Институциональные аспекты функционирования системы медицинского обслуживания

Министерство образования и науки российской Федерации 

уральский Федеральный университет  
иМени первого президента россии б. н. ельцина

н. л. антонова 
и. е. левченко 
М. в. клейменов

институциональные аспекты  
Функционирования систеМы  
Медицинского обслуЖивания

екатеринбург 

издательство уральского университета 
2016

удк 368:615
ббк у272
 
а 724

а в т о р ы:

н. л. антонова — предисловие, главы 1, 2, 3, заключение;  
М. в. клейменов — глава 3; и. е. левченко — главы 4, 5

р е ц е н з е н т ы:

с. е. в е р ш и н и н, доктор философских наук,  
профессор кафедры социологии и социальной работы российского 
государственного профессионально-педагогического университета;

а. в. с т а р ш и н о в а, доктор социологических наук, профессор,  
заведующий кафедрой социальной работы института социальных 
и политических наук уральского федерального университета

Антонова, Н. Л.

а 724  
институциональные аспекты функционирования системы 
медицинского обслуживания : [монография] / н. л. антонова, 
и. е. левченко, М. в. клейменов. — екатеринбург : изд-во урал. 
ун-та, 2016. — 108 с. 

ISBN 978-5-7996-1866-7

в коллективной монографии рассматриваются институциональные 
аспекты функционирования российской системы медицинского обслужи-
вания. особое внимание уделено институту обязательного медицинского 
страхования, выступающему базисом современного здравоохранения, про-
блемам медицинской помощи селянам, вопросам реализации медицинских 
услуг в социальном обслуживании населения, комплементарным и альтер-
нативным практикам в медицинском обслуживании.

книга адресована ученым, преподавателям, аспирантам, студентам, 
специалистам системы управления здравоохранением, а также всем инте-
ресующимся данной проблематикой.

удк 368:615

ббк у272

© антонова н. л., левченко и. е., 
    клейменов М. в., 2016
© уральский федеральный университет, 2016
ISBN 978-5-7996-1866-7

ОгЛАвЛеНие

СПиСОК ОСНОвНЫХ СОКРАЩеНиЙ ............................................... 4

ПРеДиСЛОвие .......................................................................................... 5

глава 1. Медицинское обслуживание: понятие, виды, качество ......... 8

глава 2. Обязательное медицинское страхование  
в системе медицинского обслуживания населения .............. 25

глава 3. Медицинское обслуживание на селе:  
проблемы и противоречия ......................................................... 43

глава 4. Социально-медицинские услуги  
в системе социального обслуживания населения ................. 55

глава 5. Комплементарные и альтернативные практики  
в системе медицинского обслуживания .................................. 70

ЗАКЛЮЧеНие .......................................................................................... 96

СПиСОК иСПОЛЬЗОвАННОЙ ЛиТеРАТУРЫ ............................... 98

Приложение 1. Федеральный закон «об основах охраны здоровья 
граждан в российской Федерации» от 21.11.2011 г.  
№ 323-Фз (действующая редакция) (извлечение) ................... 104

Приложение 2. российская профессиональная медицинская  
ассоциация специалистов традиционной и народной  
медицины (российская ассоциация народной Медицины) ... 106

СПиСОК  
ОСНОвНЫХ СОКРАЩеНиЙ

воз – всемирная организация здравоохранения
каМ – комплементарная и альтернативная медицина
МЭс – медико-экономические стандарты
оМс – обязательное медицинское страхование

ПРеДиСЛОвие

современная российская система медицинского обслуживания 
претерпевает значительные изменения, связанные с ее 
реструктуризацией. прошло уже 25 лет с того момента, когда 
система медицинского обслуживания населения включилась 
в новые экономические отношения, связанные с переходом 
к рыночной экономике.

переход был болезненным и противоречивым. Это связано 
не только с тем фактом, что в социально значимую сферу пришла 
платная медицина, но и с трансформацией отлаженной, отрабо-
танной системы медицинского обслуживания в советском здра-
воохранении («модель семашко»). конституционное право на 
бесплатную медицинскую помощь в ссср имело как социаль-
ный, так и политический характер, отражающий прогрессивность 
советской социалистической идеологии, основанной на принци-
пах и идеях гуманизма и человеколюбия.

вместе с тем в советском здравоохранении чрезмерная поли-
тизация создавала и целый спектр проблем в системе медицин-
ского обслуживания населения.

