Нервные болезни, 2021, № 4

#4 2021
НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ

Главный редактор
С.Н. Иллариошкин (Москва)

Заместители главного редактора
И.В. Литвиненко (Санкт-Петербург)
М.Ю. Мартынов (Москва)
М.М. Танашян (Москва)

Ответственный секретарь
С.А. Клюшников (Москва)

Редакционный совет
Л.И. Волкова (Екатеринбург)
Е.И. Гусев (Москва)
З.А. Залялова (Казань)
С.В. Котов (Москва)
О.С. Левин (Москва)
С.А. Лихачев (Минск)
В.В. Машин (Ульяновск)
В.А. Михайлов (Санкт-Петербург)
М.Р. Нодель (Москва)
М.М. Одинак (Санкт-Петербург)
П.И. Пилипенко (Новосибирск)
М.А. Пирадов (Москва)
С.В. Прокопенко (Красноярск)
М.В. Путилина (Москва)
А.А. Скоромец (Санкт-Петербург)
А.И. Федин (Москва)
Н.В. Федорова (Москва)
K.Р. Чаудури (Лондон)
Н.Н. Яхно (Москва)

Выпускающий редактор
Г.В. Ходасевич

Корректор
К.И. Семенов

Обработка иллюстраций
К.И. Семенов

Воспроизведение любой части настоящего издания 
в любой форме без письменного разрешения 
издательства запрещено.
Мнение редакции может не совпадать 
с точкой зрения авторов публикуемых материалов.
Ответственность за содержание  
рекламы несут рекламодатели.

Учредитель/издатель:  
ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”. 
Почтовый адрес издательства: 
127018 Москва, ул. Сущевский Вал, 5, стр. 15. 
Сайт: http://atm-press.ru 
 
Журнал “Нервные болезни” 
Свидетельство о регистрации СМИ 
ПИ № ФС77-70245 от 30 июня 2017 г.

Адрес редакции: 125367, Москва, Волоколамское 
шоссе, 80, ФГБНУ “Научный центр неврологии”. 
Тел.: +7 (495) 490-20-43.  
E-mail: klyushnikov@neurology.ru
По вопросам подписки обращаться 
по e-mail: atm-press2012@ya.ru

По вопросам размещения рекламы обращаться 
по e-mail: atm-press2012@ya.ru

Отпечатано в ООО “Группа Компаний Море”: 
101000 Москва, Хохловский пер., д. 7-9, стр. 3, 
http://www.группаморе.рф/

Тираж 6000 экз.   Цена свободная

© 2021 ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”

ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

АТМОСФЕРА
http://atm-press.ru

Содержание
Содержание

Актуальные 
вопросы 
неврологии

3 Перспективы развития терапевтической  
транскраниальной магнитной стимуляции
И.С. Бакулин, А.Г. Пойдашева, Д.Ю. Лагода,  
Н.А. Супонева, М.А. Пирадов

11 Болезнь Паркинсона в эпоху пандемии COVID-19 
С.Н. Иллариошкин

Научный 
обзор
20 Возможности репозиционирования флувоксамина  
для терапии COVID-19: обзор механизмов действия,  
исследований и рекомендаций
О.Н. Ткачёва, Ю.В. Котовская, М.А. Чердак,  
Э.А. Мхитарян, И.Г. Никитин

Лекции 30 Алгоритм выбора терапии когнитивных нарушений  
в современной клинической практике
В.Н. Шишкова

Клинический 
опыт
36 Направления защиты головного мозга  
при операциях по поводу аортального стеноза  
у пациентов с цереброваскулярной болезнью
А.В. Рябцев, К.В. Китачев, Н.В. Цыган, И.В. Литвиненко

42 Результаты хирургического лечения пациентов  
с фармакорезистентной структурной височной эпилепсией
Д.В. Петросян, Д.Н. Копачев, С.М. Шаркова,  
Е.И. Кремнева, О.В. Драгой, Е.Н. Михайлова,  
А.Л. Головтеев, А.А. Троицкий, А.О. Гуща, А.Г. Брутян

48 Дифференцированный подход к лечению  
скелетно-мышечного болевого синдрома  
в пояснично-крестцовом отделе позвоночника
М.Ю. Максимова, Е.В. Герасимова

53 Открытое исследование эффективности и переносимости 
Плексатрона в лечении пациентов с болью в области 
нижней части спины (исследование ПАЛАЦИО)
И.Н. Самарцев, С.А. Живолупов,  
Д.В. Чередниченко, П.Ю. Cоседов

61 Клинико-психологический анализ пациентов с COVID-19. 
Показания к проведению психотропной терапии  
и психотерапевтической коррекции
Л.П. Соколова, А.И. Федин, М.Ш. Магомед-Эминов,  
В.И. Вечорко, А.В. Наговицин, В.Г. Пасько,  
С.А. Черняев, Е.А. Карачева, Е.И. Фролова

Система 
координат
67 Возможности реабилитации пациентов  
с неврологическими проявлениями  
и последствиями новой коронавирусной инфекции.  
Роль нейротрофической терапии в реабилитационном 
процессе. Резолюция Форума экспертов
О.С. Левин, Д.Р. Хасанова, В.В. Машин, Ю.В. Каракулова,  
О.В. Курушина, Е.Ю. Антохин, Т.В. Решетова, М.В. Нестерова, 
М.Р. Бекузарова, Н.А. Корягина, С.М. Карпов, И.В. Черникова

74 Междисциплинарный консенсус по локальному 
применению глюкокортикостероидов  
в реальной клинической практике
И.Н. Самарцев, С.А. Живолупов, Е.А. Трофимов,  
М.С. Шостак, А.А. Бальберт, М.С. Паршин

Подписной индекс в Объединенном каталоге “Пресса России” Е38949

Журнал входит в ядро Российского индекса  
научного цитирования (РИНЦ).

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных 
журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы  
основные научные результаты диссертаций на соискание  
ученых степеней доктора и кандидата наук.

#4 2021
NERVOUS DISEASES

Editor-in-Chief
S.N. Illarioshkin (Moscow)

Deputy Editor-in-Chief
I.V. Litvinenko (St. Petersburg)
M.Yu. Martynov (Moscow)
М.М. Tanashyan (Moscow)

Executive Editor
S.A. Klyushnikov (Moscow)

Editorial Board
L.I. Volkova (Ekaterinburg)
Е.I. Gusev (Moscow)
Z.A. Zalyalova (Kazan)
S.V. Kotov (Moscow)
О.S. Levin (Moscow)
S.А. Likhachev (Minsk)
V.V. Mashin (Ulyanovsk)
V.А. Mikhailov (St. Petersburg)
M.R. Nodel (Moscow)
М.М. Odinak (St. Petersburg)
P.I. Pilipenko (Novosibirsk)
М.А. Piradov (Moscow)
S.V. Prokopenko (Krasnoyarsk)
M.V. Putilina (Moscow)
А.А. Skoromets (St. Petersburg)
А.I. Fedin (Moscow)
N.V. Fedorova (Moscow)
K.R. Chaudhuri (London)
N.N. Yakhno (Moscow)

Technical Editor
G.V. Khodasevich

Corrector
K.I. Semenov

Processing of Illustrations
K.I. Semenov

Reproduction of any part of this publication in any form 
without written permission of the publisher is prohibited.
Editorial opinion may not reflect the views of the authors 
of published materials.
Responsibility for the content of advertising, advertisers 
are.

