Атмосфера. Новости кардиологии, 2020, № 2

ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

НОВОСТИ • ОБЗОРЫ • РЕФЕРАТЫ

ISSN 2076-4189
#2   2020

НОВОСТИ КАРДИОЛОГИИ

Atmosphere
АТМОСФЕРА

Главный редактор 
Ю.А. Карпов
Редакционная коллегия
Ф.Т. Агеев (Москва)
Т.В. Балахонова (Москва)
Ю.А. Васюк (Москва)
А.С. Галявич (Казань)
Г.Е. Гендлин (Москва)
С.Я. Ерегин (Ярославль)
Р.С. Карпов (Томск)
Ж.Д. Кобалава (Москва)
Е.Д. Космачева (Краснодар)
Р.М. Линчак (Москва)
Ю.М. Лопатин (Волгоград)
А.И. Мартынов (Москва)
С.В. Недогода (Волгоград)
Ю.П. Никитин (Новосибирск)
В.И. Подзолков (Москва)
А.П. Ребров (Саратов)
О.П. Ротарь (Санкт-Петербург)
А.Н. Самко (Москва)
И.И. Староверов (Москва)
Е.И. Тарловская (Нижний Новгород)
А.Б. Хадзегова (Москва)
И.Е. Чазова (Москва)
А.И. Чесникова (РостовнаДону)
С.С. Якушин (Рязань)

Научный редактор
А.В. Мелехов 
Ответственный редактор
Г.В. Ходасевич
Дизайнер
К.И. Семенов
Корректор
В.В. Сакович
Воспроизведение любой части настоящего 
издания в любой форме без письменного 
разрешения издательства запрещено.
Мне ние редакции может не совпадать 
с точкой зрения авторов публикуемых 
материалов. 
От вет ст вен ность за со дер жа ние
рекламы не сут рек ла мо да те ли.

По вопросам подписки обращаться: 
atmpress2012@ya.ru 
или по тел. +7 (495) 730 63 51 

По вопросам размещения рекламы 
обращаться: hatmo@atmosphereph.ru

Адрес редакции: 121552 Москва, 
ул. 3я Черепковская, д. 15а

Учредитель/издатель: 
ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”.
Почтовый адрес издательства:
127018 Москва, ул. Сущевский Вал, 5, стр. 15.
Сайт: http://atm-press.ru

Журнал “Атмосфера. Новости кардиологии”
Свидетельство о регистрации СМИ 
ПИ № ФС77-70256 от 30.06.2017 г.

Отпечатано в ООО “Группа Компаний Море”:
101000 Москва, Хохловский пер., д. 7-9, стр. 3,
http://www.группаморе.рф/

Тираж 6000 экз.  

© 2020  ООО “Издательское 
предприятие “Атмосфера”

АТМОСФЕРА Atmosphere
#2   2020

НОВОСТИ КАРДИОЛОГИИ     
 
 
 
 ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

Под пис ной ин декс в ка та ло ге агент ст ва “Рос пе чать” 37211

Актуальные вопросы 
кардиологии
3 Новые рекомендации по коррекции 
нарушений липидного обмена: 
роль комбинированной 
липидснижающей терапии

Ю.А. Карпов

Новости 12 Новости кардиологии

Система координат 15 Клопидогрел: особенности применения 
у пожилых пациентов

Н.М. Воробьева, О.Н. Ткачева

Клинический опыт 22 Фиксированная комбинация 
антигипертензивных препаратов: 
пациент-ориентированный подход

С.В. Иванова, Е.Ю. Труш, И.В. Мелехина, 
Е.Н. Ющук, М.М. Щербак

Научный обзор 26 Нюансы и алгоритмы антикоагулянтной 
терапии венозных тромбоэмболических 
осложнений на всех этапах лечения. 
Позиции апиксабана

Р.М. Линчак

Содержание
Содержание

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных 
журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы 
основные научные результаты диссертаций на соискание 
ученых степеней доктора и кандидата наук.

Editor-in-Chief 
Yu.А. Karpov

Editorial Board
F.Т. Ageev (Moscow)
Т.V. Balakhonova (Moscow)
Yu.А. Vasyuk (Moscow)
А.S. Galyavich (Kazan)
G.Е. Gendlin (Moscow)
S.Ya. Eregin (Yaroslavl)
R.S. Karpov (Tomsk)
Zh.D. Kobalava (Moscow)
Е.D. Kosmacheva (Krasnodar)
R.M. Linchak (Moscow)
Yu.М. Lopatin (Volgograd)
А.I. Martynov (Moscow)
S.V. Nedogoda (Volgograd)
Yu.P. Nikitin (Novosibirsk)
V.P. Podzolkov (Moscow)
А.P. Rebrov (Saratov)
О.P. Rotar (St. Petersburg)
А.N. Samko (Moscow)
I.I. Staroverov (Moscow)
Е.I. Tarlovskaya (Nizhny Novgorod)
А.B. Khadzegova (Moscow)
I.Е. Chazova (Moscow)
А.I. Chesnikova (Rostov-on-Don)
S.S. Yakushin (Ryazan)

Scientific Editor
А.V. Melekhov 
Executive Editor
G.V. Khodasevich
Designer
K.I. Semenov
Corrector
V.V. Sakovich

Reproduction of any part of this publication in any 
form without written permission of the publisher is 
prohibited.
Editorial opinion may not reflect the views of the 
authors of published materials.
Responsibility for the content of advertising, advertisers are.

Regarding subscription, please contact 
us by e-mail: atm-press2012@ya.ru

For advertising, please contact us 
by e-mail: hatmo@atmosphere-ph.ru

Editorial Office: 121552 Moscow, 
3rd Cherepkovskaya street, 15a

Founder/publisher: LLC “Аtmosphere”.
Postal address of publisher:
127018, Moscow, Suschevsky Val, 5, bldg 15.
Site: http://atm-press.ru

The journal “Atmosphere. Cardiology News”
Certificate of registration of mass media
PI № FS77-70256 on June 30, 2017

Printed in LLC “Group of Companies Sea”:
101000 Moscow, Khokhlovskiy pereulok, 7-9, 
bldg 3, https://tipografiya-more.tiu.ru
Circulation 6000 copies.