на протяжении всей эпохи становления и укрепления социа-
лизма в ссср формировался ведомственный подход в здравоох-
ранении, согласно которому доступ к качественной, эффективной 
медицине имела лишь небольшая часть населения — политиче-
ская и экономическая элита, чиновники и т. п. «гонка» за коли-
чеством (численность медицинского персонала, койко-мест и пр.) 
логично привела к снижению качества медицинского обслужива-
ния для значительной части граждан, что, в свою очередь, пред-
определило ухудшение состояния здоровья населения, привело 
к снижению качества жизни.

увеличение численности койко-мест и их «заполнение» как 
индикаторы успешности развития советской системы здравоох-
ранения материально поощрялись со стороны государства. для 
получения «бонусов» медперсонал стационаров пытался макси-
мально удерживать больных, заполняя места в больницах.

районные поликлиники и стационары, расположенные в сель-
ской местности, не имели ни новейшего медицинского оборудова-
ния, ни лекарственных препаратов для лечения. значимой пробле-
мой было и поддержание элементарных санитарно-гигиенических 
условий в лечебных учреждениях: текущий ремонт помещений, 
канализация, водоснабжение, электричество становились насущ-
ными вопросами в деятельности медицинского персонала наряду 
с решением профессиональных задач диагностики и лечения 
пациентов.
Финансирование советской системы здравоохранения осу-
ществлялось по остаточному принципу, что привело к дефициту 
финансовых ресурсов. в 1990 г. доля финансирования здравоох-
ранения составила лишь 3,4 % от валового внутреннего продукта 
страны, что в 4 раза ниже, чем в сШа, в два 2 раза меньше, чем 
в великобритании. обеспеченность врачами в россии превышает 
аналогичные показатели других западных государств, однако сред-
немесячная зарплата медицинского работника была в 47 раз ниже, 
чем в сШа, что стало одной из причин получения врачами платы 
за медицинскую помощь со стороны пациентов. такая система 
«вознаграждения» отнюдь не стимулировала врачей к качест-
венному медицинскому обслуживанию и развитию медицинской 
сферы в целом.

расходы на медицинские услуги в россии также невысоки: 
в сШа расходы на медицинскую помощь превышают аналогич-
ный показатель в россии в 12,5 раза. доля финансовых отчисле-
ний государства в сферу здравоохранения, на наш взгляд, убеди-
тельно демонстрирует отношение государства к населению, его 
здоровью как важному стратегическому ресурсу: незначительные 
расходы приводят к ухудшению здоровья, снижению мощи самого 
государства.

Эти и другие проблемы свидетельствовали, что система 
медицинского обслуживания находилась в кризисном состоя-
нии, поскольку перестала удовлетворять потребностям населе-
ния в получении медицинской помощи, а дефицит финансовых 
средств стал барьером ее развития.

сопротивление внедрению новой модели медицинского 
обслуживания в россии оказали прежде всего медицинские работ-
ники. причинами такого негативного отношения стали: во-пер-
вых, создание специализированных вневедомственных форм 
контроля за объемом и качеством медицинского обслуживания; 
во-вторых, повышение уровня ответственности за принятие реше-
ний управленческого аппарата системы здравоохранения; в-тре-
тьих, внедрение принципа конкуренции как одного из основных 
в условиях рынка.

в современные исследования системы медицинского обслу-
живания включен широкий спектр актуальных проблем и вопро-
сов. Это и взаимодействие врачей и пациентов, имеющих разные 
заболевания, и качество медицинских услуг, и удовлетворенность 
ими населения, и менеджмент в системе оказания медицин-
ской помощи. в нашей монографии мы остановились на некото-
рых институциональных аспектах функционирования медицин-
ского обслуживания, которые определяют его проблемные зоны 
и задают вектор дальнейшего развития.

глава 1  
МеДиЦиНСКОе ОБСЛУЖивАНие: 
ПОНЯТие, виДЫ, КАЧеСТвО

проблема медицинского обслуживания населения — одна из 
ключевых в современной системе общественного развития, она 
выступает основой сохранения здоровья нации.

понятийный анализ медицинского облуживания требует 
обращения к разграничению близких понятий, которые активно 
используются в современных исследовательских практиках, 
а именно: медицинская помощь и медицинская услуга. обраще-
ние к понятию медицинской помощи характерно для тех случаев, 
когда говорят о бюджетной (бесплатной) системе здравоохране-
ния. речь идет о том, что помощь предполагает альтруизм со сто-
роны субъекта оказания этой помощи, поскольку в данном случае 
полагается содействие, участие, приносящее облегчение. поэтому 
в советской системе здравоохранения чаще всего и говорилось 
о медицинской помощи.

