Лечение пациентов с вентральной грыжей и ожирением

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ 
С ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖЕЙ 
И ОЖИРЕНИЕМ

Москва
ИНФРА-М
2023

МОНОГРАФИЯ

УДК 616.34-007.43(075.4)
ББК 54.133
 
Л53

Р е ц е н з е н т ы:
Паршиков В.В., доктор медицинских наук, профессор кафедры гос -
питальной хирургии имени Б.А. Королева Приволжского исследовательского 
медицинского университета Министерства здравоохранения 
Российской Федерации (г. Нижний Новгород);
Самарцев В.А., доктор медицинских наук, профессор, заведующий 
кафедрой общей хирургии Пермского государственного медицинского 
университета имени академика Е.А. Вагнера

ISBN 978-5-16-017766-3 (print)
ISBN 978-5-16-110684-6 (online)
© Коллектив авторов, 2022

Л53
  
Лечение пациентов с вентральной грыжей и ожирением : монография / 
В.И. Белоконев, С.Ю. Пушкин, В.П. Захаров [и др.]. — 
Москва : ИНФРА-М, 2023. — 187 с. — (Научная мысль). — DOI 
10.12737/1873828.

ISBN 978-5-16-017766-3 (print)
ISBN 978-5-16-110684-6 (online)
Монография посвящена патогенезу, клинике и лечению пациентов 
с вентральной грыжей и ожирением до II степени. Изложены особенности 
развития заболевания, сопровождающегося развитием кожно-подкожного 
фартука — панникулуса, который существенно влияет на динамику увеличения 
грыжи и качество жизни больного. Представлены классификация 
панникулуса, разработанная на основе предложенной математической 
модели развития патологического процесса в брюшной стенке, и обосно-
вание показаний к его удалению. Описана техника выполнения операций 
у пациентов с грыжами и ожирением, в том числе особенности обработки 
сохраняющихся краев кожно-подкожного фартука, которая направлена 
на профилактику образования инфаркта подкожной клетчатки и серомы 
в послеоперационном периоде. Предложен алгоритм лечения пациен-
тов с грыжами и ожирением, включающий показания к объему операции 
в зависимости от размера грыжи и кожно-подкожного фартука. Описаны 
возможные осложнения операций, способы их профилактики и непосред-
ственные результаты.
Рассчитана на врачей-хирургов, студентов, ординаторов, аспирантов 
и научных работников, занимающихся изучением проблем эксперимен-
тальной и клинической герниологии.

УДК 616.34-007.43(075.4)
ББК 54.133

Данная книга доступна в цветном  исполнении 
в электронно-библиотечной системе Znanium

Авторский коллектив

Белоконев Владимир Иванович, доктор медицинских наук, 

профессор, профессор кафедры хирургических болезней детей 
и взрослых Самарского государственного медицинского универси-
тета.

Пушкин Сергей Юрьевич, доктор медицинских наук, доцент, за-

ведующий кафедрой хирургических болезней детей и взрослых Са-
марского государственного медицинского университета.

Захаров Валерий Павлович, доктор физико-математических наук, 

профессор, заведующий кафедрой лазерных и биотехнических 
систем Самарского национального исследовательского универси-
тета имени академика С.П. Королева.

Ковалева Зинаида Викторовна, кандидат медицинских наук, до-

цент, доцент кафедры хирургических болезней детей и взрослых 
Самарского государственного медицинского университета.

Грачев Дмитрий Борисович, врач-хирург Самарской городской 

клинической больницы № 8.

Вольгов Лев Александрович, ассистент кафедры хирургических 

болезней детей и взрослых Самарского государственного медицин-
ского университета.

Ларина Татьяна Викторовна, заведующий патологоанатоми-

ческим отделением Самарской городской клинической больницы 
№ 1.

