Генитальные инфекции и беременность


И. М. Арестова
С. Н. Занько
П. С. Русакевич

Карманный справочник врача





                ГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ И БЕРЕМЕННОСТЬ





           Версия для электронных библиотек



       Москва Медицинская литература 2021

УДК 618.1-055.26:616.9
ББК 57.15+57.161
      А80
      Рецензенты:
            Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии минского медицинского университета, профессор Ю. К. Малевич.
            Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Смоленской медицинской академии, профессор Н. К. Никифоровский.
      Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.
      Авторы, редактор и издатели приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств, а также схем применения технических средств. Однако эти сведения могут изменяться. Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных и технических средств.

      И. М. Арестова, С. Н. Занько, П. С. Русакевич.
А80 Генитальные инфекции и беременность. — М.:
      Мед. лит., 2021. — 171 с.: ил.

      ISBN 978-5-89677-074-9
       Издание содержит информацию по вопросам этиологии, патогенеза, диагностики современных инфекций вне и во время беременности, изложены конкретные схемы патогенеза и механизмы развития внутриутробных инфекций. Представлены оптимальные методы лечения инфекций у беременных, основные положения прегравидарной подготовки при данной патологии.
       Монография предназначена для акушеров-гинекологов, инфекционистов, дерматовенерологов, неонатологов. Она может быть использована в качестве учебного пособия для студентов старших курсов медицинских ВУЗов.
УДК 618.1-055.26:616.9
ББК А80


ISBN 978-5-89677-074-9

© Медицинская литература, 2021

            СОДЕРЖАНИЕ



Перечень условных сокращений...................7
Предисловие....................................9
Введение......................................12
Общие вопросы.................................17
   Классификация генитальных инфекций........ 17
   Патогенез генитальных инфекций..............21
      Герпетическая генитальная инфекция.......21
      Хламидиоз............................... 22
      Микоплазменная инфекция................. 22
      Цитомегаловирусная инфекция............. 23
      Папилломавирусная инфекция.............. 23
      Патогенетические основы внутриутробных инфекций............................ 24
   Диагностика генитальных инфекций............27
   Подготовка к беременности при генитальных инфекциях.............. 32
Общие принципы лечения генитальных инфекций при беременности................. 35
Хламидийная инфекция..........................43
   Прогноз................................... 43
      Мать................................... 43
      Плод и новорожденный................... 44
   Лечение вне беременности...................44
      Схемы базисной и альтернативной терапии. 47
      Критерии излеченности.................. 55
   Лечение при беременности.................. 56
Гонорея.......................................58
   Прогноз................................... 58
      Мать................................... 58
      Плод и новорожденный................... 59
   Лечение при беременности.................. 59
      Критерии излеченности.................. 60

3

Генитальные инфекции и беременность

Стрептококковая инфекция....................61
   Прогноз................................. 61
      Мать................................. 61
      Плод и новорожденный................. 62
   Лечение................................. 62
Сифилис.....................................63
   Прогноз................................. 63
      Мать................................. 63
      Плод и новорожденный................. 64
   Лечение................................. 64
Генитальный мико- и уреаплазмоз.............66
   Прогноз................................. 66
      Мать................................. 66
      Плод и новорожденный................. 67
   Лечение вне беременности................ 67
   Лечение при беременности................ 74
Трихомоноз..................................75
   Прогноз................................. 75
   Лечение вне беременности................ 76
   Лечение при беременности................ 82
Грибковые инфекции..........................83
   Патогенез............................... 83
   Клиника................................. 84
   Прогноз................................. 84
      Мать................................. 84
      Плод и новорожденный................. 84
   Лечение вне беременности................ 85
   Лечение при беременности................ 90
Бактериальный вагиноз.......................92
   Прогноз................................. 92
   Лечение вне беременности................ 93
   Лечение при беременности................ 97
Генитальный герпес..........................99
   Клиника.................................103

Содержание

5

   Прогноз...................................ПО
      Мать..................................110
      Плод..................................110
      Новорожденный.........................111
   Лечение вне беременности.................111
      Подготовка к беременности путем поэтапной специфической иммунотерапии.......123
   Лечение и профилактика при беременности...127
      Противовирусные препараты.............128
      Иммуномодулирующие препараты и индукторы интерферона...............128
      Комплексное лечение...................129
Цитомегаловирусная инфекция.................135
   Прогноз..................................135
      Мать..................................135
      Плод..................................135
      Новорожденный.........................136
   Лечение вне беременности.................136
   Лечение при беременности.................138
Папилломавирусная инфекция..................139
   Прогноз..................................139
      Мать..................................139
      Плод, новорожденный...................139
   Лечение вне беременности.................139
   Лечение при беременности.................147
Токсоплазмоз................................149
   Патогенез................................15О
   Клиника..................................151
   Диагностика..............................152
   Прогноз..................................154
      Мать..................................154
      Плод, новорожденный...................154
   Лечение вне беременности.................155
   Лечение при беременности.................161