© 2020 LLC “Аtmosphere”

ATMOSPHERE
#2   2020

CARDIOLOGY NEWS    
 
 
 
 
 A JOURNAL FOR MEDICAL PRACTITIONER

Subscription index in the catalogue of Agency “Rospechat” 37211

Topics of Interest 
in Cardiology
3 New Guidelines for Correction of Lipid 
Metabolism Disorders: the Role 
of Combined Lipid-lowering Therapy

Yu.A. Karpov

News 12 Cardiology News

Coordinate System 15 Clopidogrel: the Features 
of Use in Elderly Patients

N.M. Vorobieva and O.N. Tkacheva

Clinical 
Experience
22 Fixed Combination of Antihypertensive Drugs: 
a Patient-centered Approach

S.V. Ivanova, E.Yu. Trush, I.V. Melekhina, 
E.N. Yushchuk, and M.M. Shcherbak

Review 26 Nuances and Algorithms of Anticoagulant 
Therapy of Venous Thromboembolic 
Complications at All Stages of Treatment. 
Positions of Apixaban

R.M. Linchak

Contents
Contents

The journal is included in the List of leading 
peer-reviewed journals where applicants for science 
degree of doctor and candidate of medical sciences 
should publish the main results of their researches. 

Атм сферA. Новости кардиологии   2*2020

http://atm-press.ru

3

Актуальные вопросы кардиологии

Представленный недавно анализ показателя предстоя
щей здоровой жизни свидетельствует о том, что, несмотря 

на стабильное повышение на 2% в год в России, он остается 

низким среди европейских стран [1]. Во многом это связано 

с высокой сердечно-сосудистой заболеваемостью и смерт
ностью, особенно среди мужчин [2]. Поэтому одной из прио
ритетных задач в рамках национального проекта “Здравоох
ранение” является снижение смертности от болезней систе
мы кровообращения до 450 случаев на 100 тыс. населения к 

2024 г. Наибольший вклад в высокую сердечно-сосудистую 

заболеваемость и смертность вносят атеросклеротические 

сердечно-сосудистые заболевания (АССЗ) (ишемическая 

болезнь сердца (ИБС), цереброваскулярные заболевания, 

заболевания артерий нижних конечностей и др.), в развитии 

и прогрессировании которых большое значение имеют на
рушения липидного обмена [3, 4]. 

В проведенных за последние десятилетия исследова
ниях, включая экспериментальные, эпидемиологические 

и клинические исследования, была продемонстрирована 

сильная связь между уровнями общего холестерина и осо
бенно холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности 

(ЛПНП) и частотой сердечно-сосудистых заболеваний 

(ССЗ), а также линейная связь между изменениями уровня 

ХС ЛПНП и риском развития АССЗ [4]. На основании ре
зультатов крупномасштабных клинических исследований 

были установлены безопасность и явные преимущества 

пожизненного поддержания низкого уровня ХС ЛПНП, с 

обоснованием принципа “чем ниже, тем лучше” для ХС 
ЛПНП во вторичной профилактике. Новые рекомендации 
Европейского общества кардиологов (European Society of 
Cardiology, ESC) и Европейского общества атеросклероза 
(European Atherosclerosis Society, EAS) по ведению дислипидемий (2019 г.) и Российского кардиологического общества по диагностике и коррекции нарушений липидного 
обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза 
(VII пересмотр, 2020 г.) предполагают целевое содержание 
ХС ЛПНП ≤1,4 ммоль/л и минимальное снижение уровня 
ХС ЛПНП >50% от исходного у всех пациентов с очень высоким риском – с установленным диагнозом АССЗ [3, 4]. 
В рамках этой статьи будут рассмотрены имеющиеся в настоящее время варианты медикаментозного лечения для 
достижения указанных целей, чтобы максимально снизить 
остаточный риск, связанный с неконтролируемой гиперхолестеринемией. В табл. 1 представлены рекомендуемые 
в настоящее время гиполипидемические препараты для 
лечения пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым 
риском, у которых необходимо достичь значительного снижения уровня ХС ЛПНП – <1,4 ммоль/л.

Статины
Статины являются основным классом препаратов липидснижающей терапии, с назначения которых начинается контроль уровня ХС ЛПНП во вторичной профилактике 
(табл. 2). Они ингибируют синтез ХС в гепатоцитах путем 
ингибирования ГМГ-КоА-редуктазы (3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим A редуктаза), лимитирующей скорость 
синтеза ХС в печени. Это вызывает уменьшение продукции ХС в печени и увеличение числа активных рецепторов 
ЛПНП на гепатоцитах, что приводит к снижению уровня 

Новые рекомендации по коррекции 
нарушений липидного обмена: 
роль комбинированной 
липидснижающей терапии

Ю.А. Карпов

Пациенты с установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием (АССЗ) подвергаются высокому риску сердечно-сосудистых событий. Большое количество данных свидетельствуют о причинно-следственной 
связи между уровнем холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Снижение риска развития ССЗ и их осложнений пропорционально достигнутому абсолютному и относительному снижению уровня ХС ЛПНП. Текущие рекомендации ESC/EAS и Российского кардиологического общества предполагают целевой уровень ХС ЛПНП ≤1,4 ммоль/л и минимальное снижение уровня ХС ЛПНП >50% 
от исходного у всех пациентов с установленным АССЗ. В статье обсуждаются доказанность и безопасность большего 
снижения уровня ХС ЛПНП, а также потенциальные лекарственные методы лечения для достижения этих целей.
Ключевые слова: атеросклероз, холестерин липопротеидов низкой плотности, розувастатин, эзетимиб, ингибиторы 
PCSK9, комбинированная липидснижающая терапия.