Founder/publisher: LLC “Аtmosphere”. 
Postal address of publisher: 
127018, Moscow, Suschevsky Val, 5, bldg 15. 
Site: http://atm-press.ru 
The journal “Nervous Diseases” 
Certificate of registration of mass media 
PI № FS77-70245 on June 30, 2017

Editorial Office: 125367, Moscow, Volokolamsk Highway 
80, FSBSI “Scientific Center of Neurology”. 
Tel.: +7 (495) 490-20-43.  
E-mail: klyushnikov@neurology.ru

Regarding subscription, please contact us by e-mail:  
atm-press2012@ya.ru

For advertising, please contact us by e-mail:  
hatmo@atmosphere-ph.ru

Printed in LLC “Group of Companies Sea”: 
101000 Moscow, Khokhlovskiy pereulok, 7-9, bldg 3, 
https://tipografiya-more.tiu.ru

Circulation 6000 copies.    Free price
© 2021 LLC “Аtmosphere”

A JOURNAL FOR MEDICAL PRACTITIONER

АТМОSPHERE
http://atm-press.ru

Contents
Contents

Topics 
of Interest 
in Neurology

3 Prospects for the Development  
of Therapeutic Transcranial Magnetic Stimulation
I.S. Bakulin, A.G. Poidasheva, D.Yu. Lagoda,  
N.A. Suponeva, and M.A. Piradov

11 Parkinson’s Disease in the Era of the COVID-19 Pandemic
S.N. Illarioshkin

Review 20 Opportunities for Repositioning Fluvoxamine  
for COVID-19 Therapy: Review of Mechanisms  
of Action, Clinical Trials, and Guidelines
O.N. Tkacheva, Yu.V. Kotovskaya, M.A. Cherdak,  
E.A. Mkhitaryan, and I.G. Nikitin

Lectures 30 Algorithm for Choice of Treatment for Cognitive  
Impairment in Current Clinical Practice
V.N. Shishkova

Clinical 
Experience
36 Management of Brain Protection in Aortic Stenosis Surgery  
in Patients with Cerebrovascular Disease
A.V. Ryabtsev, K.V. Kitachev, N.V. Tsygan, and I.V. Litvinenko

42 Results of Surgical Treatment of Patients  
with Drug-resistant Structural Temporal Lobe Epilepsy
D.V. Petrosyan, D.N. Kopachev, S.M. Sharkova,  
E.I. Kremneva, O.V. Dragoi, E.N. Mikhailova, A.L. Golovteev, 
A.A. Troitsky, A.O. Gushcha, and A.G. Broutian

48 Differential Approach to the Treatment of Musculoskeletal 
Pain Syndrome in the Lumbosacral Spine
M.Yu. Maksimova and E.V. Gerasimova

53 Open-label Trial of the Efficacy and Tolerability  
of Plexathron in the Treatment of Patients  
with Low Back Pain (PALAZIO study)
I.N. Samartsev, S.A. Zhivolupov,  
D.V. Cherednichenko, and P.Yu. Sosedov

61 Clinical Assessment and Psychological Analysis of Patients 
with COVID-19. Indications for Psychotropic Therapy  
and Psychotherapeutic Correction
L.P. Sokolova, A.I. Fedin, M.Sh. Magomed-Eminov,  
V.I. Vechorko, A.V. Nagovitsin, V.G. Pasko,  
S.A. Chernyaev, E.A. Karacheva, and E.I. Frolova

Coordinate 
System
67 Opportunities in Rehabilitation of Patients with Neurological 
Manifestations and Consequences of the Novel Coronavirus 
Infection. Role of Neurotrophic Therapy in the Rehabilitation 
Process. Resolution of the Forum of Experts
O.S. Levin, D.R. Khasanova, V.V. Mashin, Yu.V. Karakulova, 
O.V. Kurushina, E.Yu. Antokhin, T.V. Reshetova,  
M.V. Nesterova, M.R. Bekuzarova, N.A. Koryagina,  
S.M. Karpov, and I.V. Chernikova

74 Interdisciplinary Consensus on the Local Use  
of Glucocorticoids in Actual Clinical Practice
I.N. Samartsev, S.A. Zhivolupov, E.A. Trofimov,  
M.S. Shostak, A.A. Balbert, and M.S. Parshin

The journal is included in the core  
of the Russian Science Citation Index (RSCI).

The journal is included in the core List of leading  
peer-reviewed journals where applicants for science  
degree of doctor and candidate of medical sciences  
should publish the main results of their researches. 

Subscription index in the CONSOLIDATED CATALOGUE “Press of Russia” Е38949

Нервные б лезни  4*2021

http://atm-press.ru
3

Актуальные вопросы неврологии

Введение

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) является 
интенсивно развивающимся методом неинвазивной стимуляции 
мозга, который нашел широкое применение как 

в клинической практике, так и при проведении фундаментальных 
исследований [1, 2]. Применение ТМС в терапевтических 
целях берет начало с середины 1990-х годов, когда 
были получены первые данные об эффективности этого 

метода при депрессии [3–5]. С тех пор проведены сотни 

клинических исследований, направленных на изучение эффективности 
ТМС при самых различных заболеваниях [6, 7].

Основанием для применения ТМС в терапевтических 

целях является способность ряда протоколов стимуляции 

оказывать долговременный нейромодулирующий эффект, 

сохраняющийся при повторном проведении стимуляции в 

течение дней, недель и месяцев [1]. Хотя точные механиз-

мы эффекта ТМС на разных уровнях остаются предметом 

исследований, считается, что в основе терапевтических 

эффектов этого метода лежит прежде всего влияние на си-

наптическую пластичность [2, 8, 9]. 

В настоящее время основным ориентиром в области 

клинического применения терапевтической ТМС являют-

ся рекомендации группы европейских экспертов, впервые 

опубликованные в 2014 г. и обновленные в 2020 г. [6, 7]. 

В основе этих рекомендаций лежит критическое рассмо-

трение результатов клинических исследований по приме-

нению протоколов ритмической ТМС (рТМС) у пациентов с 

различными заболеваниями или синдромами. Все иссле-

дования делятся на 4 класса в зависимости от количества 

включенных пациентов и качества дизайна. В зависимости 

от количества и качества исследований различного класса 

для каждого клинического показания определяется уро-

вень достоверности доказательств эффективности или не-

эффективности того или иного протокола рТМС. 

ФГБНУ “Научный центр неврологии”, Москва.
Илья Сергеевич Бакулин – канд. мед. наук, науч. сотр. 
отделения нейрореабилитации и физиотерапии.
Александра Георгиевна Пойдашева – мл. науч. сотр., 
врач-невролог отделения нейрореабилитации и физио-
терапии.
Дмитрий Юрьевич Лагода – мл. науч. сотр., врач-нев-
ролог отделения нейрореабилитации и физиотерапии.
Наталья Александровна Супонева – докт. мед. наук, 
чл.-корр. РАН, зав. отделением нейрореабилитации и 
физиотерапии.
Михаил Александрович Пирадов – акад. РАН, дирек-
тор Центра.
Контактная информация: Бакулин Илья Сергеевич, 
bakulin@neurology.ru

DOI: 10.24412/2226- 0757-2021-12371
Перспективы развития терапевтической 
транскраниальной магнитной стимуляции

И.С. Бакулин, А.Г. Пойдашева, Д.Ю. Лагода,  
Н.А. Супонева, М.А. Пирадов 

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) – интенсивно развивающийся метод неинвазивной нейромодуля-
ции. Клиническое применение терапевтической ТМС ограничено недостаточной эффективностью и выраженной ва-
риабельностью эффекта. Основной целью настоящего обзора являлся анализ новых перспективных подходов к по-
вышению эффективности терапевтической ТМС. Значительным достижением последних лет является внедрение в 
клиническую практику новых протоколов ТМС, среди которых необходимо выделить стимуляцию тета-вспышками. 
В экспериментальных работах установлено, что стимуляция тета-вспышками является высокоэффективным методом 
индукции синаптической пластичности. Эффективность этого протокола стимуляции в клинических условиях отме-
чена в ряде исследований, в частности у пациентов с депрессией и спинальной спастичностью. Одним из ведущих 
направлений исследований в области терапевтической ТМС является поиск подходов к персонализации параметров 
стимуляции. Использование нейронавигационных систем позволяет проводить таргетную стимуляцию мозга с воз-
можностью контроля локализации, направления и интенсивности индуцируемого электрического поля. Разрабатыва-
ются подходы, направленные на персонализацию частоты стимуляции с учетом осцилляторной активности. Перспек-
тивным направлением является разработка технологии неинвазивной стимуляции мозга с применением принципа 
замкнутого контура, позволяющего синхронизировать стимуляцию с эндогенной нейрональной активностью. В по-
следние годы показана возможность идентификации целого ряда предикторов эффективности ТМС, которые могут 
использоваться для выявления потенциальных респондеров, а также для выделения подгрупп (кластеров) пациентов 
с различным ответом на стимуляцию. Активно изучается эффективность комбинации ТМС с когнитивным тренингом, 
психотерапией и различными методами двигательной нейрореабилитации. Проведение комбинированной терапии 
может позволить оптимизировать эффект ТМС за счет контроля нейрональной активности в таргетной области мозга 
или соответствующих нейрональных сетях. Дальнейшее развитие и внедрение этих направлений в клиническую практику 
могут значительно повысить эффективность применения ТМС и открыть новую страницу персонифицированной 
терапевтической нейромодуляции в лечении болезней мозга.
Ключевые слова: транскраниальная магнитная стимуляция, неинвазивная стимуляция мозга, нейромодуляция, персонификация, 
предикторы.

