Психиатрия. Наука или искусство?

В. Г. Ротштейн

-
-
-
-

В. Г. Ротштейн

-
-
-
-
Электронное издание

Москва, 2022

УДК00
ББК 70
Р79

Владимир Григорьевич Ротштейн, 
доктор медицинских наук, профессор, 
начальник отдела Научного центра психического здоровья РАМН.

Р79
Ротштейн, Владимир Григорьевич.

Психиатрия. Наука или искусство? / В. Г. Ротштейн. — Эл. изд. — 
1 файл pdf : 241 с. — Москва : ДМК Пресс, 2022. — Систем. требования: 
Adobe Reader XI либо Adobe Digital Editions 4.5 ; экран 10". — Текст : элек-
тронный.

ISBN 978-5-89818-222-9

Психические расстройства: что нужно знать всем, а что — пациентам и их 
родственникам. Как психиатры ставят диагноз и насколько он достоверен. 
Проблема баланса между правами личности, пользой для больного и инте-
ресами общества.

Впервые на русском языке в доступной для широкого читателя форме 
изложены основные понятия традиционно закрытой области — психиатрии.

УДК 00 
ББК 70

Электронное издание на основе печатного издания: Психиатрия. Наука или искус-
ство? / В. Г. Ротштейн. — ДМК Пресс, 2022. — 238 с. — ISBN 978-5-89818-122-2. — 
Текст : непосредственный.

В соответствии со ст. 1299 и 1301 ГК РФ при устранении ограничений, установленных 
техническими средствами защиты авторских прав, правообладатель вправе требовать 
от нарушителя возмещения убытков или выплаты компенсации.

ISBN 978-5-89818-222-9
© Век 2, 2003
© Переиздание. ДМК Пресс, 2022

Эта книга — о психиатрии, о психических болезнях, о пси-
хиатрах и их пациентах. Для большинства людей это область
темная, узкая, конечно, комуто нужная, но нам, слава Богу, де-
ла до нее нет. Такое мнение ошибочно, оно — источник множе-
ства неприятностей и недоразумений, которые, в сущности, и
породили потребность написать эту книгу. Она — о нас с Вами,
о наших успехах и наших трудностях, о наших знаниях и наших
заблуждениях, о нашем обществе и нашей политике. Проблемы
психиатрии, столь далекие, казалось бы, от жизни большинст-
ва людей, на самом деле самым тесным образом с ней связаны,
просто по той причине, что они — часть жизни. Мало того, что
речь идет о здоровье (то, что здоровье важно, не требует доказа-
тельств); ситуации, с которыми сталкиваются психиатры и их
пациенты, как зеркало отражают и вопиющую безнравствен-
ность, и высочайшую гуманность отдельных людей и общества
в целом. 
Мы сталкиваемся с психиатрическими проблемами и пря-
мо, и косвенно. Прямо с ними встречаются четко очерченные
группы людей: сами больные; их родные и близкие; профессио-
налы, работающие в психиатрии и смежных областях. Косвенно
с ними приходится иметь дело нам всем, вне зависимости от то-
го, догадываемся ли мы об этом, хотя бы по той причине, что
людей, страдающих психическими расстройствами, очень мно-
го. Но эта причина — не единственная, и, возможно, не самая
главная.

5

-
О чем эта книга? Кому она адресована? Зачем она нужна?
Каков ее жанр? 

Там на неведомых дорожках
Следы невиданных зверей,
Избушка там на курьих ножках
Стоит без окон, без дверей.
А. С. Пушкин

