Лечебное дело, 2019, № 4
периодическое учебное издание РНИМУ
Бесплатно
Основная коллекция
Издательство:
Атмосфера
Наименование: Лечебное дело
Год издания: 2019
Кол-во страниц: 128
Дополнительно
Тематика:
ББК:
УДК:
ГРНТИ:
Скопировать запись
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов.
Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в
ридер.
Учредитель/издатель: ООО “Издательское предприятие “Атмосфера” Почтовый адрес издательства: 127018 Москва, Сущевский Вал, д. 5, стр. 15. Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-70246 от 30 июня 2017 г. Адрес редакции: 117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1, РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Тел./факс: (499) 263 13 38, e-mail: ldred@ya.ru (зав. редакцией Ю.Б. Червякова). Ответственность за содержание рекламы несут рекламодатели. Отв. редактор Г.В. Ходасевич. Корректор Л.С. Бражникова. Обработка рисунков Я.И. Терешин. Отпечатано в ООО “Группа Компаний Море”: 101000 Москва, Хохловский пер., д. 7-9, стр. 3. Тираж 5000 экз. Свободная цена © 2019 ООО “Издательское предприятие “Атмосфера” * Сведения об ученых степенях и ученых званиях членов редакционной коллегии и редакционного совета вы можете найти на нашем сайте (www.atmosphere-ph.ru). 4.2019 Подписной индекс в каталоге Роспечати 20832 Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук. Периодическое учебное издание РНИМУ Лечебное дело Журнал ✑ ✑ Главный редактор О.А. Кисляк ✑ ✑ Зам. главного редактора О.О. Салагай, А.В. Стародубова ✑ ✑ Ответственный секретарь С.Д. Косюра ✑ ✑ Зав. редакцией Ю.Б. Червякова ✑ ✑ Научный редактор А.А. Белевская ✑ ✑ Редакционная коллегия* ✑ ✑ Редакционный совет* А.П. Баранов А.С. Белевский Б.М. Блохин А.Б. Гехт Ю.Э. Доброхотова Г.С. Ковтюх Н.Л. Кунельская И.Г. Никитин А.Г. Пашинян Н.Г. Потешкина А.А. Упницкий Н.А. Шостак А.А. Щеголев А.Ю. Абрамов Б.Я. Барт Б.В. Болдин Г.Н. Голухов Е.И. Гусев А.С. Дворников С.К. Зырянов А.Ю. Ивойлов Л.И. Ильенко Д.Е. Каратеев Ж.Д. Кобалава А.И. Крюков А.В. Лебедева О.В. Макаров Д.Б. Никитюк О.Д. Остроумова Н.В. Полунина Г.В. Порядин А.Г. Румянцев А.В. Струтынский С.Н. Терещенко О.Н. Ткачева В.В. Цурко А.Г. Чучалин С.Г. Шаповальянц Н.М. Шарова М.А. Школьникова Е.И. Шмелев
92 118 104 86 Содержание* 4 Колонка редакции Обращение члена редакционного совета А.С. Дворникова к читателям 7 Клиническая фармакология Лекарственная безопасность как приоритетное направление отечественной медицины М.В. Путилина, Н.В. Теплова 15 Эффективность и безопасность наиболее часто назначаемых в Российской Федерации препаратов с анксиолитическим действием К.К. Хачева, А.Б. Глазунов, П.Р. Камчатнов 28 Врачу первичного звена Хронические коронарные синдромы: рекомендации по диагностике и лечению (Европейское общество кардиологов, 2019) В.Н. Ларина, И.В. Самородская 38 Клинико-микробиологическое обоснование применения топических антимикробных препаратов при наружном и среднем отите Н.Л. Кунельская, А.В. Гуров, М.А. Юшкина 49 Рекомендации по ведению больных Вазопротекторное действие статинов и современный взгляд на место статинов в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний О.А. Кисляк, О.В. Сергиенко, М.Н. Давиденко 57 Тактика ведения пациента с остеопорозом: от диагностики к выбору терапии Н.А. Шостак, Н.Г. Правдюк, А.А. Мурадянц 66 Водорастворимые витамины и связанные с их дефицитом патологические состояния у пациентов, получающих программный гемодиализ А.Е. Хрулев, А.Н. Байкина, Н.А. Шиянова, Н.А. Шестакова, А.Ю. Сироткина, В.Н. Григорьева 71 Результаты исследований Результаты хирургического лечения при персистенции вторичного гиперпаратиреоза у больных с эктопированной в средостение околощитовидной железой А.А. Щеголев, А.А. Ларин, О.И. Мазурова, А.В. Потемкин, М.Ю. Подольский 74 Изучение ассоциации дефицита витамина D с развитием сердечно-сосудистых заболеваний Н.В. Орлова, А.Я. Старокожева 82 Методы исследований Возможности ультразвукового метода исследования билиарного тракта в диагностике билиарной дисфункции Н.Г. Потешкина, Г.Б. Селиванова, А.М. Сванадзе, Н.С. Крылова 88 Медицина и общество Медико-психологические, социокультурные, возрастные и генетические аспекты изучения “стресс-коронарного поведения” (к 60-летию концепции поведенческого типа А) И.А. Мелентьев, А.С. Мелентьев, В.П. Зайцев, С.М. Найденкин, И.А. Дуванов 102 Случай из практики Токсический эпидермальный некролиз, вызванный приемом комбинации ламотриджина и азитромицина: клиническое наблюдение Р.И. Стрюк, О.С. Акимова, Ю.