Портальная гипертензия

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 

Учебное пособие 

Москва 
Берлин 
2019 

УДК 616.149-008.341.1(075) 
ББК 54.135.1я73 
 П60 

Рецензенты: 
Игнатьев Виктор Георгиевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой  
общей хирургии Медицинского института СВФУ; 
Плеханов Александр Николаевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой  
факультетской хирургии Медицинского факультета  
Бурятский государственный университет 

П60
Портальная гипертензия : учебное пособие / авт.-сост. 

В. В. Савельев, 
М. 
М. 
Винокуров, 
Н. 
А. 
Лебедева, 

А. И. Протопопова, В. П. Егорова. — Москва ; Берлин : Директ-
Медиа, 2019. — 89 с.

ISBN 978-5-4499-0242-9 

В учебном пособии рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза, 
клиники и диагностики портальной гипертензии. Подробно описаны основные 
вопросы тактики ведения и лечения больных с различными формами 
данного заболевания. Пособие имеет практическую направленность и позволяет 
освоить тактические и практические умения и навыки.  
Учебное пособие подготовлено в соответствии с требованиями ФГОС и 
ОПОП 
специальностей 
«Лечебное 
дело», 
«Педиатрия», 
«Медико-
профилактическое дело» и «Стоматология» по дисциплине «Хирургические 
болезни» и   предназначено для студентов, а также для ординаторов факуль-
тета последипломного образования медицинского института. 
Текст печатается в авторской редакции. 

УДК 616.149-008.341.1(075) 
ББК 54.135.1я73 

ISBN 978-5-4499-0242-9  
© Коллектив авторов, текст, 2019 
© Издательство «Директ-Медиа», оформление, 2019 

ВВЕДЕНИЕ 

Достоверно известно, что среди ряда многочисленных при-
чин желудочно-кишечных кровотечений, варикозное расши-
рение вен пищевода составляют не менее 5–10%. У большин-
ства пациентов с циррозом печени возникает синдром 
портальной гипертензии, который более чем в 60–70% случаев 
осложняется развитием желудочно-кишечного кровотечения. 
Как утверждают многие исследователи, смертность даже после 
первого эпизода кровотечения составляет более 30%, а в 50–
70% случаев возникает его рецидив. Лечение осложнений син-
дрома портальной гипертензии, в особенности кровотечений 
из варикозно расширенных вен пищевода, остается и по насто-
ящее время актуальной проблемой ургентной гастроэнтероло-
гии в связи с высокой летальностью и большим количеством 
их рецидивов. Ключевую роль в развитии варикозного расши-
рения вен пищевода и кровотечения играет повышение порто-
кавального градиента давления. Факторами риска являются 
степень варикозного расширения, наличие «красных марке-
ров» и тяжесть печеночной дисфункции. Риск развития крово-
течений из варикозно расширенных вен пищевода у больных 
циррозом печени в течение первого года составляет 10–15% и 
достигает 30% к исходу второго года заболевания. Если оста-
новка кровотечения достигается без применения эндоскопи-
ческих или оперативных методов, рецидив кровотечения воз-
никает у 50–70% больных и у 80–90% в случае двухлетнего 
наблюдения. В настоящее время рекомендуется комбиниро-
ванное лечение с использованием вазоактивных лекарствен-
ных средств и эндоскопических методов.  
В Республике Саха (Якутия), также как и во многих других 
регионах Российской Федерации, синдром портальной гипер-
тензии, осложненный кровотечением из варикозно расширен-
ных вен пищевода и желудка, занимает одно из ведущих мест 

среди ургентной хирургической патологии. Сложившаяся си-
туация вызывает тревогу и создает необходимость поиска но-
вых методов диагностики, лечения, а также совершенствова-
ния существующих на сегодняшний день принципов и методов 
консервативного и хирургического лечения. Не стоит также 
забывать, что тяжелые климатические условия Крайнего Севе-
ра, создают неблагоприятные условия для нормального функ-
ционирования физиологических процессов в организме, что, 
несомненно, влечет за собой изменения в характере течения 
этого заболевания. 

