Хирургические вмешательства в комплексном лечении туберкулеза легких. Предоперационное планирование с 3D моделированием

Москва

ИНФРА-М
2022

ХИРУРГИЧЕСКИЕ 
ВМЕШАТЕЛЬСТВА 

В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ 

ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ 

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ 

С 3D-МОДЕЛИРОВАНИЕМ

Е.А. БОРОДУЛИНА 

А.В. КОЛСАНОВ 
П.В. РОГОЖКИН

МОНОГРАФИЯ

УДК 616-002.5(075.4)
ББК 55.4
 
Б83

Бородулина Е.А.
Б83 
 
Хирургические вмешательства в комплексном лечении туберкулеза легких. Предоперационное планирование с 3D-моделированием : монография / Е.А. Бородулина, А.В. Колсанов, П.В. Рогожкин. — 
Москва : ИНФРА-М, 2022. — 187 с. — (Научная мысль). — DOI 
10.12737/1859979.

ISBN 978-5-16-017530-0 (print)
ISBN 978-5-16-110051-6 (online)

Монография посвящена важной медико-социальной проблеме — повышению эффективности лечения больных туберкулезом с помощью хирургических вмешательств. Оценка эффективности хирургического лечения 
в отдаленном периоде позволила установить основные управляемые факторы риска реактивации туберкулезного процесса в послеоперационном 
периоде. Доказано влияние сроков применения хирургического лечения 
на отдаленные результаты хирургического лечения и формирование лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.
Представлен инновационный подход предоперационного планирования 
с помощью компьютерного 3D-моделирования посредством программы 
«Автоплан» для планирования оперативных вмешательств на легких. 
Предлагается персонифицированный подход при выборе хирургического 
лечения и усовершенствование тактики предоперационной подготовки.
Предназначена для врачей — торакальных хирургов, фтизиатров.

УДК 616-002.5(075.4)
ББК 55.4

Р е ц е н з е н т ы :
Челнокова О.Г., доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой фтизиатрии Ярославского государственного медицинского 
университета Министерства здравоохранения Российской Федерации;
Мартель И.И., доктор медицинских наук, профессор кафедры фтизиопульмонологии и торакальной хирургии имени М.И. Перельмана 
Первого Московского государственного медицинского университета 
имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской 
Федерации

ISBN 978-5-16-017530-0 (print)
ISBN 978-5-16-110051-6 (online)
© Бородулина Е.А., Колсанов А.В., 
Рогожкин П.В., 2022

Авторы

Бородулина Елена Александровна — доктор медицинских 

наук, профессор, заведующий кафедрой фтизиатрии и пульмонологии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, эксперт РАН;
Колсанов Александр Владимирович — доктор медицинских 

наук, профессор, профессор РАН, заведующий кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России;
Рогожкин Петр Владимирович — кандидат медицинских 

наук, ассистент кафедры фтизиатрии и пульмонологии 
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, врач — торакальный хирург, 
врач-фтизиатр

Сокращения и условные обозначения

АД — артериальное давление
ВАТС — видеоассистированная торакоскопия
ВГЛУ — внутригрудные лимфатические узлы
ЖЕЛ — жизненная емкость легких
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИПП — искусственный пневмоперитонеум
КББ/(ЭК) — клапанный бронхоблокатор/(эндобронхиальный клапан)

КТ ОГК — компьютерная томография органов грудной 

клетки

КУМ — кислотоустойчивые микобактерии
ЛВДБ — левый верхнедолевой бронх
ЛГБ — левый главный бронх
ЛУ — лекарственная устойчивость
МБТ — микобактерия туберкулеза
МЛС — места лишения свободы
МЛУ — множественная лекарственная устойчивость
ОФВ1 — объем форсированного выдоха за первую секунду
ПБ6 (ЛБ6) — правый (левый) бронх шестого сегмента
ППС — пластика переднего средостения
ПТД — противотуберкулезный диспансер
ПЦР — полимеразная цепная реакция
ПЭ — пневмонэктомия
РФ — Российская Федерация
ЧД — частота дыхания
УЗИ — ультразвуковое исследование
ФВД — функция внешнего дыхания
ФКТ — фиброзно-кавернозный туберкулез
ШЛУ — широкая лекарственная устойчивость
ЭКГ — электрокардиография

Хирургические вмешательства в комплексном лечении туберкулеза легких.
Предоперационное планирование с 3D-моделированием