Р. Булдакова, Е.Н. Мартынова, Н.Н. Заровная 108 Обзоры Хроническая болезнь почек у лиц пожилого и старческого возраста: факторы риска и возможности ранней диагностики И.Т. Муркамилов 116 Особенности течения артериальной гипертонии у больных с осложненным течением атеросклероза артерий нижних конечностей Н.В. Теплова, В.И. Вечорко, Е.М. Евсиков, М.Х. Жапуева, Г.А. Червякова 122 Весенний сезон острых респираторных инфекций: что это означает для коморбидного пациента и как к нему подготовиться В.Н. Шишкова * Сведения об ученых степенях и ученых званиях, местах работы и должностях авторов, а также их контактную информацию вы можете найти на нашем сайте (www.atmosphere-ph.ru).
92 118 104 86 Contents 4 Editorial Column Appeal of a Member of the Editorial Council A.S. Dvornikov to the Readers 7 Clinical Pharmacology Drug Safety as a Priority Area of Russian Medicine M.V. Putilina and N.V. Teplova 15 The Efficacy and Safety of the Most Prescribed Drugs with Anxiolytic Effect in the Russian Federation K.K. Khacheva, A.B. Glazunov, and P.R. Kamchatnov 28 For Primary Health Care Physicians Chronic Coronary Syndromes: Guidelines for the Diagnosis and Management (European Society of Cardiology, 2019) V.N. Larina and I.V. Samorodskaya 38 Clinical and Microbiological Reasons for the Use of Topical Antimicrobial Agents for Otitis Externa and Otitis Media N.L. Kunelskaya, A.V. Gurov, and M.A. Yushkina 49 Recommendation for Patient’s Management Vasoprotective Effect of Statins and Modern View of the Role of Statins in Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Diseases O.A. Kislyak, O.V. Sergienko, and M.N. Davidenko 57 The Management of Patients with Osteoporosis: from Diagnosis to Therapy N.A. Shostak, N.G. Pravdyuk, and A.A. Muradyants 66 Water-soluble Vitamins and Disorders Associated with their Deficiency in Long-term Hemodialysis Patients A.E. Khrulev, A.N. Baikina, N.A. Shiyanova, N.A. Shestakova, A.Yu. Sirotkina, and V.N. Grigorieva 71 Results of Researches The Results of Surgical Treatment of Persistence of Secondary Hyperparathyroidism in Patients with Mediastinal Ectopic Parathyroid Gland А.А. Schegolev, А.А. Larin, O.I. Mazurova, A.V. Potemkin, and M.Yu. Podolskiy 74 The Study of Association of Vitamin D Deficiency with the Development of Cardiovascular Diseases N.V. Orlova and A.Ya. Starokozheva 82 Research Methods The Possibilities of Biliary Tract Ultrasound for Diagnosing of Biliary Dysfunction N.G. Poteshkina, G.B. Selivanova, A.M. Svanadze, and N.S. Krylova 88 Medicine and Society Medico-psychological, Socio-cultural, Age-related, and Genetic Aspects of Studying Stress-coronary Behavior (to the 60th Anniversary of the Concept of Type A Behavior) I.A. Melentiev, A.S. Melentiev, V.P. Zaitsev, S.M. Naidenkin, and I.A. Duvanov 102 Clinical Case Toxic Epidermal Necrolysis Caused by Combination of Lamotrigine and Azithromycin: a Clinical Case R.I. Stryuk, O.S. Akimova, Yu.R. Buldakova, E.N. Martynova, and N.N. Zarovnaya 108 Reviews Chronic Kidney Disease in Elderly and Senile Patients: Risk Factors and Opportunities for Early Diagnosis I.T. Murkamilov 116 The Course of Arterial Hypertension in Patients with Complicated Lower Extremity Arterial Disease N.V. Teplova, V.I. Vechorko, E.M. Evsikov, M.Kh. Zhapueva, and G.A. Chervyakova 122 Spring Season of Acute Respiratory Infections: What Does It Mean for Comorbid Patient and How to Prepare for It V.N. Shishkova
Колонка редакции Лечебное дело 4.2019 Антон Сергеевич Дворников – декан Лечебного факультета ФГАОУ ВО “Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова” МЗ РФ, заведующий кафедрой дерматовенерологии Лечебного факультета, доктор медицинских наук, профессор, член редакционного совета журнала “Лечебное дело”. Обращение члена редакционного совета А.С. Дворникова к читателям Глубокоуважаемые коллеги, друзья, соавторы и читатели издания! Как гласит популярное сегодня онлайниздание Википедия, “Дерматология – раздел медицины, изучающий строение и функционирование кожи и ее придатков – волос, ногтей, а также слизистых оболочек, заболевания кожи, ее придатков и слизистых, методы их профилактики и лечения”. Однако в XXI веке удивительным образом и необычайно быстрыми темпами соединяются традиционные и новейшие медицинские технологии, реализуются интеграционные тенденции развития науки, формируются новые требования общества к практической медицине и специалисту, поэтому то, что представляет собой дерматовенерология с позиции врача 2020 г., на