Медицинское страхование

МЕДИЦИНСКОЕ 
СТРАХОВАНИЕ 

Рекомендовано
в качестве учебного пособия для системы 
последипломного образования специалистов в рамках 
основной образовательной программы послевузовского 
профессионального образования по специальности 
«Управление сестринской деятельностью»

Москва
ИНФРА-М
2022

О.А. ЦЫГАНОВА
И.В. ИВШИН

Учебное пособие

УДК 368.9.06(075.8)
ББК 65.27я73
 
Ц94

Цыганова О.А.
 Медицинское страхование : учебное пособие / О.А. Цыганова, 
И.В. Ившин. — Москва : ИНФРА-М, 2022. — 176 с. — (Высшее 
образование). — DOI 10.12737/3478.

ISBN 978-5-16-009226-3 (print)
ISBN 978-5-16-101187-4 (online)

В учебном пособии рассматриваются теоретические основы и практика современного медицинского страхования, дана характеристика правовых и финансовых отношений в системе обязательного и добровольного 
медицинского страхования.
Рекомендуется для системы последипломного образования специалистов в рамках основной профессиональной программы послевузовского профессионального образования (интернатура, клиническая ординатура) по модулю ОД.И.02.02 «Медицинское страхование» в разделе 
ОД.И.02 «Смежные дисциплины».

Ц94

УДК 368.9.06(075.8)
ББК 65.27я73

© Цыганова О.А., Ившин И.В., 2014 
ISBN 978-5-16-009226-3 (print)
ISBN 978-5-16-101187-4 (online) 

Р е ц е н з е н т ы:
Н.А. Чертова — д-р юрид. наук, проф., директор Юридического института 
ФГАОУ ВПО «Северный Арктический федеральный университет им. М.В. Ло моносова»;
Т.Г. Светличная — д-р мед. наук, проф., декан факультета менеджмента и информатики ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет»

ФЗ 
№ 436-ФЗ
Издание не подлежит маркировке 
в соответствии с п. 1 ч. 4 ст. 11

СпиСок Сокращений

ГК РФ — Гражданский кодекс Российской Федерации
ДМС — добровольное медицинское страхование 
МЗ РФ — Министерство здравоохранения Российской Федерации
МО — медицинская организация
МЭК — медико-экономический контроль
МСЭ — медико-социальная экспертиза
МЭЭ — медико-экономическая экспертиза
ОМС — обязательное медицинское страхование
ОСС — обязательное социальное страхование
ПГГ — программа государственных гарантий бесплатного оказания 

гражданам медицинской помощи

ПМСП — первичная медико-санитарная помощь
СМО — страховая медицинская организация
ТФОМС — территориальный фонд обязательного медицинского 

страхования

ФФОМС — федеральный фонд обязательного медицинского стра
хования

ЭКМП — экспертиза качества медицинской помощи

ВВедение

Медицинское страхование — одно из основных направлений разви
тия системы охраны здоровья населения Российской Федерации (РФ) 
и оказания медицинской помощи в условиях рыночной экономики.

Медицинское страхование в современных условиях является важ
нейшим рычагом социально-экономического управления в сфере 
охраны здоровья граждан, а также основным каналом реализации их 
конституционных прав на охрану здоровья и медицинскую помощь, 
что обусловливает необходимость овладения медицинскими работниками прочными знаниями об основах медицинского страхования, 
умениями и навыками осуществления профессиональной деятельности в условиях медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) как разновид
ность медицинского страхования является и важнейшей составной 
частью государственного социального страхования. В РФ в силу 
норм Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах (1966) признается не только право каждого человека 
на наивысший достижимый уровень физического и психического 
здоровья (ст. 12), но и право на участие в системе социального страхования (ст. 9). В современном мире социальное страхование выступает как важнейшее средство обеспечения права каждого на соци

альную защиту. Система ОМС обеспечивает возможность получения 
доступа к такому жизненно важному для каждого человека и дорогостоящему социальному благу, как медицинская помощь в рамках 
действующей системы здравоохранения.

Целью изучения дисциплины является освоение интернами, кли
ническими ординаторами и врачами всех специальностей основного 
назначения, принципов и сущности медицинского страхования, уяснение механизмов реализации прав граждан на охрану здоровья и 
медицинскую помощь в системе медицинского страхования, а также 
правового статуса субъектов и участников системы медицинского 
страхования, способов защиты нарушенных прав граждан, иных 
участников правоотношений по медицинскому страхованию, что 
имеет важное практическое значение для будущей профессиональной деятельности.