ЭТП — экстраплевральная торакопластика
Amk — амикацин
Ave — авелокс
Bq — бедаквилин (сиртуро)
Cm — капреомицин
Cs — циклосерин
E — этамбутол
Et — этионамид
Fq — фторхинолоны
H — изониазид
K — канамицин
Moxi — моксифлоксацин
NYHA — New York Heart Association (Ассоциация сердца 
Нью-Йорка)

Levo — левофлоксацин
Lzd — линезолид (зивокс)
Pas — ПАСК (парааминосалицилловая кислота)
R — рифампицин
Rb — рифабутин
Pt — протионамид
Spar — спарфлоксацин
S — стрептомицин
Trz — теризидон
Z — пиразинамид

Введение

Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения», включающая подпрограмму «Совершенствование системы оказания медицинской помощи 
больным туберкулезом», направлена на снижение заболеваемости и смертности населения от туберкулеза. В период 
снижения заболеваемости туберкулезом легких актуальны вопросы повышения эффективности лечения.
На эффективность лечения влияют такие факторы, как 
распространенность туберкулезного процесса, наличие деструкции легочной ткани, формирование полости распада (каверны), сохраняющееся бактериовыделение несмотря на лечение, лекарственная устойчивость МБТ, приверженность 
больного к лечению. Длительная химиотерапия часто оказывается недостаточной для излечения таких больных, и тогда 
появляется необходимость применения хирургических методов лечения. Основными методами хирургического лечения 
больных туберкулезом являются резекции легких. В Российской Федерации ежегодно оперируют свыше 10 тысяч 
больных туберкулезом легких, и основным видом операций 
при лечении туберкулеза легких являются сегментарные резекции, произведенные по поводу ограниченных процессов.

В последние 10–15 лет Россия относится к числу стран 

с неблагоприятной ситуацией по распространению ВИЧ-инфекции и высоким уровнем заболеваемости туберкулезом 
среди больных ВИЧ-инфекцией. Проблемы, осложняющие 
выполнение программы по ликвидации туберкулеза,  — это 
сочетанная патология ВИЧ и туберкулез, туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, рецидивы туберкулеза. Необходимым в комплексном подходе к лечению является планирование хирургического вмешательства на этапе 
начала лечения.

Хирургические вмешательства в комплексном лечении туберкулеза легких.
Предоперационное планирование с 3D-моделированием

Действующие в настоящее время национальные клиниче
ские рекомендации по применению хирургических методов 
в лечении туберкулеза легких разработаны при участии Ассоциации торакальных хирургов России. Поскольку данные 
рекомендации являются неотъемлемой частью Национальных 
рекомендаций по лечению туберкулеза легких, они представлены в данной монографии.

При применении хирургических методов в лечении туберкулеза легких важным является предварительно детально оценить активность и распространенность туберкулезного процесса для выбора объема и вида оперативного вмешательства. 
В зоне специфического воспаления происходят морфологические изменения ткани, трудно определяемые при лучевой диагностике (рентген, компьютерная томография), что создает 
тактические сложности при операции.
В настоящее время появляются инновационные методы 3D
реконструкции медицинских изображений на основе данных 
КТ, позволяющие детально изучать вариантную анатомию, 
визуализировать пространственное распределение бронхососудистых структур в зоне интереса хирурга, детализировать 
патологические изменения в легких. Данные исследования 
представляются перспективными для повышения эффективности лечения туберкулеза легких.

Глава 1 
АКТУАЛЬНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКИХ 
МЕТОДОВ И ПОДХОДЫ К ИХ ПРИМЕНЕНИЮ 
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ 
ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

История торакальной хирургии начала свое развитие с опе
раций при туберкулезе легких. Основные подходы к хирургическому лечению туберкулеза были разработаны и внедрены 
в практику хирургов в 60-е годы прошлого столетия и проверены многолетней практикой [6, 95, 108].

Вопрос потребности в хирургическом лечении туберкулеза 

легких требует отдельного внимания. Изучающие данную 
тему отечественные и зарубежные авторы утверждают, что последние годы потребность в хирургическом лечении возрастает 
и обусловлена высоким уровнем деструктивных форм туберкулеза у впервые выявленных больных, низким количеством 
оперированных больных с диагнозом фиброзно-кавернозный 
туберкулез [70, 72, 86, 92, 108, 143, 147].

В России за год по поводу туберкулеза легких выполняется 

8–9 тыс. операций, нуждаемость в хирургическом лечении 
среди впервые выявленных больных составляет 15–20% 
(22 тыс. человек), а среди больных хроническими формами 
туберкулеза — 10–15% (15 тыс. человек) [69, 96].