мой взгляд, намного объемнее, чем это было даже всего лишь 5–10 лет назад. Это определяет острую необходимость изменения стратегии обучения в высшем учебном заведении, в том числе на кафедре дерматовенерологии Лечебного факультета, которую я возглавляю с 2019 г. и которой в этом году исполняется 110 лет. Думаю, не ошибусь, если начну с истоков и напомню, что наша кафедра была открыта в 1910 г. как кафедра кожных и венерических болезней Московских высших женских курсов. Первым ее заведующим был профессор Альфред Иванович Лянц (1856–1920). Надо отметить, что создание самостоятельных кафедр кожных и венерических болезней в высших учебных заведениях крупнейших городов Российской империи завершило процесс становления дерматовенерологии как самостоятельной дисциплины. Последовательно кафедры накожных болезней и сифилидологии были организованы на медицинских факультетах Московского (1869 г.), а затем Киевского (1872 г.), Казанского (1877 г.), Харьковского (1885 г.) и других государственных университетов. Возвращаясь к важным моментам истории нашей кафедры, нельзя не напомнить, что именно она явилась родоначальницей курса кожных и венерических болезней Педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета (1991 г.), преобразованного в 1992 г. в одноименную кафедру, которую по настоящий день возглавляет доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент Контактная информация: Дворников Антон Сергеевич, dvornikov_as@rsmu.ru
Обращение к читателям 5 Лечебное дело 4.2019 РАЕН Николай Гаврилович Короткий. В связи с остро возникшей необходимостью более углубленного последипломного обучения врачей-дерматовенерологов наша кафедра дала жизнь еще одной самостоятельной единице вуза в рамках нашей специальности. В 1993 г. при участии и последующем долгом руководстве авторитетного дерматовенеролога профессора Ю.С. Бутова была создана кафедра кожных и венерических болезней Факультета усовершенствования врачей (ныне Факультет дополнительного профессионального образования). С 2011 г. кафедру кожных болезней и косметологии этого факультета возглавляет профессор Н.Н. Потекаев. Историческим организационным событием для всех врачей, занимавшихся диагностикой и лечением кожных и венерических болезней на территории СССР, стало создание в 1937 г. Всесоюзного общества дерматологов и венерологов, объединившего все существующие в то время региональные профильные сообщества. Советский период отечественной дерматовенерологии оставил после себя не только память о пионерах профессии, но и научные достижения, а также уникальные подходы к организации диагностики, лечения и контроля венерических и заразных кожных заболеваний. На всей территории страны была создана уникальная структура кожно-венерологических диспансеров, которая функционировала вплоть до начала 2000-х годов. Почетную роль правопреемника Всесоюзного общества дерматологов и венерологов на территории Российской Федерации с 1985 г. выполняет Российское общество дерматовенерологов и косметологов, президентом которого является член-корреспондент РАН, профессор А.А. Кубанов. Упомянутый выше профессор А.И. Лянц был наравне с профессором А.И. Поспеловым одним из учредителей Московского научного общества дерматовенерологов. Именно тогда началось строительство клиники кожных болезней Московских высших женских курсов на Большой Калужской улице (ныне Ленинский проспект). В 1913–1923 годах клиника была основным городским стационаром для лечения пациентов с кожными заболеваниями, а хорошо продуманное амбулаторное отделение клиники стало прототипом организованных впоследствии кожно-венерологических дис пансеров. Лично для меня клиника на Ленинском проспекте – место особенное: именно там произошло мое знакомство с профессией дерматовенеролога, становление моего профессионального “я”, обретение профессиональной идентичности. Основополагающую роль в этом процессе сыграл крупнейший ученый России, врачдерматовенеролог, мой Учитель, академик РАН Юрий Константинович Скрипкин (1929–2016), возглавлявший кафедру с 1968 по 2009 г. История медицины хранит имена ученых и врачей, внесших колоссальный вклад в развитие медицинской науки и оставивших след в памяти потомков. Следует отметить, что отношение к профессии советских, а потом и российских дерматологов во многом формировалось под эгидой имени Ю.К. Скрипкина, создавшего уникальную научную школу и заложившего прочнейший фундамент развития на будущее. На его счету более 500 опубликованных работ, в том числе первый в России учебник по детской дерматологии (1972) и учебник по кожным и венерическим болезням для студентов медицинских вузов (1979). Именно Ю.