Портальная гипертензия

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 

Учебное пособие 

Москва 
Берлин 
2019 

УДК 616.149-008.341.1(075) 
ББК 54.135.1я73 
 П60 

Рецензенты: 
Игнатьев Виктор Георгиевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой  
общей хирургии Медицинского института СВФУ; 
Плеханов Александр Николаевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой  
факультетской хирургии Медицинского факультета  
Бурятский государственный университет 

П60
Портальная гипертензия : учебное пособие / авт.-сост. 

В. В. Савельев, 
М. 
М. 
Винокуров, 
Н. 
А. 
Лебедева, 

А. И. Протопопова, В. П. Егорова. — Москва ; Берлин : Директ-
Медиа, 2019. — 89 с.

ISBN 978-5-4499-0242-9 

В учебном пособии рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза, 
клиники и диагностики портальной гипертензии. Подробно описаны основ-
ные вопросы тактики ведения и лечения больных с различными формами 
данного заболевания. Пособие имеет практическую направленность и позво-
ляет освоить тактические и практические умения и навыки.  
Учебное пособие подготовлено в соответствии с требованиями ФГОС и 
ОПОП 
специальностей 
«Лечебное 
дело», 
«Педиатрия», 
«Медико-
профилактическое дело» и «Стоматология» по дисциплине «Хирургические 
болезни» и   предназначено для студентов, а также для ординаторов факуль-
тета последипломного образования медицинского института. 
Текст печатается в авторской редакции. 

УДК 616.149-008.341.1(075) 
ББК 54.135.1я73 

ISBN 978-5-4499-0242-9  
© Коллектив авторов, текст, 2019 
© Издательство «Директ-Медиа», оформление, 2019 

ВВЕДЕНИЕ 

Достоверно известно, что среди ряда многочисленных при-
чин желудочно-кишечных кровотечений, варикозное расши-
рение вен пищевода составляют не менее 5–10%. У большин-
ства пациентов с циррозом печени возникает синдром 
портальной гипертензии, который более чем в 60–70% случаев 
осложняется развитием желудочно-кишечного кровотечения. 
Как утверждают многие исследователи, смертность даже после 
первого эпизода кровотечения составляет более 30%, а в 50–
70% случаев возникает его рецидив. Лечение осложнений син-
дрома портальной гипертензии, в особенности кровотечений 
из варикозно расширенных вен пищевода, остается и по насто-
ящее время актуальной проблемой ургентной гастроэнтероло-
гии в связи с высокой летальностью и большим количеством 
их рецидивов. Ключевую роль в развитии варикозного расши-
рения вен пищевода и кровотечения играет повышение порто-
кавального градиента давления. Факторами риска являются 
степень варикозного расширения, наличие «красных марке-
ров» и тяжесть печеночной дисфункции. Риск развития крово-
течений из варикозно расширенных вен пищевода у больных 
циррозом печени в течение первого года составляет 10–15% и 
достигает 30% к исходу второго года заболевания. Если оста-
новка кровотечения достигается без применения эндоскопи-
ческих или оперативных методов, рецидив кровотечения воз-
никает у 50–70% больных и у 80–90% в случае двухлетнего 
наблюдения. В настоящее время рекомендуется комбиниро-
ванное лечение с использованием вазоактивных лекарствен-
ных средств и эндоскопических методов.  
В Республике Саха (Якутия), также как и во многих других 
регионах Российской Федерации, синдром портальной гипер-
тензии, осложненный кровотечением из варикозно расширен-
ных вен пищевода и желудка, занимает одно из ведущих мест 

среди ургентной хирургической патологии. Сложившаяся си-
туация вызывает тревогу и создает необходимость поиска но-
вых методов диагностики, лечения, а также совершенствова-
ния существующих на сегодняшний день принципов и методов 
консервативного и хирургического лечения. Не стоит также 
забывать, что тяжелые климатические условия Крайнего Севе-
ра, создают неблагоприятные условия для нормального функ-
ционирования физиологических процессов в организме, что, 
несомненно, влечет за собой изменения в характере течения 
этого заболевания. 

