москва)
Табакман Юрий Юрьевич (Москва)
Ткаченко Людмила Владимировна (Волгоград)
Толибова Гулрухсор Хайбуллоевна (С.-Петербург)
Фаткуллин Ильдар Фаридович (Казань)
Филиппов Олег Семёнович (Москва)
Фукс Александр (Нью-Йорк, США)
Хамошина Марина Борисовна (Москва)
Цхай Виталий Борисович (Красноярск)
Шалина Раиса Ивановна (Москва)

Радзинский Виктор Евсеевич
Засл. деятель науки РФ, член-корр. РАН, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии 
с курсом перинатологии Медицинского института РУДН, вице-президент Российского общества акушеров-гинекологов, 
президент Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС)

СОДЕРЖАНИЕ НОМЕРА

7
СЛОВО ГЛАВНОГО 
РЕДАКТОРА
Нарушая закон эволюции
Засл. деятель науки РФ, член-корр. РАН, проф. В.Е. Радзинский  
о необратимости прогресса, болезнях цивилизации и взглядах  
в будущее
Эколого-репродуктивный диссонанс — феномен, представляющий собой разли-
чия между образом жизни современной женщины и программой, в соответствии 
с которой функционирует репродуктивная система. При этом изменения окружа-
ющей среды слишком быстры, а эволюционные механизмы, наоборот, медленны, 
и такой срыв адаптации приводит к скачкообразному росту заболеваемости, в том 
числе к так называемым болезням цивилизации. Можно ли замедлить прогресс?

12
НОВОСТИ
17
МЕДПОЛИТ
Больше чем еда
Запрет рекламы заменителей грудного молока — ограничение прав  
и свобод или необходимость?
Руднева О.Д., Аникеев А.С.

Совсем недавно внесены поправки в закон «О рекламе». Суть изменений состо-
ит в существенном ограничении возможностей рекламы заменителей грудного 
молока — исключение составит распространение такой информации в местах 
проведения медицинских выставок и мероприятий, а также в профессиональ-
ных печатных изданиях. Обсудим основные болевые точки, связанные с такой 
важной и деликатной темой, как питание младенцев и детей раннего возраста.

27
ШЮС
Нет, всё понятно. Но что конкретно?
Интервью с заместителем медицинского директора компании 
«АльфаСтрахование-ОМС», канд. мед. наук Анастасией Михайловной 
Лебедевой (Москва)
Иванов А.В.

Каждый случай оказания медицинской помощи с летальным исходом подле-
жит подробному разбору, чтобы выявить ошибки, проанализировать их причи-
ны и предотвратить такие ситуации в будущем. Обязательность таких проверок 
определена приказами Минздрава РФ, регламентирующими внутренний, ведом-
ственный и государственный контроль качества и безопасности медицинской дея-
тельности. Их проводят и страховые компании, работающие в сфере ОМС: их за-
дача — предупреждение нарушений при обследовании и лечении застрахованных.

VIA SCIENTIARUM
Окажите протекцию!
Состояние вагинальной микробиоты и онкориски  
(по материалам выступлений проф. С.И. Роговской)
Мартынова М.А.

Первые данные о том, что на фоне бактериального вагиноза чаще активируется 
папилломавирусная инфекция и развивается рак шейки матки, появились около 
15 лет назад. Сегодня доказано: богатая лактобациллами нормальная микро-
биота может обладать протективным эффектом в отношении онкозаболеваний, 
и прежде всего самого распространённого рака женских половых органов.

41
NEXT-ПРОСВЕТ
Горячий репортаж
Обзор ключевых событий в акушерстве и гинекологии 2021–2022 годов 
Раевская О.А., Москвичёва В.С.

Какими современными инструментами, позволяющими не допустить многих 
заболеваний, обладает врач? Какие нарушения пока не поддаются «дрессировке» 
и что нужно сделать для изменения ситуации? Это и многое другое спикеры 
обсудили на прошедшем конгрессе. Предлагаем читателям SP ознакомиться 
с краткой ретроспективой мероприятия и вспомнить наиболее яркие моменты.

46
А сто´ит ли доверять?
Статистический анализ медико-биологических данных. Часть II
Дьяконов С.А., Москвичёва В.С.

Никто не ожидает от практикующего специалиста самостоятельного выполнения 
метаанализов — для такой работы лучше привлекать более опытных коллег. 
В то же время базовые знания полезны для любого человека, которому 
важно быть в курсе новостей специальности, при этом способного критически 
мыслить, не обманываясь прочтением только заключений в аннотациях статей.

