Острый перитонит

Федеральное государственное бюджетное образовательное 
учреждение высшего образования 
«Рязанский государственный медицинский университет 
имени академика И.П.Павлова» 
Министерства здравоохранения Российской Федерации 

Кафедра госпитальной хирургии 

С. В. Тарасенко, А. А. Натальский, 

А. А. Копейкин 

Острый перитонит 

Учебное пособие  

Москва 
Берлин 
2020 

УДК 616.381-002(075)  
ББК 54.547.651я7

Т19 

А. А. Натальский, д.м.н., доц. кафедры госпитальной хирургии   
ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России; 
А. А. Копейкин, к.м.н., доц. кафедры госпитальной хирургии   
ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России; 

Тарасенко, С. В. 
Т19 

В учебном пособии изложены актуальные вопросы этиопатогенеза, 
классификации, клиники и диагностики перитонитов. Даны современные 
представления развития синдрома полиорганной недостаточности, диагностики 
и интенсивной терапии эндогенной интоксикации. Описаны показания 
и методы комплексного и хирургического лечения перитонитов. 
Изложен собственные опыт сотрудников кафедры госпитальной хирургии в 
лечении острой хирургической патологии, осложненной перитонитом.  

Учебное пособие предназначено для обучающихся в  медицинских 
колледжах и студентов 1-3 курса высшего медицинского образования. 

УДК 616.381-002(075)  
ББК 54.547.651я7

ISBN  978-5-4499-1602-0 
© Тарасенко С. В., Натальский А. А., Копейкин А. А, текст, 
     2020 
© Издательство «Директ-Медиа», оформление, 2020 

Рецензенты:

С. Н. Трушин, д.м.н., проф., зав. кафедрой факультетской хирургии, 
с курсом анестезиологии и реаниматологии; 
А. В. Федосеев, д.м.н., проф., зав. кафедрой общей 
хирургии 

Авторы: 

С. В. Тарасенко, д.м.н., проф., зав. кафедрой госпитальной хирургии 
ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России; 

Острый перитонит : учебное пособие для студентов / 
 С. В. Тарасенко, А. А.Натальский, А. А.Копейкин. — Москва ; 
Берлин : Директ-Медиа, 2020 — 88 с.

ISBN  978-5-4499-1602-0

Список сокращений 

АТФ — аденозинтрифосфорная кислота 
ДПК — 12-перстная кишка 
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт 
ИВЛ — искусственная вентиляция легких 
ИТШ — инфекционно-токсический шок 
ИТТ — инфузионно-трансфузионная терапия 
КТ — компьютерная томография 
ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации 
НМГ — низкомолекулярный гепарин 
НФГ — нефракционированный гепарин 
ММК — мигрирующий миоэлектрический комплекс 
ОКН — острая кишечная непроходимость 
ОЦК — объём циркулирующей крови 
ПОН — полиорганная недостасточность 
ПОЛ — перекисное окисление липидов 
ПИТ — палата интенсивной терапии 
РДСВ — респираторного дистресс-синдрома взрослых 
РО — реанимационное отделение 
СМ — средние молекулы 
ССВР — синдром системной воспалительной реакции 
УЗИ — ультразвуковое исследование 
ФНО — фактор некроза опухолей 
ЦВД — центральное венозное давление 
ЭКГ — электрокардиография 
ЭТН — эндотрахеальный наркоз 
ЯИН — ядерный индекс нейтрофилов 
 
 
Цель: 
Определить понятие — перитонит, разобрать вопросы этио-
логии, патогенеза, клинической и инструментальной диагностики 
перитонита. Отработать навыки по диагностике дифференциальной 
диагностике. Обратить внимание на предоперационную подготовку, 
оперативное лечение и ведение послеоперационного периода у 
больных перитонитом. 
Студент должен знать: 
Анатомо-физиологические особенности брюшинного покрова. 
Этиологию, патогенез и современную классификацию пери-
тонита. 
Клинические особенности заболеваний, являющихся причи-
ной перитонита: острый аппендицит, перфоративная язва желудка 

