Хирургические болезни уха

Л.Т.Левин, Я.С.Темкин

ХИРУРГИЧЕСКИЕ

БОЛЕЗНИ УХА

Москва

Медицинская литература

2021

Версия для электронных библиотек

Левин Л. Т.
Хирургические болезни уха/ Л. Т. Левин, Я. С. Темкин.— М.: Мед. лит., 2021. — 429 с., ил.
ISBN 978-5-89677-026-8
Созданное профессором Л. Т. Левиным и переработанное в 1948 г. Я. С. Темкиным  руководство является оригинальным 
трудом, содержащим комплексное изложение анатомии уха, клиники его заболеваний, принципов и методов хирургического лечения. Книга написана прекрасным языком. Отдельные аспекты, особенно из области фармакотерапии, разумеется, утратили актуальность и имеют лишь историческую ценность, однако при подготовке книги к печати сохранены, чтобы 
донести до читателя своеобразие той эпохи. В части же анатомии уха и описания хирургической техники книга остается 
непревзойденным образцом классического руководства по отохирургии.
Для преподавателей и студентов медицинских вузов, оториноларингологов.  for Знаниум

УДК 616.28-002-089
ББК 54.13

ISBN 978-5-89677-026-8
© «Медицинская литература»
издатель Б. И. Чернин, 2021

УДК 616.28-002-089
ББК 54.13
Л34

Л34

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного
разрешения владельцев авторских прав.

Авторы, редакторы и издатели приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций и
рекомендуемых доз лекарств. Однако эти сведения могут изменяться. Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по
применению лекарственных и технических средств.

Л.Т.Левин

ПРЕДИСЛОВИЕ К ТРЕТЬЕМУ ИЗДАНИЮ

Руководство покойного профессора Леонида Тихоновича Левина, вышедшее в 1928 г., явилось первым

оригинальным трудом, в котором было дано комплексное изложение анатомии уха, клиники его заболеваний, принципов и методов хирургического лечения.

Сочетание в лице Леонида Тихоновича опытнейшего клинициста, блестящего хирурга, талантливого пе
дагога и лектора объясняет тот исключительный успех, который имели предыдущие два издания этой книги,
ставшей настольным руководством для отохирургов. После выхода второго издания в 1937 г. Леонид Тихонович продолжал работать над руководством. Он внес ряд дополнений и написал две новых главы — о хирургическом лечении отосклероза и головокружения; много внимания он уделил иллюстративной части, которая
значительно расширена и улучшена.

Приняв предложение подготовить к печати оставшуюся после смерти Леонида Тихоновича рукопись, я счел

своим долгом сохранить по возможности структуру, стиль и характер изложения. Так, почти полностью сохранено описание техники оперативных вмешательств, которое дано с исключительным знанием дела и редким
умением, а также изложение показаний к операциям. Леонид Тихонович был одним из крупнейших мировых
лабиринтологов, и поэтому я старался сохранить в полном объеме его взгляды и практические предложения
по данному разделу, ограничившись внесением лишь некоторых исправлений и дополнений. Однако, поскольку работа над рукописью была прервана автором в 1940 г., в некоторые разделы пришлось внести значительные дополнения, отражающие научные и практические достижения за последние восемь лет. Особое внимание
при этом было уделено обобщению огромного опыта отечественных клиник, изложению результатов оригинальных исследований и описанию новых предложений и методов русских авторов. В предыдущих изданиях роль
и значение отечественных школ в развитии отиатрии были очень мало отражены. В связи с этим некоторые
разделы книги весьма расширены и введены новые разделы. Коренной переработке подверглись разделы анатомии и развития уха, острого мастоидита, эндоауральных операций, пластики слухового прохода, хирургического лечения отосклероза и меньеровского заболевания, петрозита, операций на луковице яремной вены и др.
Введены новые разделы об остром воспалении среднего уха, о безмолотковой операции, о сульфамидо- и
пенициллинотерапии. Учитывая большую роль рентгеновского метода исследования в диагностике ушных заболеваний, я счел целесообразным отвести этому разделу специальную главу, в составлении которой принял
участие доктор медицинских наук В. Г. Гинзбург.

Во время Великой отечественной войны советскими отиатрами накоплен весьма большой опыт по лече
нию ранений и контузий уха, который не только углубил и расширил наши знания в этой области, но
может и должен обогатить наш арсенал хирургических и терапевтических мероприятий при лечении заболеваний мирного времени.

Разделу боевых повреждений уха посвящена специальная глава, кого рая написана мной совместно с

многолетним моим сотрудником Л. В. Нейманом. Помимо литературных данных, в этой главе использованы
многочисленные наблюдения и исследования, проводившиеся в отоларингологическом госпитале, где во
время войны была сосредоточена работа нашей клиники. Одновременно с целью большей конкретизации
материала произведены некоторые сокращения, опущены ненужные детали, но это не отразилось на изложении личных взглядов и опыта Леонида Тихоновича.

Вновь составлен литературный указатель. Опущено большое количество иностранных работ, не вносив
ших чего-либо нового, а лишь нагромождавших текст и справочник. В то же время большое внимание уделено отечественной литературе, отражающей достижения русских отиатрических школ.

Для удобства пользования литература приводится в конце каждой главы в алфавитном порядке.

Москва, 1948 г.
Я. С. Темкин

ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ

Несмотря на свой сравнительно еще молодой возраст, отохирургия успела пройти длинный и трудный путь

развития и совершенствования. Еще лет 40–50 назад маленькая область, не шедшая дальше небольших операций со стороны наружного слухового прохода да еще, пожалуй, классической антротомии, в настоящее время достигла такого развития, что с полным правом может претендовать на почетное и самостоятельное место
рядом с другими ее сестрами — областными хирургиями, также отколовшимися от своей родоначальницы —
общей хирургии. Грандиозные успехи, достигнутые в новейшее время отохирургией, превзошли, можно сказать, все, о чем могла мечтать самая смелая фантазия. Можно ли было, в самом деле, еще совсем недавно,
когда лабиринтная капсула считалась noli me tangere, думать, что иссечение лабиринта сделается обыденной
операцией? Кто бы мог поверить в возможность оперативного излечения менингита ушного происхождения и
в те поистине блестящие результаты при всех прочих внутричерепных отогенных осложнениях, которые являются триумфом современной отохирургии? Кто поверил бы, что отохирург превратит в общий открытый
жолоб sinus sigmoideus, bulbus v. jugularis и v. jugularis? А разве не показалась бы химерой одна мысль о возможности полного иссечения всей пирамиды? Однако все эти и многие другие операции не только получили право
гражданства, не только имеют свою прекрасно разработанную технику и определенные показания, но и
стали неотъемлемой частью нашей специальности. Отиатрия стала дисциплиной чисто хирургической, и как
нет теперь отиатрии без отохирургии, так не может и не должно быть современного отиатра, не владеющего
всеми методами оперативного лечения ушных болезней.

Если такое положение дела уже само по себе в не меньшей степени оправдывает появление руководства

по хирургии органа слуха, чем по хирургии других областей медицины, то предлагаемый здесь труд, смею
думать, имеет свое сугубое оправдание еще в том, что он заполняет весьма чувствительный пробел в русской медицинской литературе. В то время как, например, на немецком и французском языках имеется несколько, частью очень обширных, руководств по отохирургии, на русском языке подобных оригинальных
руководств еще нет, и это обстоятельство ставит наших соотечественников, не владеющих иностранными
языками и желающих специализироваться в нашей дисциплине, в исключительно затруднительное положение. Такие жалобы мне приходится из года в год слышать от моих слушателей и учеников, просящих меня
притти им на помощь в этом деле. Это побудило меня еще в 1916 г. приступить к составлению элементарного
курса оперативной отиатрии, который должен был в скором времени появиться в свет. Но, ввиду того, что
наступившие события исключили на неопределенное время возможность печатать мой труд, я решил коренным образом изменить весь план его и составить более обширное руководство, в котором сосредоточено
было бы не только все, что имеет отношение к хирургическим приемам на органе слух а, но и по возможности все данные, касающиеся хирургических заболеваний уха вообще. При этом я старался повсюду, где
это было возможно, руководствоваться собственным, вынесенным из моей свыше чем 30-летней деятельности опытом, в то же время, уделяя, конечно, не меньше внимания и всему ценному, сделанному в этой
области другими, причем по мере возможности нашли отражение работы, вышедшие вплоть до момента
корректуры этой книги.