Список сокращений и условных обозначений

АД — артериальное давление
АлАТ — аланиновая трансамилаза
АсАТ — аспарагиновая трансамилаза
АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время
ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения
ЖКБ — желчно-каменная болезнь
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИМТ — индекс массы тела
КПФ — кожно-подкожный фартук (панникулус)
КТ — компьютерная томография
НМГ — низкомолекулярный гепарин
НФГ — нефракционированный гепарин
ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения
ОБ — окружность бедер
ОТ — окружность талии
ОЦК — объем циркулирующей крови
ПВГ — послеоперационная вентральная грыжа
ПИЖ — поперечный индекс живота
СД — сахарный диабет
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ — ультразвуковые исследования
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
ЭТН — эндотрахеальный наркоз

Предисловие

Практически во всех работах, посвященных грыжам, приво-
дятся данные о частоте ожирения. Однако при этом не рассмат-
риваются технические аспекты выполнения операций у больных 
с грыжами и ожирением, хотя такое сочетание в значительной 
степени усложняет операцию и требует ее расширения за счет вы-
полнения вмешательств на кожно-подкожном фартуке и обработке 
подкожной клетчатки в сохраняемых кожно-подкожных лоскутах. 
Преимущества монографии состоят в том, что именно этим во-
просам авторы уделили большое место.
Особенность больных с грыжами и ожирением состоит в том, 
что в передней брюшной стенке из-за отложения жировой ткани 
формируется свисающий кожно-подкожный фартук, затрудня-
ющий гигиенические процедуры, предрасполагает к гиподинамии 
и приводит к образованию первичных больших пупочных грыж, 
а по белой линии живота гигантских вентральных грыж. Состояние 
особенно усложняется, если пациент перенес операцию на ор-
ганах брюшной полости и нарушенные ткани по линии закрытия 
брюшной стенки под действием сил, обусловленных кожно-под-
кожным фартуком, перерастягиваются. Это приводит к образо-
ванию больших и гигантских грыж, которые прогрессивно ухуд-
шают качество жизни больного и предрасполагают к развитию 
жизненно опасных осложнений. К ним относятся хроническая ве-
нозная и сердечная недостаточность, которые в свою очередь могут 
привести к развитию тромбоэмболических осложнений как до, так 
и после операции.
Лечение данной категории пациентов — сложная хирургиче-
ская задача. При выполнении операций проблемы возникают уже 
на этапе анестезиологического пособия, обусловленные трудно-
стями интубации, медикаментозного пособия, а при окончании опе-
рации — с выходом из наркоза. Пациенты с ожирением плохо пере-
носят длительные операции, что связано с возможностью развития.
Техника операций у пациентов с грыжами и ожирением имеет 
особенности на всех этапах ее выполнения. Так, при выполнении 
доступа необходимо решить вопрос о сохранении или об удалении 
кожно-подкожного фартука, что для профилактики возможных 
осложнений после операции требует использования особых при-
емов. На внутрибрюшном этапе требуется выполнение холецистэк-
томии, адгезиолизиса для восстановления проходимости тонкой 

кишки при спаечной болезни, вмешательств на матке с придатками, 
у пациентов с кишечными свищами и параколостомическими гры-
жами наложение межкишечных анастомозов. И наконец, при за-
вершении операции принять окончательное решение и выполнить 
закрытие брюшной стенки одним из способов герниопластики. 
Сложным вопросом является послеоперационное ведение таких 
больных, так как необходимая их ранняя активизация затруднена 
из-за повышенной массы тела.

Представленные в работе материалы отвечают на целый ряд во-

просов, которые до настоящего времени еще не получили оконча-
тельного решения. Так, с использованием математической модели 
определены показания к удалению кожно-подкожного фартука 
в зависимости от степени его выраженности. Авторы описали опе-
рации, которые были использованы при лечении пациентов с гры-
жами и ожирением до II степени. Такое ограничение связано с тем, 
что при морбидном ожирении III степени требуется выполнение 
бариатрических вмешательств, а по это му удаление кожно-подкож-
ного фартука до снижения масса тела преждевременно. Особое 
внимание уделено профилактике и лечению послеоперационных 
раневых осложнений при выполнении операций у больных с гры-
жами и ожирением.

Монография В.И. Белоконева, С.Ю. Пушкина, В.П. Захарова, 

З.В. Ковалевой, Д.Б. Грачева, Л.А. Вольгова, Т.В. Лариной «Лечение 
пациентов с вентральной грыжей и ожирением» подготовлена кол-
лективом авторов, которые располагают большим, накопленным 
на протяжении четверти века, опытом наблюдения за такими боль-
ными, что дает им право высказать свою точку зрения на лечение 
такой патологии. Данная работа хорошо иллюстрирована схемами 
операций, фотографиями и примерами лечения больных с гры-
жами и ожирением, что облегчает восприятие материала, а главное, 
позволяет на практике реализовать предложения авторов. Моно-
графия будет полезна широкому кругу специалистов — хирургам, 
клиническим ординаторам, аспирантам, анестезиологам и реанима-
тологам, которые занимаются проблемой лечения грыж.

