Компьютерная томография в неотложной медицине

КОМПЬЮТЕРНАЯ
ТОМОГРАФИЯ
В НЕОТЛОЖНОЙ
МЕДИЦИНЕ

Saeed Mirsadraee MD PhD MRCS FRCR
Specialist Registrar in Clinical Radiology,
Leeds Teaching Hospitals, Leeds, UK

Kshitij Mankad MBBS MRCP FRCR
Specialist Registrar in Clinical Radiology,
Leeds Teaching Hospitals, Leeds, UK
Alan Chalmers MBChB MRCP FRCR
Consultant Radiologist,
Leeds Teaching Hospitals, Leeds, UK

The ROYAL
SOCIETY of
MEDICINE
PRESS Limited

Acute CT:
A primer of emergency imaging
A primer of emergency imaging

КОМПЬЮТЕРНАЯ
ТОМОГРАФИЯ
В НЕОТЛОЖНОЙ
МЕДИЦИНЕ

Н Е О Т Л О Ж Н А Я  М Е Д И Ц И Н А

под редакцией
С. Мирсадре,  К. Мэнкад,  Э. Чалмерс

Перевод английского издания 
канд. мед. наук О. В. Усковой,
канд. мед. наук, доцента О. А. Эттингер

4-е издание, электронное

Москва
Лаборатория знаний
2021

УДК 614.88
ББК 53.6
К63

С е р и я о с н о в а н а в 2007 г.

К63
Компьютерная томография в неотложной медицине / под
ред. С. Мирсадре, К. Мэнкад, Э. Чалмерс ; пер. с англ. — 4-е изд.,
электрон. — М. : Лаборатория знаний, 2021. — 242 с. — (Неот-
ложная медицина). — Систем. требования: Adobe Reader XI ;
экран 10". — Загл. с титул. экрана. — Текст : электронный.
ISBN 978-5-93208-524-0
Цель руководства — познакомить читателя с ситуациями, наиболее
часто возникающими при использовании компьютерной томографии (КТ).
Описаны особенности использования метода для каждого состояния
и его значимые недостатки. Отдельные главы посвящены педиатрии
и сосудистой патологии.
Мнение рентгенолога зависит от качества предоставляемой клини-
ческой информации, а клиницисту обсудить проблему с привлеченным
к исследованию рентгенологом поможет понимание визуализирующего
метода. Авторы книги сконцентрировались на роли экстренной КТ
и надеются, что коллеги-клиницисты оценят содержание книги.
Для рентгенологов, практикующих врачей, студентов медицинских
вузов, интернов и ординаторов различных специальностей, а также врачей
«скорой помощи».
УДК 614.88
ББК 53.6

Деривативное издание на основе печатного аналога: Компьютерная
томография в неотложной медицине / под ред. С. Мирсадре, К. Мэнкад,
Э. Чалмерс ; пер. с англ. — М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2012. —
239 с. : ил. — (Неотложная медицина). — ISBN 978-5-9963-0934-4.

Приведенные в книге показания к применению, противопоказания и дозировки
препаратов настоятельно рекомендуется сверять с информацией их произво-
дителей и соотносить с клиническими процедурами.
Авторы, редакторы и издатель не несут никакой юридической ответственности
за любые содержащиеся в тексте и иллюстрациях ошибки или упущения.

В соответствии со ст. 1299 и 1301 ГК РФ при устранении ограничений,
установленных
техническими
средствами
защиты
авторских
прав,
правообладатель вправе требовать от нарушителя возмещения убытков
или выплаты компенсации

ISBN 978-5-93208-524-0

Произведение впервые
опубликовано на английском языке

© 2010 Royal Society of Medicine
Press Ltd.

© Лаборатория знаний, 2015

Глава 1. Введение в экстренные методики . . . . . . . . . . . . 9

Глава 2. КТ-технологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Мультидетекторная компьютерная томография. . . . . . . . . . . . . . 11
Системы передачи и архивирования изображений. . . . . . . . . . . . 12
Контрастные вещества, используемые
при проведении экстренной КТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Радиационные нагрузки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Глава 3. Травма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Общий обзор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Мышечно-скелетная травма у взрослых. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Шейный отдел позвоночника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника . . . 33
Повреждения лицевого черепа. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Таз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Травма конечности. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Тупая травма аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Травма живота у взрослых . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Специфические повреждения органов брюшной полости . . . . . . 57

Селезенка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Печень . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Мочевыводящий тракт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Мочевой пузырь. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Поджелудочная железа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Кишечник и брыжейка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Желчный пузырь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Шок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Травма у детей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