Исключительно неблагоприятные условия, в которых находилась и отчасти еще продолжает находиться

отиатрия в русской высшей медицинской школе, где она совсем еще недавно не считалась даже обязательным предметом, выдвигают перед автором руководства по отохирургии для русского читателя особые задачи.
Врачу, приступающему к совершенствованию в любой другой специальности, большей частью достаточно
на первых порах возобновить в памяти усвоенное им на школьной скамье, между тем как для огромного
большинства желающих специализироваться в отиатрии дело идет не о совершенствовании, а об изучении
“с азов”. И здесь первым камнем преткновения является анатомия уха, представляющая, как известно,
наиболее трудный отдел анатомии человеческого тела. Между тем никакой другой орган не предъявляет к
оператору столь строгих требований в отношении точного знания анатомии, как именно орган слуха. Заложенный глубоко в височной кости, этот высокодифференцированный орган чувств со всех сторон так тесно
окружен функционально и жизненно важными органами (a. carotis, sinus sigmoideus, лицевой нерв, лабиринт, мозг), что при большинстве операций коллизия с ними неизбежна. При таких условиях малейший
неправильный шаг со стороны оператора может не только нанести больному неисправимый функциональный вред, но и подвергнуть его жизнь серьезной опасности. Поэтому здесь как нигде, приложим девиз: “primum
nil nocere”. Исходя из этих соображений, я уделил особое внимание анатомии уха, которую я расположил в
несколько необычном порядке, именно по отдельным областям, находя, что такой непосредственный
переход от анатомии данной области к операциям на ней облегчит читателю усвоение предмета.

Вторая особенность операций на органе слуха — это исключительная трудность техники, зависящая при

большинстве из них от только что указанных анатомических условий. Чтобы достигнуть глубоких частей
пирамиды, оператору приходится прокладывать себе путь через не поддающуюся механическому растяжению костную ткань, причем он вынужден все время оставаться в пределах очень ограниченного операционного поля, выйти из которых ему мешают вышеуказанные функционально и жизненно важные органы, со
всех сторон окружающие орган слуха. Легко понять, какие трудности должна представлять работа в таком
узком и глубоком костном канале уже при нормальных условиях; при встречающихся же нередко в этой
области аномалиях (предлежание sinus sigmoideus, низкое стояние dura inater) эти трудности делаются подчас почти непреодолимыми. Все это требует от оператора искусной техники, уверенности приемов, умения
в совершенстве владеть долотом и молотком, по образному выражению Шварце, “не как плотник, а как
скульптор”. Поэтому, может быть, в ущерб краткости изложения я особенно много места уделил описанию
техники операций, которую, где это было возможно, старался иллюстрировать рисунками.

Достаточно ли, однако, даже основательного знакомства с описательной и топографической анатомией

области и технической подготовленности, приобретенной путем ли долгих прилежных упражнений на трупах с
руководством в руках или после прохождения общехирургической школы, — что является собственно постулатом для всякого областного хирурга, — достаточно ли этих двух условий, чтобы приступить к операциям на
ухе? На этот вопрос нужно ответить категорическим “нет”, ибо прежде всего и важнее всего — правильное
решение вопроса: быть или не быть самой операции. А чтобы уметь правильно определить показания к операции, само собой разумеется, необходимо известное знакомство с клиникой и общедиагностическими приемами ушных болезней. С другой стороны, даже самых глубоких знаний по практической отиатрии без знакомства
с общехирургическими приемами и принципами, без известной степени технического совершенства также
недостаточно, чтобы стать отохирургом. Из этого следует, что как не всякий даже самый опытный отиатрпрактик может быть отохирургом, так не может им быть и самый опытный общий хирург, если он не знаком
с основами отиатрии. Из этого также следует, что настоящее руководство, предназначенное для учащихся и
врачей, как готовящихся стать специалистами, так и общих хирургов, предполагает в читателе известную
степень предварительного знакомства с учением об ушных болезнях и общехирургическую подготовку.

Л. Левин
Ленинград, 1928 г.

Содержание

Предисловие к третьему изданию .......................... 4
Предисловие к первому изданию ........................... 5

ВВЕДЕНИЕ В ОТОХИРУРГИЮ ..................11

Асептика и антисептика ..................................... 11
Положение больного
и освещение ....................................................... 12
Помощники ....................................................... 12
Анестезия .......................................................... 13
Инструменты ..................................................... 18
Остановка кровотечения ..................................... 18
Послеоперационное лечение ............................... 19

Часть первая
НАРУЖНОЕ УХО

Глава I

АНАТОМИЯ НАРУЖНОГО УХА ................20

Ушная раковина (auricula) ................................... 20
Наружный слуховой проход
(meatus auditorius externus) .................................. 21
Развитие височной кости ............................................... 21
Сосуды и нервы наружного уха............................ 28
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
НАРУЖНОГО УХА ......................................28
Топография ушной раковины ............................... 28
Топография наружного слухового прохода ............. 28

Глава II

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ
БОЛЕЗНИ НАРУЖНОГО УХА ....................30

Ушная раковина ................................................. 30
Аномалии развития ........................................................ 30
Повреждения................................................................... 35
Воспаления ...................................................................... 37
Нома ................................................................................ 38
Рожа ................................................................................. 38
Бугорчатка и волчанка.................................................... 39
Опоясывающий лишай .................................................. 40
Опухоли .......................................................................... 40
Наружный слуховой проход ................................. 41
Аномалии развития ........................................................ 41
Повреждения................................................................... 43
Приобретенные сужения и заращения .......................... 46
Экзостозы и гиперостозы ............................................... 49
Воспаления ...................................................................... 50
Аномалии секреции. Серные пробки ............................. 52
Инородные тела .............................................................. 54
Опухоли .......................................................................... 58

Глава III

АНАТОМИЯ БАРАБАННОЙ
ПЕРЕПОНКИ ..............................................60

Гистологическое строение ................................... 61
Сосуды и нервы барабанной перепонки ................ 63

Глава IV

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ
БОЛЕЗНИ БАРАБАННОЙ ПЕРЕПОНКИ....64

Аномалии развития ............................................. 64
Повреждения ..................................................... 64
Непосредственные повреждения барабанной
перепонки........................................................................ 64
Косвенные повреждения барабанной перепонки ......... 67
Воспаления ........................................................ 69
Первичное острое воспаление барабанной
перепонки (myringitis acuta) ............................................ 69
Хроническое воспаление барабанной перепонки
(myringitis chronica) .......................................................... 69
Опухоли ............................................................. 70

Глава V

ОПЕРАЦИИ НА БАРАБАННОЙ
ПЕРЕПОНКЕ...............................................71

Разрез барабанной перепонки — парацентез ......... 71
Исторические замечания ................................................ 71
Показания к разрезу барабанной перепонки ................ 72
Техника операции ........................................................... 74
Перерезка задней складки барабанной
перепонки (plicotomia) ......................................... 76
Закрытие стойких перфораций барабанной
перепонки .......................................................... 76
Искусственная барабанная перепонка .................. 77

Часть вторая

СРЕДНЕЕ УХО

Глава VI

АНАТОМИЯ СРЕДНЕГО УХА ....................79

Барабанная полость (cavum tympani) .................... 79
Сосцевидная полость и клетки сосцевидного
отростка (antrum mastoideum
ет cellulae mastoideae) ......................................... 89
Евстахиева труба (tuba auditiva) ........................... 91

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
СРЕДНЕГО УХА ..........................................92

Топография барабанной полости .......................... 92
Топография сосцевидной полости и сосцевидного
отростка ............................................................. 93
Развитие и расположение воздухоносных клеток ......... 93
Топографическое отношение сосцевидной полости
и отростка к sinus sigmoideus ........................................... 98

Глава VII

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ
БОЛЕЗНИ СРЕДНЕГО УХА ...................... 101

Барабанная полость .......................................... 101
Аномалии развития барабанной полости .................... 101
Повреждения барабанной полости .............................. 101
Опухоли ........................................................................ 103
Сосцевидный отросток ...................................... 103
Аномалии развития ...................................................... 103

Содержание
8
Л. Т. Левин. Хирургические болезни уха

Повреждения................................................................. 104
Опухоли ........................................................................ 104

Глава VIII

ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА .............. 106

Острый гнойный отит....................................... 106
Гриппозный отит .......................................................... 111
Фузоспирохетозный (венсановский) отит .................. 111
Острый периостит сосцевидного отростка .................. 112
Острый мастоидит............................................ 113
Зигоматит ...................................................................... 116
Осложненные хронические гнойные отиты ........ 125
Полипы и грануляции ................................................. 126
Костоеда ........................................................................ 126
Эпитимпанит ................................................................ 127
Холестеатома.................................................................. 128
Объективные симптомы хронических гнойных
отитов ............................................................................ 131
Субъективные симптомы ............................................. 132
Течение .......................................................................... 133
Прогноз ......................................................................... 133
Диагноз .......................................................................... 133
Лечение .......................................................................... 134
Первичные воспаления сосцевидного
отростка ........................................................... 134
Первичный периостит
и субпериостальный абсцесс ........................................ 134
Первичный мастоидит (остит) ..................................... 135

