Медицинская помощь в системе обязательного медицинского страхования

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО 
МЕДИЦИНСКОГО 
СТРАХОВАНИЯ 

Монография 

Москва 
Берлин 
2019 

УДК 364.444 
ББК 51.1(2Рос),2 
А13 

Авторы: 
А. С. Абубакиров, П. И. Ананченкова, 
Д. С. Амонова, А. Б. Зудин, Ю. Ю. Снегирева  

Рецензенты: 
Гончарова И. А. — кандидат медицинских наук; 
Аксенова Е. И. — доктор экономических наук, доцент 

Абубакиров, А. С.

А13
Медицинская помощь в системе обязательного медицин-

ского страхования : монография / А. С. Абубакиров [и др.]. —
Москва ; Берлин : Директ-Медиа, 2019. — 167 с.

ISBN 978-5-4499-0444-7 

Результаты научного исследования, представленного в монографии, от-
ражают отдельные аспекты актуальной проблемы развития системы меди-
цинского страхования в Российской Федерации. В работе рассматриваются 
нормативные правовые, финансовые, макроэкономические и иные факторы, 
влияющие на эффективность ОМС, а также зарубежный опыт и опыт некото-
рых регионов России по реализации программ ОМС.  
Материалы издания могут быть использованы при работе со студентами, 
обучающимися по направлению «Лечебное дело», «Экономика», «Менедж-
мент», при разработке федеральных, региональных и местных программ 
страховой медицины. Издание ориентировано на специалистов в области 
управления здравоохранением, страхования, а также всех, кому интересна 
затронутая тема. 
Текст печатается в авторской редакции. 

УДК 364.444 
ББК 51.1(2Рос),2 

ISBN 978-5-4499-0444-7  
© Коллектив авторов, текст, 2019
© Издательство «Директ-Медиа», оформление, 2019

Содержание 

ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................................ 5 

Глава 1. СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ СУЩНОСТЬ 
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ....................................... 9 

1.1. Сущность и принципы  обязательного медицинского 
страхования  в Российской Федерации ............................................................ 9 
1.2. Формы обязательного медицинского страхования 
и источники финансирования ............................................................................ 16 
1.3. Организационно-экономический механизм 
обязательного медицинского страхования................................................ 23 

Глава 2. РОССИЙСКИЙ И ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ 
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ............................................................................. 32 
2.1. Формирование системы медицинского страхования 
в России ............................................................................................................................ 32 
2.2. Зарубежный опыт организации  медицинского 
страхования граждан ............................................................................................... 53 

Глава 3. ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ 
ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО 
СТРАХОВАНИЯ .................................................................................................................... 62 
3.1. Субъекты и участники системы обязательного 
медицинского страхования .................................................................................. 62 
3.2. Особенности договорных отношений  в сфере 
медицинского страхования .................................................................................. 72 
3.3. Нормативно-правовые документы  в сфере 
медицинской деятельности ................................................................................. 80 

Глава 4. ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕХАНИЗМ РЕГУЛИРОВАНИЯ 
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ .................................... 88 
4.1. Государственное регулирование  рынка медицинских 
услуг ................................................................................................................................... 88 
4.2. Взаимоотношения в структуре  фондов обязательного 
медицинского страхования .................................................................................. 93 
4.3. Экспертная деятельность  страховых медицинских 
организаций .................................................................................................................. 97 

Глава 5. НАПРАВЛЕНИЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ 
УПРАВЛЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ МЕДИЦИНСКИМ 
СТРАХОВАНИЕМ............................................................................................................... 105 

5.1. Эффективность программ обязательного 
медицинского страхования в регионах   
Российской Федерации .........................................................................................105 
5.2. Основные тенденции развития  медицинского 
страхования .................................................................................................................130 
5.3. Совершенствование системы управления 
обязательным медицинским страхованием ............................................142 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ....................................................................................................................150 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ .................................................................................................153

ВВЕДЕНИЕ 

Медицинская помощь, предоставляемая в системе обяза-

тельного медицинского страхования, в силу высокой специ-
фичности предмета, подлежащего страхованию — здоровья, 
необходимости работы по страхованию с большим количе-
ством застрахованных лиц, повседневного характера отноше-
ний с клиентами по вопросам поступления страховых случаев 
и значительного объема страхового возмещения, мало совме-
стима с другими областями страховой деятельности. 

В современных условиях необходима разработка принци-

пиально нового подхода к организации модели здравоохране-
ния, гарантирующей соблюдение прав каждого гражданина на 
получение медицинского обслуживания, соответствующего 
уровню развития страны, в целом, и отдельных его регионов, 
в частности. 