Юрий Александрович Карпов – докт. мед. наук, профессор, рук. отдела ангиологии ФГБУ “НМИЦ кардиологии” МЗ РФ, Москва.
Контактная информация: yuri_karpov@inbox.ru

DOI: 10.24411/2076-4189-2020-12232

Атм сферA. Новости кардиологии   2*2020
http://atm-press.ru

4

Актуальные вопросы кардиологии

циркулирующего ХС ЛПНП. Достигнутое снижение уровня ХС ЛПНП в основном зависит от выбранного статина и 
его дозы, однако надо учитывать описанные межиндивидуальные вариа ции ответа на статины от очень выраженного, значительно превышающего средний ответ, до минимального. Эксперты определили “высокоинтенсивное 
лечение статинами” как препарат (и его доза), снижающий 
уровень ХС ЛПНП на >50%, что в большинстве случаев может быть безопасно достигнуто с помощью аторвастатина 
в дозе 40–80 мг и розувастатина в дозе 20–40 мг. Другие 
представители класса статинов (питавастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, ловастатин) даже в своих 
максимальных дозах не обеспечивают такого снижения 
уровня ХС ЛПНП и предназначены для контроля липидных 
показателей у пациентов с высоким, умеренным и низким 
риском. Помимо липидснижающего действия у статинов 
были описаны плейотропные эффекты, включая противовоспалительные и антиоксидантные эффекты [5]. В настоящее время клиническое значение этих эффектов остается 
неясным.
По результатам огромного количества крупномасштабных клинических исследований с оценкой сердечно-сосудистых исходов при использовании различных статинов в 
разных дозах был проведен метаанализ индивидуальных 
данных 5 исследований, включавших более 39 тыс. пациентов, со сроком наблюдения 5 лет, в которых сравнивали 
высокоинтенсивное и менее интенсивное лечение статинами, и 21 исследования, включавшего более 129 тыс. паци
ентов, с аналогичным сроком наблюдения, где сравнивали 
лечение статинами с контролем [6]. Более интенсивное лечение статинами ассоциировалось со средним снижением 
уровня ХС ЛПНП примерно на 0,51 ммоль/л, что привело к 
дальнейшему снижению частоты основных сердечно-сосудистых событий на 15%, включая снижение на 13% частоты 
коронарной смерти или нефатального инфаркта миокарда, 
снижение на 19% частоты коронарной реваскуляризации и 
снижение на 16% частоты ишемического инсульта (табл. 3).
Эффекты снижения уровня ХС ЛПНП на 1,0 ммоль/л у 
пациентов при сравнении низкоинтенсивной терапии с высокоинтенсивной были аналогичны таковым при сравнении 
статинов с контролем. При комбинировании данных обоих 
исследований было установлено одинаковое пропорциональное влияние на риск развития основных сердечнососудистых событий (относительный риск (ОР) 0,78; 95% 
доверительный интервал (ДИ) 0,76–0,80) при снижении 
уровня ХС ЛПНП на 1,0 ммоль/л независимо от его исходной концентрации или профиля пациента. В целом наблюдалось снижение риска смерти от всех причин на 10% при 
снижении уровня ХС ЛПНП на 1,0 ммоль/л.
Терапия статинами в целом хорошо переносится, однако необходимо помнить о некоторых нежелательных явлениях, включая миопатию, сахарный диабет (СД) и геморрагический инсульт, а также о некоторых лекарственных взаимодействиях [10]. В то время как случаи рабдомиолиза 
были зарегистрированы и, по оценкам, их частота составляла 1–3 на 100 000 пациенто-лет, большинство мышечных 

Доступные 
препараты
Дозы
Ожидаемое снижение 
уровня ХС ЛПНП
Примечание

Аторвастатин
40–80 мг 1 раз в сутки
≥50%
 –

Розувастатин
20–40 мг 1 раз в сутки
≥50%
 –

Эзетимиб
10 мг 1 раз в сутки
18,5% в качестве монотерапии, 
20–25% при добавлении 
к терапии статинами

Рассмотреть возможность двойной 
гиполипидемической терапии у пациентов 
с исходным уровнем ХС ЛПНП >100 мг/дл

Эволокумаб
140 мг подкожно 1 раз в 2 нед; 420 мг 
подкожно ежемесячно
50–60% в качестве дополнения Направить к специалисту

Алирокумаб
75 или 150 мг подкожно 1 раз в 2 нед
50–60% в качестве дополнения Направить к специалисту

Рекомендации
Класс 
рекомендаций
Уровень 
доказательности

Высокоинтенсивная статинотерапия в максимально переносимых дозах
I
А

Если на фоне приема максимально переносимых доз статинов ЦУ ХС ЛПНП не достигнут, 
добавить эзетимиб
I
В

Для вторичной профилактики у пациентов с очень высоким риском, если ЦУ ХС ЛПНП 
не достигнут на фоне приема максимально переносимых доз статинов (±эзетимиб), – 
добавить ингибитор PCSK9*

I
А

У пациентов с очень высоким риском в первичной профилактике, если ЦУ ХС ЛПНП 
не достигнут на фоне приема максимально переносимых доз статинов (±эзетимиб), – 
добавить ингибитор PCSK9*

I
С

* Эволокумаб или алирокумаб.
Обозначения: ЦУ – целевой уровень, PCSK9 – пропротеин-конвертаза субтилизин/кексин типа 9.

Таблица 1. Гиполипидемические препараты для лечения пациентов с АССЗ

Таблица 2. Рекомендации по медикаментозной терапии дислипидемии [3]