Глава IX

ОПЕРАЦИИ НА СРЕДНЕМ УХЕ .............. 137

Операции на барабанной полости ...................... 137
Удаление грануляций и полипов ................................ 137
Экстракция слуховых косточек .................................... 138
Операции на сосцевидном отростке ................... 141
Вскрытие antrum и клеток сосцевидного отростка...... 141
Отступления от описанного типа ................................ 154
Радикальная операция....................................... 161

Глава X

НАГНОЕНИЕ ВЕРХУШКИ ПИРАМИДЫ
(APICITIS, PETROSITIS) ......................... 197

СИНДРОМ ГРАДЕНИГО .......................... 197

Сущность и этиология ...................................... 197
Пути распространения.................................................. 198
Клинические симптомы и течение .............................. 198
Диагноз .......................................................................... 200
Прогноз ......................................................................... 200
Лечение .......................................................................... 201

Часть третья

ВНУТРЕННЕЕ УХО

Глава XI

АНАТОМИЯ ВНУТРЕННЕГО УХА ........... 208

Лабиринт ......................................................... 208
Костный лабиринт (лабиринтная капсула) ................. 208
Кожистый (перепончатый) лабиринт.......................... 214
Nervus octavus................................................... 216
Ствол VIII нерва и его разветвления в лабиринте .... 216
Центральное разветвление VIII нерва ......................... 217

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ВНУТРЕННЕГО УХА ................................ 219

Топографическое положение лабиринтной
капсулы в скалистой кости ................................ 220
Топография отдельных частей лабиринта и их
взаимоотношения между собой .......................... 220
Vestibulum ...................................................................... 220
Полукружные каналы ................................................... 220
Улитка ........................................................................... 222
Сообщение лабиринта с окружающими
его органами .................................................... 222

Глава XI

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ
БОЛЕЗНИ ВНУТРЕННЕГО УХА ............... 223

Аномалии развития ........................................... 223
Повреждения ................................................... 223
Непосредственные повреждения .................................. 224
Косвенные повреждения .............................................. 225
Повреждения внутреннего уха при переломах
основания черепа .......................................................... 229

Глава XIII

ВОСПАЛЕНИЯ ВНУТРЕННЕГО УХА ....... 232

Общая часть .................................................... 232
Менингогенные лабиринтиты ...................................... 232
Тимпаногенные лабиринтиты ...................................... 233
Клиническая часть............................................ 277
Клиническая классификация лабиринтитов ............... 277
Ограниченный лабиринтит .......................................... 277
Диффузный серозный лабиринтит .............................. 279
Диффузный гнойный явный (острый) лабиринтит ... 281
Диффузный гнойный латентный
(хронический) лабиринтит .......................................... 282

Часть четвертая

ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Глава XIV

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ................................ 287

Пути распространения инфекции
в полость черепа ............................................... 287
Механизм возникновения внутричерепных
осложнений ...................................................... 288
Частота внутричерепных осложнений ................ 289

Глава XV

НАРУЖНЫЙ ПАХИМЕНИНГИТ,
ЭКСТРАДУРАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС
(PACHYMENINGITIS EXTERNA,
ABSCESSUS EPI- S. EXTRADURALIS) ..... 290

Частота и способ возникновения ....................... 290
Патологическая анатомия ................................. 290
Клинические симптомы и течение ..................... 291
Диагноз ........................................................... 291
Прогноз ........................................................... 291
Лечение ........................................................... 291
Операция ......................................................... 292
Послеоперационное лечение ............................. 292

Л. Т. Левин. Хирургические болезни уха
Содержание

Глава XVI

ВНУТРЕННИЙ (ИНТРАМЕНИНГЕАЛЬНЫЙ)
ПАХИМЕНИНГИТ (PACHYMENINGITIS
INTERNA) СУБДУРАЛЬНЫИ АБСЦЕСС
(ABSCESSUS SUBDURALIS) ..................... 293

Частота и способ возникновения ....................... 293
Патологическая анатомия ................................. 293
Клинические симптомы и течение ..................... 294
Диагноз и прогноз............................................. 294
Лечение ........................................................... 294

Глава XVII

ГНОЙНЫЙ МЕНИНГИТ
(LEPTOMENINGITIS PURULENTA) ......... 295

Частота и способ возникновения ....................... 295
Патологическая анатомия ................................. 295
Клинические симптомы и течение ..................... 296
Диагноз ........................................................... 298
Спинномозговой прокол ............................................. 298
Прогноз ........................................................... 304
Лечение ........................................................... 305
Оперативное лечение причинного процесса
в височной кости .......................................................... 306
Способы воздействия на самый менингит ................. 306

Глава XVIII

СЕРОЗНЫЙ МЕНИНГИТ (MENINGITIS
SEROSA) ................................................... 314

Частота и способы возникновения ..................... 314
Патологическая анатомия ................................. 314
Клинические симптомы и течение ..................... 315
Диагноз ........................................................... 315
Лечение ........................................................... 315

Глава XIX

МОЗГОВЫЕ АБСЦЕССЫ УШНОГО
ПРОИСХОЖДЕНИЯ ................................. 317

Частота и способы возникновения ..................... 317
Патологическая анатомия ................................. 318
Свойства отогенных мозговых абсцессов ............ 320
Клинические симптомы
и течение ......................................................... 320
Общие симптомы ......................................................... 321
Симптомы общемозговые
и мозгового давления ................................................... 321
Местные мозговые симптомы ...................................... 322
Диагноз ........................................................... 323
Дифференциальная диагностика ........................ 324
Прогноз ........................................................... 326
Лечение ........................................................... 326
Показания ..................................................................... 326
Техника операции абсцесса большого мозга............... 327
Техника операции мозжечкового абсцесса .................. 329
Послеоперационное лечение ............................. 332

Глава XX

ТРОМБОФЛЕБИТ И ПИЕМИЯ УШНОГО
ПРОИСХОЖДЕНИЯ ................................. 335

Частота и способы возникновения ..................... 335
Патологическая анатомия ................................. 337

Тромб и общая инфекция .................................. 337
Метастазы ....................................................... 338
Клинические симптомы и течение ..................... 339
Тромбофлебит поперечной пазухи .............................. 339
Другие мозговые пазухи .............................................. 340
Диагноз и дифференциальный диагноз ............... 341
Тромбофлебит поперечной пазухи .............................. 341
Другие пазухи ............................................................... 343
Тромбоз bulbus v. jugularis.............................................. 343
Дооперационный прогноз .................................. 343
Лечение ........................................................... 343
Тромбофлебит поперечной пазухи .............................. 343
Тромбоз bulbus v. jugularis.............................................. 349
Другие мозговые пазухи .............................................. 357
Послеоперационное лечение ............................. 358
Общее лечение отогенной пиемии ..................... 358
Лечение метастазов .......................................... 358
Послеоперационный прогноз
и общие результаты .......................................... 358

Глава XXI

ПРИМЕНЕНИЕ ПЕНИЦИЛЛИНА ПРИ
ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ОТОГЕННЫХ
ОСЛОЖНЕНИЯХ ...................................... 360

Часть пятая
ВОЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ УХА,
ОТОГЕННЫЙ ПАРАЛИЧ ЛИЦЕВОГО
НЕРВА. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ОТОСКЛЕРОЗА И ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ

Глава XXII

ВОЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ УХА ............ 363

Огнестрельные ранения уха .............................. 364
Ранения ушной раковины ............................................ 366
Ранения наружного слухового прохода ....................... 367
Ранения сосцевидного отростка ................................... 369
Огнестрельный мастоидит и остеомиелит
височной кости ............................................................. 371
Повреждения барабанной перепонки
и барабанной полости................................................... 374
Повреждения внутреннего уха .................................... 374
Контузионные поражения уха ............................ 375
Этиология и патогенез ................................................. 375
Патологическая анатомия............................................. 376
Симптоматология и диагностика ................................ 376
Течение .......................................................................... 377
Повреждения барабанной перепонки
и среднего уха при воздушной контузии ................... 377
Контузионный отит ...................................................... 378
Контузионный мастоидит ............................................ 378
Поражения внутреннего уха ........................................ 379
Внутричерепные и септические осложнения ....... 380