51
CONTRA-VERSION
Издержки цивилизации
Модифицируем риск заболеваний молочных желёз
Оразов М.Р., Тюзиков И.А.

Печальные следствия прогресса обусловлены чаще всего с нездоровым образом 
жизни, что приводит к гормональному дисбалансу, метаболическим нарушениям 
и связанным с ними заболеваниям. Все эти факторы нередко становятся пусковым 
механизмом для развития рака, и главный парадокс в том, что они модифицируемые. 
Что мы недоиспользуем и упускаем при ведении своих пациенток?

/ StatusPraesens

СОДЕРЖАНИЕ НОМЕРА

57
РАБОТА  
НАД ОШИБКАМИ
Золотое сечение
Влияние гипомикроэлементозов на гестацию
Олина А.А., Метелева Т.А., Садыкова Г.К.

Многое привычное для нас сегодня считали раньше фантастикой. В частности, 
фетальное программирование реализуют уже сейчас — с помощью прегравидар-
ной подготовки. В основе этого лежит факт, что значительную роль в развитии 
плода и состоянии здоровья ребёнка играет микронутриентный статус его родителей — 
обеспечение витаминами и минералами, влияющими на фертильность.

62
Шпаргалка, спасающая жизнь
Интервью с анестезиологом-реаниматологом отделения реанимации 
новорождённых Екатеринбургского клинического перинатального центра 
Евгением Вячеславовичем Шестаком
Лёгкий С.В.

К началу XXI века сформировалась парадоксальная ситуация: сложные операции, 
трансплантология и другие методы лечения, сопряжённые с иммуносупрессией, 
немыслимы без применения противомикробных препаратов, но частое их использование — 
очередной шаг к усугублению проблемы антибиотикорезистентности.

71
ЭКСТРАГЕНИТОЛОГИЯ Женщина в расцвете лет. И не только

Акне у пациенток репродуктивного возраста: что может акушер-гинеколог?
Аравийская Е.А., Тапильская Н.И.

Вопреки распространённому мнению акне — не только подростковая проблема. 
Для медицинской практики не редкость ситуация, когда пациентка репродуктивного 
возраста сталкивается с «расцветом» кожных патологических состояний. 
Такие внешние несовершенства значительно снижают качество жизни, социальную 
активность и нередко провоцируют тревожно-депрессивные расстройства.

77
CASUISTICA
Где «сбойнул» alarm-менеджмент?
Акушерская эмболия: клинический разбор случая near miss
Николаева М.Г.

Акушерская эмболия — критическая ситуация. Разбор каждого из подобных 
клинических случаев позволяет врачам составлять для себя точную программу 
действий, своеобразный alarm-менеджмент, дающий возможность вовремя за-
метить приближение беды, преду смотреть развитие негативных сценариев и пре-
дотвратить гибель пациентки.

82
ЛИТЕРАТУРА  
И ИСТОЧНИКИ

StatusPraesens / 7

Н

а протяжении последних десятилетий практически любой доклад или научная 
статья начинаются с обсуждений неуклонного роста того или иного гинеколо-
гического заболевания. И это не дань моде, мы действительно наблюдаем 
увеличение бремени болезней. Самое печальное — все они «молодеют». При этом 
большинство из них ассоциировано с выраженными изменениями, болевым син-
дромом, нарушением детородной функции, что негативно сказывается на качестве 
жизни и работоспособности женщин.
Неожиданно, но причину лавинообразного ухудшения репродуктивного здоро-
вья населения в отдельных экономически развитых регионах планеты открыли ан-
тропологи. Судя по всему, дело не только в ухудшении экологии. С биологической 
точки зрения генеративная функция человека, как и любого другого животного 

Главный редактор  
член-корр. РАН, проф. Виктор Радзинский

нарушая законы  
эволюции

Засл. деятель науки РФ, член-корр. РАН, проф. В.Е. Радзинский
о необратимости прогресса, болезнях цивилизации и взглядах в будущее

Сравнительно новые термины evolutionary mismatch theory («теория 
эволюционного несоответствия») и modern reproductive patterns («со-
временные модели репродуктивного поведения») происходят из ан-
тропологии. На стыке осмысления этих понятий лишь недавно про-
изошло чрезвычайно важное осознание — репродуктивная система 
женщины не приспособлена, попросту не успела адаптироваться к со-
циально обусловленным изменениям репродуктивного поведения, слу-
чившимся за последние 100 лет.