К. Скрипкин представляется мне образцом идеального клинициста и исследователя для молодых специалистов, так как спектр его интересов был необычайно широк и касался изучения патогенетических механизмов, нейроэндокринных сдвигов, иммуногенетических факторов, аллергической реактивности в развитии заболеваний кожного покрова, лимфопролиферативных процессов. Ю.К. Скрипкин на протяжении всей своей деятельности активно и плодотворно изыскивал эффективные методы лечения и медицинской реабилитации ограниченных кожей и системных аутоиммунных заболеваний, занимался разработкой и совершенствованием соци
Колонка редакции Лечебное дело 4.2019 ально-эпидемиологических путей борьбы со СПИДом. На сегодняшний день при осуществлении работы по объединению принципов классической дерматологии, достижений актуальных клинических исследований, новейших технологий в косметологии и трихологии, а также современных диагностических возможностей в венерологии мы пытаемся расширить базовое представление будущих врачей о возможностях, которые у них появляются, и требованиях, которые к ним будет предъявлять каждый новый пациент. В современной дерматовенерологии на 100% следует придерживаться принципа пациентоориентированности, и это еще одно обновление формата практической работы, которому мы в процессе беседы с молодыми врачами посвящаем много времени. Значимую часть нашей работы составляет как индивидуальное, так и педагогическое формирование отношения к цифровым технологиям и правилам социальной веб-гигиены. Цифровые технологии во всем своем многообразии – неотъемлемая часть современного мира, в том числе здравоохранения. То, что мы публикуем в соцсетях, как осуществляем обратную связь, каких последствий можем ожидать от необдуманных онлайн-рекомендаций, как и где искать медицинскую информацию в интернете – всё это, с учетом некоторой интимной составляющей профессии, формирует грамотного и ответственного специалистадерматовенеролога. В связи с этим базовые навыки безопасного, взаимовыгодного сотрудничества в цифровом пространстве врача-дерматовенеролога и пациента лежат в основе современной, своевременной и надежной профессиональной деятельности. Во многом делом современного клинициста-ученого является проведение исследований, завершающихся публикациями. В условиях увеличения объема и доступности научной информации требуется сохранять критичность при анализе и обобщении результатов тех или иных исследований. Насущной необходимостью как для дерматовенерологов-практиков, так и для вра чей-исследователей являются непрерывное повышение уровня образования и работа с учетом принципов доказательной медицины. В XXI веке это необходимое профессиональное умение. В одной из кратких рецензий к замечательной книге Петра Талантова “0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия” отмечено, что “доказательная медицина – интеллектуальное достижение человечества, не менее важное, чем вакцины и антибиотики”. И на сегодняшний день, действительно, использование принципа доказательности требуется на любом уровне принятия решений, касается ли это назначения лечения, оценки лекарственного препарата или эффективности технологии, а также при обновлении стандартов оказания медицинской помощи и написании клинических руководств. Несмотря на то что в медицине невозможно ввести “монополию на истину”, для нас важная задача – помочь молодым врачам научиться принимать клинические решения с учетом принципа доказательности и использовать объективные критерии во всех аспектах своей профессиональной деятельности, иногда вопреки мнению авторитетных экспертов и мнению большинства. В конкурентных условиях современного мира приходится доказывать, что наша дисциплина не является всего лишь маленьким ответвлением терапии, и среди нас есть те, кто убедительно подтверждает это делом и личным примером, работая с кадаверным материалом на практических занятиях, дискутируя на лекциях, вовлекая студентов и молодых врачей в совместное углубленное изучение определенных вопросов, в участие в профильных конференциях и в аналитическую деятельность при обработке больших массивов информации и написании научных работ. Миссия журнала “Лечебное дело” востребована, а страницы издания были и остаются отличным ресурсом для знакомства с новыми исследованиями, идеями, редкими клиническими наблюдениями, актуальными рекомендациями и лекционным материалом.