Глава XXIII

ОТОГЕННЫЙ ПАРАЛИЧ
ЛИЦЕВОГО НЕРВА .................................. 383

Этиология ........................................................ 383
Клинические симптомы и течение ..................... 383
Диагноз ........................................................... 384
Прогноз ........................................................... 385
Лечение ........................................................... 385
Нервная пластика ......................................................... 386

Содержание
10
Л. Т. Левин. Хирургические болезни уха

Мышечная пластика ..................................................... 387
Новейшие методы и модификации ............................. 388

Глава XXIV

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ОТОСКЛЕРОЗА ........................................ 390

Глава XXV

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ (МЕНЬЕРОВСКОГО
СИМПТОМОКОМПЛЕКСА) .................... 399

Оперативные способы лечения .......................... 399
Оперативные методы, имеющие целью
декомпрессию лабиринта ................................... 399
Косвенные методы ........................................................ 399
Методы, имеющие целью разрушение
функций лабиринта .......................................... 400
Вскрытие кожистого полукружного канала ................. 400
Впрыскивание алкоголя в полукружный канал .......... 401
Впрыскивание алкоголя через овальное окно ............. 401

Резекция n.vestibularis .................................................... 401

Приложение ...................................................................404

МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ВИСОЧНОЙ КОСТИ И
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ
УХА ........................................................... 404

Техника рентгенографии височной кости ................... 404
Методика рентгенологического исследования
височной кости ................................................. 405
Рентгеновская анатомия нормальной
височной кости ................................................. 407
Выбор метода рентгенологического
исследования уха .............................................. 410
Анатомические варианты височной кости ........... 411
Рентгенодиагностика заболеваний уха ................ 412
Рентгенодиагностики переломов
и огнестрельных повреждений
височной кости ................................................. 416
Алфавитный указатель ................................. 418

 íàñòîÿùåì îòäåëå, ïîñâÿùåííîì îïèñàíèþ âàæíåéøèõ ïîäãîòîâèòåëüíûõ ê îïåðàöèÿì íà óõå ïðèåìîâ, ìû êîñíåìñÿ ëèøü òåõ îñîáåííîñòåé, êîòîðûìè ýòè îïåðàöèè îòëè÷àþòñÿ â ñâÿçè ñî ñïåöèôè÷åñêèìè óñëîâèÿìè íàøåé îáëàñòè. Íî ââèäó òîãî,
÷òî ïðèìåíåíèå íåêîòîðûõ èç ýòèõ ïðèåìîâ íå ïðè
âñåõ õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâàõ íà óõå îäèíàêîâî, öåëåñîîáðàçíî â äàëüíåéøåì èçëîæåíèè ðàçäåëèòü èõ íà äâå ãðóïïû: 1) òàê íàçûâàåìûå «ìàëûå îïåðàöèè», ïðîèçâîäèìûå ÷åðåç íàðóæíûé ñëóõîâîé
ïðîõîä è îãðàíè÷èâàþùèåñÿ íàðóæíûì óõîì, áàðàáàííîé ïåðåïîíêîé è ñîäåðæèìûì áàðàáàííîé ïîëîñòè (íàïðèìåð, âñêðûòèå ôóðóíêóëà íàðóæíîãî
ñëóõîâîãî ïðîõîäà, ïàðàöåíòåç áàðàáàííîé ïåðåïîíêè, óäàëåíèå ïîëèïîâ è ãðàíóëÿöèé èç áàðàáàííîé
ïîëîñòè è ò.ä.); 2) îïåðàöèè, ïðè êîòîðûõ ïðèõîäèòñÿ ïðèáåãàòü ê íàðóøåíèþ öåëîñòè êîñòè äëÿ òîãî,
÷òîáû ïðîíèêíóòü â ãëóáæåëåæàùèå ïîëîñòè ñðåäíåãî èëè âíóòðåííåãî óõà èëè æå â ÷åðåïíóþ ÿìêó
(íàïðèìåð, ïðîñòàÿ òðåïàíàöèÿ, ðàäèêàëüíàÿ îïåðàöèÿ, âñêðûòèå ìîçãîâûõ àáñöåññîâ è ò.ä.).

ÀÑÅÏÒÈÊÀ È ÀÍÒÈÑÅÏÒÈÊÀ

Ñàìî ñîáîé ïîíÿòíî, ÷òî ïðè âñåõ îïåðàòèâíûõ
âìåøàòåëüñòâàõ, ñîïðÿæåííûõ ñ íàðóøåíèåì öåëîñòè ñîñóäîâ, äîëæíû áûòü ñòðîãî ñîáëþäåíû âñå
ïðàâèëà îáåñïëîæèâàíèÿ êàê ðóê îïåðàòîðà è âñåõ
ïðåäìåòîâ, ïðèõîäÿùèõ â ñîïðèêîñíîâåíèå ñ îïåðàöèîííûì ïîëåì, òàê è ïîñëåäíåãî. Íå ëèøíå, îäíàêî, íàïîìíèòü, ÷òî è ïðè âñåõ äðóãèõ õèðóðãè÷åñêèõ
ìàíèïóëÿöèÿõ, êàê, íàïðèìåð, ñïðèíöåâàíèå óõà,
çîíäèðîâàíèå, êàòåòåðèçàöèÿ, óäàëåíèå èíîðîäíûõ
òåë è ò.ï., èíñòðóìåíòû è æèäêîñòè äîëæíû áûòü
áåçóñëîâíî ñòåðèëüíû. Îòâåðãàòü ýòî òðåáîâàíèå â ñëó÷àÿõ ãíîéíîãî ïðîöåññà ñðåäíåãî óõà íà òîì îñíîâàíèè, ÷òî ïðè ýòîì ìû âñå ðàâíî ìàíèïóëèðóåì â
èíôèöèðîâàííîé îáëàñòè, çíà÷èëî áû ãðåøèòü ïðîòèâ ýëåìåíòàðíûõ ïðàâèë õèðóðãèè. Äëÿ ñïðèíöåâàíèÿ óõà ìîæíî ïîëüçîâàòüñÿ, êðîìå ÷èñòîé ñòåðèëüíîé âîäû, ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì ïîâàðåííîé
ñîëè èëè 3% ðàñòâîðîì áîðíîé êèñëîòû â äèñòèëëèðîâàííîé âîäå. Îñîáåííî íåáëàãîïðèÿòíî îáñòîèò
äåëî ñ îáåñïëîæèâàíèåì îïåðàöèîííîãî ïîëÿ ïðè
îïåðàöèÿõ ïåðâîé êàòåãîðèè. Åñëè ìåõàíè÷åñêàÿ äåçèíôåêöèÿ óøíîé ðàêîâèíû lege artis, âñëåäñòâèå
ñëîæíîé åå êîíôèãóðàöèè, ïðåäñòàâëÿåò áîëüøèå
òðóäíîñòè, ïî÷åìó è ïðèõîäèòñÿ îãðàíè÷èâàòüñÿ
òîëüêî ñìàçûâàíèåì éîäîì, òî äëÿ íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà, à òåì áîëåå äëÿ áàðàáàííîé ïåðåïîíêè è áàðàáàííîé ïîëîñòè è ýòîò ïîñëåäíèé ñïî
ñîá, ïî ïîíÿòíûì ïðè÷èíàì, îòïàäàåò. Áûëî áû,
îäíàêî, óïóùåíèåì ïðåäïðèíÿòü êàêîå-ëèáî õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî è íà ýòèõ îòäåëàõ óõà áåç
âñÿêîé ïîïûòêè ïî ìåðå âîçìîæíîñòè î÷èñòèòü ïîëå
îïåðàöèè è îêðóæàþùèå ÷àñòè. Óøíóþ ðàêîâèíó îáòèðàþò, òùàòåëüíî çàõîäÿ âî âñå åå óãëóáëåíèÿ,
ñíà÷àëà áåíçèíîì, çàòåì àëêîãîëåì. Ïðè ïàðàöåíòåçå ýòè ìàíèïóëÿöèè, âûçûâàþùèå íåæåëàòåëüíóþ
ãèïåðåìèþ áàðàáàííîé ïåðåïîíêè, äîëæíû áûòü ïðîèçâåäåíû çàðàíåå (åñëè âîçìîæíî, ïî êðàéíåé ìåðå,
çà ïîë÷àñà), ïîñëå ÷åãî íà óõî íàêëàäûâàåòñÿ ñòåðèëüíûé áèíò, îñòàâëÿåìûé äî îïåðàöèè.
Èíà÷å îáñòîèò äåëî ïðè îïåðàöèÿõ âòîðîé ãðóïïû.
Çäåñü äåçèíôåêöèÿ îïåðàöèîííîãî ïîëÿ äîëæíà óäîâëåòâîðÿòü âñåì ñîâðåìåííûì òðåáîâàíèÿì, ïðè÷åì
ïîäëåæàùàÿ îáåñïëîæèâàíèþ îáëàñòü äîëæíà âîçìîæíî äàëüøå âûõîäèòü çà ïðåäåëû áóäóùåãî îïåðàöèîííîãî ïîëÿ. Âîëîñû íà ãîëîâå äîëæíû áûòü êîðîòêî îñòðèæåíû, à íà ñòîðîíå, ñîîòâåòñòâóþùåé
îïåðàöèè, êðîìå òîãî, ñáðèòû ïîçàäè ðàêîâèíû, ïî
êðàéíåé ìåðå, íà øèðèíó 4 ïàëüöåâ. Ó æåíùèí ïðèõîäèòñÿ èíîãäà äîâîëüñòâîâàòüñÿ ñáðèâàíèåì ÷àñòè
âîëîñ ïîçàäè óøíîé ðàêîâèíû. Îáðèòàÿ ÷àñòü ãîëîâû, ñîñöåâèäíûé îòðîñòîê, à òàêæå ñîîòâåòñòâóþùàÿ ùåêà è ïîëîâèíà øåè ïîñëå îáòèðàíèÿ èõ áåíçèíîì è ñïèðòîì ñìàçûâàþòñÿ äâàæäû éîäîì, ïîñëå
÷åãî íà ãîëîâó íàêëàäûâàåòñÿ ïîâÿçêà èëè ïîëîòåíöå òàê, ÷òîáû âñÿ âîëîñèñòàÿ ÷àñòü ãîëîâû áûëà
òùàòåëüíî óêðûòà, à ñâîáîäíîé îñòàëàñü ëèøü îáëàñòü ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà.
Íàêîíåö, íåîáõîäèìî, ÷òîáû òóëîâèùå îïåðèðóåìîãî, ñ êîòîðûì ðóêè îïåðàòîðà ìîãóò âî âðåìÿ
îïåðàöèè íåâîëüíî ïðèäòè â ñîïðèêîñíîâåíèå, áûëî
òàêæå çàêðûòî ñòåðèëüíîé ïðîñòûíåé (ðèñ. 1).