Атм сферA. Новости кардиологии   2*2020

http://atm-press.ru

5

Актуальные вопросы кардиологии

симптомов, о которых сообщали пациенты, не сопровождаются значительным повышением уровня креатинкиназы и суммируются как “статин-ассоциированные мышечные симптомы”. Существует несколько подходов к лечению 
пациентов с мышечными симптомами, включая определение креатинфосфокиназы, использование шкалы клинической балльной оценки, отмену непереносимого препарата 
с его вымыванием и повторный прием другого статина в 
рекомендуемой или более низкой дозе либо назначение 
статинов по схеме через день или 2 раза в неделю [4, 11]. 
Неспособность переносить ≥2 статинов в разных дозировках часто классифицируется как “непереносимость статинов”. Лечение статинами, особенно в более высоких дозах, 
у пожилых людей увеличивает риск развития СД (число, необходимое для нанесения вреда, – 255 за 4 года лечения). 
Тем не менее описанные выше преимущества лечения 
статинами по снижению сердечно-сосудистого риска явно 
перевешивают небольшое увеличение риска развития СД.
В представленном выше метаанализе также было отмечено относительное увеличение риска геморрагического инсульта на 21% при снижении уровня ХС ЛПНП на 
1,0 ммоль/л, однако этот эффект нивелировался большим 
снижением риска развития других форм инсульта. Все статины, кроме розувастатина и правастатина, подвергаются 
метаболизму через пути цитохрома Р450; таким образом, 
одновременное применение с другими препаратами, метаболизируемыми через пути этого цитохрома, может увеличить риск развития миопатии и рабдомиолиза.
Вышеупомянутые положительные воспроизводимые и 
постоянные эффекты, а также многолетний опыт безопасного применения высокоинтенсивных статинов сделали их 
основой вторичной профилактики. В этой группе пациентов следует применять только высокоинтенсивное лечение 
статинами с ожидаемым снижением уровня ХС ЛПНП не 
менее чем на 50% (аторвастатин 40–80 мг, розувастатин 
20–40 мг). Современные рекомендации ESC/EAS, как и 
российские, предлагают их в качестве терапии первой ли
нии с высшим уровнем доказательности IA [3, 4]. В настоящее время формируется новое направление – назначение 
сразу двойной (комбинированной) липидснижающей терапии пациентам, у которых ожидаемое (расчетное) снижение уровня ХС ЛПНП не достигнет терапевтической цели 
<1,4 ммоль/л.

Эзетимиб
Как ингибитор абсорбции ХС, эзетимиб угнетает его 
всасывание в кишечнике путем взаимодействия с NPC1L1 
(Ниманна–Пика-С1-подобный белок), ответственным за 
первичное всасывание ХС в кишечнике, а также его реабсорбцию из желчи в печени. Снижение доставки ХС в печень 
вызывает увеличение экспрессии рецепторов ЛПНП на гепатоцитах, что приводит к дальнейшему снижению уровня 
циркулирующего ХС ЛПНП. Эзетимиб в качестве монотерапии в рекомендуемой дозе 10 мг 1 раз в день ассоциируется примерно с 18,5% снижением уровня ХС ЛПНП в 
крови, в то время как добавление эзетимиба к терапии статинами дополнительно снижает уровень ХС ЛПНП еще на 
23% (см. табл. 1) [12]. В долгосрочных наблюдательных исследованиях было продемонстрировано, что профиль безопасности препарата не отличается от плацебо [13]. 
Единственным исследованием, в котором изучали 
влия ние эзетимиба на течение и исходы у пациентов с 
АССЗ, было клиническое исследование IMPROVE-IT, в котором эзетимиб в дозе 10 мг 1 раз в день был добавлен к 
терапии симвастатином в дозе 40 мг более чем у 18 000 пациентов после острого коронарного синдрома (ОКС) [7]. 
Пациенты, получавшие только симвастатин, достигали в 
среднем уровня ХС ЛПНП 1,8 ммоль/л, в то время как пациенты в группе комбинированной терапии достигали уровня 
ХС ЛПНП 1,4 ммоль/л, что приводило к небольшому, хотя и 
статистически значимому снижению частоты сердечно-сосудистых событий. Эти результаты имели несколько важных последствий для повседневной клинической практики. 
С одной стороны, было показано, что нестатиновая тера
Источник
Среднее снижение уровня 
ХС ЛПНП, ммоль/л (мг/дл) 
Результат
ОР (95% ДИ)* 

Метаанализ CTT (высокоинтенсивная терапия 
vs стандартная терапия статинами; 
подгруппа <2,0 ммоль/л) [6]

1,71 (66) vs 1,32 (50)
ИМ, смерть от ИБС, инсульт, 
реваскуляризация миокарда
0,71 (0,56–0,91)

IMPROVE-IT (эзетимиб + статин vs статин) [7]
1,80 (70) vs 1,40 (54)
Смерть по сердечно-сосудистым 
причинам, ИМ, инсульт, 
нестабильная стенокардия, 
реваскуляризация миокарда

0,94 (0,89–0,99)

FOURIER (эволокумаб + высокие дозы 
статинов ± эзетимиб vs высокие дозы 
статинов ± эзетимиб) [8]

2,37 (92) vs 0,78 (30)
Смерть по сердечно-сосудистым 
причинам, ИМ, инсульт, 
нестабильная стенокардия, 
реваскуляризация миокарда

0,85 (0,79–0,92)

ODYSSEY OUTCOMES (алирокумаб + высокие 
дозы статинов ± эзетимиб vs высокие дозы 
статинов ± эзетимиб) [9]

2,37 (92) vs 1,37 (53)
ИМ, смерть от ИБС, инсульт, 
нестабильная стенокардия
0,85 (0,78–0,93)

* Для показателя в ммоль/л.
Обозначения: ДИ – доверительный интервал, ИМ – инфаркт миокарда, ОР – относительный риск.

Таблица 3. Доказательства клинической эффективности липидснижающей терапии

Атм сферA. Новости кардиологии   2*2020
http://atm-press.ru

6

Актуальные вопросы кардиологии

пия, снижающая уровень ХС ЛПНП, приводит к снижению 
частоты сердечно-сосудистых событий. С другой стороны, 
было показано, что более низкий достигнутый уровень ХС 
ЛПНП, чем рекомендовалось на момент начала исследования, сопровождается большим снижением риска развития 
сердечно-сосудистых событий.
Эти данные стали основанием для экспертов ESC/EAS 
рекомендовать эзетимиб в качестве терапии второй линии 
для пациентов с АССЗ, у которых не достигается целевой 
уровень ХС ЛПНП при максимальной переносимой дозе 
статина, с классом рекомендаций IB, а также для тех, кто 
не переносит лечение статинами, с классом рекомендаций 
IIaC [4]. Можно ожидать, что двойная гиполипидемическая 
терапия, состоящая из высоких доз статина и эзетимиба, 
приведет к снижению уровня ХС ЛПНП приблизительно на 
65%. Поскольку снижение уровня ХС ЛПНП в ответ на высокоинтенсивную монотерапию статинами может составить 50%, несколько кардиологических центров внедрили 
локальные протоколы ведения пациентов, предлагающие 
начальную двойную гиполипидемическую высокоинтенсивную терапию статинами и эзетимибом у пациентов с 
уровнем ХС ЛПНП >2,6 ммоль/л (в отсутствие лечения) во 
время первоначальной госпитализации [14]. Поскольку 
данные наблюдательных исследований по-прежнему свидетельствуют о низкой приверженности рекомендациям, 
крайне важно, чтобы крупные кардиологические клиники и 
академические центры подавали пример, инициируя научно обоснованную мощную гиполипидемическую терапию 
при очень высоком исходном уровне ХС ЛПНП во время 
первоначальной госпитализации, особенно учитывая тот 
факт, что эзетимиб теперь доступен в составе комбинации с высокоинтенсивными статинами, например розувастатином.