Нервные б лезни  4*2021
http://atm-press.ru
4

Актуальные вопросы неврологии

При составлении рекомендаций большое внимание 
уделяется воспроизводимости результатов в исследованиях, 
проведенных в разных центрах независимыми 
группами. Этот аспект отражает сложности стандартизации 
применения терапевтической ТМС с учетом наличия 
различных моделей стимуляторов и большого количества 
параметров протоколов стимуляции. В таблице представлены 
протоколы стимуляции (мишень, частота) для разных 
клинических показаний с указанием уровня достоверности 
доказательств эффективности. Важно учитывать, что 
представленный уровень достоверности отражает разную 
уверенность в наличии эффекта стимуляции, отличного от 
плацебо, но не определяет клиническую значимость эффекта 
и тем более место и роль ТМС в лечении различных 
заболеваний [7].
Основной проблемой в области терапевтического применения 
ТМС является большая вариабельность нейрофизиологического 
и клинического эффекта стимуляции [2, 

7, 9–13]. Даже у здоровых добровольцев ТМС далеко не 

всегда оказывает прогнозируемый нейрофизиологический 

эффект [12]. Поиск источников вариабельности эффекта 

и разработка новых подходов к более прецизионной и эффективной 
стимуляции являются на сегодняшний день ведущим 
направлением исследований в области применения 

ТМС. Основной целью настоящего обзора являлся анализ 

новых перспективных подходов к повышению эффективности 
терапевтической ТМС.

Новые протоколы стимуляции

Важным направлением исследований в области терапевтического 
применения ТМС в последние годы является 
разработка и изучение новых протоколов стимуляции. 

В рамках этого направления в первую очередь необходимо 
выделить стимуляцию тета-вспышками (theta burst 

Уровень 
доказательности 
эффекта
Нозология
Протокол и мишень

А – определенно 
эффективно
Депрессия
ВЧ левой ДЛПФК 
Глубокая ВЧ правой ДЛПФК

Невропатическая боль
ВЧ М1 контралатерально стороне боли

Постинсультный парез (до 6 мес)
НЧ М1 контралатерально очагу

В – вероятно 
эффективно
Постинсультный парез (до 6 мес)
ВЧ М1 ипсилатерально очагу

Постинсультная афазия
НЧ правой НЛИ

Фибромиалгия
ВЧ левой М1

ВЧ левой ДЛПФК

Депрессия
НЧ правой ДЛПФК
НЧ правой ДЛПФК + ВЧ левой ДЛПФК
cTBS правой ДЛПФК + iTBS левой ДЛПФК

Болезнь Паркинсона (моторная симптоматика) ВЧ М1 билатерально

Болезнь Паркинсона (депрессия)
ВЧ левой ДЛПФК

Рассеянный склероз (спинальная 
спастичность)
iTBS М1 ног билатерально

ПТСР
ВЧ правой ДЛПФК

С – возможно 
эффективно
КРБС I
ВЧ М1 контралатерально стороне боли

Постинсультный парез (более 6 мес)
НЧ М1 контралатерально очагу

Постинсультный неглект-синдром
cTBS теменной коры слева

Фокальная эпилепсия
НЧ эпилептического фокуса

Болезнь Альцгеймера
ВЧ мультифокусная в комбинации с когнитивным тренингом: 
ДЛПФК билатерально; теменная кора билатерально
Зона Брока
Зона Вернике

Обсессивно-компульсивное расстройство
НЧ правой ДЛПФК

Слуховые галлюцинации при шизофрении
НЧ левой ВТЗО

Негативная симптоматика при шизофрении
ВЧ левой ДЛПФК

Тиннитус
НЧ левой (или контралатеральной шуму) слуховой коры

Аддикция
ВЧ левой ДЛПФК

Обозначения: ВТЗО – височно-теменно-затылочная область, ВЧ – высокочастотная стимуляция, ДЛПФК – дорсолатеральная префрон-
тальная кора, КРБС I – комплексный регионарный болевой синдром I типа, М1 – первичная моторная кора, НЛИ – нижняя лобная извилина, 
НЧ – низкочастотная стимуляция, ПТСР – посттравматическое стрессовое расстройство, cTBS – continuous theta burst stimulation (сти-
му ляция непрерывными тета-вспышками), iTBS – intermittent theta burst stimulation (стимуляция интермиттирующими тета-вспышками).

Рекомендации по терапевтическому применению рТМС [7]

Нервные б лезни  4*2021

http://atm-press.ru
5

Актуальные вопросы неврологии

stimulation, TBS) [14–17]. Концепция TBS взята из экспе-
риментальных исследований на срезах гиппокампа крыс. 
В этих исследованиях было установлено, что стимуляция 
вспышками стимулов, повторяемыми с частотой 5 Гц, обла-
дает способностью индуцировать более выраженную дол-
говременную потенциацию (ДВП) по сравнению со стан-
дартной высокочастотной тетанической стимуляцией [18].
В стандартном протоколе TBS используются вспышки, 
предъявляемые с частотой 5 Гц и включающие в свой со-
став по 3 стимула, предъявляемых с частотой 50 Гц [19]. 
Интенсивность стимуляции составляет 80% от активного 
моторного порога. Вспышки могут предъявляться посто-
янно на протяжении 20 или 40 с (стимуляция постоянными 
тета-вспышками – continuous TBS, cTBS) или в интермитти-
рующем режиме – по 2 с, с интервалом 8 с, суммарно в те-
чение 190 с (стимуляция интермиттирующими тета-вспыш-
ками – intermittent TBS, iTBS) [17, 19]. 
При оценке нейрофизиологических эффектов на пер-
вичную моторную кору было выявлено, что cTBS вызывает 
индукцию процессов, сходных с долговременной депресси-
ей (ДВД), и приводит к уменьшению амплитуды вызванного 
моторного ответа (ВМО) после стимуляции. iTBS, напротив, 
индуцирует сходные с ДВП процессы и сопровождается 
увеличением амплитуды ВМО [14, 17, 20]. Уникальной осо-
бенностью TBS является значительная продолжительность 
эффекта после относительно короткого пе риода стимуля-
ции. По данным количественного обзора, cTBS в течение 
всего лишь 40 с приводит к супрессии активности первич-
ной моторной коры, продолжающейся до 50 мин после пре-
кращения стимуляции. iTBS в течение 190 с приводит к уве-
личению возбудимости первичной моторной коры на про-
тяжении 60 мин [20]. Необходимо отметить, что классиче-
ское дихотомическое разделение нейрофизиологических 
эффектов iTBS и cTBS весьма условно и показано прежде 
всего для первичной моторной коры [14, 17]. 
Нейрофизиологические эффекты TBS имеют преиму-
щественно корковое происхождение и связаны с глутамат-
ергической системой и механизмами нейропластичности 
[14, 17]. В частности, выявлено, что введение меманти-
на – антагониста NMDA-рецепторов глутамата (NMDA – 
N-метил-D-аспартат) – нивелирует эффект как cTBS, так 
и iTBS [21]. В эксперименте через 24 ч после iTBS наблю-
далось увеличение экспрессии NTRK2 (нейротрофическая 
рецепторная тирозинкиназа 2-го типа) и MAPK9 (митоген-
активируемая протеинкиназа 9) – маркеров синаптической 
пластичности [22]. 
Для объяснения разнонаправленного дихотомического 
эффекта iTBS и cTBS предложена 3-этапная теоретическая 
модель [23]. Согласно этой модели, в качестве триггерного 
фактора эффекта TBS на I этапе может выступать постси-
наптический приток ионов кальция. На II этапе ионы каль-
ция участвуют в активации “тормозящих” и “активирую щих” 
протеинкиназ. На III этапе эти активированные протеин-
киназы участвуют в обеспечении долговременных измене-