Лекарственная безопасность 7 Лечебное дело 4.2019 Лекарственная безопасность как приоритетное направление отечественной медицины ✑ М.В. Путилина, Н.В. Теплова Кафедра клинической фармакологии Лечебного факультета ФГАОУ ВО “Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова” МЗ РФ, Москва Лекарственная безопасность является одним из приоритетных направлений современной медицины. Необходимо использовать рациональные комбинированные схемы терапии с учетом знаний о возможных положительных и отрицательных суммарных эффектах лекарственных средств. Эффективность лекарственного средства определяется с позиций доказательной медицины и выражается в уменьшении клинических проявлений заболевания и улучшении качества жизни больного. Врачу следует помнить, что, придерживаясь общих закономерностей назначения лечения, в то же время необходимо применять индивидуальный подход к каждому пациенту с учетом возраста, пола, анамнеза, сопутствующих заболеваний, особенностей метаболизма и гемодинамики. Ключевые слова: лекарственная безопасность, пожилые пациенты, побочные эффекты. Лекарственная безопасность является одним из приоритетных направлений современной медицины. Это связано с динамическим ростом фарминдустрии, обеспечивающим создание огромного количества медикаментов; с новыми биологическими эффектами ранее синтезированных лекарственных средств (ЛС), способных существенно модифицировать структурнофункциональные взаимосвязи органов и систем человеческого организма; с повышением сенсибилизации пациентов в результате полипрагмазии. Отдельно следует отметить применение недоброкачественных медикаментов вследствие нарушений правил хранения, использование подделок, содержащих плохо очищенные субстанции и токсичные наполнители, несоблюдение инструкций при введении препарата пациенту. Результаты проведенных за последние годы фармакоэпидемиологических исследований позволяют говорить о том, что недооценка и запоздалое решение этой проб лемы чреваты самыми серьезными последствиями: увеличением числа случаев развития тяжелых осложнений, не только требующих экстренной госпитализации, но и являющихся причиной летального исхода [1]. В развитых странах с высоким уровнем здравоохранения и отлаженной системой контроля безопасности применения ЛС частота неблагоприятных эффектов фармакотерапии как основной причины госпитализации является внушительной (в Англии – 16%, во Франции – 13%, в Норвегии – 11,5%, в США – 6–7%). Только в США ежегодные затраты, связанные с ослож нениями медикаментозной терапии, достигают 70 млрд. долл. Побочное действие, а также неправильное назначение ЛС в этой стране ежегодно служат причиной более 100 000 смертей [2, 3]. Особенно остро проблема лекарственной безопасности стоит у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями, так как у большинства из них имеются Контактная информация: Теплова Наталья Вадимовна, teplova.nv@yandex.ru DOI: 10.24411/20715315201912152
Клиническая фармакология Лечебное дело 4.2019 несколько факторов риска развития неблагоприятных эффектов ЛС (пожилой и старческий возраст, наличие нескольких патологий, необходимость приема ≥2 препаратов, отягощенный аллергологический анамнез и т.д.) [4]. В РФ до сих пор не решена проблема стандартизации терапии таких пациентов, что позволяет в каждом регионе создавать свои формуляры, иногда противоречащие друг другу и не соответствующие принципам доказательной медицины. Всё это указывает на важность систематического анализа и планирования комплекса лечебнопрофилактических мер для указанной категории больных, на необходимость повышения безопасности лечения за счет использования эффективных средств. Проблема лекарственной терапии у пациентов пожилого возраста Проблема лекарственной терапии у пожилых пациентов актуальна для всех стран мира в связи с тем, что лица пожилого и старческого возраста доминируют в общей популяции населения Земли. Число людей в возрасте старше 60 лет в России составляет примерно 20% от общей численности населения [5]. Уровень заболеваемости у пожилых людей (60–74 года) почти в 2 раза выше, а у лиц старческого возраста (75 лет и старше) в 6 раз выше, чем у лиц молодого возраста. С возрастом постепенно накапливается количество заболеваний, особенно хронических, снижаются возможности адаптации как к экзогенным, так и к эндогенным воздействиям. У пожилых людей наблюдается склонность к медленно нарастающим, вялотекущим патологическим процессам [6]. С возрастом мозг становится уязвимым к ишемическим нарушениям, поэтому наличие сопутствующих заболеваний требует выбора особого алгоритма диагностики и лечения. Пациенты пожилого и старческого возраста часто принимают большое количество ЛС (в среднем 8 препаратов при эпилепсии и 8,6 – при болезни Паркинсона), значительная