Ингибиторы PCSK9
Прошло всего 14 лет от момента первого описания 
гена PCSK9 (пропротеин-конвертаза субтилизин/кексин 
типа 9) в семье с семейной гиперхолестеринемией (СГХС) 
до публикации результатов рандомизированных клинических исследований III фазы, в которых оценивалась терапия 
ингибиторами PCSK9 у пациентов с различными формами 
ИБС. История появления этого нового класса препаратов 
гиполипидемической терапии началась в 2003 г., когда 
была описана семья с усилением функции PCSK9, приводящим к очень тяжелой форме СГХС [15]. Вскоре после 
этого было опуб ликовано исследование с участием лиц с 
потерей функции PCSK9, приводящей, напротив, к низкой 
активности PCSK9, очень низкому уровню ХС ЛПНП и последующей низкой частотой развития АССЗ [16]. Данные 
этого исследования сделали ингибирование PCSK9 перспективным терапевтическим направлением, поскольку 
пациенты с потерей функции PCSK9 были практически здоровыми, у них был очень низкий уровень ХС ЛПНП и значительно меньшая распространенность АССЗ. Примерно 

через 10 лет появились первые моноклональные антитела, 
нацеленные на PCSK9, – два полностью гуманизированных 
антитела (эволокумаб и алирокумаб). При связывании ХС 
ЛПНП с рецептором ЛПНП на поверхности гепатоцитов новообразованный комплекс ЛПНП –рецептор ЛПНП интернализуется в эндосомах, что вызывает конформационное 
изменение, приводящее к высвобождению ЛПНП из рецептора ЛПНП. Затем рецептор ЛПНП возвращается обратно 
в плазматическую мембрану. Связывание PCSK9 с этим 
комплексом предотвращает указанное конформационное 
изменение, вызывающее лизосомальную деградацию рецептора ЛПНП, тем самым приводя к повышенному уровню циркулирующего ХС ЛПНП. Этот механизм и данные 
наблюдений за пациентами с мутациями потери функции 
PCSK9 делают ингибирование PCSK9 очень перспективным подходом к снижению уровня липидов. Поскольку 
лечение статинами способствует увеличению количества 
PCSK9, комбинированная терапия становится особенно 
привлекательной и обеспечивает приблизительно 75% 
снижение уровня циркулирующего ХС ЛПНП, в то время 
как монотерапия ингибиторами PCSK9 снижает уровень ХС 
ЛПНП только на 50–60%.
До настоящего времени были проведены два основных 
рандомизированных клинических исследования III фазы 
с оценкой сердечно-сосудистых исходов – FOURIER и 
ODYSSEY OUTCOMES, в которых изучались эффективность 
и безопасность подкожно вводимых моноклональных антител эволокумаба и алирокумаба в дополнение к базовой 
терапии статинами [8, 9]. 
В исследование FOURIER включали пациентов со стабильной ИБС, заболеваниями периферических артерий 
или перенесших инсульт, в то время как в исследовании 
ODYSSEY OUTCOMES участвовали пациенты после недавнего ОКС. Оба исследования имели относительно короткий период наблюдения (2,2 и 2,8 года соответственно), 
уровень ХС ЛПНП у пациентов был снижен до 30 мг/дл 
(0,8 ммоль/л) и 48 мг/дл (1,2 ммоль/л) соответственно, и 
в обоих исследованиях отмечалось снижение риска достижения первичных сердечно-сосудистых композитных 
конечных точек на 15–20%. Наиболее распространенными побочными эффектами были реакции в месте инъекции и гриппоподобные симптомы. Результаты ранних 
работ позволяли предполагать наличие нейрокогнитивных эффектов, о которых сообщали пациенты, что стало 
основанием для организации клинического исследования 
EBBINGHAUS, специально направленного на оценку изменений когнитивных функций [17]. В этом исследовании 
были получены нейтральные результаты, сравнимые с 
данными исследований FOURIER и ODYSSEY OUTCOMES. 
До настоящего времени зарегистрировано очень мало случаев появления антител к эволокумабу и алирокумабу, при 
этом не описано никакого влияния на эффект по снижению 
уровня ХС ЛПНП.

Атм сферA. Новости кардиологии   2*2020

http://atm-press.ru

7

Актуальные вопросы кардиологии

Таким образом, в рекомендации ESC/EAS 2019 г. вошло 
положение о терапии ингибиторами PCSK9 во вторичной 
профилактике у пациентов с АССЗ, не достигающих целевого уровня ХС ЛПНП на фоне максимально переносимой 
дозы статина и эзетимиба, с высшим классом рекомендаций IА, а также у пациентов с СГХС и очень высоким риском 
(АССЗ или другим основным фактором риска) с классом 
рекомендаций IC [4]. У пациентов, которые не переносят 
режим на основе статинов в любой дозировке даже после 
повторного приема, современные рекомендации предлагают добавить ингибитор PCSK9 к терапии эзетимибом 
(уровень IIbC). Такие факторы, как повышенные (хотя они 
и постоянно снижаются) затраты, а также относительно 
непродолжительный период наблюдения за их безопасностью в сравнении с другими гиполипидемическими препаратами (статины и др.) до сих пор ограничивали применение ингибиторов PCSK9 у пациентов очень высокого риска 
с установленным АССЗ и у пациентов с СГХС.