Эколого-репродуктивный диссонанс — так был назван феномен, 
представляющий собой значимые различия между образом жизни со-
временной женщины и программой, в соответствии с которой функци-
онирует репродуктивная система на протяжении тысячелетий. Форму-
лировку термина широко обсуждали ещё в 90-е годы XX века, однако 
именно сейчас это явление привлекает к себе особый конструктивно-
практический интерес врачей. Суть теории проста: при столь быстрых 
изменениях окружающей среды эволюционные механизмы оказыва-
ются слишком медленными, чтобы адаптировать фенотип к новым 
условиям, а это приводит к дисрегуляции на популяционном уровне. 
Наиболее часто срыв адаптации обусловливает скачкообразный рост заболеваемости, 
в том числе так называемых болезней цивилизации. 
Можно ли замедлить прогресс? Стоит ли отказываться от научно-
технических достижений и уезжать на необитаемый остров? Конечно, 
нет! У врачей есть инструменты, способные нивелировать «побочные 
действия» прогресса. Что мешает их внедрению?

/ StatusPraesens

{Слово главного редактора}

(а человек, безусловно, животное, хотя 
и высокосоциализированное), должна 
быть использована в максимальной степени. 
Природой запланировано, что от 
менархе до менопаузы женщина должна 
либо быть беременной, либо менструировать, 
но лишь для того, чтобы 
подготовиться к следующей беременности, — 
такова её биологическая роль.
В XXI веке у женщины за репродуктивный 
период жизни реализуется 
400–450 менструальных циклов, что 
примерно в 3 раза больше показателя, 
который на основании наблюдений 
предыдущих столетий (полное невмешательство 
в систему — залог дока-
зательности!) можно определить как 
некую биологическую норму. Генотип не 
изменился, к такому числу менструаций/
беременностей 
репродуктивная 
система не готова.
Стереотипы реализации репродуктивной 
функции в наши дни таковы: 
раннее менархе, поздние первые роды, 
уменьшение числа беременностей, непродолжительная 
лактация или полный 
отказ от грудного вскармливания, более 
поздняя менопауза. Они напрямую связаны 
с новой типологией заболеваемости 
женщин в экономически развитой среде. 
С точки зрения биологии человека 
именно в отступлении от эволюционно 
сформированной репродуктивной 
программы кроется одна из ведущих 
причин глобального роста гинекологической 
заболеваемости во всём мире 
в текущем столетии. В первую очередь 
это относится к нарушениям менструального 
цикла (и, как следствие, к бесплодию), 
взрывному росту анемии, гиперпластическим 
и неопластическим 
процессам.

Казалось бы, понимание механизмов 
эколого-репродуктивного 
диссонанса 
и знание ключевых позиций, на которые 
можно было бы повлиять, должно 
вполне реально уже в обозримом будущем 
если не преобразить, то достоверно 

улучшить удручающую статистику ги-
некологической заболеваемости в стра-
не. Резервы и ресурсы для этого есть, 
они экономически оправданы, а с пози-
ций здоровья популяции должны стать 
основными. Но... К сожалению, пре-
одолеть культурные и социальные при-
вычки очень и очень сложно.
Почти миллион абортов в год 
и первое место в мире по числу пре-
рываний беременности никак не рас-
полагают к излишнему оптимизму ка-
сательно гинекологического здоровья 
нации и перспектив изменения этого 
показателя. В основе отечественной 
проабортной культуры лежит именно 
доступность, ведь практически все эф-
фективные способы предупреждения 
зачатия требуют материальных затрат, 
а артифициальный аборт оплачивает го-
сударство в рамках системы обязатель-
ного медицинского страхования — для 
женщины манипуляция бесплатна. Но 
далеко не безвредна! Однако ограни-
чение этого вмешательства сопряжено 
с высоким риском его криминализации 
и ростом связанных с ним осложнений. 
Таких дилемм в современном здраво-
охранении немало, и в их решении обя-
зательно должны принимать участие 
практикующие специалисты, знающие 
проблему изнутри. 
Нельзя забывать о том, что более 
70% гинекологических заболеваний 
эндокринно детерминированы. Сегодня 
каждый врач должен быть в полной 
мере «гинекологом-эндокринологом», 
владеющим современными знаниями 
об этих патологических состояниях 
и умею щим лечить их не «по старин-
ке» без видимых результатов, а в соот-
ветствии с последними достижениями 
доказательной медицины. Однако до 
тех пор, пока не будет внедрена в со-
знание и пациенток, и врачей культура 
бережного отношения к собственному 
здоровью, безальтернативность здо-
рового образа жизни и превентивных 
стратегий, ожидать существенного сни-
жения гинекологической (да и общей) 
заболеваемости нельзя. Мы не сможем 

преодолеть сложившееся несоответ-
ствие между биологически запрограмми-
рованными и реально существующими 
репродуктивными паттернами. 

