Хирургическое лечение больных с окклюзионным поражением артерий бедренно-подколенного сегмента (теоретический аспект исследования) : учебное пособие для медицинских вузов

 

М. Х. Борсов 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ 
С ОККЛЮЗИОННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ АРТЕРИЙ 
БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО СЕГМЕНТА  
(теоретический аспект исследования) 

Учебное пособие  
для медицинских вузов для ординаторов  
по направлению 31.00.00 — Клиническая медицина; 
для студентов по направлению  
061.101.65 — Лечебное дело 

Москва 
Берлин 
2019 

УДК 6161 : 616–089 
ББК 88.3 
Б83 

Рецензент: 
М. С. Болоков — кандидат медицинских наук, доцент,  
заведующий кафедрой хирургии № 1 и последипломного образования  
Медицинского института Майкопского государственного  
технологического университета 

Борсов, М. Х.

Б83
Хирургическое 
лечение 
больных 
с 
окклюзионным 

поражением 
артерий 
бедренно-подколенного 
сегмента 

(теоретический аспект исследования) : учебное пособие / 
М. Х. Борсов. — Москва ; Берлин : Директ-Медиа, 2019. — 67 с.

ISBN 978-5-4475-9828-0 

В учебном пособии дается обзор теоретических подходов, связанных с 

хирургической коррекцией окклюзионно-стенотических поражений в ин-
фраингвинальном сегменте путем использования оптимального трансплантата 
для бедренно-подколенного шунтирования; представлены виды трансплантатов 
и их использование в хирургической практике.  

Для ординаторов и студентов медицинских вузов по направлению 
31.00.00 — Клиническая медицина и 060.101.65 — Лечебное дело. 
Текст печатается в авторской редакции. 

УДК 6161 : 616–089 
ББК 88.3 

ISBN 978-5-4475-9828-0  
© Борсов М. Х., текст, 2019
© Издательство «Директ-Медиа», оформление, 2019

ВВЕДЕНИЕ 

В последние 3–4 десятилетия число больных с атеросклеротическим 
окклюзионным поражением брюшной аорты и артерий 
нижних конечностей прогрессивно увеличивается, составляя 
около 20% от всех сердечно-сосудистых заболеваний 
или 2–3% от численности населения [А. В. Покровский, 1994; 
Л. А. Бокерия и с соавт. 2010; А. В. Гавриленко, 2009; А. В. Покровский, 
А. В. Чупин и др., 2005; L. C. van Dijk et al. 1995]. У 30% 
больных через 5–7 лет после появления первых признаков заболевания 
развивается критическая ишемия [В. С. Савельев, 
В. М. Кошкин, 2006; B. Fagrell 1992; J. I. Weitz et all., 1996), которая 
представляет угрозу не только в отношении потери конечности, 
но и для всего организма в целом [В. С. Савельев, 2004, 
А. В. Покровский, 2008, J. Dormandу et all., 1999; F. G. Fowkes, 
1991]. При сахарном диабете риск развития критической ишемии 
нижних конечностей гангрены повышается в 5 раз, а угроза 
ампутации — в 20 раз [И. И. Затевахин, 2008; Е. П. Кохан, 
2010]. 
Одной из наиболее частых локализаций окклюзионных заболеваний, 
приводящих к потере конечности, является бедренно-
подколенно-берцовый сегмент [А. В. Гавриленко, 2008; 
И. И. Затевахин, 2004; П. О. Казанчян, 2005; Е. П. Кохан, 2007; 
А. А. Спиридонов, 2000]. В лечении атеротромботических поражений 
прямые артериальные реконструкции являются операцией 
выбора [А. В. Покровский с соавт., 1996; Л. А. Бокерия с 
соавт., 2003; H. N. Wolfe, M. R. Tyrell, 1991; J. P. Pell et al., 1997]. 
Одной из наиболее частых локализаций окклюзионных заболеваний 
артерий, приводящих к потере конечности, является 
бедренно-подколенно-берцовый сегмент (В. С. Аракелян, 
2008; И. И. Затевахин, 2004; А. В. Покровский с соавт., 2008; 
А. В. Чупин, 2007; J. P. Pell et al., 1997). Хирургическое лечение 
таких пациентов до настоящего времени является проблемой 
далеко не решенной, особенно в выборе оптимального метода 
реконструктивного сосудистого вмешательства и используемого 
трансплантата. В 20–25% случаев большая подкожная вена 
оказывается непригодной для трансплантации (П. О. Казанчян, 
2005). Выделение аутовенозного трансплантата увеличивают 
продолжительность операции и наносит дополнительную 