часть которых (до 40%) нередко назначаются без должных оснований [3, 7]. То или иное ЛС получают 85% амбулаторных и более 95% стационарных больных пожилого и старческого возраста, при этом примерно в 25% случаев проводимое лечение неэффективно. В США пожилые люди, составляя 13% населения, являются потребителями 30% всех выписываемых врачами препаратов. В Великобритании лица пожилого возраста составляют 18% населения и потребляют до 45% всех препаратов. Часто при назначении того или иного лекарства забывают главное: использование одновременно >2 препаратов повышает риск побочных эффектов, приводит к развитию нежелательных реакций, ухудшающих состояние пациента. К сожалению, врачи не всегда обращают внимание на эти реакции, расценивая их как прогрессирование другого заболевания, что влечет за собой назначение еще большего количества ЛС. Побочные эффекты лекарственной терапии отмечаются у 30% пациентов, госпитализированных по разным причинам; от 3 до 28% случаев всех госпитализаций связано с побочными эффектами терапии. Так, в США общие затраты, связанные с побочными эффектами лекарственной терапии, превышают уровень затрат, связанных с сердечнососудистыми заболеваниями или сахарным диабетом (СД) [8]. У пожилых пациентов необходимо проявлять особую настороженность при использовании ЛС: возрастные физиологические изменения приводят к замедлению выведения препаратов, увеличению периода их полураспада, развитию неадекватных реакций и связанному с этим токсическому эффекту терапии. Рациональные сочетания препаратов служат основой эффективной терапии при многих заболеваниях. Знание основных положений лекарственных взаимодействий позволяет сформулировать цель проведения комплексной фармакотерапии: при уменьшении дозы ЛС получить такой же или более выраженный клинический эффект, что и при монотерапии, и снизить
Лекарственная безопасность 9 Лечебное дело 4.2019 степень вероятности побочных эффектов (таблица) [9]. Когнитивные расстройства, ассоциированные с приемом лекарственных препаратов Пожилому пациенту на амбулаторном приеме ставят самый распространенный диагноз – цереброваскулярное заболевание, а дальше осмотр проводится по стандартному клише. Врач, особенно терапевт, игнорирует симптомы нейродегенерации или связывает их с факторами риска сердечнососудистых заболеваний (артериальная гипертония, СД). Дифференциальную диагностику и дальнейшую терапию затрудняет отсутствие продуктивного контакта с пациентом и его родственниками, поэтому необходимо помнить следующее: 1) когнитивные расстройства могут быть вызваны или усугублены приемом нейролептиков, бензодиазепинов, антидепрессантов, барбитуратов, опиатов, противопаркинсонических, противоэпилептических средств и противоопухолевых препаратов, диуретиков, глюкокортикостероидов, гликозидов; 2) при ишемической болезни сердца, СД, глаукоме, склонности к запорам состояние пожилых пациентов может ухудшаться при назначении лекарственных препаратов, обладающих холинолитической активностью. Опасные комбинации некоторых сердечнососудистых ЛС Лекарственные средства Препараты, опасные для комбинирования Механизм и проявления взаимодействия Ингибиторы моноаминоксидазы и трициклические антидепрессанты Эпинефрин, норэпинефрин, фенилэфрин, эфедрин, тирамин, амфетамин, кокаин, амфепрамон, кофеин, продукты, содержащие тиамин, и др. Увеличение выхода аминов и торможение инактивации эндогенных и экзогенных аминов приводят к повышению токсичности и возбуждению различных отделов центральной нервной системы, гипертоническому кризу, тахикардии, сильной головной боли (гипертоническая энцефалопатия), потере сознания, кровоизлиянию в мозг Резерпин, гуанетидин, леводопа, метилдопа, клонидин Кардиотоническое действие, тахикардия, нарушение проведения и реполяризации, резкое повышение артериального давления, усиление гипогликемического действия Препараты наперстянки Производные аминохинолина Повышение уровня дигоксина в сыворотке крови, повышение кардиотоксичности Антиаритмические средства (тирацизин, хинидин, амиодарон и др.), антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) Резкое увеличение выраженности кардиотоксического действия (усиление отрицательного дромотропного и хронотропного действия); снижение проводимости, аритмогенное действие Тиазидные и петлевые диуретики Гипогликемия, усиление токсичности, повышение вероятности передозировки сердечных гликозидов Адреномиметики (эпинефрин, норэпинефрин, орципреналин), симпатомиметики (эфедрин), метилксантины (кофеин, теофиллин) Взаимное увеличение периода аритмогенного действия (усиление гетеротропного возбуждения) Нитраты Силденафил Значительное усиление сосудорасширяющего и антиагрегантного действия Адреностимуляторы Галотан Нарушение сердечного ритма (экстрасистолия и др.)