Эколого-репродуктивный  диссонанс — 
далеко не единственная причина сло-
жившейся 
ситуации. 
Колоссальное 
влияние окружающей среды и образа 
жизни на физиологические процессы 
организма современного человека при-
вело к выделению особой группы пато-
логических состояний. Так называемые 
болезни цивилизации, под которыми 
чаще всего подразумевают ожирение, 
сахарный диабет, сердечно-сосудистые 
заболевания, в значительной степени 
обусловлены экзогенными модифици-
руемыми и нередко пересекающимися 
факторами 
риска. 
Необоснованные 
ограничения, превышение калорийно-
сти и несбалансированность рациона 
питания, вредные привычки, гиподи-
намия... Безусловно, исключить или по 
крайней мере снизить влияние этих фак-
торов возможно, но на практике полу-
чается далеко не всегда. 
К болезням цивилизации можно от-
нести и акне — метаболическую болезнь 
волосяного фолликула. Поиск причины 
и эффективного лечения этого состоя-
ния может занять длительное время 
и потребовать внушительных матери-
альных затрат. К ведению пациенток 
привлекают врачей разных направле-
ний: дерматовенерологов, эндокрино-
логов, гастроэнтерологов и акушеров-
гинекологов. Чем раньше будет оказана 
помощь, тем лучше прогноз и выше 
эффективность терапии, а также ниже 
риск возможных осложнений. Именно 
поэтому, если на приём к акушеру-ги-
некологу пришла женщина с такой про-
блемой, не следует сразу её перенаправ-
лять к коллегам других специальностей 
без каких-либо рекомендаций, посколь-
ку это может удлинить время постанов-
ки диагноза и назначения эффективной 
терапии.
Важно помнить, что высыпания 
могут быть симптомом эндокринных 
заболеваний, в частности нарушений 
функций щитовидной железы, гипер-
пролактинемии, 
инсулинорезистент-
ности, сахарного диабета, ожирения. 
При обследовании женщины следует 
исключить редкие, но всё же вероятные 

[ Причину лавинообразного ухудшения репродуктив-
ного здоровья населения в отдельных экономически 
развитых регионах планеты открыли антропологи. 
Судя по всему, дело не только в ухудшении экологии. ]

StatusPraesens / 9

{Слово главного редактора}

андрогенпродуцирующие опухоли, особенно при внезапном 
и быстром прогрессировании. Известно также, что более 30% 
женщин с неклассической формой врождённой дисфункции 
коры надпочечников предъявляют жалобы на акне, а также 
упоминают о нарушениях менструального цикла, и в целом кли-
ническая картина может во многом совпадать с синдромом 
поликистоза яичников. Подробнее о тактике ведения женщин 
с угревой болезнью читайте в статье «Акне у пациенток репродуктивного 
возраста: что может акушер-гинеколог?».

Более двух лет мир живёт в условиях пандемии новой коро-
навирусной инфекции. Все люди, даже не имеющие медицинского 
образования, стали в какой-то степени инфекционистами, 
эпидемиологические термины прочно вошли в нашу 
жизнь. Однако это несколько отодвинуло на задний план 
другие не менее тревожные «тихие» пандемии: ожирение, сахарный 
диабет, метаболический синдром, остеопороз, хроническую 
анемизацию женщин.
Печальные следствия прогресса связаны чаще всего с нездоровым 
образом жизни, что приводит к смещению баланса 