ний синаптической пластичности. Направленность эффек-
та зависит от паттерна и уровня триггерного фактора (ионы 
кальция), при этом быстрый приток ионов кальция приво-
дит к фасилитации и индукции ДВП, а медленный и более 
продолжительный – к ингибированию и индукции ДВД. 
Важно отметить, что при проведении как iTBS, так и cTBS, 
вероятно, имеет место сочетание активирующего и инги-
бирующего эффектов, однако в случае iTBS преобладает 
активация, а в случае cTBS – ингибирование [17, 23, 24]. 
В последние годы активно изучается эффективность 
применения TBS при различных неврологических и психиа-
трических заболеваниях [17]. Наиболее убедительные дан-
ные к настоящему времени получены в отношении депрес-
сии и спастичности при рассеянном склерозе. При депрес-
сии в крупном исследовании, включавшем более 400 паци-
ентов, iTBS не уступала по эффективности высокочастотной 
(10 Гц) рТМС – протоколу, одобренному FDA (U.S. Food and 
Drug Administration – Управление по контролю качества пи-
щевых продуктов и медикаментов США). При этом 1 сессия 
iTBS длилась примерно 3 мин, а 1 сессия высокочастотной 
рТМС – 37,5 мин [25]. Отмечена эффективность комбина-
ции iTBS левой дорсолатеральной префронтальной коры 
(ДЛПФК) и cTBS правой ДЛПФК [26–29]. В ряде работ по-
казана эффективность iTBS в отношении уменьшения вы-
раженности спастичности у пациентов с рассеянным скле-
розом [30–32]. В исследовании, включавшем пациентов 
со вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом, 
как стандартная высокочастотная рТМС, так и iTBS обла-
сти коркового представительства мышцы ноги оказывали 
статистически значимый анти спастический эффект, одна-
ко эффект iTBS длился дольше, сохраняясь как минимум 
3 мес после завершения курса стимуляции [32]. 
Среди перспективных, но пока недостаточно изучен-
ных протоколов стимуляции необходимо отметить квадри-
пульсную стимуляцию (quadripulse stimulation, QPS), при 
которой вспышки, состоящие из 4 стимулов, предъявля-
ются каждые 5 с в течение 30 мин. Межстимульный ин-
тервал составляет 5 мс (QPS5) или 50 мс (QPS50) [33, 34]. 
QPS5 первичной моторной коры приводит к увеличению 
амплитуды ВМО, а QPS50 – к ее уменьшению [35]. Пред-
полагается, что эффект QPS связан прежде всего с меха-
низмами метапластичности [34]. Среди потенциальных 
преимуществ QPS необходимо отметить высокую продол-
жительность эффекта (несколько часов) и относительно 
низкую вариабельность [34, 36, 37]. В целом QPS может 
рассматриваться как один из самых мощных инструментов 
индукции нейропластических изменений при транскра-
ниальной стимуляции [34]. В большинстве исследований 
QPS проводилась у здоровых добровольцев. В нескольких 
небольших исследованиях показано, что QPS может быть 
эффективной при депрессии и постинсультных двигатель-
ных нарушениях [34]. Безопасность и эффективность QPS у 
пациентов с различными заболеваниями нервной системы 
нуждаются в подтверждении в будущих исследованиях. 

Нервные б лезни  4*2021
http://atm-press.ru
6

Актуальные вопросы неврологии

Персонализация стимуляции
Персонализация выбора мишени для стимуляции
Перспективным и активно развивающимся направле-
нием является персонализация выбора мишени для сти-
муляции. В настоящее время мишень для стимуляции не-
моторных зон коры в большинстве случаев локализуется 
относительно внешних ориентиров (например, в соответ-
ствии с локализацией электродов для электроэнцефало-
графии (ЭЭГ) “10–20%”) или первичной моторной коры. 
Например, мишень для стимуляции в ДЛПФК может быть 
локализована на 5 или 6 см кпереди от “горячей точки” для 
мышцы кисти в первичной моторной коре либо в области 
локализации электродов F3(4) или F5 [38–41]. Такой под-
ход не учитывает индивидуальные структурные или функ-
циональные особенности головного мозга пациентов. На-
пример, при использовании правила “+5 см” более чем в 
половине случаев мишень для стимуляции устанавливает-
ся за пределами ДЛПФК [42]. 
Для решения этой проблемы предлагается персонали-
зированный выбор мишени для стимуляции на основании 
индивидуальных данных структурной или функциональной 
нейровизуализации. С технической точки зрения для реа-
лизации такого подхода требуется применение нейро-
навигационных систем, обеспечивающих интерактивную 
3D-навигацию по модели головного мозга конкретного 
пациента [43, 44]. Для навигации могут использовать-
ся как структурные данные (например, магнитно-резо-
нансная томография (МРТ) в режиме Т1-MPR (multiplanar 
reconstruction – мультипланарная реконструкция)), так и 
наложенные на них данные функциональной нейровизуа-
лизации (функциональная МРТ (фМРТ) с парадигмами, 
фМРТ покоя, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) 
и т.д.) [45, 46]. Современные достижения в области моде-
лирования позволяют определить направление и расчет-
ную напряженность индуцируемого электрического поля 
в ткани мозга с учетом локализации и положения катушки 
[47]. По данным исследования, проведенного A.T. Sack 
et al., навигация по индивидуальным данным фМРТ позво-
ляет увеличить эффект по сравнению с навигацией по груп-
повым данным фМРТ, структурной МРТ и внешним ориен-
тирам (локализация электродов по системе “10–20%”) [48]. 
Использование нейровизуализационных данных для 
выбора мишени для стимуляции особенно актуально для та-
ких областей коры, как ДЛПФК с ее относительно большими 
размерами, гетерогенностью и сложной функциональной 
организацией. В связи с этим теоретически может быть 
крайне важным, какая именно область в пределах ДЛПФК 
выбирается в качестве мишени для стимуляции [41]. 
При выборе мишени для стимуляции на основании ре-
зультатов функциональной нейровизуализации могут ис-
пользоваться как индивидуальные, так и групповые данные. 
В последнем случае у всех пациентов используется оди-
наковая мишень для стимуляции (задаваемая, например, 
координатами в пространстве MNI (Montreal Neurological 

Institute – Монреальский неврологический институт)), полу-
ченная при групповом анализе данных, при этом полностью 
игнорируются индивидуальные анатомо-физиологические 
особенности [41]. Обеспечить персонализированный вы-
бор мишени для стимуляции можно при использовании ин-
дивидуальных данных, однако при этом остро встает харак-
терная для фМРТ проблема, связанная с низким отноше-
нием сигнал–шум и недостаточной воспроизводимостью 
результатов на индивидуальном уровне [41, 47]. 
К настоящему времени эффективность навигационной 
ТМС с персонализированным выбором мишени для стиму-
ляции изучалась в нескольких исследованиях. Наибольшее 
количество исследований в этой области проведено при де-
прессии. Мишень для стимуляции при депрессии определя-
лась на основании данных структурной МРТ, ПЭТ, фМРТ с ког-
нитивной парадигмой и фМРТ покоя [41, 49]. Как минимум в 
двух крупных работах наблюдалось отсутствие преимуществ 
навигационной ТМС (по данным структурной МРТ) перед 
стандартным подходом к выбору мишени для стимуляции 
[38, 50]. В ряде исследований в качестве мишени для стиму-
ляции выбиралась область в пределах левой ДЛПФК с мак-
симально выраженным гипометаболизмом по данным ПЭТ, 
однако в этих исследованиях также не было выявлено пре-
имуществ такого подхода по сравнению со стандартным вы-
бором мишени для стимуляции [39, 51, 52]. Отрицательные 
результаты также были получены в исследовании, в котором 
сравнивалась имитация стимуляции и фМРТ-направленная 
высокочастотная ТМС с выбором мишени на основании пика 
активации при выполнении задания n-back [53].
Наиболее перспективными выглядят результаты серии 
работ, в которых в качестве мишени для стимуляции выби-
ралась область в пределах левой ДЛПФК с максимальной 
негативной функциональной коннективностью с субгенуаль-
ной поясной корой по данным фМРТ покоя [54]. Этот подход 
основан на полученных данных о прямой корреляции вели-
чины антидепрессивного эффекта рТМС и функциональной 
коннективности стимулируемого участка с субгенуальной 
поясной корой [41, 55, 56]. В нескольких небольших иссле-
дованиях была отмечена эффективность высокочастотной 
рТМС с персонализированным выбором мишени для сти-
муляции по данным анализа функциональной коннективно-
сти, однако в этих исследованиях не проводилось прямого 
сравнения персонализированного и стандартного подходов 
[57–60]. Следует отметить, что в некоторых из этих иссле-
дований была выявлена высокая эффективность рТМС с 
персонализированным подбором мишени для стимуляции. 
Например, в нерандомизированном исследовании E.J. Cole 
et al. доля респондеров при проведении персонализиро-
ванной iTBS составила 90%, при этом у всех респондеров 
наступала ремиссия заболевания (эффективность данно-
го протокола также может быть связана с неоднократным 
повторением сессий стимуляции в течение 1 дня и очень 
большим суммарным количеством стимулов) [60]. Прямое 
сравнение эффективности высокочастотной рТМС с пер-