На современном этапе развития в России системы здраво-
охранения, представляющей в перспективе более широкие 
возможности выбора качества оказания медицинских услуг 
населению, стоят многие еще нерешенные вопросы. Состояние 
общественного здоровья россиян можно охарактеризовать как 
неблагоприятное, ведущее к ухудшению качества жизни граж-
дан и ограничению их участия в развитии социально-
экономических условий в стране. Сегодня в результате прово-
димых рыночных реформ отчетливо прослеживается расслое-
ние общества, как социальное, так и имущественное, требую-
щее разработки четкого механизма социальной и медицинской 
защиты населения. 
На территории Российской Федерации медицинская по-
мощь и лечение граждан предусмотрены созданием специального 
фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС). 
В данной работе необходимо остановиться на детальном 
изучении системы обязательного медицинского страхования 
(ОМС) граждан Российской Федерации, поэтому целью исследования 
является рассмотрение механизма оказания медицинской 
помощи и государственного регулирования обязательного 
медицинского страхования в России на примере 
территориальных фондов ОМС в регионах РФ и разработка 
направлений его совершенствования. 

Система обязательного медицинского страхования вносит 
значительный вклад в социальное и экономическое благополучие 
российских граждан, обеспечивая защиту прав застрахованных 
и управляя рисками, связанными с возникновением 
расходов на медицинскую помощь. На обязательное медицинское 
страхование возложена особая социальная функция в Российской 
Федерации, обусловленная тем, что масштаб его защиты 
охватывает всех граждан страны. 

Взаимоотношения между субъектами и участниками в системе 
обязательного медицинского страхования регулируются 
Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании 
в Российской Федерации»1, правила в сфере медицинского 
страхования утверждаются Минздравом России2. Под 
действие Закона о страховом деле попадают страховые организации, 
осуществляющие обязательное медицинское страхование, 
с учетом особенностей, установленных законодательством 
Российской Федерации. 
Важной отличительной чертой обязательного медицинского 
страхования является то, что страховщиком в системе обязательного 
медицинского страхования (ОМС) выступает не 
страховая медицинская организация (СМО), а Федеральный 
фонд ОМС (ФФОМС), аккумулирующий средства обязательного 
медицинского страхования и делегирующий часть полномочий 
территориальным фондам ОМС (ТФОМС) и СМО. В функции 
страховых медицинских организаций по договору с Федеральным 
фондом ОМС входят: оплата счетов медицинских организаций 
из целевых средств, получаемых от территориальных 
фондов ОМС, контроль объема и качества оказанной медицинской 
помощи, защита прав застрахованных лиц. 

                                                                        

1 Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ (ред. от 03.08.2018) «Об 

обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». [Элек-
тронный ресурс] URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_ 
107289/ (дата обращения: 07.03.2019). 

2 Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (ред. от 
11.01.2017) «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхо-
вания» (Зарегистрировано в Минюсте России 03.03.2011 № 19998). [Элек-
тронный ресурс] URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_ 
111285/ (дата обращения: 07.03.2019). 

Реализация поставленной цели предполагает решение сле-
дующих основных задач: 

— рассмотрение 
социально-экономической 
сущности, 

принципов и организации обязательного медицинского стра-
хования граждан в Российской Федерации; 

— изучение российского и зарубежного опыта медицин-
ского страхования; 

— анализ правового регулирования медицинской помощи 

в системе обязательного медицинского страхования в Россий-
ской Федерации; 

— исследование государственного механизма регулирова-

ния обязательного медицинского страхования; 

— рассмотрение основных тенденций развития и совер-
шенствования системы управления ОМС. 
Объектом исследования является медицинская помощь 
и лечение граждан в рамках обязательного медицинского 
страхования, а предметом — система обязательного медицин-
ского страхования в Российской Федерации. 
Теоретической и методологической основой исследова-
ния являются научные труды российских экономистов, в числе 
которых: Войцехович Б. А., Ковалевский М. А., Крестинский Ю. А, 
Лисицын Ю. П., Малеина М. Н., Гильманов А. А. и другие. 
Нормативно-правовой базой работы служит законодатель-
ство, регламентирующее деятельность в сфере здравоохранения 
и в системе обязательного медицинского страхования. 
Научная новизна работы заключается в разработке реко-
мендаций и предложений по совершенствованию системы 
управления обязательным медицинским страхованием по-
средством эффективного финансирования Территориальных 
фондов ОМС. Приращение научных знаний составляют следу-
ющие положения: 

— уточнение социально-экономической сущности, прин-

ципов и организации обязательного медицинского страхова-
ния граждан в Российской Федерации; 