и 12-ти перстной кишки, деструктивный холецистит, панкреонекроз, 
острая кишечная непроходимость, перфорация дивертикула тол-
стой кишки, тромбоз мезентериальных сосудов, острый сальпингит 
Современные методы диагностики заболевания. 
Принципы и методы лечения перитонита. 
Студент должен уметь: 
Грамотно собрать анамнез заболевания и выяснить характер-
ные жалобы больного. 
Провести полное физикальное обследование больного (ос-
мотр, пальпация, перкуссия, аускультация). 
Интерпретировать данные обследования больного (клиниче-
ский и биохимический анализы крови, анализ мочи, данные рентге-
нографии, ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной 
томографии (КТ), эндоскопическом и морфологическом исследова-
ниях). 
Уметь выявить симптомы, характерные для перитонита. 
Построить дифференциально-диагностический ряд. 
Сформулировать полный клинический диагноз. 
Наметить тактику ведения и лечения больного перитонитом.

Введение 

Несмотря на достижения современной науки, острый перито-
нит остается одной из самых сложных проблем хирургии в силу не-
уклонной 
тенденции 
к 
росту 
заболеваемости 
и 
всё 
еще 
присутствующей летальности. 
Перитонит — локальная (источник), регионарная (брюши-
на), системная воспалительная реакция организма на развитие де-
структивного и инфекционного процесса в органах живота, 
сопровождающаяся развитием абдоминального сепсиса с полиор-
ганной дисфункцией. 
Острый перитонит является многогранной проблемой, по-
скольку до сих пор встречаются ошибки в  хирургической тактике, 
всё чаще проявляется скрытой или нетипичной клинической карти-
ной, запускает каскад системных реакций, патогенез которых оста-
ется не до конца изученным, несмотря на несомненные успехи и 
прогресс как клинической медицины, так и новых интервенционных 
малоинвазивных технологий. 
Средние показатели летальности при распространенном пе-
ритоните остаются на непозволительно высоком уровне в 20-30 % 
и не имеют существенного тренда к снижению на протяжении по-
следних десятилетий. 
В большинстве случаев перитонит возникает как осложнение 
острой патологии органов брюшной полости, а также вследствие 
несостоятельности швов анастомозов после операции. В последую-
щем перитонит приобретает черты самостоятельного тяжелого за-
болевания, 
характеризующегося 
выраженной 
интоксикацией, 
морфологическими и функциональными нарушениями внутренних 
органов, осложненными нейроэндокринными реакциями, паралити-
ческой непроходимостью кишечника, расстройствами микроцирку-
ляции и тканевого метаболизма, нарушением водно-электролитного 
и белкового баланса. 
В учебном пособии мы попытались в компактной форме дове-
сти до сведения читателя основные понятия о перитоните, синдро-
ме эндогенной интоксикации, а также наиболее сжато и доступно 
изложить современное состояние проблемы хирургического лече-
ния перитонита, методик детоксикации организма, объединяемых в 
понятие «эфферентные методы лечения».  
 

Общие сведения 

Острый перитонит представляет собой воспаление парие-
тальной и висцеральной брюшины в ответ на острую патологию 
органов брюшной полости или их повреждение. Имеет клиническую 
картину самостоятельного острого прогрессирующего тяжелого за-
болевания, приводящему к комплексу нарушений со стороны всех 
органов и систем организма. Стабильно занимает ведущее место в 
структуре хирургической летальности. 
Брюшина является тонкостенной внутренней оболочкой, состоящей 
из слоя мезотелиальных клеток, расположенных на фибро-
эластическом матриксе. Выделяют висцеральную и париетальную 
брюшину. Висцеральная брюшина покрывает кишечник и брыжейку, 
а париетальная — переднюю и заднюю брюшную стенку живота 
и интимно прилежит к мышечным фасциям. Артериальное кровоснабжение 
брюшины осуществляется из структур, находящихся непосредственно 
под брюшиной. По сравнению с висцеральной 
брюшиной, иннервация париетальной является более специфической 
и зачастую позволяет определить топику патологического 
процесса. Как физиологи, так и практикующие хирурги констатируют 
о существенной нечувствительности висцеральной брюшины к 
большинству раздражителей. В экспериментах доказана чувствительность 
только к перекручиванию или натяжению (растягиванию, 
тракции). Париетальная брюшина обладает как соматической, так и 
висцеральной чувствительностями, и позволяет определить локализацию 
патологии или патологической примеси (жидкость, газ, моча, 
кишечное содержимое, кровь, гной)  посредством развития защит-
ного дефанса передней брюшной стенки. 
Общая поверхность брюшины составляет около 18 000 см 2. 
Развитая сеть кровеносных и лимфатических сосудов обуславлива-
ет всасывание больших количеств жидкости. В течение часа брю-
шина может всосать более 5 литров. Поэтому действие токсинов 
при воспалительных процессах в брюшине происходит особенно 
сильно. В брюшине легко происходит и всасывание газов. Всасыва-
ние жидкости из живота зависит от положения тела. В полусидя-
чем, 
так 
называемом 
фовлеровском 
(Fowler) 
положении, 
всасывающая функция брюшины понижается на 15 %. Замедление 
всасывания происходит при длительном воспалении брюшины, яв-
лениях непроходимости кишечника, в том числе паралитической. 
На ускорение всасывания оказывает усиленная перистальтика ки-
шечника и гипертермия. В норме брюшная полость содержит не-
большое количество серозной жидкости (около 20 мл), которое 