Нервные б лезни  4*2021

http://atm-press.ru
7

Актуальные вопросы неврологии

сонализированным по данным фМРТ покоя и стандартным 
подбором мишени для стимуляции было проведено в пи-
лотном рандомизированном исследовании А.Г. Пойдаше-
вой и соавт. [61]. В этом исследовании не было выявлено 
статистически значимых различий между группами по ве-
личине антидепрессивного эффекта после 10 и 20 сессий 
стимуляции. Однако в группе с персонализированным под-
бором мишени для стимуляции наблюдалось наступление 
антидепрессивного эффекта через 10 сессий стимуляции 
[61]. Таким образом, по данным этой работы, персонали-
зированный выбор мишени для стимуляции может ускорять 
наступление антидепрессивного эффекта рТМС.
В отношении других нозологий необходимо отметить, 
что многими коллективами предпринимаются попытки 
разработать подходы к персонализированному подбору 
мишени для стимуляции на основании структурной и функ-
циональной нейровизуализации. Среди исследований с 
применением навигации по данным структурной МРТ сле-
дует в первую очередь отметить отрицательные резуль-
таты крупнейшего до настоящего времени исследования, 
в котором не было выявлено различий в эффекте на дви-
гательную функцию руки низкочастотной рТМС моторной 
коры непораженного полушария и имитации стимуляции 
с помощью sham coil (“фальшивая катушка”) у пациентов, 
перенесших инсульт [62]. Персонализированный подход 
к выбору мишени для стимуляции на основании функцио-
нальной нейровизуализации описан, например, при ши-
зофрении, обсессивно-компульсивных нарушениях, че-
репно-мозговой травме, нарушениях пищевого поведения 
и других заболеваниях [63–66]. Тем не менее до настояще-
го времени однозначных данных о преимуществе персона-
лизированного подхода перед стандартным в отношении 
клинической эффективности не получено. Во многом это 
может быть связано с отсутствием крупных рандомизиро-
ванных исследований, в которых проводилось бы прямое 
сравнение разных подходов к выбору мишени для стиму-
ляции. Большое значение также может иметь дальнейшее 
технологическое развитие нейровизуализационных мето-
дов и подходов к обработке и анализу данных. 

Персонализация частоты стимуляции
Кроме персонализации выбора мишени для стимуля-
ции предпринимаются также попытки подбора частоты 
стимуляции на основании индивидуальной частоты эндо-
генных осцилляций. С физиологической точки зрения ос-
цилляции представляют собой колебания нейрональной 
активности, основным источником которых является рит-
мически синхронизированная синаптическая нейротранс-
миссия. Осцилляции отражают функциональное состояние 
нейрональных сетей и поддерживают многие процессы, 
включая моторный контроль, память, сон и т.д. [67–69]. На-
рушения осцилляторной активности выявляются при мно-
гих заболеваниях мозга, что делает актуальной разработку 
подходов к коррекции их нарушений [69–71].

Большое значение для исследований в этой области 
имеет работа G. Thut et al., в которой было показано, что 
рТМС усиливает локальные осцилляции на частоте стиму-
ляции [72]. Это открывает возможности для применения 
ТМС с целью усиления или нормализации эндогенной ос-
цилляторной активности. Наиболее простым и технически 
доступным подходом в этой области является персонали-
зация частоты стимуляции на основании частоты осцил-
ляторной активности определенного диапазона [73, 74]. 
Например, при депрессии, с учетом наличия фронтальной 
асимметрии альфа-ритма, возможно применение вместо 
стандартного протокола стимуляции с частотой 10 Гц пер-
сонализированного протокола с частотой стимуляции, со-
ответствующей индивидуальной частоте альфа-ритма [74]. 
В то же время в нескольких исследованиях у пациентов с 
депрессией не было выявлено преимуществ персонализи-
рованного подбора частоты для стимуляции [75–77]. Особо 
следует подчеркнуть отрицательные результаты крупного 
рандомизированного исследования NND-3001, в котором, 
однако, использовался особый прибор для низкопольной 
синхронизированной ТМС [77]. Вместе с тем у пациентов 
с шизофренией применение персонализированной по час-
тоте альфа-ритма стимуляции было более эффективным 
в отношении уменьшения негативной симптоматики [78, 
79]. Разрабатываются более сложные подходы для персо-
нализации частоты стимуляции, основанные, например, на 
анализе фазно-амплитудного сопряжения во время выпол-
нения специфического задания [80]. 
В целом необходимо отметить, что данное направление 
персонализации ТМС остается недостаточно изученным. 
Для подтверждения эффективности персонализированно-
го подбора частоты стимуляции необходимо проведение 
дальнейших исследований [74]. 

Стимуляция, зависящая от состояния мозга
Одно из многообещающих направлений исследований 
в области терапевтической стимуляции мозга связано со 
стимуляцией, зависящей от состояния мозга (brain state 
dependent brain stimulation, BSDBS), которая также на-
зывается стимуляцией в замкнутом контуре (closed-loop 
stimulation) или фазозависимой стимуляцией [81–84]. Ос-
новная идея этого подхода заключается в следующем. При 
стандартной стимуляции, не учитывающей эндогенную ос-
цилляторную активность, стимулы предъявляются во вре-
мя разных физиологических микросостояний мозга. В ре-
зультате этого наблюдается высокая вариабельность эф-
фекта отдельных стимулов, что приводит в итоге к слабому 
суммарному эффекту стимуляции. При фазозависимой 
стимуляции стимулы или серии стимулов предъявляются в 
заранее предопределенные фазы эндогенной осциллятор-
ной активности (например, негативный или позитивный пик 
сенсомоторного мю-ритма), соответствующие определен-
ным физиологическим микросостояниям мозга. Исполь-
зование такого подхода может обеспечить более сильный 
и менее вариабельный эффект стимуляции [82, 85]. Идея 

Нервные б лезни  4*2021
http://atm-press.ru
8

Актуальные вопросы неврологии

фазозависимой стимуляции была транслирована из экспе-
риментальных исследований. Например, в условиях in vitro 
на нейронах гиппокампа было установлено, что фаза тета-
осцилляций в момент предъявления серии из 4 стимулов с 
частотой 100 Гц определяет направление нейропластиче-
ских изменений – индукцию ДВП или ДВД [86, 87]. 
Если говорить упрощенно, BSDBS включает 3 этапа: 
1) запись ЭЭГ; 2) анализ ЭЭГ в режиме реального времени 
с миллисекундным временным разрешением; 3) синхрони-
зация ТМС-стимула предопределенными фазами эндоген-
ных осцилляций, идентифицированными при анализе ЭЭГ. 
Технические и программные решения для обеспечения 
BSDBS к настоящему времени предложены разными ис-
следовательскими группами [88–90].
Первое значительное подтверждение эффективности 
BSDBS было получено в исследовании группы ученых из 
Тюбингенского университета (Германия) под руководством 
проф. U. Ziemann. В качестве триггера для предъявления 
ТМС-стимулов выступал позитивный или негативный пик 
эндогенного сенсомоторного мю-ритма, определяемый 
при анализе ЭЭГ в режиме реального времени. В рам-
ках этого исследования было сделано 2 важнейших вы-
вода: 1) негативный и позитивный пики сенсомоторного 
мю-ритма соответствуют высоко- и низковозбудимому со-
стоянию корковых мотонейронов, так как при стимуляции 
во время негативного пика регистрируются ВМО со стати-
стически значимо большей амплитудой по сравнению со 
стимуляцией во время позитивного пика; 2) рТМС трипле-
тами стимулов с частотой 100 Гц приводит к индукции про-
цессов, сходных с ДВП (увеличение амплитуды ВМО), толь-
ко при стимуляции во время негативного пика (соответ-
ствует высоковозбудимому состоянию). При стимуляции во 
время позитивного пика (соответствует низковозбудимому 
состоянию), как и при рандомной стимуляции, статистиче-
ски значимого эффекта рТМС на возбудимость моторной 
коры выявлено не было [82]. В более позднем исследовании 
на здоровых добровольцах было показано, что от фазы 
сенсомоторного ритма зависит эффект классического протокола “
ингибирующей” низкочастотной (1 Гц) рТМС. “Ожидаемый” 
ингибирующий эффект низкочастотной рТМС был 
выявлен только при стимуляции во время позитивного пика 
мю-ритма, соответствующего низковозбудимому состоянию. 
Рандомная относительно фазы мю-ритма стимуляция 
приводила лишь к тенденции к уменьшению амплитуды 
ВМО, а стимуляция во время негативного пика – к тенденции 
к увеличению амплитуды ВМО [91]. 
Среди ограничений такого подхода необходимо отметить 
сложность выделения мю-ритма у некоторых пациентов, 
особенно при наличии повреждения моторной коры. 
Тем не менее S.J. Hussain et al. показали возможность применения 
описанной выше методики стимуляции у пациентов 
с инсультом [85]. При стимуляции других регионов 
коры могут использоваться другие варианты эндогенной 
осцилляторной активности. Например, описано применение 
синхронизированной по негативной фазе альфа-ритма 

высокочастотной рТМС левой ДЛПФК у пациентов с депрессией, 
при этом отмечено, что только такой протокол, 
но не рандомная высокочастотная рТМС и стандартная 
iTBS, оказывает нейромодулирующий эффект на осцилля-
торную активность префронтальной коры [92]. 
Безусловно, результаты представленных исследований 
позволяют по-новому взглянуть и на вариабельность нейрофизиологического 
эффекта рТМС (которая как минимум 
отчасти может объясняться рандомностью предъявления 
стимулов относительно фазы эндогенных осцилляций), и 
на традиционные представления об ингибирующем и активирующем 
эффекте низко- и высокочастотной рТМС соответственно. 
Подтверждение эффективности BSDBS в крупных 
рандомизированных исследованиях в будущем может 
без преувеличения открыть новую эру терапевтической 
нейромодуляции. 