Для достижения указанной цели в процессе изучения дисципли
ны предполагается решение следующих основных задач:

 
• усвоение основных положений, принципов и понятий органи
зации и правового регулирования медицинского страхования в 
РФ, структуры и механизма системы ОМС;

 
• выработка умений и навыков практического применения полу
ченных знаний, реализации правовых норм, обеспечивающих,  
в первую очередь, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь в системе медицинского страхования;

 
• выработка навыков организации медицинской помощи населе
нию в условиях обязательного и добровольного медицинского 
страхования (ДМС).
В процессе освоения дисциплины интерны должны изучить нормы 

Конституции РФ, а также иных законов и подзаконных актов, предметом правового регулирования которых являются отношения в системе медицинского страхования, уяснить основные виды медицинского страхования, организационную структуру ОМС, порядок взаимоотношений субъектов и участников системы ОМС, усвоить 
основные механизмы обеспечения и защиты прав граждан в системе 
ОМС, особенности организации медицинской помощи застрахованным по обязательному и добровольному медицинскому страхованию.

В соответствии с целями и задачами обучения интерн, изучивший 

дисциплину, должен:

знать:

 
• понятие и цели медицинского страхования в РФ;

 
• источники правовых норм о медицинском страховании;

 
• виды медицинского страхования; особенности договоров в сис
теме медицинского страхования;

 
• принципы, задачи и правовое регулирование обязательного и 

добровольного медицинского страхования;

 
• организационную структуру системы ОМС, субъектов и участ
ников этой системы;

 
• виды договоров в системе ОМС и их особенности;

 
• порядок взаимоотношения субъектов и участников системы 

обязательного и добровольного медицинского страхования;

 
• механизмы обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС;

 
• основные положения программы государственных гарантий 

бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

 
• основания возникновения правовых отношений между гражда
нами и страховыми медицинскими организациями, а также медицинскими организациями при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий;

 
• права застрахованных в системе медицинского страхования;

 
• понятие и виды ответственности медицинских организаций и 

медицинских работников в системе медицинского страхования;

 
• особенности контроля объемов, сроков, условий и качества ме
дицинской помощи по ОМС;
уметь:

 
• мыслить непредвзято, объективно, логично;

 
• правильно толковать нормы права о медицинском страховании 

граждан в РФ;

 
• правильно осуществлять реализацию правовых норм о меди
цинском страховании граждан в РФ применительно к конкретным жизненным ситуациям;

 
• грамотно взаимодействовать с медицинскими работниками, 

представителями страховых медицинских организаций, фондов 
ОМС, пациентами и их родственниками;

 
• юридически правильно оформлять документацию, связанную с 

реализацией и защитой прав граждан в сфере медицинского 
страхования;

 
• организовывать оказание медицинской помощи населению в 

условиях добровольного и обязательного медицинского страхования;
владеть:

 
• навыками осуществления защиты прав и законных интересов 

граждан в системе ОМС;

 
• навыками грамотного с правовой точки зрения общения с ме
дицинскими работниками, представителями страховых медицинских организаций и фондов ОМС, пациентами, их родственниками, другими лицами;

 
• навыками научно-исследовательской работы в сфере регулиро
вания медицинского страхования.

раздел 1. понятие и Социально-праВоВые 

оСноВы медицинСкого 
СтрахоВания

глава 1. понятие, цели, Виды медицинСкого 

СтрахоВания. механизм СтрахоВой 
медицины

Цель. Ознакомиться с основными понятиями медицинского стра
хования, ее местом в системе правовых отношений в сфере здравоохранения.

Задачи:

 
• изучить понятия и термины медицинского страхования;

 
• уяснить основные виды медицинского страхования, их предмет.

Вопросы. Понятие медицинского страхования. Преимущества 

медицинского страхования. Виды медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования. Бюджетная и страховая медицина. 
Основные отличия обязательного и добровольного медицинского 
страхования.

Основные понятия и термины. Страхование. Медицинское страхо
вание. Обязательное медицинское страхование. Добровольное медицинское страхование. Социальное обеспечение. Социальное страхование. Страховая медицина. Бюджетная медицина. Организация 
медицинской помощи застрахованному населению. Субъекты медицинского страхования. Страхователь. Страховщик. Застрахованное 
лицо. Страховой взнос. Тариф страхового взноса. Страховая сумма. 
Страховое обеспечение. Страховой случай.