Повреждения шейного отдела позвоночника у детей. . . . . . . . . . 73
Предумышленная травма у детей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Травма центральной нервной системы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Повреждения брыжейки и кишечника у детей . . . . . . . . . . . . . . 78
Гипоперфузионный комплекс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Нейтротавма у взрослых . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Перелом основания черепа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Диффузное аксональное повреждение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Оглавление

Глава 4. Брюшная полость и органы таза . . . . . . . . . . . 85

Острый аппендицит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Острый холецистит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Острый панкреатит. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Острый дивертикулит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Острый колит. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Обструкция тонкого кишечника
(тонкокишечная непроходимость) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

Обструкция толстого кишечника
(толстокишечная непроходимость) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

Острая ишемия кишечника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Почечная колика. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Острый живот: гинекологические причины. . . . . . . . . . . . . . . . 155
Брюшная полость в послеоперационном периоде . . . . . . . . . . . 163

Глава 5. Педиатрия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

Острый живот в педиатрии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Инфекции глубоких тканей шеи у детей. . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

Глава 6. Сердце и сосуды. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

Расслоение аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Оценка коронарных артерий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Оценка легочной артерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Трехмерное сканирование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
Инфекционные (микотические) аневризмы . . . . . . . . . . . . . . . . 194
Пенетрирующая атеросклеротическая язва . . . . . . . . . . . . . . . . 194
Аневризма брюшного отдела аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
Желудочно-кишечное кровотечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Ангиография конечности. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202

Глава 7. Неотложная нейрорентгенология . . . . . . . . . . 205

Субарахноидальное кровоизлияние . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Субдуральная гематома. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Эпидуральная гематома. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
Ишемический инсульт. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
Тромбоз мозговых вен и синусов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
Менингит. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Энцефалит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Абсцесс головного мозга. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Гидроцефалия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Головной мозг после хирургического вмешательства. . . . . . . . . 228

Приложение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

Указатель терминов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

6
Оглавление

Мышечно-скелетная травма

Доминик Барон

Dr. Dominic Baron, MBBS, BSc (Hons), FRCR
Consultant Musculoskeletal Radiologist, Leeds Teaching
Hospitals, Leeds, UK

Нейрорадиология и травма

Джером МакМуллен-Прайс

Dr. Jeremy MacMullen-Price, MBChB, MRCP, FRCR
Consultant Neuro-radiologist, Leeds General Infirmary,
Leeds, UK

Радиология и травма у детей

Леонард Петрус

Dr. Leonard Petrus, MD
Visiting Assistant Professor of Radiology,
Department of Radiological Sciences David Geffen
School of Medicine at UCLA, Los Angeles, California, USA

Адриянн К. Биин

Adrienne С. Bean, MD
Board Certified Paediatrician and Resident of Radiology,
Department of Radiology, UCLA Medical Center,
Los Angeles, CA, USA

Авторы

Сердечно-сосудистая радиология и травма

Дэвид Дж. Тюит

David J. Tuite, MB, FFRRCSI
Senior Lecturer, University College Cork School of Medicine,
Consultant Radiologist, Cork University Hospital, Cork, Ireland

Джеймс К. Карр

James C. Carr, MD, MRCPI, FFRRCSI, FRCR
Associate Professor, Director, Cardiovascular Imaging,
Northwestern University Medical School,
Department of Radiology, Chicago, IL, USA

8
Авторы

Постоянно растущая потребность в экстренных визуализирующих
методиках налагает существенные обязанности на рентгенологиче-
ские отрасли медицины. Этот спрос наиболее часто касается юных
радиологов, начинающих работать в медицине неотложных состоя-
ний. Компьютерная томография (КТ) становится главным оплотом
современной рентгенологии, позволяющим принимать решения и
разрабатывать тактику ведения пациента в широком спектре клини-
ческих ситуаций — от острого живота до политравмы. Целью этого
руководства является ознакомление читателя с кратким обзором ситу-
аций, наиболее распространенных при использовании визуализирую-
щих методов исследования. Мы описали характерные признаки КТ
для каждого состояния и ее значимые потенциальные недостатки,
которые могут встретиться. Начиная с глав, посвященных педиатрии
и сосудистой патологии, приводимые протоколы и последующее
объяснение отражают общераспространенную практику в ведущих
госпиталях NHS Trust, Великобритания. Мы стремились передать
последовательность обсуждения каждой темы, что дает возможность
читателю собрать сведения и быстро подобрать ключ к необходимой
информации, оказавшись в экстренных ситуациях, которые он может
встретить в рутинной практике.
Предоставляемые навыки, касающиеся рентгенологии неотложных
состояний, варьируют от учреждения к учреждению и от рекомендации
того или иного исследования как наиболее подходящего до требования
его применения в качестве тестирующей методики (при отсутствии
связи между клинической и рентгенологической картиной). Мы при-
нимаем во внимание два пути сценария, что всегда помогает извлекать
пользу из дискуссии между направляющим на исследование врачом и
рентгенологом. Мнение рентгенолога зависит от качества предоставля-
емой клинической информации, которая является основой для обеих
альтернатив исследования и последующей интерпретации изображе-