Клиническая фармакология Лечебное дело 4.2019 Следовательно, при назначении подобных средств и обследовании пациента с нарушениями памяти различной степени выраженности необходимо учитывать принимаемые им препараты. Остановимся подробнее на препаратах, наиболее часто назначаемых пожилым пациентам [10]. Препараты, обладающие холинолитическими свойствами, потенциально способны ухудшать функции памяти. Холинолитики применяются в неврологической (при паркинсонизме, головокружении, мигрени), гастроэнтерологической (при язвенной болезни, диарее), офтальмологической и урологической практике [11]. Помимо собственно холинолитиков ряд препаратов обладают холинолитическими свойствами, хотя используются по другим показаниям. Например, атропиноподобное действие оказывают преднизолон, дигоксин, нифедипин, ранитидин. Побочные эффекты этой группы препаратов могут проявляться спутанностью, дезориентацией, возбуждением, галлюцинациями и делирием, сухостью кожи и слизистых, нарушениями зрения, падениями без видимой причины, тахикардией и другими нарушениями ритма сердца, задержкой мочеиспускания [12]. Подтверждением того, что именно данный лекарственный препарат послужил причиной развития когнитивных расстройств, является уменьшение их выраженности после отмены этого препарата. Особенностью “холинолитической” деменции является схожесть клинической картины с болезнью Альцгеймера. Антиконвульсанты в последние годы стали активно назначать пациентам с хронической болью, СД, мигренью. Анализ последних публикаций свидетельствует об отсутствии неблагоприятного влияния на когнитивную сферу современных препаратов этого ряда. Однако у пожилых пациентов возможно развитие нарушений вплоть до деменции на фоне приема топирамата, карбамазепина, ламотриджина, вальпроатов [13]. Топирамат неблагоприятно влияет на речевые функции, счет, кратковременную память [14]. Препараты вальпроевой кислоты могут вызывать развитие деменции и церебральной атрофии (псевдоатрофии). Препараты лития применяются в геронтологической практике для терапии депрессивных состояний, маниакальных и аффективных нарушений [15]. У пожилых пациентов могут возникать мышечная слабость и быстрая утомляемость, мышечные подергивания, медлительность, вялость, сонливость, головокружение, грубый тремор, атаксия, гипертонус мышц, повышенные глубокие сухожильные рефлексы, мутизм, спутанность сознания, ступор, эпилептиформные припадки, нарушения артикуляции, ухудшение концентрации внимания, головные боли, зрительные галлюцинации, ранние экстрапирамидные расстройства, доброкачественная внутричерепная гипертензия. Эти симптомы часто трактуются как проявление деменции или других когнитивных нарушений, могут напоминать проявления болезни Крейтцфельдта–Якоба. У пациентов, длительно принимавших литий в профилактических целях, описан так называемый феномен “автоматического существования”: они могут жаловаться на притупление эмоций, чувство обезличивания, ощущение “серости” эмоциональных ощущений или потерю творческих способностей, иногда на ухудшение памяти и затруднение восприятия. Провести количественную оценку этих жалоб очень трудно, поскольку некоторые из них могут отражать исчезновение симптомов гипомании или симптомы легкой депрессии, а также ассоциироваться с физиологическим старением (хотя литий также может способствовать снижению качества выполнения некоторых когнитивных тестов) [16]. При длительной терапии нейролептиками, антидепрессантами может развиться деменция с возникновением церебральной атрофии [17]. Частота ошибочной диагностики деменции при использовании нейролептиков выше в тех случаях, когда
Лекарственная безопасность 11 Лечебное дело 4.2019 они назначаются на длительный период, а экст рапирамидные побочные явления отсутствуют. Изменения в когнитивной сфере могут сохраняться еще 2–3 мес после отмены нейролептика или антидепрессанта. Использование нейролептиков для купирования психических расстройств у пациентов с деменцией первичнодегенеративного генеза может приводить к резкому ухудшению когнитивного потенциала или быстрому нарастанию его нарушений, особенно при деменции с тельцами Леви. В лечении депрессии у пожилых лиц с нарушениями памяти следует избегать назначения препаратов с холинолитическими свойствами, например трициклических антидепрессантов. Более целесообразным является использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Препараты бензодиазепинового ряда (диазепам, феназепам, нитразепам) широко применяются в геронтологической практике [18]. Их возможные побочные эффекты – развитие лобного синдрома, сонливости и спутанности сознания [19]. Механизм неблагоприятного действия глюкокортикостероидов на высшие психические функции обусловлен их влиянием на структуры гиппокампа [20]. У пациентов с демиелинизирующими заболеваниями могут отмечаться нарушения памяти после пульстерапии метилпреднизолоном. Когнитивные нарушения и лейкоэнцефалопатия могут возникать у больных, получающих метотрексат, цисплатин, цитозинарабинозид и другие противоопухолевые препараты. Деменция у этой категории больных, как правило, носит субкортикальный характер, а в неврологическом статусе часто выявляются нарушения ходьбы и тазовые расстройства, иногда возникают эпилептические припадки. Нарушение когнитивного статуса прогрессирующее, хотя не исключается возможность спонтанного