Ââåäåíèå â îòîõèðóðãèþ

Ðèñ. 1. Ïðèãîòîâëåíèå îïåðàöèîííîãî ïîëÿ.

Ââåäåíèå â îòîõèðóðãèþ
Ë. Ò. Ëåâèí. Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè óõà

ÏÎËÎÆÅÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ
È ÎÑÂÅÙÅÍÈÅ

Âñå ìàëûå îïåðàöèè, åñëè îíè ïðîèçâîäÿòñÿ ïîä
ìåñòíîé àíåñòåçèåé, äåëàþòñÿ â ñèäÿ÷åì ïîëîæåíèè
áîëüíîãî.
Îïåðàòîð è áîëüíîé ïîìåùàþòñÿ òàê, êàê ïðè
ïðîñòîé îòîñêîïèè (ðèñ. 2), êîòîðîé îïåðèðóþùèé
â ãëóáèíå íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà, ñàìî ñîáîé
ðàçóìååòñÿ, äîëæåí âëàäåòü â ñîâåðøåíñòâå. Äíåâíûì èëè ïðÿìûì èñêóññòâåííûì ñâåòîì ìîæíî
ïîëüçîâàòüñÿ òîëüêî ïðè îïåðàöèÿõ, ïðîèçâîäèìûõ
íà ïîâåðõíîñòíûõ ÷àñòÿõ, íàïðèìåð, íà ðàêîâèíå,
èëè â ñàìûõ íàðóæíûõ ÷àñòÿõ ñëóõîâîãî ïðîõîäà; îïåðàöèè æå â ãëóáèíå íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà è â
áàðàáàííîé ïîëîñòè òðåáóþò èñêóññòâåííîãî îñâåùåíèÿ ïðè ïîìîùè ðåôëåêòîðà, êàê ïðè îòîñêîïèè.

Âñÿêîå ââåäåíèå èíñòðóìåíòîâ â ãëóáîêèå ÷àñòè
íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà áåç êîíòðîëÿ çðåíèÿ ÿâëÿåòñÿ ãðóáûì íàðóøåíèåì ýëåìåíòàðíûõ ïðàâèë îòèàòðèè è ïîòîìó ñîâåðøåííî íåäîïóñòèìî. ×òî êàñàåòñÿ áîëüøèõ îïåðàöèé íà ñîñöåâèäíîì îòðîñòêå,
êîòîðûå, ïîíÿòíî, ïðîèçâîäÿòñÿ âñåãäà â ëåæà÷åì
ïîëîæåíèè áîëüíîãî, òî ïðè íèõ ìû âñåãäà ïîëüçóåìñÿ èñêóññòâåííûì îòðàæåííûì ñâåòîì. Ïðè òàê
íàçûâàåìîé ïðîñòîé òðåïàíàöèè ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà õîòÿ èíîãäà è óäàåòñÿ äîâåñòè îïåðàöèþ äî
êîíöà ïðè õîðîøåì äíåâíîì èëè èñêóññòâåííîì
ïðÿìîì ñâåòå, íî âñå æå î÷åíü ÷àñòî ýòî îñâåùå
íèå îêàçûâàåòñÿ íåäîñòàòî÷íûì äëÿ äåòàëüíîãî îñìîòðà âñêðûòîãî antrum mastoideum èëè äðóãèõ ãëóáîêèõ ÷àñòåé ðàíû. Ïîýòîìó âî èçáåæàíèå íåóäîáñòâ
îò íàäåâàíèÿ ðåôëåêòîðà âî âðåìÿ îïåðàöèè ëó÷øå âñåãî íàäåâàòü ðåôëåêòîð äî ìûòüÿ ðóê ïåðåä
âñÿêîé îïåðàöèåé. Äëÿ ïîâîðà÷èâàíèÿ ðåôëåêòîðà
ñ öåëüþ íàïðàâëåíèÿ ñâåòà âî âðåìÿ ñàìîé îïåðàöèè ìîæíî ïîëüçîâàòüñÿ, âìåñòî êóñêà ñòåðèëüíîé ìàðëè, èìåþùèìñÿ ñïåöèàëüíî äëÿ ýòîé öåëè
ïðèñïîñîáëåíèåì â ôîðìå ìåòàëëè÷åñêîé ðàñùåïëåííîé ïëàñòèíêè ñ ðó÷êîé (ðèñ. 3, à è á). Ïîñëå
ñòåðèëèçàöèè ýòà ïëàñòèíêà íàäâèãàåòñÿ íà êðàé
ðåôëåêòîðà, êîòîðîìó òåïåðü ïðè ïîìîùè åå ìîæíî ïðèäàòü ëþáîå ïîëîæåíèå.