— изучение российского и зарубежного опыта медицин-

ского страхования выявило возможности использования в по-
строении отечественной системы медицинского страхования; 

— анализ правового регулирования медицинской помощи в 

системе обязательного медицинского страхования в Российской 

Федерации позволил сформулировать рекомендации по дора-
ботке существующих нормативно-правовых актов; 

— исследование государственного механизма регулирова-

ния обязательного медицинского страхования показало нали-
чие всех необходимых элементов управления системой здра-
воохранения; 

— рассмотрение основных тенденций развития и совер-
шенствования системы управления ОМС обосновано выявило 
наличие резервов для повышения эффективности Территори-
альных программ ОМС. 
Практическая значимость работы состоит в том, что полу-
ченные в ходе исследования результаты, выводы и практиче-
ские предложения могут быть использованы в работе по разра-
ботке 
нормативных 
правовых 
актов, 
регламентирующих 
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. 
Структура работы. Работа состоит из введения, пяти глав, 
заключения, списка литературы. 

Глава 1. СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ 
СУЩНОСТЬ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО 
СТРАХОВАНИЯ 

1.1. Сущность и принципы  

обязательного медицинского страхования 

в Российской Федерации 

В настоящее время в Российской Федерации на законода-
тельном уровне в системе здравоохранения определены и дей-
ствуют, дополняя друг друга, три модели: частная, государ-
ственная и муниципальная. Ранее, до принятия Закона РСФСР 
«О медицинском страховании граждан в РСФСР»3, в советский 
период, функционировала только одна государственная систе-
ма здравоохранения. 
Развитие, помимо государственной модели здравоохранения, 
муниципальной и частной моделей было вызвано закреплением 
в 1993 году соответствующих правовых норм в «Основах законо-
дательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»4. 
Государственную систему здравоохранения представляет 
уполномоченный федеральный орган исполнительной власти 
(министерство здравоохранения), в деятельность которого 
входит реализация функций разработки и осуществления гос-
ударственной политики в сфере охраны здоровья граждан. 
Также, в этой системе осуществляют управление системой 
здравоохранения и другие органы: министерства здравоохра-
нения республик РФ, органы управления в сфере здравоохра-
нения автономных округов, областей, краев, городов Москвы 
и Санкт-Петербурга, в общем — всех субъектов РФ, а также 
Российская академия медицинских наук (РАМН). 
Вышеперечисленными органами управления и РАМН, в рамках 
своей компетенции, осуществляются меры, направленные 

3 Закон РСФСР от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан 
в РСФСР» (утратил силу). [Электронный ресурс] URL: http://www. 
consultant.ru/document/cons_doc_LAW_90/ (дата обращения: 06.03.2019). 
4 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья 
граждан» (утв. ВС РФ 22.07.1993 № 5487-1) (ред. от 28.09.2010) (утратил силу). [
Электронный ресурс] URL: http://www.consultant.ru/document/cons_ 
doc_LAW_2413/ (дата обращения: 06.03.2019). 

на реализацию положений государственной политики, выполнение 
программ, обеспечивающих развитие сферы здравоохранения 
и продвижение медицинской науки. 
Государственная система здравоохранения представлена 
также находящимися в государственной собственности и подчиненными 
органам управления государственной системы 
здравоохранения 
лечебно-профилактическими 
и 
научно-
исследовательскими учреждениями, образовательными учреждениями, 
фармацевтическими предприятиями, аптечными 
учреждениями, санитарно-профилактическими учреждениями, 
учреждениями судебно-медицинской экспертизы, предприя-
тиями по выпуску медикаментов и медицинской техники. 
В состав государственной системы здравоохранения входят 
предприятия медицинской сферы, создаваемые министер-
ствами, ведомствами, государственными предприятиями и ор-
ганизациями, наряду с Минздравсоцразвития России, исполни-
тельными 
органами 
государственной 
власти 
субъектов 
Российской Федерации в области охраны здоровья населения 
(лечебно-профилактические учреждения при Министерстве 
транспорта РФ (Минтранса России), Министерстве внутренних 
дел РФ (МВД России), Министерстве по чрезвычайным ситуа-
циям РФ (МЧС России)). 
Предприятия, организации и учреждения государственной 
системы здравоохранения, вне зависимости от их ведомствен-
ной принадлежности, созданы как юридические лица, которые 
осуществляют свою деятельность в соответствии с законода-
тельством Российской Федерации, нормативными правовыми 
актами субъектов РФ и органов управления здравоохранением 
федерального и регионального значения. 
Основные задачи медицинских организаций, которые вхо-
дят в состав государственной системы здравоохранения, за-
ключаются в: управлении отраслью здравоохранения, органи-
зации и проведении научно-исследовательской деятельности, 
организации и мониторинге санитарно-эпидемиологического 
благополучия населения, оказании гражданам специализиро-
ванной, высокотехнологичной медицинской помощи. 
Муниципальная система здравоохранения сформирована 
муниципальными органами управления системы здравоохра-
нения и находящимися в муниципальной собственности ле-
чебно-профилактическими 
и 
научно-исследовательскими 