Поиск предикторов эффективности
Активно развивающимся направлением исследований 
является поиск предикторов (предиктивных биомаркеров) 
эффективности ТМС [10, 93]. Данная концепция предполагает 
выделение групп пациентов в рамках нозологии с различной 
эффективностью одного и того же протокола стимуляции. 
В самом простом случае с помощью предикторов 
эффективности всех пациентов с какой-либо нозологией 
можно разделить на 2 группы в зависимости от наличия или 
отсутствия эффекта изучаемого протокола. В более сложных 
случаях с помощью предикторов возможно выделение 
нескольких кластеров (клинических фенотипов или подгрупп) 
в рамках одной нозологической формы, при этом 
для каждого кластера возможно определение наиболее 
эффективного протокола стимуляции. 
Наиболее хорошо изучены предикторы эффективности 
ТМС при депрессии. В систематическом обзоре S.K. Kar 
предложено выделять следующие группы предикторов эффективности 
ТМС при депрессии [93]: 
 • нейробиологические (наличие определенных полиморфизмов 
генов BDNF и 5-HTTLPR, концентрация лютеи-
низирующего и фолликулостимулирующего гормонов в 
сыворотке крови и др.); 

 • нейровизуализационные (объем и метаболизм глюкозы 
в передней поясной извилине, метаболизм в левой 
ДЛПФК, функциональная коннективность между пре-
фронтальной корой и стриатумом и др.);

 • электрофизиологические (мощность альфа-ритма над 
теменно-височной корой до лечения и др.);

 • связанные с методологией проведения ТМС (количество 
сессий, количество стимулов, интенсивность стиму-
ляции);

 • другие (продолжительность депрессивного эпизода, 
терапия антидепрессантами во время проведения ТМС, 
наличие психотических проявлений, возраст и др.).
Необходимо отметить, что, несмотря на наличие мно-
гочисленных исследований в этой области, внедрение их 
результатов в реальную клиническую практику довольно 

Нервные б лезни  4*2021

http://atm-press.ru
9

Актуальные вопросы неврологии

затруднительно, учитывая разнообразие и большое коли-
чество выявленных положительных и отрицательных пре-
дикторов. Дополнительного изучения требует клиническая 
значимость выявленных предикторов. Большое значение 
для повышения эффективности исследований в этой обла-
сти может иметь применение машинного обучения [94–96]. 
Перспективным подходом может быть создание предик-
тивных моделей различной степени сложности, включаю-
щих в анализ несколько различных предикторов с учетом 
их значимости. 
Активно разрабатываются более сложные подходы в 
области поиска предикторов эффективности ТМС, осно-
ванные на кластеризации пациентов – выделении под-
групп (фенотипов) в рамках одного заболевания на осно-
вании сходства клинических, нейровизуализационных или 
иных биомаркеров [11]. Это направление служит ответом 
на совершенно явное противоречие между современными 
данными о гетерогенности заболеваний головного мозга и 
применением у всех пациентов жестко детерминирован-
ных протоколов стимуляции. 
Одним из наиболее ярких исследований в этой обла-
сти является работа A.T. Drysdale et al. [97]. В большой вы-
борке пациентов с депрессией (n = 1188) авторы выделили 
4 нейрофизиологических подтипа (биотипа) с различными 
паттернами нарушений коннективности в стриарной и лоб-
но-теменной нейрональных сетях. Было установлено, что 
выделенные биотипы связаны с различными профилями 
клинических проявлений. При анализе эффективности вы-
сокочастотной рТМС левой ДЛПФК в выборке из 124 паци-
ентов были выявлены статистически значимые различия в 
зависимости от биотипа. Например, снижение суммарного 
балла по HAMD (Hamilton Rating Scale for Depression – шка-
ла оценки депрессии Гамильтона) на 25% и более наблю-
далось в 82,5% случаев при биотипе 1 и в 25,0% случаев 
при биотипе 2. Более того, анализ коннективности и опре-
деление биотипа позволяют с достаточно высокой точно-
стью (89,6%) предсказывать эффективность рТМС [97]. 
Сле дующим шагом может быть определение для каждого 
биотипа или каждой группы симптомов наиболее эффек-
тивного протокола стимуляции [98]. 
Другим ярким примером является разработка предикто-
ров эффективности ТМС у пациентов с двигательными на-
рушениями при инсульте. В настоящее время у этой катего-
рии пациентов, с учетом модели межполушарной конкурен-
ции, в большинстве случаев используется низкочастотная 
рТМС моторной коры непораженного полушария [99–101]. 
Вместе с тем, согласно бимодальной балансовой модели, 
непораженное полушарие и межполушарный баланс игра-
ют разную роль в восстановлении двигательной функции в 
зависимости от структурного резерва [102]. У пациентов с 
низким структурным резервом непораженное полушарие 
может играть скорее положительную роль в двигательном 
восстановлении [103–106]. В исследовании, проведенном 
V. Sankarasubramanian et al., стандартный про токол низко-
частотной рТМС непораженного полушария оказывал про-

тивоположное воздействие на двигательную функцию руки 
у пациентов с разными выраженностью пареза и степенью 
поражения кортикоспинальных трактов. В полном соответ-
ствии с бимодальной балансовой моделью у пациентов с 
менее выраженным парезом ингибирование первичной мо-
торной коры здорового полушария приводило к улучшению 
двигательной функции, а у пациентов с более выраженным 
парезом – к ее ухудшению. У пациентов с отрицательным 
эффектом ингибирования первичной моторной коры непо-
раженного полушария был отмечен положительный эффект 
активации премоторной коры непораженного полушария 
[107]. Результаты этого исследования имеют большое зна-
чение прежде всего как принципиальное подтверждение не-
обходимости применения стратифицированного подхода к 
выбору протокола стимуляции при инсульте в зависимости 
от тяжести поражения с выделением как минимум 2 под-
групп пациентов. В то же время конкретные пороговые зна-
чения, а также набор маркеров для разделения пациентов 
на эти подгруппы еще нуждаются в уточнении [106]. 
В целом приведенные примеры свидетельствуют о 
крайней необходимости проведения дальнейших исследо-
ваний в области разработки предикторов эффективности 
различных протоколов ТМС. Выделение подгрупп пациентов 
с различной эффективностью ТМС и внедрение стратифицированного 
подхода к выбору протоколов стимуляции 
могут иметь огромное значение для оптимизации применения 
этого метода в клинической практике. 

Прайминг и комбинированное 
применение ТМС
Прайминг (эффект предшествования) заключается в 
использовании предшествующего ТМС воздействия, которое 
модулирует эффект стимуляции. Использование 
различных вариантов прайминга основано на концепции 
метапластичности, согласно которой порог для индукции 
нейропластических изменений является динамичным и зависит 
от предшествующей активности [108, 109]. В качестве 
прайминга может выступать другой протокол стимуляции 
мозга или любой вариант активности (когнитивная 
нагрузка, физические упражнения и т.п.). К настоящему 
времени в большом количестве исследований на здоровых 
лицах показано огромное влияние прайминга на эффекты 
ТМС, включая обращение эффекта [22, 110, 111]. Среди 
клинических исследований в этой области стоит отметить 
2 работы, в которых наблюдалось увеличение антидепрес-
сивного эффекта низкочастотной рТМС правой ДЛПФК при 
использовании в качестве прайминга рТМС с частотой 6 Гц 
по сравнению с имитацией прайминга [112, 113]. Также по-
казана эффективность использования в качестве праймин-
га специфической когнитивной нагрузки [114]. 
Близким направлением является сочетание ТМС с одно-
временно проводимым когнитивным тренингом, психоте-
рапией или физической реабилитацией [74, 115, 116]. В не-
скольких небольших исследованиях продемонстрирована 
эффективность комбинации ТМС с одновременно прово-