Глава 1
Введение
в экстренные методики

ний. Понимание возможностей и ограничений каждого технического
визуализирующего метода может помочь клиницисту обсудить про-
блему с привлеченным к исследованию рентгенологом. Мы сконцен-
трировались на роли экстренной КТ и надеемся, что коллеги-клини-
цисты оценят содержание книги и стремление помочь им в выборе
определенных протоколов, понимании преимуществ и недостатков
КТ, а также значения экстренно выполненной КТ для более эффек-
тивного обследования пациента. В главе 2 мы будем обсуждать основы
КТ-сканирования, освещаем разновидности технических приемов и
их предназначение для клинициста и пациента. В следующих разделах
рассмотрены общие черты острых патологических состояний, требу-
ющих применения КТ.

10
Глава 1

Мультидетекторная компьютерная томография

Последняя декада характеризуется значительными достижениями
в технологии КТ. Большинство систем, находящихся в обращении
в настоящее время, для выполнения экстренной КТ используют муль-
тиспиральную технологию. Детальный обзор мультидетекторной КТ
(МДКТ) не является целью этого руководства; в литературе есть мно-
гочисленные обзоры, в которых содержится необходимая дополни-
тельная информация. На практике эти системы характеризуются су-
щественной быстротой и лучшей приспособляемостью по сравнению
со сканирующими устройствами предыдущих поколений. Мультиде-
текторные системы отличаются от предшествующих спиральных, или
винтовых, сканеров количеством используемых оборотов детектора и
значительно большей скоростью его вращения. Ранее в МДКТ систе-
мах применяли 4 или 8 детекторов, тогда как в настоящее время нор-
мой для КТ-исследования являются системы, имеющие 64 подобных
устройства. В системах, содержащих от 16 до 64 детекторов, генериру-
ются изотропные воксели, что означает возможность получения изо-
бражений высокого разрешения не только в традиционной осевой
плоскости, но и реконструкций в аксиальной, фронтальной, сагит-
тальной и эксцентрической плоскостях без какого-либо возрастания
радиационной нагрузки для пациента. Высокую скорость работы этих
систем иллюстрирует тот факт, что для 64-детекторного сканера стан-
дартным является 0,33-секундный оборот трубки.
Возможность выбора толщины слоя сканирования — дополни-
тельное преимущество МДКТ. При использовании спиральной КТ
плотность среза была фиксированной величиной и подлежала выбору
перед получением изображения, тогда как при МДКТ оптимальная
толщина среза может быть установлена в соответствии с имеющейся
клинической задачей после начального получения результатов. Хотя

Глава 2
КТтехнологии

теоретически могут предпочитаться реконструированные срезы тол-
щиной в 1 мм при 1 мм интервалах, им присуща яркость изображе-
ний, если не используется значимо большая экспозиция радиации.
Продукция огромного числа изображений в случае наиболее острых
ситуаций не приносит пользы для пациента, интерпретирующего радиолога 
или ведомственного архива. Возможность выбора небольшой
толщины среза позволяет остановиться на реконструированной толщине 
2,5–5 мм, которая является практическим компромиссом между 
диагностическим качеством изображения и радиационной дозой,
получаемой
пациентом в ходе визуализации большинства областей
организма.

Системы передачи и архивирования изображений

Появление МДКТ обусловило необходимость адаптации рентгенологических 
отделений к требованиям, связанным с решением проблемы
постоянно увеличивающегося объема комплектов данных и обеспечения 
способов быстрого, доступного обзора результатов визуализиру-
ющего исследования и обращения с данными сведениями. Указанные
функции выполняет PACS (от англ. picture archiving and communica-
tion systems). Эти системы быстро замещают традиционное изучение
данных на жестком диске компьютера и рабочие станции во многих
рентгенологических отделениях. PACS обеспечивают дистанционный
и своевременный доступ к находящимся в обращении и архиве ре-
зультатам исследований, что дает возможность лечащим врачам изу-
чить их в больничной палате и операционном зале также просто, как
и в отделении рентгенологии.

Контрастные вещества, используемые
при проведении экстренной КТ

Пероральный контраст

При общепринятых КТ-исследованиях брюшной полости и таза при-
меняют пероральный контраст с целью улучшения изображения же-
лудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и выявления различий между жид-
ким содержимым, находящимся в пределах кишки, и жидкостью, ло-
кализующейся за пределами кишечника. Выполнение экстренной КТ
дает возможность использовать тот или иной тип перорального кон-

12
Глава 2