учреждениями, фармацевтическими предприятиями, аптеч-
ными учреждениями, учреждениями судебно-медицинской 
экспертизы, образовательными учреждениями, являющимися 
юридическими лицами и осуществляющими деятельность 
в соответствии с законодательством Российской Федерации, 
нормативными правовыми актами субъектов РФ, органов 
управления системы здравоохранения федерального и регио-
нального уровня, органов местного самоуправления. 
Главная задача, стоящая перед учреждениями и организациями 
муниципальной системы здравоохранения, заключается 
в: организации работы и управлении деятельностью учреждений 
на уровне муниципалитетов, оказании гражданам, преимущественно, 
первичной медико-санитарной, а также отдельных 
видов специализированной медицинской помощи. 
На муниципальные органы управления системы здравоохранения 

возложена 
ответственность 
за 
санитарно-
гигиеническое образование граждан, обеспечение доступности 
гарантированного объема медико-социальной помощи, развитие 
системы здравоохранения на подведомственной территории, 
осуществление контроля за качеством оказания медико-
социальной 
и 
лекарственной 
помощи 
в 
предприятиях, 
учреждениях и организациях всех форм собственности, осуществляющих 
медицинскую деятельность. 
Финансовое обеспечение деятельности организаций, учреждений 
и предприятий муниципальной системы здравоохранения 
осуществляется бюджетами всех уровней, целевыми фондами 
и иными источниками, не запрещенными законодательством. 
Частная система здравоохранения состоит из лечебно-
профилактических медицинских организаций и аптечных организаций, 
имущество которых сформировано средствами частной 
собственности, а также лиц, осуществляющих частную медицинскую 
практику и частную фармацевтическую деятельность. 
Деятельность медицинских организаций частной системы 
здравоохранения также должна осуществляться в соответствии 
с законодательством Российской Федерации, нормативными 
правовыми актами субъектов РФ, органов управления здравоохранением 
федерального и региональных уровней и органов 
местного самоуправления. 
Отметим, что взаимосвязанное функционирование в нашей 
стране трех систем здравоохранения в настоящее время вполне 

оправданно, поскольку конкуренция при оказании медицинских 
услуг способствует повышению уровня качества и расширению 
границ рынка медицинских услуг, оказываемых гражданам, 
происходит развитие и совершенствование системы обязательного 
и добровольного медицинского страхования. 
Обязательное медицинское страхование работников в России 
создано для обеспечения прав граждан на получение бесплатной 
медицинской помощи гарантированного объема, ре-
гламентируемых статьей 41 Конституции РФ5. 
Сущность механизма обязательного медицинского страхования 
заключается в социальной защите граждан и обеспечении 
доступного и бесплатного медицинского обслуживания 
гарантированного объема и качества, наряду с 
рациональным использованием имеющихся ресурсов в системе 
здравоохранения. 

Медицинское страхование осуществляется в форме социальной 
защиты интересов граждан в сфере охраны здоровья, 
выражающееся в гарантированной оплате медицинской помощи 
при наступлении страхового случая и оплачивается 
средствами страховщика. 

С помощью медицинского страхования гражданам гарантируется 
безвозмездное предоставление определенного объема 
медицинских услуг при наступлении страхового случая (нарушения 
здоровья) и заключении договора со страховой организацией, 
которая покрывает расходы на оплату оказания медицинской 
помощи. 
Основной нормативный правовой акт, регулирующий механизм 
обязательного медицинского страхования в Российской 
федерации — Федеральный Закон Российской Федерации 
от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском 
страховании в Российской Федерации»6. 
Правовые основы обязательного медицинского страхова-
ния состоят также из следующих нормативно-правовых актов: 

                                                                        

5 Конституция РФ (в ред. от 21.07.2014). [Электронный ресурс] URL: 
http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_28399/ (дата обращения: 
06.03.2019). 

6 Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ (ред. от 06.03.2019) «Об 

обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». [Элек-
тронный ресурс] URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_ 
107289/ (дата обращения: 06.03.2019).