ÏÎÌÎÙÍÈÊÈ

Äëÿ ìàëûõ îïåðàöèé äîñòàòî÷íî îäíîãî îïûòíîãî
ïîìîùíèêà, êîòîðûé ôèêñèðóåò îáåèìè ðóêàìè ãîëîâó áîëüíîãî, ïðèæèìàÿ åå ê ñâîåé ãðóäè. Ïðè áîëüøèõ îïåðàöèÿõ, ïðîèçâîäèìûõ ïîä îáùèì íàðêîçîì,
íåîáõîäèìî, êîíå÷íî, êðîìå íàðêîòèçàòîðà, èìåòü
åùå îïûòíûõ ïîìîùíèêîâ-àññèñòåíòîâ. Íåëüçÿ íå
âîññòàâàòü ïðîòèâ ïðèâû÷êè îêðóæàòü ñåáÿ öåëûì
øòàòîì àññèñòåíòîâ, êàê ýòî èíîãäà äåëàëîñü â êëèíèêàõ è áîëüøèõ îòäåëåíèÿõ, ãäå ïðè òàêèõ îïåðàöèÿõ ó÷àñòâóþò 3–4 àññèñòåíòà, ïðè÷åì ðîëè ðàñïðåäåëÿþòñÿ òàê, ÷òî, êðîìå íàðêîòèçàòîðà, îäèí çàíÿò
èíñòðóìåíòàìè è ïåðåâÿçî÷íûì ìàòåðèàëîì, îäèí èëè
äâîå äåðæàò êðþ÷êè è îäèí, áëèæàéøèé ê îïåðàòîðó, óäàëÿåò êîñòíûå îñêîëêè è âûòèðàåò êðîâü. Òàêîå
ðàçäåëåíèå òðóäà, ìîæåò áûòü, è óñêîðÿåò õîä îïåðàöèè è î÷åíü óäîáíî äëÿ îïåðàòîðà, íî ïðèâûêøèé
îïåðèðîâàòü ïðè òàêîé, íå âåçäå è íå êàæäîìó äîñòóïíîé, îáñòàíîâêå áóäåò ÷óâñòâîâàòü ñåáÿ êàê áû
âûáèòûì èç êîëåè, åñëè åìó â ñèëó îáñòîÿòåëüñòâ
ïðèäåòñÿ îïåðèðîâàòü ïðè ìåíüøèõ óäîáñòâàõ, ñ îäíèì òîëüêî àññèñòåíòîì èëè äàæå ñ îäíèì òîëüêî
íàðêîòèçàòîðîì. Êðîìå òîãî, îáèëèå àêòèâíî ó÷àñòâóþùèõ â îïåðàöèè ðóê íå ìîæåò ñëóæèòü èíòåðåñàì
àñåïòèêè. Ïîýòîìó ãîðàçäî ëó÷øå îòêàçàòüñÿ îò ëè÷íûõ óäîáñòâ è âçÿòü ñåáå çà ïðàâèëî îïåðèðîâàòü ñ
ìèíèìàëüíûì ÷èñëîì àññèñòåíòîâ.
Åñëè ïîëüçîâàòüñÿ àâòîìàòè÷åñêèìè êðþ÷êàìè
(ðèñ. 4 è 5), îòòÿãèâàþùèìè êðàÿ ðàíû ïîñëå îòñåïàðîâûâàíèÿ ìÿãêèõ ÷àñòåé îò êîñòè, òî ìîæíî ëåãêî îáîéòèñü äâóìÿ ïîìîùíèêàìè: îäíèì, ïðèñòàâëåííûì ê èíñòðóìåíòàì è ïåðåâÿçî÷íîìó ìàòåðèàëó è ïîäàþùèì è ïðèíèìàþùèì èõ ïðÿìî èç ðóê
îïåðàòîðà, äðóãèì, ñòîÿùèì «ó íîæà» è çàíÿòûì îñóøåíèåì ðàíû è óäàëåíèåì èç íåå êîñòíûõ îñêîëêîâ.
Ïîñëåäíþþ çàäà÷ó ìîæåò âçÿòü íà ñåáÿ è ñàì îïåðàòîð è ïðèòîì, ïîæàëóé, ñ áîëüøèìè óäîáñòâàìè. Â
ñàìîì äåëå, íèêòî, êàê ñàì îïåðàòîð, íå ìîæåò òàê

Ðèñ. 2. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî è îñâåùåíèå.

Ðèñ. 3. à — ïîëîæåíèå ïëàñòèíêè íà ðåôëåêòîðå; á —
ïëàñòèíêà äëÿ ïåðåäâèãàíèÿ ðåôëåêòîðà.

à
á

Ðèñ. 4. Àâòîìàòè÷åñêèå êðþ÷êè ïî ßíñåíó.

Ë. Ò. Ëåâèí. Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè óõà
Ââåäåíèå â îòîõèðóðãèþ

òî÷íî çàìåòèòü ìåñòî, êóäà â ãëóáèíå óïàë êîñòíûé
îñêîëîê, íèêòî, êàê îí, íå ìîæåò òàê õîðîøî îïðåäåëèòü êðîâîòî÷àùåå ìåñòî, êîòîðîå íóæíî ïðèæàòü òàìïîíîì, è ìîìåíò, êîãäà ìîæíî óäàëèòü ïîñëåäíèé. Èìåÿ âñåãäà ïîä ðóêîé ïèíöåò (êîòîðûé ëó÷øå âñåãî âñå âðåìÿ äåðæàòü íà ãðóäè îïåðèðóåìîãî,
ïîêðûòîé ñòåðèëüíûì ïîëîòåíöåì), îïåðàòîð âñå ýòî
ìîæåò ñäåëàòü ñ ìèíèìàëüíîé ïîòåðåé âðåìåíè. Ïðè
òàêèõ óñëîâèÿõ îïåðàöèÿ, ñòàëî áûòü, ñîâåðøàåòñÿ
ïðè îäíîì ïîìîùíèêå.

ÀÍÅÑÒÅÇÈß

Âñå îïåðàöèè, îòíåñåííûå ê ãðóïïå «ìàëûõ», çà
ðåäêèìè èñêëþ÷åíèÿìè, ïðîèçâîäÿòñÿ ïîä ìåñòíîé
àíåñòåçèåé. Îïåðàöèè æå âòîðîé ãðóïïû ïðîèçâîäÿòñÿ êàê ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé, òàê è ïîä îáùèì
íàðêîçîì.
Ìåñòíàÿ àíåñòåçèÿ. Ïðè îïåðàöèÿõ, ïðîèçâîäèìûõ
íà óøíîé ðàêîâèíå è íà ñòåíêàõ ñëóõîâîãî ïðîõîäà,
ïîñêîëüêó îïåðàöèîííîå ïîëå çäåñü åùå ïîêðûòî íåïîâðåæäåííûì ýïèäåðìèñîì, ïðîñòîå ñìàçûâàíèå
êîêàèíîì íå ïðèâîäèò ê öåëè, òàê êàê êîêàèí, êàê
èçâåñòíî, íà ýïèäåðìèñ íå äåéñòâóåò è ÷åðåç íåãî íå
ïðîíèêàåò. Ïîýòîìó äëÿ ìåñòíîãî îáåçáîëèâàíèÿ ïðè
îïåðàöèÿõ íà óêàçàííûõ ÷àñòÿõ ìîæíî ïîëüçîâàòüñÿ
ëèáî îðîøåíèåì õëîðýòèëîì èëè ýôèðîì (îñîáåííî ïðè ïîâåðõíîñòíûõ îïåðàöèÿõ, íàïðèìåð, ïðè óäàëåíèè íåáîëüøèõ îïóõîëåé íà ðàêîâèíå, âñêðûòèè
àáñöåññîâ íà íåé), ëèáî, íàïðèìåð, ïðè ýêçîñòîçàõ
íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà, èíôèëüòðàöèîííîé
àíåñòåçèåé (À. Â. Âèøíåâñêèé). Äëÿ ïîñëåäíåé áîëüøèì ðàñïðîñòðàíåíèåì ïîëüçóåòñÿ äî ñèõ ïîð ïðîñòîé âîäíûé 0.5–1% ðàñòâîð íîâîêàèíà, ê êîòîðîìó
ïðèáàâëÿåòñÿ íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä ñàìûì óïîòðåáëåíèåì ðàñòâîð àäðåíàëèíà (1 : 1000) èç ðàñ÷åòà 1
êàïëÿ íà êàæäûé 1 ñì3 ðàñòâîðà. Ïðèáàâëåíèå ïðåïàðàòà íàäïî÷å÷íîé æåëåçû çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èâàåò
ìåñòíîå àíåñòåçèðóþùåå äåéñòâèå íîâîêàèíà.
 ïîñëåäíåå âðåìÿ ìû äëÿ èíôèëüòðàöèîííîé àíåñòåçèè ÷àùå âñåãî ïîëüçóåìñÿ ðàñòâîðîì íîâîêàèíà, ê êîòîðîìó ïðèáàâëÿåòñÿ Kalium sulfuricum. Ïðèáàâëåíèå ê íîâîêàèíó Kalii sulfurici óâåëè÷èâàåò ñèëó
åãî äåéñòâèÿ ïðè èíôèëüòðàöèîííîé àíåñòåçèè (íî íå

ïðè ïîâåðõíîñòíîé) â 4 ðàçà. Ðàñòâîð, êîòîðûì ìû
ïîëüçóåìñÿ, ñëåäóþùèé:
Rp. Novocaini 0.5
Sol. Kalii sulfurici 2% 20.0
Sol. Natrii chlorati 0.9% ad 100.0
Sol. Adrenalini (1 : 1000) gtt. 50
Àíåñòåçèÿ íàñòóïàåò íåìåäëåííî.
Õîðîøåå îáåçáîëèâàíèå íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà äîñòèãàåòñÿ òàêæå òàê íàçûâàåìîé îáëàñòíîé
àíåñòåçèåé, êîòîðàÿ ñîñòîèò â òîì, ÷òî 0.5–1% ðàñòâîð íîâîêàèíà ñ ïðèáàâëåíèåì àäðåíàëèíà
(1 : 1 000) â êîëè÷åñòâå 1–2 êàïåëü íà 1–2 ã ðàñòâîðà
âïðûñêèâàåòñÿ ïðåæäå âñåãî â îáëàñòü r. auricularis
n. vagi, äëÿ ÷åãî èãëà âêàëûâàåòñÿ ñçàäè â ëèíèþ ïðèêðåïëåíèÿ óøíîé ðàêîâèíû, íåïîñðåäñòâåííî ïîä
õðÿùîì äíà ñëóõîâîãî ïðîõîäà â íàïðàâëåíèè êçàäè, êâåðõó è ìåäèàëüíî, è çäåñü âïðûñêèâàåòñÿ ÷àñòü
æèäêîñòè. Çàòåì èç òîãî æå ìåñòà âêîëà, ïðè øèðîêî
ðàñêðûòîì ðòå áîëüíîãî, äåëàåòñÿ âòîðàÿ èíúåêöèÿ
â íàïðàâëåíèè ìåäèàëüíî è íåìíîãî êïåðåäè, íà ãëóáèíå îêîëî 2 ñì, ãäå èãëà ïðèáëèçèòåëüíî ïîïàäàåò
íà ìåñòî âõîæäåíèÿ n. auriculo-temporalis* (ðèñ. 6).