Генитальные инфекции и беременность

Листериоз...................................163
   Патогенез................................163
   Диагностика..............................163
   Прогноз..................................164
      Мать..................................164
      Плод, новорожденный...................164
   Лечение вне беременности.................165
   Лечение при беременности.................166
Список основной литературы..................167

        ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

HPV — папилломавирус
БЛОК — внутривенное лазерное облучение крови
ВМС — внутриматочное средство
ВПГ — вирус простого герпеса
ВПЧ — вирус папилломы человека
ВУИ — внутриутробные инфекции
ГГ — генитальный герпес
ГИ — генитальная инфекция
ГНЛ — гелий-неоновый лазер
ДЭК — диатермоэлектрокоагуляция
ЗВУР — задержка внутриутробного развития
ЗППП — заболевания, передаваемые половым путем
ИЛ-1 — интерлейкин-1
ИЛ-2 — интерлейкин-2
ИФА — иммуноферментный анализ
КОЕ — колониеобразующие единицы
КОК — комбинированные оральные контрацептивы
КЭТ — комбинированная этиотропная терапия
МИК — минимальная ингибирующая концентрация
НВ — неспецифический вагиноз
ОАА — отягощенный акушерский анамнез
ОЦК — объем циркулирующей крови
ПВ — папилломавирус
ПЦР — полимеразная цепная реакция
РБТЛ — реакция бластной трансформации
РИФ — реакция иммунной флюоресценции
РНПА — реакция непрямой пассивной агглютинации
РСК — реакция связывания комплемента
РТ — ретикулярное тельце
СЗВУР — синдром задержки внутриутробного развития
УГК — урогенитальный кандидоз
ЦМВИ — цитомегаловирусная инфекция
ЧЛОК — чрескожное лазерное облучение крови ЭТ — элементарное тельце

7

            ПРЕДИСЛОВИЕ


Инфекционно-воспалительные заболевания женских половых органов занимают особое место в структуре общей заболеваемости на планете. Их значимость обусловлена, прежде всего, тем, что эти болезни затрагивают органы и ткани, относящиеся к репродуктивной системе.
   В последнее десятилетие среди женщин многих стран мира отмечен рост заболеваемости инфекциями влагалища, которые прочно занимают первое место в структуре акушерско-гинекологических заболеваний. Бактериальные и вирусные инфекции влагалища наиболее распространены в гинекологической практике. Их частота варьирует от 30 до 80%. Из инфекционных заболеваний наиболее распространены дисби-озы (бактериальный вагиноз, урогенитальный кандидоз), хламидиоз, трихомоноз и вагиниты, которые часто проявляются синдромом длительных обильных белей. Такие социальные процессы, как урбанизация общества, ухудшение экологической обстановки, а также последствия бесконтрольного применения лекарств (в первую очередь антибиотиков), оказывают отрицательное влияние на здоровье человека. Стало очевидным, что нормальная флора половых путей при определенных условиях приобретает патогенные свойства, а ее представители становятся возбудителями целого ряда болезней. Современный методический уровень клинической микробиологии и вирусологии позволил в значительной степени расширить наши представления о состоянии микробиоценоза половых путей женщины и показать, что подавление нормальной микрофлоры влагалища ведет к разнообразной патологии. Увеличивается частота бактериального вагиноза (БВ)

9

Генитальные инфекции и беременность

и урогенитального кандидоза (УГК), неспецифических вагинозов (НВ).
   Клиническое значение вагинитов определяется тем, что они увеличивают риск развития таких осложнений, как самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, хориоамнионит, внутриутробное инфицирование плода. В послеродовом периоде нарушения в балансе микрофлоры влагалища могут стать причиной серьезных инфекционных осложнений у родильниц — метроэн-дометрита, перитонита, сепсиса. Кроме того, микроорганизмы родовых путей рожениц являются одним из главных факторов колонизационной резистентности новорожденных.
   Несмотря на большое число публикаций по данному вопросу, имеется много данных, не только противоречащих друг другу, но и взаимоисключающих. Это определяется различными диагностическими подходами, терапевтическими взглядами, которые зачастую отражают точку зрения той или иной научно-практической школы, и рядом других объективных и субъективных обстоятельств. Предлагаемая работа является результатом обобщения многолетних исследований, проводимых авторами, и анализа научной литературы по данному вопросу.
   В предлагаемой читателю книге рассматриваются особенности диагностики и лечения генитальных инфекций у небеременных и во время беременности. Большое внимание при обсуждении каждой частной патологии уделено вопросу прегравидарной подготовки женщины.
   Авторский коллектив выражает глубокую признательность и благодарность Татьяне Васильевне Гнедь-ко, руководителю отдела клинической неонатологии

Предисловие 11

НИИ ОМД Министерства здравоохранения Республики Беларусь за помощь при написании раздела, посвященного механизмам внутриутробного инфицирования плода. Совместные наработки в этом направлении нашли отражение в соответствующих разработках, утвержденных Министерством здравоохранения Республики Беларусь в качестве методических рекомендаций.
   Авторы надеются, что эта книга станет полезным изданием, прежде всего для практических врачей. Она предназначена акушерам-гинекологам, урологам, дерматовенерологам и врачам других специальностей.