Контроль ХС ЛПНП – 
реалии клинической практики
Общеевропейское наблюдательное исследование по 
использованию липидмодифицирующей терапии во вторичной и первичной профилактике DA VINCI, по сути, отражает сложившуюся клиническую практику по достижению 
целевых уровней ХС ЛПНП, включая применение комбинированной терапии [18]. В рекомендациях ESC/EAS по 
дислипидемиям 2016 и 2019 годов указывается, что у пациентов в соответствии со степенью риска должны быть достигнуты целевые уровни ХС ЛПНП или у пациентов с очень 
высоким риском – его снижение на 50% [4, 19]. В недавних 
исследованиях, в которых оценивалось использование гиполипидемической терапии и достижение целевых уровней ХС ЛПНП в соответствии с рекомендациями 2016 г., 
у пациентов с ИБС была отмечена низкая частота их достижения [20]. Следует напомнить, что еще более низкие 
целевые уровни ХС ЛПНП установлены в рекомендациях 
2019 г. для пациентов с очень высоким, высоким и умеренным риском. В исследовании DA VINCI изучали частоту достижения этих более низких целевых показателей ХС ЛПНП 
и достаточность использования монотерапии статинами 
для их достижения. Таким образом, это исследование было 
проведено для получения самой современной информации о контроле липидных показателей у пациентов по всей 
Европе в различных медицинских учреждениях.
DA VINCI – это перекрестное наблюдательное исследование, в которое было включено 5888 пациентов, получавших липидснижающую терапию в рамках первичной 
(n = 3000) и вторичной (n = 2888) профилактики, в 18 европейских странах с июня 2017 г. по ноябрь 2018 г. [18]. 
Данные были собраны из медицинских карт при однократном (регистрационном) посещении медучреждения. Первичной конечной точкой была доля пациентов, достигших 
основанных на риске целевых уровней ХС ЛПНП в соот
ветствии с рекомендациями ESC/EAS 2016 г. [19]. В условиях первичной профилактики риск пациентов был классифицирован как низкий, умеренный, высокий или очень 
высокий на основании 10-летнего риска смерти от ССЗ с 
использованием шкалы SCORE (Systematic COronary Risk 
Evaluation – систематическая оценка коронарного риска). 
Пациенты в условиях вторичной профилактики были отнесены к категории очень высокого риска, а 10-летний риск 
сердечно-сосудистых событий оценивался с помощью 
шкалы исследования REACH (Reduction of Atherothrombosis 
for Continued Health). Также был проведен post hoc анализ 
доли пациентов, достигших целевых уровней ХC ЛПНП в 
соответствии с рекомендациями 2019 г. [4].
Было установлено, что среди лиц, получавших липидсни жаю щую терапию, статины принимали 94% пациентов, 
которым требовалась первичная профилактика, и 94% 
пациентов с установленным АССЗ, а высокоинтенсивное 
лечение статинами получали 22 и 42% соответственно. 
Среднеинтенсивная монотерапия статинами была наиболее частым режимом лечения во всех категориях риска. 
Эзетимиб в комбинации со статинами применялся у 9% 
всех пациентов, а ингибиторы PCSK9 – только у 1%. Целевой показатель ХС ЛПНП (критерии 2016 г.) был достигнут 
у 54% (95% ДИ 52–56) пациентов (рисунок). Среди лиц с 
низким, умеренным, высоким и очень высоким риском ССЗ 
этот показатель составил 63% (95% ДИ 56–70), 75% (95% 
ДИ 73–78), 63% (95% ДИ 59–67) и 39% (95% ДИ 37–41) соответственно.
В группе первичной профилактики частота достижения 
цели при использовании низкоинтенсивной терапии статинами была выше у пациентов с умеренным риском (67%; 
95% ДИ 55–78), чем у пациентов с очень высоким риском 
(25%; 95% ДИ 5–70). У немногих пациентов с очень высоким риском были достигнуты целевые уровни ХС ЛПНП независимо от режима приема статинов. Только 2 пациента 
в этой группе получали комбинацию высокоинтенсивного 
статина и эзетимиба и не достигли целевых показателей. 
В группе вторичной профилактики 39% (95% ДИ 37–41) пациентов достигли целевых уровней ХС ЛПНП. Достижение 
целевых показателей было более вероятным при использовании режима высокоинтенсивной статинотерапии (45%; 
95% ДИ 42–49) в комбинации с эзетимибом (54%; 95% ДИ 
47–61) или с ингибитором PCSK9 (67%; 95% ДИ 47–82).
В целом меньше пациентов достигли целевых уровней 
ХС ЛПНП по критериям 2019 г., чем по критериям 2016 г. 
(33%; 95% ДИ 32–35 против 54%; 95% ДИ 52–56), вероятность достижения цели уменьшалась с увеличением риска. 
Частота достижения целевых показателей, основанных на 
рекомендациях 2019 г. [4], у пациентов с очень высоким 
риском составила 18% (95% ДИ 17–20). В группе первичной профилактики у лиц с высоким и очень высоким риском 
час тота достижения целевых показателей по рекомендациям 2019 г. была почти в 2 раза меньше, чем по рекоменда

Атм сферA. Новости кардиологии   2*2020
http://atm-press.ru

8

Актуальные вопросы кардиологии

циям 2016 г. (25 против 63% и 11 против 21% соответст
венно). В группе пациентов с АССЗ частота достижения 

целевых показателей по рекомендациям 2019 г. была при
мерно в 2 раза меньше, чем по рекомендациям 2016 г. (18 

против 39%).

Был сделан вывод, что среди пациентов, получавших 

липидснижающую терапию, 54% достигли целевых уров
ней ХС ЛПНП в соответствии со степенью риска в контексте 

рекомендаций 2016 г. и 33% – в контексте рекомендаций 

2019 г. [4, 19]. Авторы считают, что даже при более частом 

использовании оптимальной статинотерапии, включая вы
сокоинтенсивную, более широкое назначение комбиниро
ванной терапии с включением эзетимиба и/или ингибито
ров PCSK9 совершенно необходимо для устранения явных 

проблем при ведении пациентов с очень высоким риском.

Что касается ситуации с назначением статинов и кон
тролем уровня ХС ЛПНП в Российской Федерации, она 

может быть расценена как неудовлетворительная. По ре
зультатам целого ряда исследований, включая россий
ское эпидемиологическое исследование ЭССЭ-РФ, было 

отмечено, что назначение статинов в нашей стране даже 

пациентам с самой высокой степенью риска явно недоста
точное [21]. Согласно данным этого исследования, только 

42% пациентов со стабильной ИБС знают свой уровень ХС, 
меньше 10% получают статины и менее 10% из них достигли целевого уровня ХС ЛПНП. Данные о частоте применения комбинированной липидснижающей терапии практически отсутствуют. 