Ìîæíî ïðèìåíèòü è äðóãîé ñïîñîá: ïðè øèðîêî
ðàñêðûòîì ðòå áîëüíîãî è ñëåãêà îòòÿíóòîé óøíîé
ìî÷êå èãëà âêàëûâàåòñÿ ïðèáëèçèòåëüíî íà 0.5 ñì
âïåðåäè tragus íà óðîâíå è â íàïðàâëåíèè äíà ñëóõîâîãî ïðîõîäà ïåðïåíäèêóëÿðíî âãëóáü íà 1.5 ñì, ãäå
è âïðûñêèâàåòñÿ 0.5 ñì3. Çàòåì èãëà âòîðè÷íî âêàëûâàåòñÿ íåïîñðåäñòâåííî ïîçàäè ëèíèè ïðèêðåïëåíèÿ
ðàêîâèíû ìåæäó õðÿùîì óõà è êîñòüþ ñîñöåâèäíîãî
îòðîñòêà íà âûñîòå ñëóõîâîãî ïðîõîäà, îêîëî 1 ñì â
ãëóáèíó, ãäå è äåëàåòñÿ âòîðàÿ èíúåêöèÿ. Îáà ñïîñîáà ïðèìåíèìû ïðè îïåðàöèè âñêðûòèÿ ôóðóíêóëà
èëè ïðè âûñêàáëèâàíèè ãðàíóëÿöèé.
Îáåçáîëèâàíèå áàðàáàííîé ïåðåïîíêè ïîñðåäñòâîì ïðîñòîãî âëèâàíèÿ â óõî 10–20% ðàñòâîðà êîêàèíà â èçâåñòíîé ñòåïåíè äîñòèãàåòñÿ òîëüêî èçðåäêà â ñëó÷àÿõ îñòðîãî åå âîñïàëåíèÿ, êîãäà åå ýïèäåðìàëüíûé
ñëîé
ðàçðûõëåí
èëè
îòòîðãíóò
(À. Ô. Èâàíîâ). Ñïîñîáñòâîâàòü ðàçðûõëåíèþ ýïèäåðìèñà ìîæíî, ïðèáàâëÿÿ ê êîêàèíó êàðáîëîâóþ êèñëîòó (3–5% ðàñòâîð â ãëèöåðèíå):
Rp. Acidi carbolici 0.3–0.5
Cocaini hydrochlorici 1.0–2.0
Glycerini puri 10.0

Ðèñ. 5. Àâòîìàòè÷åñêèé ðàñøèðèòåëü Ïàññîíà (òàê íàçûâàåìàÿ «ëèðà»).

* Èíîãäà íåïîñðåäñòâåííî ïîñëå òàêîé èíúåêöèè ïîëó÷àåòñÿ ÷àñòè÷íûé ïàðàëè÷ n. facialis, êîòîðûé, îäíàêî, íå
äîëæåí âûçûâàòü íèêàêîé òðåâîãè, òàê êàê îí îáûêíîâåííî èñ÷åçàåò óæå ÷åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ.

Ðèñ. 6. Îáëàñòíàÿ àíåñòåçèÿ ñëóõîâîãî ïðîõîäà.

Ââåäåíèå â îòîõèðóðãèþ
Ë. Ò. Ëåâèí. Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè óõà

Ýòèì ðàñòâîðîì â ïîäîãðåòîì âèäå íàïîëíÿåòñÿ
âåñü ñëóõîâîé ïðîõîä íà 10–15 ìèíóò, ïîñëå ÷åãî íàñòóïàåò áîëüøàÿ èëè ìåíüøàÿ ñòåïåíü îáåçáîëèâàíèÿ áàðàáàííîé ïåðåïîíêè, ðåäêî, îäíàêî, äîñòàòî÷íàÿ äëÿ îïåðàöèè ðàçðåçà åå (ïàðàöåíòåçà). Èç äðóãèõ ìíîãî÷èñëåííûõ ñðåäñòâ, ïðåäëîæåííûõ äëÿ
àíåñòåçèè áàðàáàííîé ïåðåïîíêè, ëó÷øèé óñïåõ ïîëó÷àåòñÿ îò ñìåñè, ñîñòîÿùåé èç 5–10 ÷àñòåé êîêàèíà, 50 ÷àñòåé àáñîëþòíîãî àëêîãîëÿ è 50 ÷àñòåé àíèëèíîâîãî ìàñëà, âëèâàåìîé íà 3–5 ìèíóò â óõî. Î÷åíü
õîðîøî äåéñòâóåò òàêæå ñìåñü:
Rp. Cocaini hydrochlorici
Acidi salicylici aa
— 1.0
Spiritus Vini rectificati 2.0
Adrenalini hydrochlorici (1 : 1000) 2.0
Âàòíûé øàðèê, ïðîïèòàííûé ýòîé æèäêîñòüþ,
ïðèêëàäûâàþò ê ìåñòó, ãäå æåëàþò ïðîèçâåñòè ïàðàöåíòåç, çàòåì ïðèëèâàþò ñâåðõó åùå 10 êàïåëü è çàêðûâàþò ñëóõîâîé ïðîõîä âàòîé. ×åðåç 20 ìèíóò — äîñòàòî÷íàÿ àíåñòåçèÿ.
Ñ àáñîëþòíîé âåðíîñòüþ äåéñòâóåò ñëåäóþùåå
ñðåäñòâî:
Rp. Acidi carbolici liquefacti
Cocaini hydrochlorici
Mentholi aa
— 1.0
Åñëè ê ýòîé ñìåñè ïðèáàâèòü 5–6 êàïåëü àäðåíàëèíà (1 : 1000) è âñå ýòî ðàñòåðåòü â ñòóïêå, òî ïîëó÷àåòñÿ ãóñòàÿ ñèðîïîîáðàçíàÿ æèäêîñòü. Ïðîïèòàííûé åþ ìàëåíüêèé âàòíûé øàðèê ïðèêëàäûâàåòñÿ ê
ìåñòó ïðåäïîëàãàåìîãî ðàçðåçà áàðàáàííîé ïåðåïîíêè ìèíóò íà 5, ïîñëå ÷åãî íà ýòîì ìåñòå ïîñëåäíÿÿ
áåëååò è äåëàåòñÿ ñîâåðøåííî íå÷óâñòâèòåëüíîé.
Íåäîñòàòîê ýòîãî ìíîãîêðàòíî èñïûòàííîãî ñðåäñòâà çàêëþ÷àåòñÿ â åãî ñèëüíî ïðèæèãàþùåì äåéñòâèè, âûçûâàþùåì èíîãäà íåêîòîðîå îìåðòâåíèå
òêàíåé*.
Íóæíî óêàçàòü åùå íà ñëåäóþùóþ àíåñòåçèðóþùóþ ñìåñü: îêîëî 0.1 àëèïèíà ñìåøèâàåòñÿ è ðàñòèðàåòñÿ ñ 2 êàïëÿìè àäðåíàëèíà (1 : 1000), ÷òî äàåò
æèäêóþ áåëîâàòóþ êàøèöó. Íåáîëüøîé êîìî÷åê
âàòû, ïðîïèòàííûé ýòîé êàøèöåé, ïðèêëàäûâàåòñÿ
ïëîòíî ê áàðàáàííîé ïåðåïîíêå, ãëàâíûì îáðàçîì
ê âåðõíåé åå ïîëîâèíå, ãäå ïðîõîäÿò ÷óâñòâèòåëüíûå íåðâû áàðàáàííîé ïåðåïîíêè. Áîëüíîé ñ íàêëîíåííîé â çäîðîâóþ ñòîðîíó ãîëîâîé îñòàåòñÿ â ýòîì
ïîëîæåíèè 10–15 ìèíóò. Ýòèì ïóòåì äîñòèãàåòñÿ ïîëíàÿ èëè, ïî êðàéíåé ìåðå, âïîëíå äîñòàòî÷íàÿ àíåñòåçèÿ íå òîëüêî äëÿ ïàðàöåíòåçà, íî è äëÿ íåáîëüøèõ îïåðàöèé â áàðàáàííîé ïîëîñòè.
Ò. È. Ãîðäûøåâñêèé ïðåäëàãàåò ñëåäóþùóþ àíåñòåçèðóþùóþ ñìåñü:
Cocaini hydrochlorici
Spiritus Vini rectificati
Sol.Adrenalini (1 : 1000) aa
— 1.0
Ac.carbolici liquefacti 0.6
Âàòíûé øàðèê, îáèëüíî ñìî÷åííûé ýòîé ñìåñüþ, ïðèêëàäûâàþò ê áàðàáàííîé ïåðåïîíêå è îñòàâëÿþò íà 10–15 ìèíóò. Áîëüíîé ïðè ýòîì ñèäèò ñ