концентраций половых гормонов, различным метаболическим 
нарушениям и ассоциированным с ними патологическим состояниям. 
Причин для таких поломок немало: неправильное 
питание, приводящее к избыточной массе тела, дефицит витамина 
D и других необходимых микронутриентов. Все эти факторы 
нередко становятся пусковым механизмом для развития 
опасных последствий и даже рака.
Ещё в середине 1990-х годов сенсационно прозвучали 
данные о том, что у современных женщин моложе 60 лет, 
проживающих в промышленном обществе, вероятность рака 
молочной железы (РМЖ) в 100 раз выше, чем у предста-
вительниц народов, сохраняющих земледельческий уклад 
жизни (подверженность злокачественным опухолям других 
органов репродуктивной системы также коррелирует с «ве-
стернизацией» образа жизни, но чуть менее выразительно).
Безусловно, наряду с особенностями реализации репро-
дуктивной функции на вероятность гинекологического рака 
влияют и другие факторы: генетическая предрасположен-
ность, воздействие канцерогенных соединений, тип питания 
(избыток жиров в рационе), недостаточная физическая на-
грузка и сопутствующие метаболические нарушения, отягощён-
ность гинекологического анамнеза и репродуктивный стаж. 

[ В отступлении от эволюционно сформированной репродуктивной программы 
кроется одна из причин роста гинекологической заболеваемости. Это относится 
к нарушениям менструального цикла (и, как следствие, к бесплодию), взрывно-
му росту анемии, гиперпластическим и неопластическим процессам. ]

© Magryt — stock.adobe.com

/ StatusPraesens

{Слово главного редактора}

Некоторые из перечисленных параме-
тров поначалу считали перспективны-
ми в отношении модификации, в связи 
с чем последний фактор из вышепри-
ведённого списка — репродуктивный 
стаж — оказался незаслуженно обой-
дён вниманием.
Пожалуй, доброкачественные дис-
плазии молочных желёз (ДДМЖ) 
можно назвать самыми распростра-
нёнными патологическими состояния-
ми в практике акушеров-гинекологов. 
Их выявляют у каждой второй паци-
ентки в возрасте 40 лет, а к 50 годам 
заболеваемость достигает 70–80%. 
Виной тому гормональный дисбаланс: 
с возрастом в женском организме на-
блюдают снижение выработки половых 
гормонов, и прежде всего прогестерона. 
Именно на фоне его дефицита в тканях 
молочной железы происходит актива-
ция пролиферативных процессов.

Конечно, на некоторые причины 
ДДМЖ и РМЖ (возраст, семейный 
анамнез, генетические мутации) повли-
ять невозможно. Однако существуют 
и другие факторы риска заболеваний мо-
лочных желёз, которыми можно вполне 
успешно управлять. Подробности о так-
тике ведения женщин с пролифератив-
ными процессами в области молочных 
желёз читайте в этом номере SP. 

Возвращаясь к особенностям питания 
наших современниц, нельзя обойти 
стороной тот факт, что избыточная ка-
лорийность отнюдь не означает воспол-
нения всех необходимых нутриентов. 
Скорее, напротив, она служит причиной 
дефицитных состояний. Тяжёлые ги-
повитаминозы и гипоэлементозы в на-
стоящее время выявляют крайне редко. 
При этом субоптимальное потребление 
многих микронутриентов распростране-
но достаточно широко. Нередки также 
ситуации перекрёстной недостаточности 
витаминов, микро- и макроэлементов. 

В клинической практике эти дефи-
цитные состояния диагностируют не так 
уж часто — и последствия недоучёта 
вызывают немало проблем. Для преду-
преждения осложнений беременности 
гораздо важнее качество продуктов 
питания и обеспечение полноценного 
разнообразного рациона, причём как во 
время гестации, так и в течение всей 
«прегравидарной жизни».
Обеднение аграрных культур в связи 
с изменением состава почвы и воды, раз-
рушение части витаминов и минералов 
при термической обработке усложняют 
эту задачу. Кроме того, представления 
современных женщин о сбалансирован-
ном и полноценном рационе не всегда 
соответствуют действительности. О ну-
триентах, действительно необходимых 
для успешной реализации репродуктив-
ной функции, читайте в статье «Золотое 
сечение».