Перспективы улучшения 
контроля ХС ЛПНП
Согласно современной концепции гиполипидемических стратегий снижения частоты ССЗ, улучшение контроля с достижением целевых показателей ХС ЛПНП может 
быть реализовано в 3 основных направлениях:
 • изменение концепции I: раннее начало меньшего “липидного воздействия” приводит к предотвращению образования атером;
 • изменение концепции II: лечение (гораздо более агрессивное) от желательной цели до “элиминации ХС ЛПНП 
в крови”;
 • изменение концепции III: использование комбинированной терапии статин + эзетимиб (±ингибиторы PCSK9); 
индуцированное снижение уровня ХС ЛПНП уменьшает 
риск развития ССЗ и их осложнений.
Более раннее назначение статинов для меньшего “липидного воздействия” будет препятствовать появлению и 

Достижение целевого уровня ХС ЛПНП у пациентов с атеросклеротическими заболеваниями в соответствии с рекомендациями 
ESC/EAS 2016 и 2019 годов [18].

Атм сферA. Новости кардиологии   2*2020

http://atm-press.ru

9

Актуальные вопросы кардиологии

прогрессированию атеросклеротических бляшек (атером). 
Должно проводиться более агрессивное снижение уровня 
ХС ЛПНП, направленное на максимальную элиминацию ХС 
ЛПНП в крови, в рамках сформировавшейся за последние 
годы на основании результатов клинических исследований 
концепции “чем ниже, тем лучше”. Следует напомнить, что 
при повторно возникающих в течение 2-летнего периода 
ишемических событиях на фоне достигнутого целевого 
уровня ХС ЛПНП рекомендуется еще больше снижать уровень ХС ЛПНП (<1,0 ммоль/л) [3, 4]. Более широкое использование комбинированной терапии статин + эзетимиб 
с включением при необходимости ингибиторов PCSK9 с 
дополнительным снижением уровня ХС ЛПНП будет способствовать достижению более низких показателей ХС 
ЛПНП и, вне всякого сомнения, улучшению прогноза и увеличению продолжительности жизни пациентов, в первую 
очередь в когорте с АССЗ.

Заключение
Правильная оценка степени сердечно-сосудистого 
риска и назначение более эффективных и удобных, с хорошей переносимостью алгоритмов лечения, в частности 
комбинаций липидснижающих препаратов (розувастатин + 
+ эзетимиб) с подключением при необходимости ингибиторов PCSK9, будут способствовать формированию нового порядка приема лекарственных препаратов и приведут 
к снижению связанных с атеросклерозом заболеваемости 
и смертности. 

Список литературы

1. GBD 2019 Demographics Collaborators. Global age-sex-specific 
fertility, mortality, healthy life expectancy (HALE), and population 
estimates in 204 countries and territories, 1950–2019: a comprehensive demographic analysis for the Global Burden of Disease 
Study 2019. The Lancet 2020 Oct;396(10258):1160-203.
2. Федеральная служба государственной статистики (Росстат) 
2019. Доступно по: https://rosstat.gov.ru/ Ссылка активна на 
25.11.20.
3. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с 
целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские 
рекомендации, VII пересмотр. Атеросклероз и дислипидемии 
2020;1(38):7-42.
4. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Ference BA, 
Graham IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen TR, 
Riccardi G, Richter DJ, Sabatine MS, Taskinen MR, Tokgöz oglu L, 
Wiklund O; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS 
Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal 2020 
Jan;41(1):111-88.
5. Oesterle A, Laufs U, Liao JK. Pleiotropic effects of statins on the cardiovascular system. Circulation Research 2017 Jan;120(1):229-43.
6. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, Bhala N, 
Peto R, Barnes EH, Keech A, Simes J, Collins R. Efficacy and safety 
of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of 
data from 170,000 participants in 26 randomised trials. The Lancet 
2010 Nov;376(9753):1670-81.
7. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, Darius H, Lewis BS, Ophuis TO, Jukema JW, De Ferrari GM, 
Ruzyllo W, De Lucca P, Im K, Bohula EA, Reist C, Wiviott SD, Tershakovec AM, Musliner TA, Braunwald E, Califf RM; IMPROVE-IT 