поддерживает серозные оболочки в состоянии постоянной влажно-
сти. Важным в практическом отношении является наклонность 
брюшины к образованию сращений при повреждении ее листков. 
Быстрое развитие внутрибрюшных сращений с одной стороны соз-
дает благоприятные условия для заживления ран, облегчает воз-
можность 
оперативных 
вмешательств 
на 
органах 
покрытых 
брюшиной. С другой стороны развитие подобных сращений может 
привести к ряду весьма опасных последствий и осложнений (спаеч-
ная болезнь, осумкованные, межкишечные абсцессы). Роль своеоб-
разного «жандарма» брюшной полости играет большой сальник, 
состоящий из четырех листков брюшины, длинной до 70 см. Благо-
даря высокой подвижности, пластичности и хорошего кровоснаб-
жения, большой сальник играет важную роль при воспалительных 
процессах брюшины. Способствует 
формированию сращений, 
склеиваясь в местах, угрожающих перфорации, вокруг воспали-
тельных очагов, васкуляризирует участи с пониженным кровообра-
щением.  
 

Классификация 

Перитонит — воспаление брюшины в результате интраабдо-
минального инфицирования, проявляется чаще всего как тяжелый 
вторичный патологический процесс, осложняющий течение пер-
вичного патологического процесса, хирургического вмешательства 
(несостоятельность анастомоза), травмы либо заболевания, при-
ведшего к образованию источника — воспалительной или травматической 
деструкции органов брюшной полости. 
В мире существует порядка 30 классификаций перитонита. 
Клиническая классификация перитонита должна помогать хирургу в 
выборе дифференцированной хирургической тактике, то есть помочь 
ответить на вопрос что? когда? и как сделать. С точки зрения 
практической медицины в основу клинической классификации положены 
наиболее значимые критерии, а именно: этиология, то есть 
первоначальная причина развития перитонита; распространенность 
поражения брюшины; степень тяжести клинических проявлений и 
течения; характер и структура осложнений течения непосредственно 
самого перитонита.  
Классификационно-диагностическая 
схема 
перитонита 
(В. С. Савельев, М. И. Филимонов, Б. Р. Гельфанд, 2000): 

основное заболевание (нозологическая причина перитонита); 
•
этиологическая характеристика: 
— 
первичный; 
— 
вторичный; 
— 
третичный; 
•
распространенность:
— 
местный (отграниченный, не отграниченный); 
— 
распространенный (разлитой). 
•
характер экссудата:

— 
серозно-фибринозный; 

— 
фибринозно-гнойный; 

— 
гнойный; 

— 
каловый; 

— 
желчный; 

— 
геморрагический; 

— 
химический; 
• фаза течения процесса: 

— 

отсутствие сепсиса; 

— сепсис; 
— тяжелый сепсис; 
— септический (инфекционно-токсический) шок; 
• осложнения:
— внутрибрюшные; 
— раневая инфекция; 
— инфекция верхних и нижних дыхательных путей (трахеоб-