А.П. Эттингер,

профессор, президент ВОО «Общество герниологов»,

заслуженный деятель науки Российской Федерации

Введение

У более 50% пациентов с первичными и послеоперационными 
вентральными грыжами наблюдается ожирение различной степени 
(Кириенко А.И. с соавт., 2016; Жаныгулов А.Д. с соавт., 2018). 
Основными факторами образования грыж у больных с ожирением, 
а также их рецидива являются повышение внутрибрюшного дав-
ления (Егиев В.Н., 2002; Маркова Т.Н., 2015) и дистрофические 
изменения в мышечной и соединительной тканях брюшной стенки 
вследствие их замещения жировой тканью (Пушкин С.Ю., 1999; 
Кологривова Е.Н. с соавт., 2005). Нарушение функции брюшной 
стенки на фоне ожирения обусловливает развитие отвислого живота 
и кожно-подкожного фартука, способствующего увеличению 
размеров грыжи и существенно влияющего на качество жизни 
пациентов. При показаниях к хирургическому лечению больных 
с грыжами и ожирением как в экстренном, так и плановом порядке 
возникает целый ряд вопросов, без ответа на которые не могут 
быть получены удовлетворительные результаты. Перед операцией 
у больного с грыжей должны быть определены локализация 
и форма операционного доступа, тактика по отношению к кожно-
подкожному фартуку, объем внутрибрюшного этапа вмешательства 
и способ закрытия брюшной стенки на завершающем этапе выполнения (
Адамян А.А., 2004). Принятие решений по вопросам должно 
проводиться с учетом стадии ожирения и сопутствующих заболеваний 
у пациента.
При хирургическом лечении больных с грыжами и ожирением наметились 
три подхода. При первом пациентам выполняют операции 
аналогично вмешательствам без ожирения (Пономарева Ю.В., 2009; 
Винник Ю.С. с соавт., 2011; Эпштейн С.Л., 2012; Хитарьян А.Г. 
с соавт., 2017; Акимов В.П. с соавт., 2018). При втором подходе после 
грыжесечения выполняют вмешательства на передней брюшной 
стенке (абдоминопластика, резекция кожно-подкожного фартука 
и т.д.) (Григорюк А.А. с соавт., 2013; Бабажанов А.С. с соавт., 2015; 
Гуляев М.Г., 2015; Черепанов Д.Ф. с соавт., 2017; Owei L., et al., 
2017; Smolevitz J., et al., 2018). При третьем подходе при грыжесечении 
выполняют бариатрические операции, направленные на снижение 
избыточного веса (Woodcock S.A., 2019). Общими при всех 
подходах этапами операций являются грыжесечение, выполнение 
по показаниям внутрибрюшных вмешательств и закрытие дефекта 
в брюшной стенке. От первых двух существенно отличается 

третий подход, при котором у пациентов выполняются бариатри-
ческие вмешательства, направленные на снижение массы тела. Однако 
публикации, обосновывающие такие операции, еще немногочисленны (
Пономарева Ю.В., 2009). Различия между первым 
и вторым подходами состоят в том, что при втором выполняются 
вмешательства и на брюшной стенке, что увеличивает объем операции 
и гипотетически может способствовать росту числа послео-
перационных осложнений, влияющих на исходы лечения больных 
(Белоконев В.И. с соавт., 2019). Как показывает анализ литературы, 
четкого ответа на вопрос о показаниях и противопоказаниях, тех-
нике выполнения и результатах грыжесечений с удалением кожно-
подкожного фартука еще не получено.
При закрытии дефектов у пациентов с грыжами различной ло-
кализации и размеров, в том числе и с ожирением, используются 
передние и задние протезирующие способы пластики в самых 
разных вариантах (Боброва Н.В., 1992; Нагапетян С.В., 2002; Пар-
шиков В.В. с соавт., 2012; Тимербулатов Ш.В. с соавт., 2013; Хита-
рьян А.Г. с соавт., 2017; Аутлев К.М. с соавт., 2017; Черепанов Д.Ф. 
с соавт., 2017). В связи c этим большое значение имеет анализ ре-
зультатов конкретного варианта операции, что позволит сделать 
вывод о целесообразности использования такого подхода или не-
обходимости его замены.
У 9,6–40% пациентов с грыжами и ожирением после операций 
развиваются раневые и системные осложнения (Пушкин С.Ю. 
с соавт., 2011; Пономарева Ю.В., 2018; Dekkers D.H., et al., 2008), 
а в отдаленные сроки рецидивы заболевания развиваются как после 
аутопластических, так и после протезирующих способов пластики 
(Белоконев В.И. с соавт., 2018). Профилактика и лечение ослож-
нений после операций является важной хирургической проблемой.
У больных с грыжами и ожирением большое внимания уде-
ляется вопросам диагностики сопутствующих соматических за-
болеваний, которые влияют на определение показаний к опера-
тивному лечению. Установлено, что 83,7% больных с ожирением 
имеют заболевания сердечно-сосудистой системы, 44,8% — заболе-
вания пищеварительного тракта (Бардымова Т.П. с соавт., 2011), 
31,3% — заболевания матки с придатками (Кохно В.Н. с соавт., 
2017; Жуков Б.Н. с соавт., 2012), 64,7% пациентов нуждаются в хо-
лецистэктомии по поводу желчно-каменной болезни (Винник Ю.С. 
с соавт., 2011; Черных А.В. с соавт., 2017). У подавляющего боль-
шинства пациентов с грыжами и ожирением на передней брюшной 
стенке образуется кожно-подкожный фартук — панникулус, ко-
торый вызывает воспаление кожи под фартуком, затрудняет дви-