Прегравидарная подготовка выступа-
ет одним из важнейших компонентов 
всей предиктивной медицины в целом. 
Именно от состояния родителей на мо-
мент зачатия ребёнка и течения ранних 
сроков беременности во многом зависит 
здоровье будущего потомства. Закре-
пить достигнутый с её помощью эффект 
позволяет грудное вскармливание. 
В отношении постулата о необходи-
мости для младенцев материнского мо-
лока нет и не может быть никаких со-
мнений. Так есть, было и будет. Другой 
вопрос, что у женщины не всегда есть 
возможность обеспечить им ребёнка. 
Искусственные смеси в некоторых 
ситуациях действительно необходимы. 
Однако важно помнить, что решение 
о переводе на заменители грудного мо-
лока принимает врач при наличии суще-
ственных на то оснований. К сожале-
нию, на практике мы часто видим иную 
картину. Многие пациентки отказыва-
ются кормить грудью по надуманным, 
не имеющим отношения к действитель-

ности причинам. Некоторые не понима-
ют значимости для ребёнка естественно-
го вскармливания, другие вовсе считают, 
что женское молоко может нанести 
вред. Сколько женщин прекратили 
кормить грудью во время лактационных 
кризов, о которых их не предупредили 
или попросту не нашли подходящей для 
них техники прикладывания младенца 
к груди? Страшно представить.
Однако общественный резонанс, вызванный 
законопроектом об ограничении 
рекламы заменителей грудного молока, 
оказался слишком мощным. Обсуждения 
о пользе, а чаще о вреде закона 
серьёзно всколыхнули общественность, 
перестав быть только медицинской проблемой.

Надеюсь, что исключение лишних 
упоминаний о заменителях грудного молока 
в информационном пространстве 
послужит поводом хотя бы для части 
женщин придерживаться естественного 
вскармливания. Однако нельзя 
считать, что запретами можно решить 
все проблемы. Обучение женщин и консультирование 
по вопросам кормления 
также позволят повысить приверженность 
и длительность кормления грудью. 
Предлагаем вам взглянуть на 
законопроект с разных точек зрения 
и составить своё собственное мнение по 
проблеме, ознакомившись с публикацией 
в этом номере SP.

Одно из преимуществ грудного молока, 
отличающее его от искусственных 
смесей, — наличие материнских антител, 
защищающих младенца от инфекций 
в течение первых месяцев жизни. 
Кроме того, контакт ребёнка с кожей 
матери способствует формированию его 
собственного микробиома, предупреждающего 
контаминацию организма патогенной 
микрофлорой и обеспечивающего 
протекцию в отношении многих 
нарушений.
Роль микробного населения конкретной 
биологической ниши как фактора 
канцерогенеза была впервые описана 
для органов пищеварения. Микробиота 
влагалища намного беднее желудочно-
кишечного тракта по количеству 
и разнообразию, однако дисбиотиче-
ские процессы в этом локусе способны 
привести к печальным последствиям. 
Учёные установили, что богатая лакто-

[ Эпидемия COVID-19 немного отодвинула на задний 
план другие не менее тревожные «тихие» пандемии: 
ожирение, сахарный диабет, метаболический синдром, 
остеопороз, хроническую анемизацию женщин. ]

StatusPraesens / 11

{Слово главного редактора}

бациллами нормальная микрофлора может 
обладать протективным эффектом 
в отношении онкологических заболеваний, 
и прежде всего рака шейки матки 
(РШМ).
Первые данные о том, что на фоне 
бактериального вагиноза чаще акти-
вируется 
папилломавирусная 
инфек-
ция и развивается РШМ, появились 
около 15 лет назад, однако тогда они 
существовали в виде гипотезы. Сегод-
ня многие предположения легко под-
твердить молекулярно-биологическими 
тестами и понять о проблеме гораздо 
больше. Что же удалось выяснить ис-
следователям в отношении профилак-
тики гинекологических раков и почему 
нельзя оставлять женщин с патологи-
ческими выделениями без лечения, чи-
тайте в статье «Состояние вагинальной 
микробиоты и онкориски».

Решить проблему бактериального ваги-
ноза исключительно антибактериальны-
ми препаратами невозможно. Высокая 
частота рецидивов и растущая рези-
стентность микроорганизмов к этим ле-
карственным средствам вынуждают ис-
кать другие терапевтические подходы. 
Злоупотребление противомикробными 
средствами и назначение их без пря-
мых показаний может сыграть злую 
шутку — в нужный момент они просто 
окажутся неэффективны.
В России в 2017 году вышло распо-
ряжение правительства РФ о стратегии 
предупреждения антимикробной рези-
стентности до 2030 года, уже давно есть 
системы мониторинга использования 
антибактериальных средств. Однако 
в стране по-прежнему отсутствуют кли-
нические рекомендации по применению 
таких препаратов в неонатологии, хотя 
именно их нередко используют у этой 
когорты пациентов.