Психиатрия — это область медицины. Медицина — и наука,
и ремесло — непосредственно связана с благополучием челове-
ка, и ее огромная общественная значимость определяется
именно этим. Однако значимость психиатрии этим не ограни-
чивается. Она занимает в медицине особое место.
Обратиться за помощью к психиатру куда труднее, чем к хи-
рургу, к терапевту или к дантисту. Не случайно говорят «у меня
болит зуб», «у меня болит нога» или «у меня болит сердце». Эти
языковые обороты подчеркивают, что мы как бы отчуждаем по-
добные болезни от своего «Я». Мы приписываем их своему телу
или отдельным его органам, которые мы рассматриваем всего-
навсего как принадлежность «Я», а не его сущность. Получает-
ся примерно следующее: «у меня чтото заболело, это, конечно,
очень неприятно, но ято сам остался таким, каким был». 
При психическом расстройстве речь идет именно о сущно-
сти «Я». Это редко осознается, но интуитивно оценивается
именно так. Поэтому получается: «Я сам изменился, во мне самом
возник некий изъян, и это ужасно вне зависимости от тяжести
изъяна, просто потому, что я теперь не такой, как раньше!» При-
знав, что у него возникло психическое расстройство, человек
невольно навешивает на себя ярлык с надписью: «Я теперь не
такой, как раньше!». Тем, кто знает о его болезни, этот ярлык
тоже очень хорошо виден, и это приводит к тяжелейшим пос-
ледствиям, которые касаются и больного, и его семьи, и всего
общества. Эти последствия называются социальной стигмати-
зацией и внимательно исследуются современной наукой.
Не потому ли человек, явно нуждающийся в помощи психи-
атра, категорически отказывается от нее, но охотно обращается
к невропатологу, потому что «у меня нервы действительно нику-
да не годятся».
Другая причина особого места психиатрии среди прочих ме-
дицинских дисциплин заключается в том, что деятельность
психиатрической службы неизбежно связана с ограничениями
прав человека. Это происходит главным образом изза того, что
психически больной может быть опасен (для окружающих или
для себя самого). Тогда психиатры вынуждены применять жест-
кие меры, вплоть до насилия, чтобы предупредить эту опас-
ность. 
6

Существуют и другие причины; например, некоторые про-
фессии требуют безусловного психического здоровья, и может
случиться, что в связи с психическим расстройством человеку
запретят работать по его специальности. Общество мирится с
подобными ограничениями гражданских прав, поскольку осоз-
нает их необходимость. 
Однако, поскольку границы этой необходимости определя-
ются людьми, а не законами природы, здесь возможны ошибки
и злоупотребления. Поэтому общество нуждается в специаль-
ных мерах, призванных контролировать ситуацию. Мы все
кровно заинтересованы и в том, чтобы эти меры были эффек-
тивными, и в том, чтобы соблюдался удовлетворительный ба-
ланс между защитой прав человека и защитой интересов
общества.
Есть и еще одна особенность психиатрии, которая ставит ее
в несколько обособленное среди прочих медицинских дисцип-
лин положение и которая служит причиной множества сомне-
ний и упреков в адрес психиатров. Речь идет о методах
исследования больных и о критериях диагностики психических
заболеваний.
Когда студентымедики переходят на третий курс, их начи-
нают учить двум обязательным этапам работы врача с пациен-
том. Первый этап — расспрос. Врач спрашивает больного, что
привело его к врачу, какие у него жалобы, давно ли он заболел.
После этого начинается второй этап — так называемое объек-
тивное исследование (выслушивание, выстукивание, прощу-
пывание, анализы, рентген, кардиограмма и, возможно,
множество других). 
И только после всего этого начинается собственно диагно-
стическая работа, смысл которой вкратце заключается в следу-
ющем: если то, что рассказал пациент, согласуется с
результатами объективного исследования, и если все это вместе
соответствует представлению об определенной болезни, значит,
именно ею пациент и страдает. Если чтото не так, если концы
с концами не сходятся, вся работа — расспрос, объективные ис-
следования — начинается заново. 
Объективное исследование — обязательный и в наше время
само собой разумеющийся компонент диагностической работы. 