жения, обусловливая гиподинамию, и соблюдение личной гигиены. 
В литературе лечение кожно-подкожного фартука в основном об-
суждается у пациентов с морбидным ожирением после выполнения 
им операций, направленных на снижение массы тела. В нацио-
нальных рекомендациях по лечению пациентов с грыжами вопросы, 
касающиеся кожно-подкожного фартука, не обсуждаются. Однако 
они имеют значение, так как панникулус существенно усложняет 
технику выполнения операции, требует планирования доступа, ко-
торый не всегда совпадает с локализацией грыжи и может влиять 
на развитие осложнений и исход лечения больного. Эти вопросы 
еще недостаточно изучены, что требует проведения дальнейших 
исследований.

Глава 1. 
ХИРУРГИЧECКAЯ AНАТОМИЯ 
БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Согласно классификации В.Н. Шевкуненко (1927) [161], вы-
деляют три типа телосложения: долихоморфный (астенический), 
брахиморфный (гиперстенический) и мезоморфный (нормосте-
нический). При этом у нормостеников форма передней брюшной 
стенки чаще всего овальная, у гиперстеников она имеет форму 
груши, обращенной основанием вверх, а у астеников живот 
имеет вытянутую узкую форму. Для определения формы живота 
можно воспользоваться вычислением поперечного индекса (Лав-
рова Т.Ф., 1979) — это выраженное в процентах отношение рассто-
яния между нижними краями реберных дуг к расстоянию между 
верхними передними подвздошными остями. У лиц мезоморфм-
ного телосложения индекс равен 100, при брахиморфной (чаще 
у мужчин) форме живота индекс больше 100, при долихоморфной 
(чаще у женщин) — меньше 100. Живот у женщин, как правило, 
имеет сглаженную яйцевидную форму с отчетливой выпуклостью 
ниже пупка за счет избыточного отложения подкожной клетчатки. 
У мужчин передняя стенка живота имеет более выраженный ре-
льеф за счет выступающих под кожей мышц, сухожильных пере-
мычек и растяжений, а на задней поверхности — мышц поясничной 
области.
С топографо-анатомической точки зрения выделяют переднебо-
ковую и заднюю стенки живота. Верхней границей переднебоковой 
стенки живота являются мечевидный отросток грудины и реберные 
дуги, нижней — лонное сочленение и передние ости подвздошных 
костей, снаружи эту область ограничивает задняя подмышечная 
линия. Для определения локализации грыж переднюю брюшную 
стенку можно условно разделить двумя горизонтальными ли-
ниями, проводимыми через нижние точки Х ребер и через верхние 
передние подвздошные ости, на три отдела (рис. 1).
Верхний носит название надчревной области, средний — 
чревной и нижний — подчревной области. Каждый из этих трех 
отделов двумя вертикальными линиями, идущими от лонных бу-
горков до реберных дуг, делится еще на три части. Надчревная об-
ласть разделяется на эпигастральную, правую и левую подреберные 
области; чревная — на пупочную, правую и левую боковые области;