Страхование — это отношения по защите имущественных инте
ресов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов.

Страховать — значит предохранять от чего-либо нежелательного, 

неприятного; защищать, оберегать, обеспечивать безопасность. 

При страховании граждане и организации (страхователи) заранее 

страхуют себя либо иных лиц (застрахованных) от неблагоприятных 
последствий в материальной сфере (при имущественном страховании) 
либо от тех или иных последствий в личной сфере (при личном страховании) путем внесения денежных средств (страховой премии, равной сумме всех страховых взносов) в специальный фонд страховой 
организации (страховщику), а страховщик при наступлении обуслов

ленных последствий (страхового случая) выплачивает за счет собранных средств страхователю или иному лицу (выгодоприобретателю) 
предусмотренную сумму (страховое возмещение — при имущественном страховании либо страховую сумму — при личном страховании).

Страхование обеспечивается деятельностью страховщиков — спе
циализированных организаций, которые собирают взносы с граждан 
и организаций (страхователей), заключивших с ними договоры страхования. За счет этих взносов (страховых премий) у страховщика 
образуется страховой фонд, из которого при наступлении предусмотренного в договоре случая (страхового случая) страховщик уплачивает страхователю или иному уполномоченному лицу обусловленную 
денежную сумму.

Согласно Всеобщей декларации прав человека (1948 г.) социальное 

обеспечение, и прежде всего основной его компонент — социальное 
страхование, — основное и неотъемлемое право человека. Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния 
его самого и его семьи (ст. 25 Всеобщей декларации прав человека). 
К числу таких прав относится и право на получение обеспечения на 
случай безработицы, болезни, инвалидности, вдовства, наступления 
старости или иного случая утраты средств к существованию по независящим от него обстоятельствам (социальное обеспечение).

Обязательное социальное страхование (ОСС) — часть государ
ственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование соответствующих категорий граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том 
числе по независящим от них обстоятельствам.

ОСС представляет собой систему создаваемых государством пра
вовых, экономических и организационных мер, направленных на 
компенсацию или минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения граждан вследствие достижения 
пенсионного возраста, наступления инвалидности, потери кормильца, 
заболевания, травмы, несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, беременности и родов, рождения ребенка (детей), ухода за ребенком в возрасте до полутора лет и других событий, установленных законодательством РФ об ОСС.

Медицинское страхование является особой формой социальной 

защиты интересов населения в области охраны здоровья. Оно было 
введено в постсоветской России с 1 января 1993 г. Законом РСФСР 
от 28 июня 1991 г. №1499-1 «О медицинском страховании граждан в 
РСФСР».

С момента введения медицинское страхование рассматривалось 

не просто как вид страховой деятельности, а как форма социальной 

защиты интересов населения в сфере охраны здоровья в условиях 
рыночной экономики.

Цели введения медицинского страхования в РФ:
1) гарантирование застрахованным гражданам при возникнове
нии страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств;

2) финансирование профилактических мероприятий.
С момента введения медицинское страхование в РФ осуществля
ется в двух видах — обязательном и добровольном.

1.1. обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязатель
ного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового 
случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной 
программы ОМС и в установленных Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» случаях в пределах базовой программы ОМС.

Таким образом, ОМС является составной частью государствен
ного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ 
равные возможности в получении медицинской и лекарственной 
помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

Под обязательным понимается страхование, осуществляемое ли
цом, на которое в соответствии с законом возложена обязанность 
такого страхования (страхователем) и за его счет.

Под социальным страхованием в широком смысле понимается сис
тема, гарантирующая гражданам право на труд, заработок, справедливое распределение общественного продукта, а также социальную 
защиту, возмещение убытков, оказание социальной помощи, социальных услуг. В узком смысле социальное страхование — это система, защищающая граждан от факторов социального риска, к которым относятся болезнь, несчастный случай, потеря трудоспособности, материнство, старость, безработица, смерть родственников.

Особенности ОМС как составной части государственного стра
хования заключаются в том, что, во-первых, страховой фонд, предназначенный на цели ОМС, формируется, в том числе, за счет бюджетных средств (например, отчисления за неработающее население); 
во-вторых, средства ОМС являются государственной собственностью и изъятию не подлежат.