Локальные протоколы для отдельных 
медицинских учреждений, возмож-
но, единственный работающий способ 
предупредить неадекватное использо-

вание антибактериальных препаратов, 
поскольку лишь они способны учесть 
местные реалии, в том числе диагно-
стические возможности, доступность 
лекарственных 
средств, 
локальный 
спектр внутрибольничной микробиоты 
и т.д. Подтверждение тому — почти 
полное отсутствие глобального консенсу-
са по этому вопросу между авторитет-
ными регулирующими организациями 
в разных странах. С опытом создания 
и внедрения в практику таких протоко-
лов в Екатеринбургском клиническом 
перинатальном центре вы можете озна-
комиться в интервью с анестезиологом-
реаниматологом отделения реанимации 
новорождённых Евгением Вячеславо-
вичем Шестаком.

Для любого практикующего специали-
ста очевидна необходимость постоянного 
обновления знаний. В то же время быть 
в курсе важнейших событий в области 
своей специальности и отечественной 
медицины в целом совсем непросто. 
Высшим пилотажем можно считать от-
слеживание передовых и российских, 
и зарубежных практик. Именно по-
этому на профильных конференциях 
представляют выжимку всего нового 
и значимого для современного врача, 
полезного и применимого в клиниче-
ской работе.
В рамках VIII Общероссийского кон-
ференц-марафона «Перинатальная ме-
дицина: от прегравидарной подготовки 
к здоровому материнству и детству», 
прошедшего 10–12 февраля, участни-
ки обсудили современные возможности 
и проблемы перинатальной медицины. 
Поскольку эта наука находится на сты-

ке акушерства и неонатологии, от сла-
женной работы специалистов данных 
направлений зависят здоровье и даль-
нейшая жизнь матери и её будущего 
ребёнка. Важно помнить, что огромные 
резервы скрыты именно в предвидении 
и предупреждении заболеваний, и при-
нимать меры необходимо ещё на этапе 
прегравидарной подготовки и во вну-
триутробном периоде.
Вопреки нашим оптимистичным 
прогнозам мероприятие прошло в он-
лайн-формате. С его ключевыми мо-
ментами вы можете ознакомиться 
в «Горячем репортаже». Надеемся, 
что на «Весенних контраверсиях» мы 
уже встретимся и пообщаемся лично, 
поскольку тем для обсуждения у нас 
предостаточно.

Неблагоприятные последствия эко-
лого-репродуктивного диссонанса во 
многом предотвратимы. Медицина, как 
и любая современная наука, постепен-
но развивается и наращивает свой по-
тенциал. Самое важное для нас — это 
знание и умение пользоваться теми 
инструментами, которые эффективно 
и безопасно смогут решить проблемы, 
с которыми обращаются пациентки. 
Однако для врача не менее значимо 
и владение информацией в отношении 
наиболее распространённых заболеваний 
и патологических состояний, с которы-
ми чаще всего сталкивается современ-
ная женщина.
В наших силах вовремя выявлять 
факторы риска и информировать о них 
женщин, учить бороться с ними и объяс-
нять, для чего это нужно. Только в этом 
случае мы сможем взять от прогресса 
самое лучшее и снизить влияние ассо-
циированных с ним неблагоприятных 
последствий. Желаю нам всем не от-
рицать очевидное, а искать и находить 
ответы на вызовы современности! 

[ Прегравидарная подготовка — важнейший компо-
нент предиктивной медицины. От состояния родите-
лей на момент зачатия и в течение ранних сроков 
беременности зависит здоровье ребёнка. ]

[ Локальные протоколы для отдельных медицинских 
учреждений, возможно, единственный работающий 
способ, который позволяет предупредить неадекват-
ное использование антибактериальных препаратов. ]

/ StatusPraesens

н
о
в
о
с
т
и

Отказ от «золотых 
стандартов»?
З

арубежные подходы к ведению па-
циенток с эндометриозом претерпе-
вают важные изменения — 2 фев-
раля 2022 года Европейское общество 
репродукции человека и эмбриологии 
(European society of human reproduc-
tion and embryology, ESHRE) впервые 
с 2014 года обновило гайдлайн по этому 
широко распространённому гинекологи-
ческому заболеванию1. Теперь документ 
содержит более ста рекомендаций, мно-
гие из которых подверглись коррекции.
Предыдущая версия рекомендаций 
ESHRE характеризовала лапароскопию 
с последующим гистологическим иссле-
дованием образцов ткани как «золотой 
стандарт» диагностики эндометриоза. 
Теперь европейские эксперты считают 