травму. Существует проблема сохранения вены для аортоко-
ронарного шунтирования (М. М. Алшибая, 2005; А. В. Белов, 
2009; Л. А. Бокерия соавт., 2009; И. Ю. Сигаев, 2005). Использо-
вание биологических протезов не покрывает нужд сосудистой 
хирургии. В настоящее время широко используются сосуди-
стые протезы различных производителей. В нашей стране 
накоплен опыт использования отечественных эксплантатов 
«Басэкс» 
и «Экофлон» 
в сердечно-сосудистой 
хирургии 
(Р. А. Абдулгасанов, 2005; Л. А. Бокерия, Н. В. Новикова, 2008; 
С. И. Вивтаненко, 2008; А. И. Малашенков и соавт., 2005; 
А. В. Покровский и сотр. 2002). Однако недостаточно определе-
ны показания к применению их в бедренно-подколенной по-
зиции; не в полной мере изучены основные факторы, влияю-
щие на проходимость их в отдаленные сроки (Л. А. Бокерия и 
соавт., 2012). Продолжаются дискуссии о выборе рациональной 
консервативной терапии и оптимальной антитромботической 
профилактике в комплексе послеоперационной реабилитации 
пациентов после реваскуляризации конечности (В. М. Кошкин, 
2009). 
Настоящее пособие предлагает обзор литературы по про-
блеме хирургического лечения окклюзионно-стенотических 
поражений в инфраингвинальном сегменте путем использова-
ния оптимального трансплантата для бедренно-подколенного 
шунтирования. 

1. Хирургическое лечение больных
с окклюзионным поражением артерий 
бедренно-подколенного сегмента 

Определение и эпидемиология хронической критической 
ишемии нижних конечностей 

Определение 
Рекомендация 1. 
Клиническое определение хронической критической 
ишемии нижних конечностей: постоянная боль в покое, тре-
бующая обезболивания в течение 2 недель и более, трофическая 
язва или гангрена пальцев или стопы, возникшие на фоне хрони-
ческой артериальной недостаточности нижних, конечностей.  
Хроническая критическая ишемия нижних конечностей со-
ответствует 3 и 4 стадиям ишемии по классификациям По-
кровского А. В. или Фонтейна (критическая ишемия соответ-
ствует 4, 5 и 6 стадиям по новым рекомендациям Society for 
Vascular Surgery и International Society for Cardiovascular Surgery 
(SVS-ISCVS)).  
Болевой синдром чаще всего представлен выраженной бо-
лью, усиливающейся в ночное время, в тяжелых случаях паци-
енты вообще не могут спать. Ему обычно предшествует пере-
межающаяся 
хромота, 
при 
расспросе 
пациента 
можно 
выяснить, что явления хромоты отмечались уже в течение не-
скольких, а то и десятков, лет. Боль локализована в дисталь-
ных отделах конечности или в области трофической язвы. Для 
уменьшения боли пациент вынужден опускать ногу с кровати, 
тогда как ее перевод в горизонтальное положение вновь уси-
ливает болевой синдром. Боли снижаются приемом больших 
доз обезболивающих, часто требуется введение наркотических 
анальгетиков.  
Болевой синдром потенцируется возникающей ишемиче-
ской нейропатией и тогда на фоне постоянной боли возникают 
стреляющие острые боли, чаще всего ночью. При сопутствую-
щей диабетической нейропатии, наоборот, болевой синдром 
может быть незначительным.  
Артериальные трофические язвы обычно располагаются на 
ногтевых фалангах пальцев стопы, в пяточной области, на 
внутренней поверхности пальцев, нередки «целующиеся» язвы 