Таким образом, ОМС является личным, социальным, обязатель
ным, государственным, некоммерческим видом страхования здоровья.

К основным преимуществам при организации медицинской по
мощи в условиях ОМС могут быть отнесены:

1) создание на основе единого общегосударственного подхода 

внебюджетных фондов ОМС, ориентированных на гарантированное 
выравнивание объемов финансирования программ ОМС на территории страны, своевременность и полноту сбора страховых платежей;

2) обеспечение всеобщности медицинского страхования;
3) формирование дополнительного, значительного, постоянного 

источника финансирования медицины, сопоставимого с бюджетным;

4) реализация для страхователей принципа солидарности в оплате 

медицинской помощи для всего застрахованного населения независимо от состояния здоровья и объема потребления медицинских услуг;

5) формирование социального характера оказания медицинской 

помощи, т.е. обеспечение равной доступности стандартного набора 
медицинской помощи для всех граждан независимо от каких-либо 
признаков;

6) внедрение рыночных механизмов в работу медицинских орга
низаций, ориентированных на стимулирование повышения эффективности и качества их работы; развитие между ними конкуренции; 
оптимизация расходов на медицинские услуги; переориентация медицинского персонала с лечебной на профилактическую работу; активное внедрение передовых технологий и новейших профилактических, оздоровительных, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий и средств;

7) разработка и внедрение новых механизмов оплаты труда, осно
ванных на оценке качества полученных результатов;

8) обеспечение свободы выбора: страховой медицинской органи
зации, врача и медицинского учреждения, т.е. способствование созданию рынка медицинских услуг;

9) создание системы защиты прав застрахованных на получение 

медицинской помощи определенного объема и качества в соответствии с программами медицинского страхования;

10) улучшение показателей индивидуального и общественного 

здоровья населения страны.

Договоры ОМС. Право застрахованного лица на бесплатное ока
зание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

1.2. добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на 

основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС.

ДМС может осуществляться как дополнительное к ОМС либо 

самостоятельно, быть коллективным и индивидуальным.

Таким образом, ДМС является личным, добровольным, коммер
ческим видом страхования здоровья.

Договоры ДМС являются разновидностью договоров личного стра
хования, заключаются гражданами или организациями (страхователями) со страховыми организациями (страховщиками) в пользу застрахованных граждан. В силу личного характера договор медицинского страхования является публичным договором (ст. 927 ГК РФ).

Таким образом, ОМС — это составная часть системы государ
ственного социального страхования; ДМС — вид коммерческой деятельности на рынке страховых услуг.

В качестве существенных отличительных признаков ОМС и ДМС 

следует также отметить различное правовое регулирование (ДМС 
регулируется гражданским законодательством, ОМС — гражданским 
законодательством и специальным законодательством об ОМС); наличие большего числа возможных рисков, подлежащих страхованию 
по договору ДМС; наличие страхователя при ОМС в лице органов 
исполнительной власти субъектов РФ для неработающего населения; 
введение специального страховщика по ОМС — Федерального фонда ОМС; различный порядок определения тарифов (страховой суммы) на ОМС и ДМС; большая в сравнении с договорами ОМС конкретизация прав, обязанностей, ответственности сторон обязательства при ДМС и др.

Сравнительная характеристика обязательного и добровольного 

медицинского страхования приведена в табл. 1.

Т а б л и ц а  1

Сравнительная характеристика обязательного  

и добровольного медицинского страхования

Признак
Обязательное медицинское страхование
Добровольное медицинское  

страхование

По экономическому 
характеру

Некоммерческое
Коммерческое

По социальному 
характеру

Один из видов социального страхования
Частное

По охвату населения
Всеобщее или массовое
Индивидуальное или групповое

По правовому регулированию

Осуществляется в соответствии с ГК РФ, 
Законом РФ «Об организации страхового 
дела в РФ» и ФЗ «Об обязательном 
медицинском страховании в РФ»

Осуществляется в соответствии  
с ГК РФ, Законом РФ «Об организации страхового дела в РФ»

По субъектам 
(участникам) страхования

Государственные внебюджетные фонды 
(ФФОМС, ТФОМС), СМО, медицинские 
организации, страхователи, застрахованные

СМО, медицинские организации, 
страхователи, застрахованные