Investigators. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. The New England Journal of Medicine 2015 
Jun;372(25):2387-97.
8. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, Wiviott SD, 
Murphy SA, Kuder JF, Wang H, Liu T, Wasserman SM, Sever PS, 
Pedersen TR; FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. The New England Journal of Medicine 2017 
May;376(18):1713-22.
9. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, Bhatt DL, Bittner VA, Diaz R, 
Edelberg JM, Goodman SG, Hanotin C, Harrington RA, Jukema JW, 
Lecorps G, Mahaffey KW, Moryusef A, Pordy R, Quintero K, Roe MT, 
Sasiela WJ, Tamby JF, Tricoci P, White HD, Zeiher AM; ODYSSEY 
OUTCOMES Committees and Investigators. Alirocumab and 
cardio vascular outcomes after acute coronary syndrome. The New 
England Journal of Medicine 2018 Nov;379(22):2097-107.
10. Mach F, Ray KK, Wiklund O, Corsini A, Catapano AL, Bruckert E, 
De Backer G, Hegele RA, Hovingh GK, Jacobson TA, Krauss RM, 
Laufs U, Leiter LA, März W, Nordestgaard BG, Raal FJ, Roden M, 
Santos RD, Stein EA, Stroes ES, Thompson PD, Tokgözoglu L, 
Vladutiu GD, Gencer B, Stock JK, Ginsberg HN, Chapman MJ; 
European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Adverse 
effects of statin therapy: perception vs. the evidence – focus 
on glucose homeostasis, cognitive, renal and hepatic function, 
haemorrhagic stroke and cataract. European Heart Journal 2018 
Jul;39(27):2526-39.
11. Rosenson RS, Miller K, Bayliss M, Sanchez RJ, Baccara-Dinet MT, 
Chibedi-De-Roche D, Taylor B, Khan I, Manvelian G, White M, 
Jacobson TA. The Statin-Associated Muscle Symptom Clinical 
Index (SAMS-CI): revision for clinical use, content validation, and 
inter-rater reliability. Cardiovascular Drugs and Therapy 2017 
Apr;31(2):179-86.
12. Pearson TA, Ballantyne CM, Veltri E, Shah A, Bird S, Lin J, Rosenberg E, Tershakovec AM. Pooled analyses of effects on C-reactive 
protein and low density lipoprotein cholesterol in placebo-controlled trials of ezetimibe monotherapy or ezetimibe added to 
baseline statin therapy. The American Journal of Cardiology 2009 
Feb;103(3):369-74.
13. Kashani A, Sallam T, Bheemreddy S, Mann DL, Wang Y, Foody JM. 
Review of side-effect profile of combination ezetimibe and statin 
therapy in randomized clinical trials. The American Journal of Cardiology 2008 Jun;101(11):1606-13.
14. Schiele F, Farnier M, Krempf M, Bruckert E, Ferrières J; French 
Group. A consensus statement on lipid management after acute 
coronary syndrome. European Heart Journal. Acute Cardiovascular Care 2018 Sep;7(6):532-43.
15. Abifadel M, Varret M, Rabès JP, Allard D, Ouguerram K, Devillers M, Cruaud C, Benjannet S, Wickham L, Erlich D, Derré A, 
Villéger L, Farnier M, Beucler I, Bruckert E, Chambaz J, Chanu B, 
Lecerf JM, Luc G, Moulin P, Weissenbach J, Prat A, Krempf M, 
Junien C, Seidah NG, Boileau C. Mutations in PCSK9 cause autosomal dominant hypercholesterolemia. Nature Genetics 2003 
Jun;34(2):154-6.
16. Cohen JC, Boerwinkle E, Mosley TH Jr, Hobbs HH. Sequence 
variations in PCSK9, low LDL, and protection against coronary heart disease. The New England Journal of Medicine 2016 
Mar;354(12):1264-72.
17. Giugliano RP, Mach F, Zavitz K, Kurtz C, Im K, Kanevsky E, Schneider J, Wang H, Keech A, Pedersen TR, Sabatine MS, Sever PS, 
Robinson JG, Honarpour N, Wasserman SM, Ott BR; EBBINGHAUS 
Investigators. Cognitive function in a randomized trial of evolocumab. The New England Journal of Medicine 2017 Aug;377(7):633-43.
18. Ray KK, Molemans B, Schoonen WM, Giovas P, Bray S, Kiru G, 
Murphy J, Banach M, De Servi S, Gaita D, Gouni-Berthold I, Hovingh GK, Jozwiak JJ, Jukema JW, Kiss RG, Kownator S, Iversen HK, Maher V, Masana L, Parkhomenko A, Peeters A, Clifford P, 
Raslova K, Siostrzonek P, Romeo S, Tousoulis D, Vlachopoulos C, 
Vrablik M, Catapano AL, Poulter NR; DA VINCI study. EU-wide 
cross-sectional observational study of lipid-modifying therapy use 

Атм сферA. Новости кардиологии   2*2020
http://atm-press.ru

10

Актуальные вопросы кардиологии

in secondary and primary care: the DA VINCI study. European Journal of Preventive Cardiology 2020 Aug; zwaa047. doi.org/10.1093/
eurjpc/zwaa047.
19. Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, Hoes AW, Jennings CS, Landmesser U, Pedersen TR, Reiner Z, Riccardi G, Taskinen MR, Tokgozoglu L, 
Verschuren WMM, Vlachopoulos C, Wood DA, Zamorano JL, 
Cooney MT; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC/EAS 
Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart 
Journal 2016 Oct;37(39):2999-3058.
20. Kotseva K, De Backer G, De Bacquer D, Rydén L, Hoes A, Grobbee D, Maggioni A, Marques-Vidal P, Jennings C, Abreu A, Aguiar C, Badariene J, Bruthans J, Castro Conde A, Cifkova R, 
Crowley J, Davletov K, Deckers J, De Smedt D, De Sutter J, Dilic M, Dolzhenko M, Dzerve V, Erglis A, Fras Z, Gaita D, Gotche
va N, Heuschmann P, Hasan-Ali H, Jankowski P, Lalic N, Lehto S, 
Lovic D, Mancas S, Mellbin L, Milicic D, Mirrakhimov E, Oganov R, 
Pogosova N, Reiner Z, Stöerk S, Tokgözoğlu L, Tsioufis C, Vulic D, 
Wood D; EUROASPIRE Investigators. Lifestyle and impact on cardiovascular risk factor control in coronary patients across 27 countries: results from the European Society of Cardiology ESC-EORP 
EUROASPIRE V registry. European Journal of Preventive Cardiology 2019 May;26(8):824-35.
21. Шальнова С.А., Деев А.Д., Метельская В.А., Евстифеева С.Е., 
Ротарь О.П., Жернакова Ю.В., Бойцов С.А. от имени участников исследования ЭССЕ-РФ. Информированность и особенности терапии статинами у лиц с различным сердечно-сосудистым риском: исследование ЭССЕ-РФ. Кардиоваскулярная 
терапия и профилактика 2016;15(4):29-37. 

New Guidelines for Correction of Lipid Metabolism Disorders: 
the Role of Combined Lipid-lowering Therapy
Yu.A. Karpov

Patients with established atherosclerotic cardiovascular disease (CVD) are at high risk of cardiovascular events. A large body of evidence suggests a causal relationship between low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) levels and risk of CVD. The reduction of risk of CVD and their 
complications is proportional to achieved absolute and relative decrease in LDL-C level. Current guidelines of ESC/EAS and the Russian Society 
of Cardiology suggest target LDL-C level ≤1.4 mmol/L and minimum decrease in LDL-C level >50% from baseline in all patients with established 
CVD. The article discusses the evidence and safety of greater reduction in LDL cholesterol levels, as well as potential drug treatment to achieve 
these goals.

Key words: atherosclerosis, low-density lipoprotein cholesterol, rosuvastatin, ezetimibe, PCSK9 inhibitors, combined lipid-lowering therapy.