Наиболее значимой задачей планового хирургического ле
чения туберкулеза легких в настоящее время является удаление необратимых морфологических (преимущественно 
деструктивных) изменений легочной ткани, связанных с разрастанием фиброзных тканей, являющихся источником бактериовыделения, так называемое бациллярное ядро [18, 69, 
70, 141]. Отсюда следуют основные показания к плановому 
оперативному лечению туберкулеза легких. Согласно нацио

Хирургические вмешательства в комплексном лечении туберкулеза легких.
Предоперационное планирование с 3D-моделированием

нальным клиническим рекомендациям к ним относят деструктивные формы туберкулеза легких, сохраняющие бактериовыделение [36].
Абсолютное большинство операций при туберкулезе легких 

выполняют в плановом порядке, в структуре преобладают операции резекционного типа, к которым относят резекции легкого в пределах нескольких сегментов, удаление доли легкого, 
комбинированные резекции и пневмонэктомии [36, 92, 119]. 
Клинические формы туберкулеза легких, по поводу которых 
чаще всего выполняются операции, — туберкулемы, кавернозный туберкулез, ФКТ. При этом большинство операций — 
это резекции легкого в пределах сегментов легкого по поводу 
ограниченного поражения легочной ткани в виде туберкулем 
легкого [92, 96]. Результаты данных операции отличаются высокой эффективностью, низкой летальностью и небольшим 
процентом осложнений [76, 80]. Однако ряд авторов высказывают сомнения в целесообразности оперативных вмешательств 
при ограниченных и небольших поражениях легких, без наличия деструкции легочной ткани и при отсутствии бактериовыделения (так называемых малых формах туберкулеза). 
Считается, что данные малые формы туберкулезного процесса 
отличаются наибольшей вероятностью прогрессии, малым 
риском обострения туберкулеза и не оказывают существенного 
влияния на эпидемиологический процесс в силу абациллированности данных группы больных [60, 62, 96]. С другой стороны, исследователи, изучающие патоморфологические характеристики специфического поражения легочной ткани (даже 
при туберкулемах небольшого размера), доказывают наличие 
воспаления в патологических очагах и сохраняющуюся активность микобактерий туберкулеза в участках творожистого некроза легочной ткани [24, 28, 57, 58, 79]. При этом различные 
неблагоприятные воздействия, подавляющие клеточный иммунитет и изменяющие гормональный фон в организме, могут 
привести к выраженному прогрессированию туберкулемы 
с развитием казеозной пневмонии или кавернозного туберку

Бородулина Е.А., Колсанов А.В., Рогожкин П.В.

леза с последующей трансформацией в фиброзно-кавернозный 
туберкулез легких [28, 59, 65]. Поэтому показания к операции 
при малых формах туберкулезного процесса определяются индивидуально, с учетом всех факторов [30, 36, 83].

Однако ограниченные деструктивные формы туберкулеза 
встречаются достаточно редко, преобладают распространенные 
формы туберкулеза, часто с двухсторонним поражением 
легких. Зачастую, из-за распространенности туберкулезного 
процесса, резекционные операции при удалении поражения 
в легком можно считать условно радикальными — остаются 
очаги диссеминации в оперированном и (или) контралатеральном легком [55, 58]. По мнению большинства авторов, 
данный фактор оказывает существенное влияние на неэффективность хирургических вмешательств и является основным 
препятствием для выполнения радикальной резекции легкого 
[28, 74, 76, 78, 96, 107].
В свою очередь, отсутствие хирургических методов ле
чения, в особенности у впервые выявленных больных с деструктивным туберкулезом легких, оказывает негативное 
влияние на их эффективное излечение [52, 69, 92].

Основным показанием к операции является наличие деструктивной формы (кавернозный туберкулез, ФКТ) туберкулеза [12, 14, 25, 92]. Необходимость и эффективность хирургических методов лечения данных форм туберкулеза, а также 
их влияние на эпидемиологический процесс (вследствие ликвидации источника бактериовыделения) доказаны и широко 
описаны в литературе [2, 12, 14, 36, 59, 60, 76, 93, 96].

По мнению исследователей, при формировании фиброзно
кавернозного туберкулеза легких пациент за 1 год инфицирует 
до 10–20 человек [13, 62, 66]. В результате хирургического 
этапа лечения удаляется значительная микробная масса, что 
позволяет уменьшить циркуляцию МБТ в обществе. Для фиброзно-кавернозного туберкулеза характерно наличие одной 
или нескольких каверн с хорошо сформированным фиброзным 
слоем в стенках, выраженными фиброзными и полиморфными