Нервные б лезни  4*2021
http://atm-press.ru
10

Актуальные вопросы неврологии

димой психотерапией у пациентов с депрессией, посттрав-
матическим стрессовым расстройством и обсессивно-ком-
пульсивным расстройством [74, 116]. Заслуживают внима-
ния результаты крупного исследования (n = 196), в котором 
при комбинации рТМС и психотерапии частота ответа со-
ставляла 66%, а частота достижения ремиссии – 56% [117], 
что выше результатов применения ТМС в качестве моноте-
рапии по данным других исследований. Тем не менее отсут-
ствие в этом исследовании группы пациентов, которым бы 
проводилась монотерапия, не позволяет сделать вывод о 
преимуществах комбинированного подхода [74].
На комбинации рТМС различных корковых областей с 
одновременным проведением соответствующего когни-
тивного тренинга основана терапия rTMS-COG (transcranial 
magnetic stimulation with cognitive training). Ее эффектив-
ность в отношении улучшения когнитивных функций при 
болезни Альцгеймера, особенно на стадии умеренных 
когнитивных нарушений, показана в ряде небольших ис-
следований [118–122]. В то же время надо отметить необ-
ходимость подтверждения эффективности этого варианта 
стимуляции в более крупных рандомизированных иссле-
дованиях при сравнении со стимуляцией без когнитивной 
нагрузки и стимуляцией одной зоны [123]. 
Во многих работах изучалась комбинация рТМС с раз-
личными методами физической реабилитации у пациентов 
с инсультом, при этом временной паттерн комбинации мог 
быть самым различным и нередко четко не регламентиро-
вался [115]. 
Несмотря на приведенные данные, делать вывод об 
однозначном усилении эффекта рТМС при комбинации с 
другими методами не представляется возможным. Эффект 
такой комбинации может находиться в сложной зависимо-
сти от целого ряда факторов и нуждается в эмпирической 
проверке в экспериментальных контролируемых условиях. 
Кроме того, на здоровых добровольцах продемонстриро-
вана возможность ослабления эффекта рТМС на показа-
тели рабочей памяти при комбинации стимуляции с когни-
тивным тренингом [124]. Для дальнейшего развития этой 
области важно проведение контролируемых рандомизиро-

ванных исследований с прямым сравнением комбиниро-
ванной терапии и монотерапии рТМС.

Роботизированная ТМС
Проведение терапевтической ТМС требует длительно-
го удержания катушки в заданном положении с помощью 
специальных держателей или вручную оператором, прово-
дящим процедуру. В обоих случаях возможны отклонения 
катушки и смещение головы пациента, что может приво-
дить к изменениям распределения индуцированного элек-
трического поля [125]. Для решения этой проблемы было 
предложено несколько роботизированных систем, которые 
позволяют автоматически установить катушку по заданным 
координатам в нужном положении и с требуемой ориента-
цией, удерживать ее и при необходимости корректировать 
[125–130]. Применение роботизированной ТМС может 
снизить вариабельность эффекта за счет увеличения точности 
и воспроизводимости стимуляции, а также сократить 
длительность процедуры [130]. Однако до настоящего времени 
нет данных о повышении клинической эффективности 
терапевтической ТМС при применении роботизированных 
систем. Этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении в 
сравнительных рандомизированных исследованиях. 

Заключение
Последние годы ознаменовались интенсивным развитием 
новых подходов к повышению эффективности терапевтической 
ТМС. Общим направлением исследований является 
движение от стимуляции мозга как “черного ящика” 
к прецизионной и таргетной ТМС с персонализированной и 
гибкой настройкой параметров стимуляции [131]. В то же 
время необходимо отметить, что клиническая эффективность 
абсолютного большинства новых подходов еще нуждается 
в подтверждении в качественных рандомизирован-
ных клинических исследованиях. 
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии 
конфликта интересов.

Со списком литературы можно ознакомиться  
на сайте http://atmosphere-ph.ru

Prospects for the Development of Therapeutic Transcranial Magnetic Stimulation
I.S. Bakulin, A.G. Poidasheva, D.Yu. Lagoda, N.A. Suponeva, and M.A. Piradov 

Transcranial magnetic stimulation (TMS) is a rapidly developing method of non-invasive neuromodulation. Insufficient efficacy and large effect 
variability limit the clinical use of therapeutic TMS. This aim of this paper was to analyze novel promising approaches in increasing the efficacy 
of therapeutic TMS. One of the recent significant achievements in this field is the introduction of new TMS protocols into clinical practice, with 
theta burst stimulation being one of the most prominent. Experimental studies have demonstrated that theta burst stimulation is a highly effec-
tive method for inducing synaptic plasticity. The efficacy of theta burst stimulation has been shown in a number of clinical trials, in particular, 
involving patients with major depression disorder and spinal spasticity. One of the main research directions in the field of therapeutic TMS is the 
search for new opportunities in personalizing stimulation parameters. Neuronavigated TMS is capable of providing targeted brain stimulation, 
allowing control of localization, direction and intensity of the induced electric field. Individual stimulation frequency selection based on intrinsic 
brain oscillatory activity is currently under research. A promising direction in the field is the development of a closed-loop brain state-dependent 
stimulation allowing synchronization of the stimulation with endogenous neuronal activity. A number of predictors of TMS efficacy have been 
identified recently allowing identification of potential responders, as well distinguishing subgroups (clusters) of patients with different responses 
to stimulation. The effectiveness of the combination of TMS and cognitive training, psychotherapy and various methods of motor neurorehabil-
itation is also actively studied. Combined therapy can enhance the effect of TMS by controlling neuronal activity in the target area of the brain 
or related neural networks. Further development and translation of these approaches into clinical practice may significantly increase the TMS 
efficacy, and open a new chapter of personalized therapeutic neuromodulation in the treatment of brain diseases.

Key words: transcranial magnetic stimulation, non-invasive brain stimulation, neuromodulation, personalization, predictors.

Нервные б лезни  4*2021

http://atm-press.ru
11

Актуальные вопросы неврологии

Пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19) 

со всей определенностью показала, что одной из наиболее 

значимых мишеней РНК-содержащего вируса SARS-CoV-2 

является нервная система. Острая стадия коронавирусной 

инфекции может проявляться менингитом, энцефалитом, 

нарушениями мозгового кровообращения, синдромом 

Гийена–Барре, эпилептическими приступами, нарушением 

обоняния и вкуса, атаксией и др. [1]. Серьезной медико-социальной 
проблемой становятся отдаленные последствия 

перенесенной инфекции: к числу ведущих проявлений 

“длинного” постковидного синдрома, вызываю щих значительную 
психофизическую, социальную, профессиональную 
дезадаптацию, относятся утомляемость, когнитивные 

расстройства (“мозговой туман”), инсомния, миалгия, головная 
боль, головокружение, тревога, депрессия [2–4]. 

Ретроспективный анализ показывает, что неврологические 

и психиатрические последствия, связанные с COVID-19, 

встречаются значительно чаще по сравнению с гриппом и 

другими инфекциями [5]. Помимо неврологии острой стадии 
COVID-19 и постковидного синдрома в литературе активно 
обсуждается неблагоприятное влияние SARS-CoV-2 

на течение уже имеющихся у пациентов заболеваний 

центральной и периферической нервной системы, а также 
роль вируса (и/или вирусиндуцированных реакций) в 

качестве триггера сосудисто-эндотелиальных, нейроим-

мунных, цитокиновых и иных патологических “каскадов”, 

способствующих развитию соответствующих заболеваний 
в будущем [6–9]. 
Особый интерес вызывает изучение взаимосвязи 
между инфекцией COVID-19 (в том числе перенесенной в 
легкой и даже бессимптомной форме) и формированием 
дегенеративных изменений в мозге. Это направление постепенно 
выделяется в особый, быстро развивающийся 
раздел современной неврологии. 