ãîëîâîé, íàêëîíåííîé â çäîðîâóþ ñòîðîíó, èëè
ëåæèò íà áîêó. Ýòà ñìåñü îêàçàëàñü âåñüìà ýôôåêòèâíîé è ïðè óäàëåíèè ïîëèïîâ è ãðàíóëÿöèé èç
áàðàáàííîé ïîëîñòè.
Çíà÷èòåëüíî ëåã÷å, ÷åì íà áàðàáàííîé ïåðåïîíêå, äîñòèãàåòñÿ îáåçáîëèâàíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè
áàðàáàííîé ïîëîñòè (óäàëåíèå ïîëèïîâ è ãðàíóëÿöèé,
ïðèæèãàíèÿ). Î÷èñòèâ ïðåäâàðèòåëüíî óõî îò ãíîÿ,
ýïèäåðìàëüíûõ ìàññ è ïð., âûïîëíÿþò âåñü ñëóõîâîé ïðîõîä ïîäîãðåòûì 10–20% ðàñòâîðîì êîêàèíà
íà 10–15 ìèíóò, â òå÷åíèå êîòîðûõ áîëüíîé äîëæåí
ëåæàòü íà áîêó, ñîîòâåòñòâóþùåì çäîðîâîìó óõó, èëè
ñèäåòü ñ ãîëîâîé, íàêëîíåííîé òóäà æå.
Ïî èñòå÷åíèè óêàçàííîãî âðåìåíè æèäêîñòü âûëèâàåòñÿ, à èçáûòîê åå îòñàñûâàåòñÿ âàòîé. Äîñòèãàåìàÿ ýòèì ïóòåì àíåñòåçèÿ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ
âïîëíå äîñòàòî÷íà äëÿ êðàòêîâðåìåííûõ îïåðàöèé.
 ïîñëåäíåå âðåìÿ, ñ òåõ ïîð êàê ñòàëî èçâåñòíî,
÷òî àíåñòåçèðóþùåå äåéñòâèå êîêàèíà â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè óñèëèâàåòñÿ îò ïðèáàâëåíèÿ ôåíîëà, â
êëèíèêå Ë. Ò. Ëåâèíà 10 è 20% êîêàèí ïî÷òè ñîâåðøåííî âûòåñíåí ñëåäóþùèì ñîâåðøåííî ðàâíîçíà÷àùèì ïî ñèëå ðàñòâîðîì:
Rp. Cocaini hydrochlorici 2.0 èëè 4.0
Acidi carbolici 0.35
Sol. Natrii chlorati 0.9% 100.0
Sol. Adrenalini gtt. XV–XX
Äëÿ ýêñòðàêöèè ñëóõîâûõ êîñòî÷åê íåîáõîäèìû
áîëåå ýíåðãè÷íûå ñïîñîáû îáåçáîëèâàíèÿ, êàêîâûõ
â íàñòîÿùåå âðåìÿ â íàøåì ðàñïîðÿæåíèè èìååòñÿ
ìíîãî. Ýòè ñïîñîáû íàäî ñ÷èòàòü ãðîìàäíûì ïðèîáðåòåíèåì, äàþùèì íàì âîçìîæíîñòü îáîéòèñü áåç
îáùåãî íàðêîçà íå òîëüêî ïðè âûøåïåðå÷èñëåííûõ
êðàòêîâðåìåííûõ è ëåãêèõ îïåðàöèÿõ íà ðàêîâèíå,
íàðóæíîì ñëóõîâîì ïðîõîäå è áàðàáàííîé ïåðåïîíêå, íî è ïðè òàêîé áîëåå ïðîäîëæèòåëüíîé è òåõíè÷åñêè äîâîëüíî òðóäíîé îïåðàöèè â áàðàáàííîé ïîëîñòè, êàê óäàëåíèå ñëóõîâûõ êîñòî÷åê, è äàæå ïðè
áîëüøèõ îïåðàöèÿõ íà ñîñöåâèäíîì îòðîñòêå (ïðîñòàÿ
òðåïàíàöèÿ, ðàäèêàëüíàÿ îïåðàöèÿ è ïð.). Ïîñëå öåëîãî ðÿäà ðîáêèõ è íå âñåãäà óäà÷íûõ ïîïûòîê, ñäåëàííûõ â ýòîì íàïðàâëåíèè ðàçëè÷íûìè àâòîðàìè,
ñâîäèâøèõñÿ ê òàê íàçûâàåìîé øëåéõîâñêîé èíôèëüòðàöèîííîé àíåñòåçèè, Íåéìàíó óäàëîñü âûðàáîòàòü
ñïîñîá, êîòîðûé ïî îáùåìó ïðèçíàíèþ, äàåò âåðíûå ðåçóëüòàòû.
Äëÿ îïåðàöèè â ñëóõîâîì ïðîõîäå, íà áàðàáàííîé
ïåðåïîíêå è â áàðàáàííîé ïîëîñòè, âêëþ÷àÿ ñþäà è
ýêñòðàêöèþ ñëóõîâûõ êîñòî÷åê, âïðûñêèâàåòñÿ 1%
ðàñòâîð ïîäîãðåòîãî äî 45 °Ñ êîêàèíà (ìîæíî ñ òàêèì
æå óñïåõîì ïîëüçîâàòüñÿ è íåïîäîãðåòûì), ê êàæäîìó 1 ñì3 êîòîðîãî ïðèáàâëÿåòñÿ 1 êàïëÿ àäðåíàëèíà.
Äëÿ âïðûñêèâàíèÿ àâòîðîì ïðåäëîæåí îñîáûé, î÷åíü
óäîáíûé øïðèö (ðèñ. 7)*, â êîòîðîì êàíþëÿ ñ èãëîé
ñòîèò ïîä òóïûì óãëîì ê øïðèöó. Ïîñëåäíèé âìåùàåò
1 ñì3 êîêàèíîâîãî ðàñòâîðà, íî äëÿ ïîëíîé àíåñòåçèè ÷àñòî äîñòàòî÷íî âïðûñíóòü íåáîëüøóþ ÷àñòü
ñîäåðæèìîãî øïðèöà, íåîáõîäèìî òîëüêî, ÷òîáû
æèäêîñòü ïîïàëà ïîä ïåðèîñò âåðõíå-çàäíåé êîñòíîé
ñòåíêè ñëóõîâîãî ïðîõîäà è îòäåëèëà åãî îò êîñòè. Äëÿ
ýòîãî èãëà âêàëûâàåòñÿ â õðÿùåâîé ÷àñòè ñëóõîâîãî
ïðîõîäà, íà 0.5 ñì îòñòóïÿ îò íà÷àëà êîñòíîé ÷àñòè
åãî, è ïðîäâèãàåòñÿ ïîä ïåðèîñò ïîñëåäíåé (ðèñ. 8).

* Óêàçàííûé íåäîñòàòîê óñòðàíÿåòñÿ âèäîèçìåíåííîé
ñìåñüþ:
Ac. carbolici liquefacti 0.5
Cocaini
Mentholi aa
— 2.0
Spiritus Vini rectificati 10.0
íî çàòî àíåñòåçèÿ çíà÷èòåëüíî ñëàáåå.

* Ìîæíî ïîëüçîâàòüñÿ è îáûêíîâåííûì ðåêîðäîâñêèì
øïðèöåì.