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 

К настоящему времени накоплен существенный опыт веде-
ния и лечения пациентов с кровотечениями из варикозно рас-
ширенных вен пищевода и желудка, который положен в основу 
Национальных клинических рекомендаций. Кровотечение из 
варикозно расширенных вен пищевода — завершающее звено 
в последовательности осложнений цирроза печени, вызванных 
прогрессирующим фиброзом ткани печени, блоком току крови 
через ее ткань, развитием синдрома портальной гипертензии, 
за которым следует сброс крови по путям коллатерального 
кровообращения в т. ч. прогрессирующее расширение вен пи-
щевода, с последующим их разрывом. Сегодня усилия врачей 
направлены на предотвращение развития последовательных 
стадий портальной гипертензии и на поиск терапевтических и 
хирургических методов, позволяющих радикально уменьшить 
давление в системе воротной вены и таким образом предупре-
дить риск развития кровотечения из варикозно расширенных 
вен пищевода. Другим подходом, к предупреждению гастро-
эзофагеальных кровотечений портального генеза является ис-
пользование местной эндоскопической терапии, направленной 
на эрадикацию варикозно расширенных вен с целью профи-
лактики их разрыва.  
В настоящее время абсолютно очевиден жизнеугрожающий 
характер данного осложнения цирроза печени. Варикозно рас-
ширенные вены пищевода выявляются у 30–40% больных 
с компенсированным циррозом печени и у 60% больных с де-
компенсированным циррозом на момент его диагностики. Ча-
стота кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода 
у больных с циррозом печени составляет в среднем 4% в год. 
Риск увеличивается до 15% у пациентов с венами средних и 
крупных размеров. Риск развития повторного кровотечения 
очень высок и зависит от тяжести цирроза: в первый год реци-
див кровотечения наблюдается у 28% пациентов со степенью 
А (по Child-Pugh), у 48% — с B, у 68% — с C. Несмотря на дости-
жения последних десятилетий, кровотечения из варикозно-
расширенных вен пищевода и желудка сопровождаются 
смертностью в 10–20% в течение 6 недель. 

Мотивация темы:  
Среди всех причин, вызывающих желудочно-кишечные 
кровотечения, варикозное расширение вен пищевода и желуд-
ка составляют 5–10%. У большинства пациентов (90%) с цир-
розом печени возникает портальная гипертензия, которая 
в трети случаев осложняется развитием желудочно-кишечного 
кровотечения. Смертность даже после первого эпизода крово-
течения высокая — 30–50%, а в 70% случаев возникает реци-
див. Последние десятилетия отмечены ростом заболеваемости 
вирусными гепатитами, алкоголизмом, увеличением количе-
ства пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией. 
Развитие технического прогресса позволяет достоверно выяв-
лять причины внепеченочной портальной гипертензией. Ле-
чение осложнений портальной гипертензии, особенно крово-
течения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, 
остается актуальной проблемой в связи с высокой летально-
стью и большим количеством их рецидивов. 
Цель занятия: 
Научить обучающихся методам клинико-лабораторных, ин-
струментальных и дополнительных исследований больных 
с ПГ и ее осложнений, выбору лечебной тактики в зависимости 
от причины заболевания и его типичных осложнений. 
Учебные задачи: 
1.  На основе данных по анатомии, физиологии и патомор-
фологии закрепить знания обучающихся об этиопатогенезе ПГ 
и ее типичных осложнениях. 
2.  Научить обучающихся на практике, выявлять клиниче-
ские симптомы и синдромы ПГ и ее типичных осложнений. 
3. Научить обучающихся на практике, интерпретировать 
результаты основных инструментальных (УЗИ, МСКТ, МРТ, ан-
гиография, эндоскопия и др.) методов исследования в диагно-
стике ПГ и ее типичных осложнений. 
4.  Дать обучающимся основные представления о консер-
вативной и хирургической лечебной тактике у больных с раз-
личными формами ПГ. 
Исходный уровень знаний: 
1. Знать анатомию портальной системы. 
2. Знать классификацию портальной гипертензии. 
3. Знать клинические проявления портальной гипертензии. 
4. Знать методы исследования портальной системы.  

5. Знать консервативные и оперативные методы лечения 
при ВРВП. 
6. Знать хирургические методы лечения портальной ги-
пертензии. 
Вопросы для самоконтроля: 
1. Анатомия портальной системы. 
2. Определение понятия — синдром портальной гипер-
тензии. 
3. Классификация портальной гипертензии. 
4. Клинические проявления портальной гипертензии. 
5. Патогенез осложнений портальной гипертензии. 
6. Патогенез кровотечений из гастроэзофагальных флеб-
эктазий. 
7. Диагностика портальной гипертензии: 
— рентгенологические исследования, 
— эндоскопические исследования, 
— УЗИ исследования, 
— компьютерные, магниторезонансные методы исследо-
вания. 
8. Клиника кровотечений из варикозных вен пищевода 
и желудка. 
9. Диагностика кровотечений из варикозных вен желудка 
и пищевода. 
10. Лечение кровотечений из варикозных вен пищевода 
и желудка. 
11. Методы консервативной терапии: 
— методика применения зонда обтуратора. 
— медикаментозная терапия и питание больных.  
12. Хирургические методы лечения кровотечений: 
— радикальные операции, 
— комбинированные операции, 
— минимальные операции. 
13. Лечебно-профилактические мероприятия в послеопе-
рационном периоде. 
14. Осложнения послеоперационного периода. 
15. Причины развития асцита. 
16. Методы лечения асцита. 
17. Методы хирургического лечения портальной гипертен-
зии: спленоренальный, портокавальный, мезинтерикоковаль-
ный анастомозы. 
18. Профилактика послеоперационных осложнений. 

ЭТИОЛОГИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 

Портальная гипертензия может развиваться при различ-
ных патологических процессах, сопровождающихся нарушени-
ем кровотока в системе воротной вены. В соответствии с ана-
томическим расположением препятствия кровотоку, форма 
портальной гипертензии может быть классифицирована как 
подпеченочная (с вовлечением селезеночной, брыжеечной 
или воротной вен), внутрипеченочная (заболевания печени) 
и надпеченочная (заболевания, приводящие к нарушению ве-
нозного оттока от печени). 
Внутрипечёночная портальная гипертензия — наиболее 
часто встречающаяся форма гипертензии в системе воротной 
вены, её основная причина — цирроз печени. К другим (крайне 
редким) причинам относят злокачественные опухоли и врож-
дённый фиброз печени, альвеококкоз печени, шистозомиаз. 
 

 

Рис. 1. Спленопортография при циррозе печени и портальной гипер-
тензии. Характерными симптомами портальной гипертензии при 
спленопортографии являются значительное расширение воротной 
вены и ее притоков, бедность внутрипеченочного сосудистого рисунка 
при внутрипеченочной форме синдрома, участок тромботической 
окклюзии воротной или селезеночной вены при предпеченочной форме 
синдрома.  

В происхождении гипертензии при циррозе печени основ-
ное значение имеет узловая регенерация, нарушающая дре-
нажную функцию ветвей печёночных вен, что приводит 
к постсинусоидальной блокаде портального кровотока. В ре-
зультате замещения паренхимы печени соединительной тка-
нью происходит редукция внутрипечёночных разветвлений 
воротной вены, что на ангиограммах печени выглядит как «су-
хое дерево» (рис. 1).  
Определённую роль в развитии портальной гипертензии 
при циррозе играют воротно — печёночные сосудистые ана-
стомозы и новообразованные шунты между ветвями воротной 
вены и печёночной артерии, приводящие к повышению гидро-
статического давления в портальном русле. Изучение ангио-
грамм показало, что при циррозе артериальный печёночный 
кровоток резко снижен вследствие сужения всего артериаль-
ного русла печени, тогда как артериальная перфузия селезён-
ки значительно возрастает (рис. 2), что направлено на умень-
шение гипоксии в печени, но приводит к повышению 
портального давления. 

Рис 2. Целиакограмма больного с циррозом печени: 1. Чревный ствол. 
2. Общая печеночная артерия. 3. Селезеночная артерия. 4. Собственная
печеночная артерия. 5. Желудочно-двенадцатиперстная артерия. Се-
лезеночная артерия расширена, увеличена в диаметре, извита, соб-
ственно печеночная артерия сужена, её внутрипечёночные ветви 
штопорообразно извиты, артериальный рисунок печени обеднен. 

Смешанная форма портальной гипертензии предполага-
ет сочетание цирроза печени с тромбозом воротной вены, при 
этом уменьшение притока портальной крови к цирротически 
изменённой печени усугубляет течение основного заболева-
ния, способствуя развитию печёночной недостаточности и ре-
зистентного асцита. 
Внепечёночная портальная гипертензия развивается 
в результате порока развития или тромбоза воротной вены 
(рис. 3). Аномалии воротной вены, как правило, проявляются 
в детском возрасте тем же клиническим синдромом, что и у 
взрослых. Однако нередко, протекая до какого-то времени бес-
симптомно, они проявляются уже во взрослом состоянии. Это 
может быть атрезия, гипоплазия или кавернозная трансфор-
мация воротной вены, а иногда и всей портальной системы, 
при этом шунтирующие портокавальные анастомозы в ряде 
случаев не выполнимы. Причины — воспалительные и опухо-
левые заболевания поджелудочной железы, новообразования, 
гемобластозы, а также тромбофилии. 
 

 

Рис. 3. Спленопортограмма больного с внепечёночной портальной ги-
пертензией. 1, 2, 3 — изменения воротной и селезеночной вен (чаще 
на фоне тромботических изменений). 

 

Внешне печень при этой форме гипертензии мало отлича-
ется от нормальной, иногда она может быть уменьшена в раз-
мерах и более плотная на ощупь. Цирротические изменения