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 

К настоящему времени накоплен существенный опыт веде-
ния и лечения пациентов с кровотечениями из варикозно рас-
ширенных вен пищевода и желудка, который положен в основу 
Национальных клинических рекомендаций. Кровотечение из 
варикозно расширенных вен пищевода — завершающее звено 
в последовательности осложнений цирроза печени, вызванных 
прогрессирующим фиброзом ткани печени, блоком току крови 
через ее ткань, развитием синдрома портальной гипертензии, 
за которым следует сброс крови по путям коллатерального 
кровообращения в т. ч. прогрессирующее расширение вен пи-
щевода, с последующим их разрывом. Сегодня усилия врачей 
направлены на предотвращение развития последовательных 
стадий портальной гипертензии и на поиск терапевтических и 
хирургических методов, позволяющих радикально уменьшить 
давление в системе воротной вены и таким образом предупре-
дить риск развития кровотечения из варикозно расширенных 
вен пищевода. Другим подходом, к предупреждению гастро-
эзофагеальных кровотечений портального генеза является ис-
пользование местной эндоскопической терапии, направленной 
на эрадикацию варикозно расширенных вен с целью профи-
лактики их разрыва.  
В настоящее время абсолютно очевиден жизнеугрожающий 
характер данного осложнения цирроза печени. Варикозно рас-
ширенные вены пищевода выявляются у 30–40% больных 
с компенсированным циррозом печени и у 60% больных с де-
компенсированным циррозом на момент его диагностики. Ча-
стота кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода 
у больных с циррозом печени составляет в среднем 4% в год. 
Риск увеличивается до 15% у пациентов с венами средних и 
крупных размеров. Риск развития повторного кровотечения 
очень высок и зависит от тяжести цирроза: в первый год реци-
див кровотечения наблюдается у 28% пациентов со степенью 
А (по Child-Pugh), у 48% — с B, у 68% — с C. Несмотря на дости-
жения последних десятилетий, кровотечения из варикозно-
расширенных вен пищевода и желудка сопровождаются 
смертностью в 10–20% в течение 6 недель. 

Мотивация темы:  
Среди всех причин, вызывающих желудочно-кишечные 
кровотечения, варикозное расширение вен пищевода и желуд-
ка составляют 5–10%. У большинства пациентов (90%) с цир-
розом печени возникает портальная гипертензия, которая 
в трети случаев осложняется развитием желудочно-кишечного 
кровотечения. Смертность даже после первого эпизода крово-
течения высокая — 30–50%, а в 70% случаев возникает реци-
див. Последние десятилетия отмечены ростом заболеваемости 
вирусными гепатитами, алкоголизмом, увеличением количе-
ства пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией. 
Развитие технического прогресса позволяет достоверно выяв-
лять причины внепеченочной портальной гипертензией. Ле-
чение осложнений портальной гипертензии, особенно крово-
течения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, 
остается актуальной проблемой в связи с высокой летально-
стью и большим количеством их рецидивов. 
Цель занятия: 
Научить обучающихся методам клинико-лабораторных, инструментальных 
и дополнительных исследований больных 
с ПГ и ее осложнений, выбору лечебной тактики в зависимости 
от причины заболевания и его типичных осложнений. 
Учебные задачи: 
1.  На основе данных по анатомии, физиологии и патоморфологии 
закрепить знания обучающихся об этиопатогенезе ПГ 
и ее типичных осложнениях. 
2.  Научить обучающихся на практике, выявлять клинические 
симптомы и синдромы ПГ и ее типичных осложнений. 
3. Научить обучающихся на практике, интерпретировать 
результаты основных инструментальных (УЗИ, МСКТ, МРТ, ангиография, 
эндоскопия и др.) методов исследования в диагностике 
ПГ и ее типичных осложнений. 
4.  Дать обучающимся основные представления о консервативной 
и хирургической лечебной тактике у больных с различными 
формами ПГ. 
Исходный уровень знаний: 
1. Знать анатомию портальной системы. 
2. Знать классификацию портальной гипертензии. 
3. Знать клинические проявления портальной гипертензии. 
4. Знать методы исследования портальной системы.  

5. Знать консервативные и оперативные методы лечения 
при ВРВП. 
6. Знать хирургические методы лечения портальной ги-
пертензии. 
Вопросы для самоконтроля: 
1. Анатомия портальной системы. 
2. Определение понятия — синдром портальной гипер-
тензии. 
3. Классификация портальной гипертензии. 
4. Клинические проявления портальной гипертензии. 
5. Патогенез осложнений портальной гипертензии. 
6. Патогенез кровотечений из гастроэзофагальных флеб-
эктазий. 
7. Диагностика портальной гипертензии: 
— рентгенологические исследования, 
— эндоскопические исследования, 
— УЗИ исследования, 
— компьютерные, магниторезонансные методы исследо-
вания. 
8. Клиника кровотечений из варикозных вен пищевода 
и желудка. 
9. Диагностика кровотечений из варикозных вен желудка 
и пищевода. 
10. Лечение кровотечений из варикозных вен пищевода 
и желудка. 
11. Методы консервативной терапии: 
— методика применения зонда обтуратора. 
— медикаментозная терапия и питание больных.  
12. Хирургические методы лечения кровотечений: 
— радикальные операции, 
— комбинированные операции, 
— минимальные операции. 
13. Лечебно-профилактические мероприятия в послеопе-
рационном периоде. 
14. Осложнения послеоперационного периода. 
15. Причины развития асцита. 
16. Методы лечения асцита. 
17. Методы хирургического лечения портальной гипертен-
зии: спленоренальный, портокавальный, мезинтерикоковаль-
ный анастомозы. 
18. Профилактика послеоперационных осложнений. 

ЭТИОЛОГИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 

Портальная гипертензия может развиваться при различ-
ных патологических процессах, сопровождающихся нарушени-
ем кровотока в системе воротной вены. В соответствии с ана-
томическим расположением препятствия кровотоку, форма 
портальной гипертензии может быть классифицирована как 
подпеченочная (с вовлечением селезеночной, брыжеечной 
или воротной вен), внутрипеченочная (заболевания печени) 
и надпеченочная (заболевания, приводящие к нарушению ве-
нозного оттока от печени). 
Внутрипечёночная портальная гипертензия — наиболее 
часто встречающаяся форма гипертензии в системе воротной 
вены, её основная причина — цирроз печени. К другим (крайне 
редким) причинам относят злокачественные опухоли и врож-
дённый фиброз печени, альвеококкоз печени, шистозомиаз. 
 

 

Рис. 1. Спленопортография при циррозе печени и портальной гипер-
тензии. Характерными симптомами портальной гипертензии при 
спленопортографии являются значительное расширение воротной 
вены и ее притоков, бедность внутрипеченочного сосудистого рисунка 
при внутрипеченочной форме синдрома, участок тромботической 
окклюзии воротной или селезеночной вены при предпеченочной форме 
синдрома.  

В происхождении гипертензии при циррозе печени основное 
значение имеет узловая регенерация, нарушающая дренажную 
функцию ветвей печёночных вен, что приводит 
к постсинусоидальной блокаде портального кровотока. В результате 
замещения паренхимы печени соединительной тканью 
происходит редукция внутрипечёночных разветвлений 
воротной вены, что на ангиограммах печени выглядит как «сухое 
дерево» (рис. 1).  
Определённую роль в развитии портальной гипертензии 
при циррозе играют воротно — печёночные сосудистые анастомозы 
и новообразованные шунты между ветвями воротной 
вены и печёночной артерии, приводящие к повышению гидростатического 
давления в портальном русле. Изучение ангиограмм 
показало, что при циррозе артериальный печёночный 
кровоток резко снижен вследствие сужения всего артериального 
русла печени, тогда как артериальная перфузия селезёнки 
значительно возрастает (рис. 2), что направлено на уменьшение 
гипоксии в печени, но приводит к повышению 
портального давления. 

Рис 2. Целиакограмма больного с циррозом печени: 1. Чревный ствол. 
2. Общая печеночная артерия. 3. Селезеночная артерия. 4. Собственная
печеночная артерия. 5. Желудочно-двенадцатиперстная артерия. Селезеночная 
артерия расширена, увеличена в диаметре, извита, собственно 
печеночная артерия сужена, её внутрипечёночные ветви 
штопорообразно извиты, артериальный рисунок печени обеднен. 

Смешанная форма портальной гипертензии предполагает 
сочетание цирроза печени с тромбозом воротной вены, при 
этом уменьшение притока портальной крови к цирротически 
изменённой печени усугубляет течение основного заболевания, 
способствуя развитию печёночной недостаточности и резистентного 
асцита. 
Внепечёночная портальная гипертензия развивается 
в результате порока развития или тромбоза воротной вены 
(рис. 3). Аномалии воротной вены, как правило, проявляются 
в детском возрасте тем же клиническим синдромом, что и у 
взрослых. Однако нередко, протекая до какого-то времени бес-
симптомно, они проявляются уже во взрослом состоянии. Это 
может быть атрезия, гипоплазия или кавернозная трансфор-
мация воротной вены, а иногда и всей портальной системы, 
при этом шунтирующие портокавальные анастомозы в ряде 
случаев не выполнимы. Причины — воспалительные и опухо-
левые заболевания поджелудочной железы, новообразования, 
гемобластозы, а также тромбофилии. 
 

 

Рис. 3. Спленопортограмма больного с внепечёночной портальной ги-
пертензией. 1, 2, 3 — изменения воротной и селезеночной вен (чаще 
на фоне тромботических изменений). 

 

Внешне печень при этой форме гипертензии мало отлича-
ется от нормальной, иногда она может быть уменьшена в раз-
мерах и более плотная на ощупь. Цирротические изменения