Болезнь Паркинсона  
и COVID-19: новые вызовы
Болезнь Паркинсона (БП), с ее полиморфными моторными 
и немоторными проявлениями, длительной латентной 
стадией и возрастзависимыми механизмами молекулярного 
патогенеза, относится к числу наиболее обсуждаемых 
форм нейродегенеративной патологии в свете 
COVID-19 [10–12]. 
Взаимосвязь БП, COVID-19 и SARS-CoV-2 носит многосторонний, 
разноуровневый характер. На первом уровне 
можно говорить о том, что сам факт длительной социальной 
изоляции пациентов с БП в условиях пандемии, ограничение 
их физической активности, драматические изменения 
привычного уклада жизни и хронический стресс 
сопровождаются клиническим ухудшением и снижением 
качества жизни [13, 14]. Отмечаемое ухудшение касается 
как моторных (застывания, повышенная вероятность падений 
и т.д.), так и немоторных (усугубляющаяся депрессия, 
тревога и иные нейропсихиатрические расстройства) проявлений. 
Всё это самым неотложным образом требует совершенствования 
системы удаленной многопрофильной 
поддержки пациентов [13]. Следует подчеркнуть, что многие 
опасения и страхи пациентов являются не вполне обо-

Сергей Николаевич Иллариошкин – чл.-корр. РАН, 
докт. мед. наук, профессор, зам. директора по научной 
работе ФГБНУ “Научный центр неврологии”, Москва.
Контактная информация: sni@neurology.ru

DOI: 10.24412/2226- 0757-2021-12372
Болезнь Паркинсона  
в эпоху пандемии COVID-19 

С.Н. Иллариошкин 

Нервная система является одной из мишеней РНК-содержащего вируса SARS-CoV-2 – возбудителя новой коронавирус-
ной инфекции (COVID-19). Особый интерес вызывает изучение взаимосвязи между COVID-19 и нейродегенеративными 
заболеваниями, в том числе болезнью Паркинсона (БП). Применительно к БП эта взаимосвязь носит многосторонний 
характер, включая: а) клиническое ухудшение вследствие социальной изоляции, ограничения физической активности 
и изменений привычного уклада жизни пациентов; б) экзацербацию моторных и немоторных симптомов в результате 
перенесенной инфекции COVID-19; в) возможную роль SARS-CoV-2 в качестве фактора риска или триггера развития 
БП. Под этим углом зрения сегодня частично пересматриваются некоторые представления о подходах к терапии БП, с 
акцентом на новых возможностях противостоять вирусу с помощью специфических свойств тех или иных лекарственных 
препаратов. Наиболее ярким примером является амантадин – известный представитель группы адамантанов, обладающий 
широким спектром противопаркинсонических эффектов и дополнительным противовирусным действием. 
В статье рассматривается современное место амантадина в алгоритмах лечения БП, анализируются преимущества 
амантадина сульфата (ПК-Мерц) по сравнению с другими противопаркинсоническими средствами. Представлены результаты 
исследований, свидетельствующие о несомненных защитных эффектах амантадина в отношении SARS-CoV-2, 
обсуждаются возможные механизмы таких эффектов и дальнейшие перспективы применения препарата в клинике. 
Ключевые слова: болезнь Паркинсона, COVID-19, SARS-CoV-2, амантадин, противовирусный эффект.

Нервные б лезни  4*2021
http://atm-press.ru
12

Актуальные вопросы неврологии

снованными: так, например, на сегодняшний день не получено 
четких свидетельств более высокой восприимчивости 
больных БП к коронавирусной инфекции [6].
Второй уровень взаимосвязи БП и COVID-19: перенесенная 
коронавирусная инфекция нередко способствует 
экзацербации экстрапирамидной симптоматики и не-
моторных симптомов БП. Это может происходить за счет 
ухудшения церебрального метаболизма дофамина, изменений 
на уровне рецепторов, прямого токсического эффекта 
эндотоксинов или других механизмов [15]. В острой 
стадии инфекционного процесса примерно у половины пациентов 
развивается диарея, и данный фактор, ухудшающий 
фармакокинетику дофаминергических препаратов, в 
значительной степени объясняет часто наблюдаемое усугубление 
моторных флуктуаций [6]. Не случайно 30–50% 
пациентов с БП, перенесших COVID-19, нуждаются в коррекции 
схемы базовой противопаркинсонической терапии 
[16]. У части пациентов COVID-19 может манифестировать 
не в виде типичных инфекционных симптомов, а в виде 
изолированного, быстрого ухудшения проявлений паркинсонизма (
в этих случаях паркинсонизм как бы маскирует 
инфекцию), что затрудняет своевременную диагностику 
COVID-19, требует усиления противопаркинсонической 
терапии и обычно сопряжено с более неблагоприятным 
прогнозом [6]. Данные о том, различается ли смертность 
в результате COVID-19 среди больных БП и людей сопоставимого 
возраста без БП, остаются противоречивыми.
Третий уровень, который активно обсуждается в литературе: 
COVID-19 может служить фактором риска или прямым 
триггером развития БП. Для обоснования такой возможности 
приводятся различные (в том числе небесспорные) аргументы – 
от аналогии с волной летаргического энцефалита 
после эпидемии “испанки” вековой давности до гипосмии 
при БП и COVID-19 как свидетельстве общего ольфакторно-
го пути нейроинвазии [6]. В этой связи уместно вспомнить, 
что паркинсонизм является хорошо известным последствием 
ряда вирусных энцефалитов. В 1985 г. P.S. Fishman et al. 
продемонстрировали селективную аффинность коронавируса 
грызунов MHV-A59 к базальных ядрам [17], а в более 
поздних работах была выявлена повышенная выработка 
антител к различным формам CoV в цереброспинальной 
жидкости пациентов с БП [18]. В качестве объяснения возможного 
повреждающего действия SARS-CoV-2 на нигро-
стриатную систему называют специфическую нейротроп-
ность вируса (дофаминергические нейроны среднего мозга 
характеризуются высоким уровнем экспрессии рецептора 
ангиотензинпревращающего фермента 2-го типа (ACE2), 
облегчающего проникновение SARS-CoV-2), сосудистый и 
воспалительный факторы, а также другие механизмы [11, 
19]. Гипотеза нейровоспаления привлекает особое внимание 
ввиду общности воспалительных каскадов COVID-19 и 
некоторых нейроиммунных патогенетических путей БП [20]. 
Показано также, что ренин-ангиотензиновая система, вовлеченная 
в патофизиологию COVID-19, играет большую 
роль в реализации “воспалительного каскада” начальной 
стадии БП [6, 21]. Согласно данным ряда экспериментальных 
моделей, SARS-CoV-2 взаимодействует с большим числом 
белков в возрастзависимых метаболических путях (митохондриальные 
пути, протеостаз, липидный метаболизм, 
стрессорный ответ), дисфункция которых ведет к накоплению 
a-синуклеина и имеет прямое отношение к молекулярному 
патогенезу БП [22]. 
На сегодняшний день в литературе описаны 3 пациента 
в возрасте от 35 до 58 лет с паркинсонизмом, развившимся 
непосредственно после перенесенной инфекции 
COVID-19 [23–25]. У 2 из них имела место клиника типичной 
дофа-чувствительной БП, у 1 – атипичный асимметричный 
экстрапирамидный синдром с миоклониями и другими необычными 
для классической БП признаками. У всех 3 пациентов 
выявлена нигростриатная дофаминергическая 
дисфункция по данным однофотонной эмиссионной томографии. 
Конечно, дать точную оценку указанным единичным 
случаям “постковидного паркинсонизма” пока очень 
непросто, и многое покажет лишь длительное катамнести-
ческое наблюдение за переболевшими COVID-19 людьми. 
Тем не менее, согласно некоторым оценкам, базирующим-
ся на частоте возникновения БП и глобальном бремени 
SARS-CoV-2-индуцированной инфекции, в ближайшее 
время можно ожидать около 10 000 новых случаев БП у лиц, 
переболевших COVID-19, в возрасте старше 40 лет [6, 7].
В свете вышесказанного необходимо под новым углом 
посмотреть на терапевтические подходы, традиционно 
применяемые при БП. Многие исследователи начинают об-
ращать внимание на возможность “репозиционирования” 
известных лекарственных препаратов, неожиданные (или 
подзабытые) свойства которых могут становиться актуаль-
ными в борьбе с грозным вирусом. Наиболее ярким при-
мером здесь является амантадин – широко применяемый 
при БП лекарственный препарат со сложным механизмом 
действия, относящийся к классу адамантанов. Некоторые 
производные адамантанов, в том числе амантадин, явля-
ются эффективными противовирусными агентами. Так, де-
риват адамантана, бананин (Bananin), реализует противо-
SARS-эф фект путем блокирования фермента геликазы, 
играющего ключевую роль в репликации вирусной нуклеи-
новой кислоты [26]. Сходные эффекты логично предполо-
жить и для амантадина. 
Перед тем как детально рассмотреть все имеющие-
ся на сегодняшний день данные, свидетельствующие о 
противовирусном потенциале амантадина в отношении 
SARS-CoV-2 и о его новых возможностях у пациентов с пар-
кинсонизмом, целесообразно вспомнить место данного 
препарата в современных алгоритмах лечения БП.

Амантадин в лечении БП
Как известно, основные двигательные проявления 
БП обусловлены гибелью дофаминергических нейронов