            ВВЕДЕНИЕ


Прогрессирующее распространение заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), доступность и широкое применение антибиотиков, некоторые экзогенные факторы приводят к нарушениям в микроэкосистеме влагалища, что в свою очередь способствует развитию рецидивов заболеваний. Длительно существующие инфекционные заболевания влагалища и вульвы нередко являются причиной эмоциональной нестабильности, сексуальной дисгармонии и в конечном результате приводят к серьезным нарушениям репродуктивного здоровья. Появление антибиотиков, казалось бы, возвестило о наступлении новой эры в лечении инфекционных заболеваний. Однако многие авторы констатируют, что, несмотря на широкое и повсеместное использование антибиотиков, существенного снижения частоты инфекций у акушерских и гинекологических больных не наступило. Следует отметить, что воспалительные заболевания половых органов чаще встречаются у женщин детородного возраста, что отражает социальную и экономическую стороны проблемы.
   Повреждение тканей при хирургических вмешательствах, снижение их окислительно-восстановительного потенциала и развитие ишемии создают условия, при которых отдельные представители нормальной микрофлоры начинают быстро размножаться. В большинстве случаев инфекционные осложнения после кесарева сечения и гистерэктомии обусловлены именно «загрязнением» операционного поля эндогенной флорой и, прежде всего, анаэробами. Считается, что обсеменение экзогенными микро бами в этих условиях встречается реже.

12

Введение 13

   Широкое использование антибиотиков далеко не безразлично по отношению к нормальной микрофлоре человека. Большое число работ, посвященных профилактическому применению антибиотиков в гинекологической практике, констатируют увеличение числа видов микроорганизмов, устойчивых к действию применяемых препаратов.
   Недооценка роли инфекционных болезней становится особенно очевидной, если учесть такие болезни новорожденных, как герпес, микоплазмоз, хламидиоз, которые в ряде развитых стран занимают ведущее место в патологии данной возрастной группы.
   Проблема современных генитальных инфекций, их связь с внутриутробной патологией плода и новорожденного в последние годы становится все актуальнее и одинаково волнует акушеров-гинекологов, дерматовенерологов , урологов, вирусологов, микропедиатров, инфекционистов. Эти инфекции мочеполовой системы поражают людей в период наибольшей половой активности, сопровождаются осложнениями, приводящими к утрате трудоспособности, и нередко нервнопсихическими расстройствами. Генитальные инфекции представляют серьезную угрозу для репродуктивного здоровья населения, обусловливая у 25% пациенток бесплодие, эктопическую беременность, патологию плода и новорожденного.
   По данным отечественных и зарубежных авторов, воспалительные заболевания мочеполовой системы значительно распространены во всех странах мира и в последние годы отмечается тенденция к их росту. Так, по данным П. С. Полканова и соавторов, у женщин, страдающих воспалительными заболеваниями мочеполового тракта, гонорейно-хламидийная инфекция диагностирована в 30%, хламидийно-уреа-

Генитальные инфекции и беременность

плазменная — в 19%, хламидийно-гарднереллез-ная — в 10% случаев. Болезни, передаваемые половым путем, остаются довольно распространенными. Ежегодно в России ими заболевает более 8 млн человек. Особенно велики темпы роста заболеваемости сифилисом. По данным американских исследователей, 30 млн взрослых в США страдают рецидивирующим генитальным герпесом, и каждый год регистрируется еще примерно 500 000 новых случаев инфицирования. Наряду с клинически выраженными типичными формами достаточно часто встречаются стертые формы генитальных инфекций , не выявляе -мые с помощью общеизвестных лабораторных методов исследования. Заболевания приобретают затяжное течение , пациенты становятся носителями инфекции.
   Среди причин неблагоприятных исходов беременности для матери , плода и новорожденного ведущее место принадлежит инфекционной патологии . Беременные женщины могут болеть теми же инфекция -ми, что и женщины детородного возраста вне беременности . Особой предрасположенности к инфекционным болезням у беременных не существует , однако эти заболевания во время беременности протекают тяжелее. Генитальные инфекции оказывают неблагоприятное влияние на течение беременности и родов , могут привести к досрочному прерыванию беременности , заболеванию и гибели плода и новорожденного , вызвать послеродовые септические заболевания. Нарушения возможны в результате первичного инфицирования или реактивации латентной инфекции во время беременности .
   В последнее время не вызывает сомнения роль внутриутробного инфицирования в патологии дет