на внутренних поверхностях соприкасающихся пальцев. Язвы 
чаще всего инфицированы и сопровождаются восходящими 
целлюлитом и лимфангоитом. Имеют неровные края, дно без 
грануляций, покрытое фибринозным налетом, со скудным 
гнойным отделяемым. Гангренозные изменения поражают 
кончики пальцев, часто после травмы, при педикюре, отморожении 
или ожоге. Имеют тенденцию к мумификации в отсутствии 
инфекции и редко — к самопроизвольной ампутации.  
Рекомендация 2.  
Инструментальное подтверждение наличия хронической 
критической ишемии нижних конечностей: с целью 
подтверждения того факта, что симптоматика действительно 
вызвана артериальной недостаточностью и в течение 
6–12 месяцев без надлежащего лечения потребуется ампутация 
бедра или голени, необходимо дополнить клиническую характеристику 
инструментальными данными:  
1. измерением лодыжечного давления, которое, как правило, <= 
50 мм рт. ст.; 
2. определением пальцевого давления, оно, как правило,     
<= 30–50 мм рт. ст.; 
3. определением транскутанного напряжения кислорода 
на стопе, значения которого, как правило, <= 30 мм рт. ст. 
У пациентов с диабетической макроангиопатией цифры ло-
дыжечного давления могут быть выше критического уровня, 
данного в определении. Это вызвано медиокальцинозом Мен-
кенберга артерий голени, что препятствует их полному сдавлению 
манжетой тонометра при допплерографическом исследовании. 

Вторая, 
более 
редкая 
причина 
завышения 
артериального давления на голени, — поражение берцовых 
артерий в средней и нижней трети голени при их проходимости 
в верхней трети. В этих случаях необходимо ориентироваться 
на значения пальцевого давления и транскутанного 
напряжения кислорода.  

Эпидемиология 
Точной информации о частоте встречаемости критической 
ишемии нижних конечностей нет. Результаты национального 
исследования, проведенного Vascular Society of Great Britain, 
говорят о 400 больных на 1 млн населения в год. Если учесть, 
что 3% населения страдают перемежающейся хромотой и у5% 

из них в течение 5 лет может развиться критическая ишемия, 
то частота ее встречаемости равна 300 случаев на 1 млн населения 
в год. Около 90% всех ампутаций выполняются по поводу 
выраженной ишемии нижних конечностей и у 25% пациентов 
с критической ишемией потребуется ампутация голени 
или бедра, отсюда частота критической ишемии будет равна 
500–1000 пациентов на 1 млн населения в год.  
У диабетиков критическая ишемия наблюдается примерно 
в пять раз чаще, трофические нарушения развиваются у 10% 
пациентов с сахарным диабетом в пожилом возрасте.  

2. Методы хирургической коррекции
окклюзионных поражений  
в бедренно-подколенном сегменте 

Наиболее тяжелой локализаций атеросклеротического по-
ражения артерий нижних конечностей, приводящей к угрозе 
потери конечности, является бедренно-подколенно-берцовой 
сегмент. В реконструктивной сосудистой хирургии инфраинг-
винального сегмента за последние три десятилетия достигну-
ты значительные успехи (А. В. Гавриленко, А. В. Покровский, 
И. И. Затевахин). 
В то же время, до сих пор дискутируются вопросы о сроках 
операции, об оптимальном виде реконструктивной операции, 
тактических аспектах ее проведения, о выборе трансплантатов, 
о методах профилактики тромботических осложнений. При 
ишемии конечности III-IV стадии сомнении в необходимости 
хирургического лечения больных нет, так как велика вероят-
ность первичной ампутации конечности. Ряд авторов считает, 
что операция показана лишь при критической ишемии [17, 28, 
78, 148, 238]. Однако большинство авторов считает показанным 
хирургическое лечение и в стадии «перемежающейся хромоты», 
приводя различные критерии, определяемые расстоянием без-
болевой ходьбы: H. J. Buff et al. (1970), F. A. Trobst (1969) — 
250 метров, А. В. Покровский с соавт. (1977) и R. M. Baddeley et. al. 
(1970) — менее 200 м, Т. Klyge (1970) — 75 м. 
С нашей точки зрения, вопрос о необходимости оператив-
ного лечения больных при бедренно-подколенных атероскле-
ротических поражениях в стадии «перемежающейся хромоты» 
необходимо решать с учетом клиники, характера морфологи-
ческих изменений в магистральных сосудах нижней конечно-
сти, трудоспособности и качества жизни пациента, а также 
факторов риска предполагаемой операции.  
Учитывая, что ишемия нижних конечностей при атероскле-
ротическом поражении артерий носит прогрессирующий ха-
рактер, в группе не оперированных больных с окклюзией бед-
ренно-подколенного сегмента около 25% в период до 5 лет 
будут нуждаться в ампутациях. А через 5–6 лет у 30–40% паци-
ентов наступит КИНК, прогноз при которой крайне неблаго-
приятен. 