ронхит. юзокомиальная пневмония); 
— ангиогенная инфекция; 
— уроинфекция 
С точки зрения этиологии выделяют первичный, вторичный и 
третичного перитониты. 
Спонтанный перитонит у детей возникает в неонатальном периоде 
или в возрасте 4—5 лет. К предрасполагающим факторам 
относятся наличие системных заболеваний (красная волчанка) или 
нефротического синдрома. 
Под первичным перитонитом понимают воспаление брюшины 
без нарушения целостности полых органов, а перитонит является 

результатом 
спонтанной 
гематогенной 
диссеминации 
микроорганизмов в брюшинный покров или транслокации специфической 
моноинфекции из других органов. Разновидностью первичного 

перитонита 
является 
спонтанный 
перитонит 
у 
детей, 
спонтанный перитонит взрослых и туберкулезный перитонит. Возбудители, 
как правило, представлены моноинфекцией. 
Спонтанный перитонит взрослых нередко развивается как 
следствие  дренирования асцита при циррозе печени, а также при 
длительном использовании катетера для перитонеального диализа. 
У женщин данная форма перитонита может развиться вследствие 
проникновения инфекционных агентов в брюшную полость из влагалища 
через маточные трубы. 
Туберкулезный перитонит является следствием гематогенного 
поражения брюшины микобактериями при туберкулезе кишечника, 
а также при туберкулезном сальпингите и туберкулезном 
нефрите. 
Вторичный перитонит — это наиболее распространенная 
форма, при которой воспаления брюшины развивается вследствие 
острых заболеваний органов брюшной полости или их травмы. 
Можно выделить три основные формы:  
1) перитонит, вызванный перфорацией и деструкцией органов 
брюшной полости; 
2) послеоперационный перитонит;

3) посттравматический перитонит как вследствие закрытой
(тупой) травмы живота или вследствие проникающих ранений живота. 

Выделение послеоперационного перитонита в отдельную форму, 
несмотря на то, что  любое оперативное вмешательство по сути 
своей является травматическим, обусловлено постоянным стремле-
нием свести к минимуму инвазивность операции, постоянным со-
вершенствованием 
медицинским 
режущих 
инструментов, 
использованием энергетических установок, сводящих к минимуму 
кровопотерю,  применением многокомпонентного наркоза и после-
операционной анестезии.  

Наиболее коварной формой является третичный перито-
нит, поскольку современные хирурги сталкиваются с трудностями в 
его диагностике и лечении, а летальность  составляет от 30-64 %. 
При такой форме воспаление брюшины носит рецидивирующий ха-
рактер. В литературе можно встретить термин «персистирующий» 
или «возвратный перитонит». Примером третичного перитонита 
является ситуация, когда после операции по поводу вторичного 
перитонита, выполненной в полном объеме, и проведения обосно-
ванной интенсивной антибактериальной терапии через 48 часов не 
наблюдается положительной клинической динамики. Существует 
мнение, что данная форма является следствием ошибки выбора 
хирургической тактики (то есть третичный перитонит — следствие 
возможной ошибки в выборе показаний к этапному лечению вто-
ричного перитонита, способу санациии и дренирования брюшной 
полости) или интенсивной антибактериальной терапии. Стоит отме-
тить, что установление этой формы в диагнозе перитонита не явля-
ется показанием для повторных радикально санирующих брюшную 
полость вмешательств и принципиальному изменению дезинтокси-
кационной и антимикробной терапии. 

В большинстве случаев третичный перитонит отличается 
стертой клинической картиной, возможной полиорганной дисфунк-
цией и проявлением рефрактерного к проводимой терапии эндо-
токсикоза. 
Это 
можно 
объяснить 
тем, 
что 
развивается 
в 
послеоперационном периоде у больных, имеющих выраженное ис-
тощение адаптационных ресурсов и механизмов противоинфекци-
онной защиты. Это могут быть  раненые или пострадавшие, 
пережившие экстремальные и критические ситуации. Основными 
факторами риска развития третичного перитонита принято рас-
сматривать нарушения питания (истощение) больного, снижение 
концентрации альбумина в плазме, наличие проблемных возбуди-