это «устаревшей догмой». Успехи уль-
трасонографии и магнитно-резонансной 
томографии намного повысили воз-
можности врачей по выявлению этого 
заболевания. С другой стороны, недо-
пустимо сбрасывать со счетов риски 
оперативного вмешательства и нехватку 
высококвалифицированных хирургов. 
Лапароскопия теперь рекомендова-
на при отрицательных результатах не-
инвазивных методов визуализации и/
или в случае, если эмпирическая тера-
пия с использованием комбинированных 
оральных контрацептивов или гестаге-
нов оказалась неэффективной или была 
неприемлема. В любом случае выбирать 
диагностическую и лечебную стратегию 
необходимо вместе с пациенткой, обсу-
див все «за» и «против» для конкретной 
клинической ситуации.
Особое внимание эксперты ESHRE 
уделили такой клинической проблеме, 

как болевой синдром при эндометриозе. 
И если хирургическое вмешательство со-
храняет свои позиции как один из вари-
антов ведения этих пациенток, то такая 
дополнительная процедура, как лапа-
роскопическая аблация маточно-крест-
цовых нервов (laparoscopic uterosacral 
nerve ablation, LUNA), не рекомендо-
вана. Пресакральная неврэктомия имеет 
свои преимущества, но специалисты 
подчёркивают ассоциированные с этим 
подходом риски нежелательных явлений 
и необходимость высокой квалификации 
оперирующего хирурга.
Терапевтический арсенал при сопря-
жённой с эндометриозом хронической 
боли пополнили антагонисты гонадотро-
пин-рилизинг-гормона (ГнРГ) — те-
перь они входят в состав средств второй 
линии наряду с агонистами ГнРГ. В ка-
честве резервного подхода при алгезии, 
рефрактерной к хирургическому или ме-
дикаментозному лечению, предусмотре-
но назначение ингибиторов ароматазы.
Ведение бесплодных пациенток с эн-
дометриозом также изменилось, в част-
ности, экспертное признание получил 
индекс фертильности при эндометрио-
зе (Endometriosis fertility index, EFI). 
 ESHRE не рекомендует конкретный 

[ Eвропейские эксперты считают, что характеризовать 
лапароскопию с последующим гистологическим иссле-
дованием образцов ткани как «золотой стандарт» 
диагностики эндометриоза — «устаревшая догма». ]

StatusPraesens / 13

{Новости}

протокол при использовании вспомо-
гательных репродуктивных технологий 
у женщин этой группы — схема с агони-
стом ГнРГ окончательно утратила поло-
жение «золотого стандарта», поскольку 
преимуществ перед использованием 
антагонистов ГнРГ ей продемонстри-
ровать не удалось. «Сверхдлинный» 
протокол с агонистом ГнРГ исключён 
из рекомендаций.
Новый гайдлайн ESHRE включает 
отдельный раздел по ведению девочек-
подростков — выбор диагностических 
и лечебных подходов у таких пациенток 
имеет свои особенности, как и у женщин 
в постменопаузе. И это не полный список 
обновлений в европейских рекомендаци-
ях, которые представляют несомненный 
интерес для российских акушеров-гине-
кологов.
Рекомендации ESHRE отража-
ют современную тенденцию при выборе 
подхода к «менеджменту болезни-за-
гадки» — отход от доминирования опе-
ративной гинекологии в пользу консер-
вативного лечения эндометриоза. Далеко 
не все специалисты в России и в мире 
согласны с этим, но игнорировать хоро-
шо обоснованные экспертные выводы 
нельзя!

Опровержение 
опасений
В

акцинация от COVID-19 не ока-
зывает влияния на фертильность — 
американские коллеги подтвердили 
этот факт в масштабном проспектив-
ном исследовании, включившем более 
2000 планировавших беременность 
пар2. Это одна из наиболее значимых 
публикаций, которая позволяет реко-
мендовать иммунизацию в рамках пре-
гравидарной подготовки.
Данные о безопасности вакцин про-
тив SARS-CoV-2 собирают на протя-
жении всего периода их использования. 
Глобальный охват программ иммуни-
зации дал возможность сформировать 
внушительную базу ретроспективных 
наблюдений, позволивших рекомендо-
вать их использование до гестации, а для 
пациенток групп риска — и во время бе-
ременности. Однако проспективных ко-
гортных исследований с большим объёмом 
выборки ранее опубликовано не было.

© LL_studio / Shutterstock/FOTODOM