в современных условиях медицинская помощь трансфор-
мируется в систему медицинских услуг, под которыми понима-
ется мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на 
профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих 
самостоятельное законченное значение и определенную стои-
мость. главной особенностью медицинской услуги, в отличие от 
другого рода услуг, выступает ее направленность на сохранение 
и укрепление одной из витальных ценностей человека — жизни 
и здоровья.
Медицинская услуга обладает непостоянством, и ее каче-
ство меняется вместе с источником предоставления (врачом, 

медицинским работником), ибо характер оказания той или иной 
услуги связан с квалификацией, опытом, уровнем профессио-
нализма, личностными качествами конкретного специалиста 
и пр. но даже один и тот же специалист может оказывать услуги 
по-разному.
Медицинская услуга неосязаема: ее нельзя попробовать, 
пощупать, увидеть до момента приобретения. например, придя 
на консультацию к врачу, пациент не знает заранее, что будет 
являться результатом посещения.

еще одной специфической характеристикой медицинской 
услуги выступает ее несохраняемость, поскольку процесс про-
изводства услуги совпадает с процессом ее реализации. вместе 
с тем, говоря только о процессе производства и предоставления 
медицинских услуг, следовало бы иметь в виду ее ограниченный 
характер, поскольку, если рассматривать медицинское обслужи-
вание как целостную систему и процесс, то в него необходимо 
включать и ряд других элементов: субъект и объект медицинского 
обслуживания, а также результат медицинского воздействия.

следующей характеристикой медицинской услуги выступает 
ее индивидуальный характер, поскольку она оказывается кон-
кретному человеку, имеющему собственный потенциал здоровья, 
анамнез и пр., а ее качество зависит в том числе и от состояния 
пациента. соответственно индивидуализация производства меди-
цинской услуги весьма высокая, что актуализирует вопрос страхо-
вания профессиональной деятельности медицинского персонала 
и усиливает ответственность за свои действия при предоставле-
нии медицинских услуг.
Медицинские услуги можно рассматривать как результат про-
фессиональной работы медицинских работников. речь идет о том, 
что на протяжении жизни индивид получает медицинские услуги 
от разных специалистов, т. е. медицинское обслуживание по кон-
кретному заболеванию оказывают различные врачи, медицинские 
сестры. сложная структура также выступает особенностью меди-
цинских услуг.

зачастую пациенты не могут дать объективную оценку 
результативности медицинских услуг и вынуждены полностью 
довериться медицинскому персоналу, полагаясь на уровень его 
квалификации и опыт работы. подобная неопределенность сви-
детельствует о трудностях оценки результата предоставления 
медицинских услуг со стороны пациентов. для получения такой 
оценки можно привлекать экспертов — специалистов страховых 
организаций. таким образом, трудности оценки результативности 
тоже можно считать характеристикой медицинской услуги.
Медицинские услуги — это социальные блага, поскольку 
конечным потребителем выступает индивид,  сами услуги направ-
лены на улучшение состяния его здоровья. социальная ориен-
тация медицинских услуг является еще одной характеристикой 
и свидетельствует о том, что они становятся механизмом укре-
пления здоровья нации, поскольку государство в условиях рынка 
реализует свои социальные функции и перераспределяет общественные 
блага.

и последней характеристикой медицинской услуги является 
ее «условная отрицательность». индивид получает медицинские 
услуги, как правило, в условиях нездоровья (заболевания), 
в то время как большая часть иных услуг являются позитивными/
положительными и касаются реализации гедонистических 
потребностей.

определив основные характеристики медицинских услуг, 
обратимся к сущности и содержанию медицинского обслуживания. 
рынок медицинских услуг предстает как совокупность 
реальных и потенциальных производителей (медицинские учреждения) 
и потребителей (пациенты) медицинских услуг, а медицинское 
обслуживание становится совокупностью медицинских 
услуг, поскольку понятие обслуживания предполагает предоставление 
различного рода услуг. рыночные отношения, включенные 
в современное здравоохранение, тем не менее регулируются 
государством.

в этой связи в современной научной литературе ставится 
вопрос о квазирыночных отношениях в общественном секторе 
в условиях неолиберальной политики государства. Функциони-