улучшения состояния пациента. Поздние осложнения лучевой терапии имеют вариабельный срок развития – от 1 до 20 лет и выявляются у 20–80% больных [21]. Среди отсроченных форм чаще встречается не локальный некроз, а диффузные энцефалопатии и деменция. Стратегии безопасной лекарственной терапии Правильный выбор препарата для начальной терапии всегда сложен. Обычно он основывается на личных предпочтениях, патогенетический подбор фармакотерапии практически всегда игнорируется. В результате большинство пациентов, особенно старшего возраста, остаются без оптимальной медикаментозной терапии на начальных стадиях заболевания. Это обусловлено наличием сопутствующей соматической патологии, требующей назначения ≥2 ЛС с различными механизмами действия, что приводит к появлению ряда негативных моментов [22]: 1) пересечение путей биотрансформации препаратов в организме, что приводит к усилению или ослаблению их действия, возрастанию числа негативных эффектов и неконтролируемости клинического ответа; 2) потенцирование имеющихся побочных эффектов отдельных лекарств с усилением их токсического действия, прежде всего на желудочнокишечный тракт, печень, почки и головной мозг; 3) возможность возникновения новых побочных эффектов; 4) трудность выбора адекватного дозового режима, связанного с необходимостью более низкой дозировки препарата и увеличением длительности терапии; 5) значительное удорожание процесса лечения. В связи с вышеизложенным не подвергается сомнению необходимость оптимизации выбора терапии с учетом возрастных особенностей. Если целью лечения у молодых пациентов является максимальное восстановление нарушенных функций, то у пациентов пожилого и старческого возраста – уменьшение выраженности симптоматики и компенсация нарушенных функций [4].
Клиническая фармакология Лечебное дело 4.2019 Физиологические процессы старения организма приводят к изменению фармакокинетики и фармакодинамики ЛС. У лиц пожилого возраста для большинства препаратов практически все фармакокинетические процессы протекают замедленно, в связи с чем наблюдается повышение концентрации свободных препаратов в кровеносном русле. При ухудшении условий доставки препаратов к тканям число специфических рецепторов уменьшается, но их чувствительность к медикаментозному воздействию увеличивается и извращается. Извращенным реакциям на препараты способствуют сниженная физическая активность, меньшее потребление пищи и воды, склонность к запорам, витаминная недостаточность, ухудшение кровоснабжения тканей и относительное преобладание возбудительных процессов нервной системы [23]. По этим причинам пожилые больные для достижения необходимого терапевтического эффекта обычно нуждаются в меньшем количестве лекарств. По достижении клинического эффекта дозу препарата уменьшают, определив поддерживающую дозу, которая, как правило, ниже, чем для лиц среднего возраста. В то же время не следует забывать, что фармакотерапевтическое воздействие при любой форме ишемического поражения мозга должно быть максимально комбинированным и направленным не только на восстановление нормального кровотока в пораженном участке, но и на устранение ишемического каскада – комплекса нейрометаболических, нейромедиаторных, нейротрофических и других реакций, определяющих развитие дегенеративнодеструктивных изменений в нейронах и формирование неврологического дефицита. В последние годы список показаний для использования ЛС значительно расширился, однако сложность и многокомпонентность нарушений мозгового метаболизма, а также ограниченная экстраполяция экспериментальных данных в клиническую практику обусловливают неоднозначность мнений о нейропротекторной и метаболически активной терапии у пожилых пациентов. Несомненно, указанное направление является одним из наиболее перспективных и в то же время наиболее сложным. Поиск “идеального препарата” далек от завершения, поэтому в клинической практике комбинированно назначаются 2 или несколько ЛС. Базовыми препаратами являются антиоксиданты, к которым в зависимости от тех или иных клинических проявлений добавляются препараты других классов [9]. Однако следует помнить, что без учета фармакодинамики и лекарственных взаимодействий назначение любых ЛС сопряжено с серьезными, подчас непоправимыми рисками [24]. Аксиомой для практического врача должны стать следующие положения: 1) медикаментозную терапию следует назначать только при установленном диагнозе и по конкретным показаниям согласно инструкции ЛС; 2) необходимо строго соблюдать курсовой и суточный дозовые режимы, особенно для антигипертензивных препаратов; 3) следует принимать во внимание возможные неблагоприятные сочетания различных препаратов при одновременном приеме; 4) необходимо учитывать возраст больного и наличие сопутствующей патологии. В качестве главного критерия, определяющего как допуск ЛС на фармацевтический рынок, так и его успешное практическое применение, выступает показатель риск/польза [6]. Всем критериям безопасности отвечает группа препаратов антиоксидантного ряда. Антиоксиданты – природные или синтетические вещества, замедляющие или предотвращающие окисление органических соединений. Зарубежные ферментные антиоксиданты, созданные на основе супероксиддисмутазы, выделяемой из природного материала (онтосеин, оксодрол, пероксинорм), имеют существенные недостатки: они неста