Консервативное лечение у больных с ишемией покоя в 25% 
случаев заканчивается ампутацией в течение года [216]. По 
данным отечественных авторов процент ампутации у них ко-
леблется от 2,3% до 37% [60]. При первичных ампутациях летальность 
составляет от 7 до 37% [66, 108], а у больных старше 
65 лет этот процент удваивается. 
Если необходимость реконструктивной операции при поражении 
бедренно-подколенного артериального сегмента у 
большинства авторов не вызывает сомнений, то вид и объем 
оперативного вмешательства до сих пор являются предметом 
дискуссий. 
Реконструктивные сосудистые вмешательства в бедренно-
подколенном сегменте позволяет сохранить конечность в 87–
95% случаев, при летальности 2–10%. При критической ишемии 
нижних конечностей даже минимальное улучшение реги-
онарного кровотока бывает достаточным для регресса симптомов 
заболевания, заживления трофических язв и снижения 
уровня ампутаций [24, 195, 199]. А. В. Покровский, Де Бекей, 
A. Caillon et al. (1998), считают, что бедренно-подколенное 
шунтирование заслуживает внимания для спасения конечности 
даже в преклонном возрасте. 
Продолжаются дискуссии в отношении тактики хирургического 
лечения больных с одновременным поражением бедренно-
подколенной локализации, а также аорто-бедренного и 
берцового сегментов. 
Одни авторы считают необходимым одновременно или последовательно 
восстанавливать кровоток во всех стенозиро-
ванных и окклюзированных сегментах [13, 39, 51, 124, 133, 161, 
168, 203]. Другие считают достаточным аорто-бедренное реконструктивное 
вмешательство с включением глубокой артерии 
бедра [14, 15, 16, 43, 65, 77, 123, 126, 127]. По мнению этих 
авторов одномоментная или последовательная коррекция артериального 

русла 
в 
аорто-бедренном 
и 
бедренно-
подколенном сегменте позволяет спасти от ампутации конечность [
195]. Недооценка путей притока, (аорто-подвздошно-
бедренного сегмента), из-за недостаточных способов диагностики 
его стенотического процесса во многом определяет 
судьбу реконструктивной операции в раннем и отдаленном 
периоде. 
Реконструктивная 
операция 
на 
бедренно-
подколенно-берцовом сегменте является условием быстрого 

перехода стенозов аорто-подвздошных сегментов из субкли-
нической в клиническую фазу [203]. J. Royle et al. (1996) указывают 
на хорошие отдаленные результаты комбинаций эндар-
терэктомий 
из 
подвздошных 
артерий 
и 
бедренно-
подколенных реконструкций. По их данным, 85% больных 
оперированных по данной методике по поводу перемежаю-
щейся хромоты, избавились от ее симптомов, а у 83% пациен-
тов, подвергшихся операции в стадии критической ишемии, 
были ликвидированы признаки критической ишемии или па-
циенты «переведены» в стадию «перемежающейся хромоты». 
Тактику одномоментной или последовательной рекон-
струкции всех пораженных артериальных сегментов поддер-
живает большинство авторов. Но заслуживают внимания и ар-
гументы сторонников восстановления кровотока только в 
аорто-бедренном сегменте. Они считают, что коллатерального 
кровообращения через глубокую артерию бедра достаточно 
для стопы и голени, а бедренно-подколенные реконструкции 
имеют большой процент неудовлетворительных ближайших и 
отдаленных результатов, увеличивая продолжительность опе-
рации и операционную травму. По данным Б. П. Дудкина с со-
авт. (1982), с помощью включения в кровоток только глубокой 
артерии бедра при тяжелой ишемии ими в отдаленном перио-
де спасено 74,4%, а по данным Э. П. Думпе с соавт. (1980) — 
60% конечностей от ампутации. 
Несоответствие «путей притока» и «путей оттока» является 
основным фактором в прогнозе ранних и отдаленных резуль-
татов артериальных реконструктивных операций. А. В. По-
кровский (2004), приводя отдаленные результаты использо-
вания протеза Гортекс в бедренно-подколенной позиции, 
показал, что проходимость протеза в отдаленные сроки после 
операции зависит, прежде всего, от исходного «балла оттока». 
Наилучшие результаты отмечены в группе больных с диамет-
ром подколенной артерии больше 3 миллиметров и проходимы-
ми как минимум двумя артериями голени, а при бедренно-
тибиальном — тремя артериями [217]. При окклюзии 3-х арте-
рий голени ни один из шунтов не был проходим более 3 месяцев. 
Многие авторы обращают внимание на важность тщатель-
ного, технически грамотного наложения анастомозов при ре-
конструктивных операциях [27, 61, 133]. Технические особен-
ности в выполнении операции сказываются на ближайших и