7

Врач, который поставил диагноз «инфаркт миокарда», не
прибегая к электрокардиограмме, выглядел бы, по меньшей ме-
ре, странно. А ведь психиатр поступает именно так. В его арсе-
нале чаще всего нет ничего похожего ни на анализы, ни на
рентген, ни даже на выслушивание или выстукивание. Он вы-
нужден опираться только на то, что сообщают ему сам пациент
и его родственники, а также на то, как пациент выглядит и как
себя ведет. 
И это, в сущности, все. Поэтому очень часто приходится
сталкиваться с недоуменными вопросами — как же так? Мало
ли, что человек расскажет? Мало ли, как врач этот рассказ оце-
нит? Как можно на таком зыбком основании ставить жестокие
диагнозы, укладывать человека в психиатрическую больницу,
давать совсем небезразличные лекарства, запрещать работать,
освобождать от уголовной ответственности? Ведь подобный ди-
агноз — сплошной субъективизм, и получается, что кому угод-
но можно приписать любую психическую болезнь?
Такие методы, как выслушивание и выстукивание, в психи-
атрии заведомо неприменимы. Невозможность использовать
лабораторные анализы — не вина, а беда психиатрии. При наи-
более распространенных психических заболеваниях современ-
ная наука, к сожалению, не в состоянии обнаружить в наших
органах и тканях такие особенности, которые можно было бы
надежно связать с болезнью. 
Это приводит не только к профессиональным трудностям,
но и к социальной напряженности. Общество хотело бы защи-
тить себя от возможных ошибок и злоупотреблений со стороны
психиатров. Для этого оно, по меньшей мере, должно знать, ка-
ким образом психиатры справляются со своими диагностичес-
кими задачами.
По всем этим причинам психиатрия связана с обществен-
ной жизнью теснее, чем другие области медицины. Чем больше
людей будет знакомо с ее проблемами, тем легче будет их обсу-
ждать и решать, тем спокойнее и лучше будет наша жизнь. По-
этому эта книга адресована каждому человеку, который
заинтересован в том, чтобы нам жилось лучше. 
Естественно, что расчет на столь широкий круг читателей
определяет жанр книги. Это не научный труд, и поэтому в ней
8

не будет ни строгих доказательств, ни сложной терминологии,
ни многочисленных ссылок на труды других авторов (однако
без некоторых терминов и некоторых ссылок обойтись, всета-
ки не удастся). Невозможно будет обойтись и без коекакой по-
лемики. Ряд утверждений, содержащихся в книге, отражают
личную точку зрения автора, и это будет всякий раз подчерки-
ваться. 
Автор глубоко благодарен доктору медицинских наук, про-
фессору Диане Дмитриевне Орловской, которая любезно со-
гласилась написать для этой книги главу о биологических
исследованиях в психиатрии. 
Автор от всей души благодарит директора НЦПЗ РАМН,
академика РАМН, профессора Александра Сергеевича Тигано-
ва, который внимательно прочел каждую главу и сделал весьма
ценные замечания.

Если спросить первого встречного, много ли на свете психи-
чески больных, он или с улыбкой ответит, что все мы немного
не в себе, или, подумав, назовет очень небольшую цифру. В обо-
их случаях он ошибется; но виноват в ошибке будет не он, а тот,
кто спрашивал. Правильно ответить на этот вопрос нельзя, по-
тому что он неправильно сформулирован. 
Задавать правильные вопросы не такто легко. Для того что-
бы понять, в чем тут дело, спросим себя о чемнибудь попроще
(но при этом всетаки останемся в области медицины). Попро-
буем, например, ответить: много ли у нас знакомых, которые
болеют насморком? 
Как только мы начнем считать, мы наверняка скоро остано-
вимся и попросим уточнить, что имеется в виду, — сколько зна-
комых болеет сегодня? Или сколько их болело за последний
месяц? Или когдалибо в жизни? Что считать насморком, —
когда хоть раз в течение дня высморкался или когда приходит-
ся лежать в постели и пить чай с малиной? Чем точнее мы ре-
шим сосчитать своих простуженных знакомых, тем больше
подобных вопросов придется задать. И когда, наконец, мы их
сосчитаем, полученное число будет ответом вовсе не на перво-
начальный вопрос, а на тот, который удалось сформулировать
после всех уточнений. 
Примерно так же обстоит дело и с определением числа пси-
хически больных. Поскольку эта задача несколько более сложна,
чем предыдущая, в середине ХХ века возникло самостоятель-
10

-
-
-
-
Как правильно задавать вопросы. 
Немного терминологии, немного теории и немного истории.
Правда ли, что психически больных становится больше?

Прежде чем изучать деревья, 
надо знать лес, в котором они растут.
Гартли Е. Жако,
«Социальная эпидемиология психических расстройств»