Фармакоэкономика и лекарственное обеспечение сахарного диабета

Серия «Высшее медицинское образование» 

ФАРМАКОЗКОНОМИКА 

И ЛЕКАРСТВЕННОЕ 

ОБЕСПЕЧЕНИЕ 

САХАРНОГО ДИАБЕТА 

Рекомендовано Координационным советам 

по области образования «Здравоохранение и медицинские науки» 

в качестве учебного пособия для испол'ЬЗования в образовательных 

учре:нсдениях, реализующих программы дополнительного 

профессионального образования программы профессиональной 

переподготовки для специалистов с высшим медицинским 

образованием по специальностям «Организация здравоохранения 

и общественное здоровье» и «Управление и экономика фармации» 

(Пpomo/(f)JI № 030 от 18.04.2019 заседания Экспертной комиссии 

ФГАОУ 
ВО Первый МГМУ 
имени И.М Сеченова МЗ 
РФ, 

регистрационный намер рецензии № 710 ЭКУ 
от 18.04.2019) 

Ростов-на-Дону 

•Феникс• 

2020 

УДК 616.4(075.8) 

ББК 54.15я73 

КТК3521 

Ф24 

Ф24 
Фарма:mэковомика и лекарственное обеспечение сахарного диабета : 

учеб. пособие/ Р. И. Яrудииа [и дlJ.]. Элеюрон. техсrовые дан. (1 

файл pdf: 217 с.). Ростов н/Д : Феникс, 2020. (Высшее медицинское образование). 

ISBN 978-5-222-35197-0 

Учебное пособие подготовлено в соответствии с Федеральным государственным образоватеJIЫIЬIМ стандартом третьего поколения высшего образования по 

специальностям 31.08.37 «I<лmшческая фарыа.холоГИЯ», 31.08.71 <<Оргавизация 

зцравоохранения: и общественное здоровье», 33.08.02 «Управление и экономика 

фармации», а тахже по научной специальности 14.04.03 <<Оргавизация фармацевтического дела». 

В учебном пособии последовательно рассмоорен:ы: вопросы методологии фармакоэкономического анаmrза и лекарственного обеспечения сахарного диабета. 

В первой главе раскрыты распростравенность, патогенез, клиническая картина и 

современна.и фарыакотерашп: сахарного диабета. Во второй главе проведен анализ 

потребления праrиводиабетических лекарствевных препаратов на российсхом 

фармацевтическом рывке. В третьей главе представпевы особенности методологии проведения фармакоэкономических исследований в оценке сахарного диабета. 

Четвертая, mrraя и шестая главы посвящены примерам фармакоэкономической 

оценки инвовационвых неинсушmовых препаратов в лечении СД 2-го типа, современных базальных аналогов инсулина и современных болюсно-базапьных аналогов инсулина. 

Учебное пособие соответствует объему учебной наrрузп, предусмооренвой 

дня изучения даввоrо материала, овладения необходимыми профессиональными 

хомпетеIЩИЯМИ и званиями, соответствующими квалификаци:онвым требованиям, 

преД'ЫIВЛЯемым х врачу-организатору здравоохранения и обществе1П1ого здоровья и провизору-менеджеру. 

УДК 616.4(075.8) 

ББК 54.15я73 

С Коллектив авторов, 2019 

С ООО «Фешпс»: оформление, 2019 

Введение 

Сахарный диабет (СД) неинфекционная эпидемия, 

которая является одним из опаснейших вызовов всему человечеству в XXI веке. По данным ШF 
[Тhе ШF Diabetes Atlas, 

gtЬ Edition ], в 2017 г. от СД во всем мире умерло более 4 млн 

человек, из них половина в возрасте моложе 60 лет. Соmасно эксперrной оценке, каждые 15 лет число больных диабетом удваивается, и остановить этот прирост пока не удается. 

Если в 2000 г. количество пациентов с СД составляло около 
175 млн, то в 2017 г. это количество выросло до 425 млн. Предполагается, что к 2045 г. это число будет составлять 629 млн. 

При этом считается, что на доmо СД 
2-го nma приходится до 

90% всех пациентов, страдающих диабетом. Согласно Государственному регистру больных СД, на январь 2017 г. в РФ 
по 

обращаемости в лечебные учреждения насчитывалось более 
4,5 млн человек, из них 4 млн (92%) пациенты с СД 2-го 

ТШiа. Однако, согласно проведенным эпидемиологическим 

исследованиям, представленные данные учитывают только 

выявленные и зарегистрированные случаи заболевания, тогда 

как реальное число пациентов с ед 2-го типа в нашей стране 

достигает 10 млн человек, что составляет 7,9% от всего населения страны [1-3, 7]. 

Диабет является хроническим, прогрессирующим заболеванием, характеризующимся развитием многочисленных 

осложнений и повышенным риском преждевременной смерти. 

у пациентов, страдающих ед, значительно увеличивается 

риск сердечно-сосудистой патологии, слепоты, ампутаций 

конечностей и почечной недостаточности. Большинство 

пациентов с ед 2-го типа вынуждены постоянно принимать 

многочисленные лекарственные средства для лечения самого заболевания и его осложнений. По данным Минздрава, в 

России сегодня на борьбу с ед выделяется около 15% общего 

з 

Ф.1рмакоэкономика и ~екарСТl!tнное о6еспеченwе ахарноrо дмабm 

бюджета здравоохранения. При этом более 80% затраr уходит 

на борьбу с осложнениями диабета. И если не принимать 

меры сейчас, то потом эти затраты окажутся значительно 

ВЪШiе. По оценкам Международной федерации диабета (IDF), 

в 2017 г. на лечение СД в РФ было потрачено 9940, 7 МJШ долларов США, что в пересчете на одного пациента составляет 
1175,7 долларов США. Диабеr причиняет не только значительный моральный и социальный, но и серьезный материальный 

ущерб, что оправдывает поиск новых, более эффеIСТИвных 

методов лечения. 

Фармакотерапия является основным методом лечения СД. 

Основным принципом лечения сахарного диабета является 

персонифицированный подход в выборе схемы лечения. При 

этом в арсенале врачей в настоящее время имеется большой 

выбор доступных для применения лекарственных препараrов. 

Однако широкий ассортимент сахароснижающих препаратов, 

отсутствие полноценного контроля над заболеванием, а также появление новых ЛС служаr основанием для проведения 

фармакоэкономических исследований. Определенную роль 

в выявлении рациональных точек приложения для этих исследований может съпратъ анализ потребления. 

Проведение фармакоэкономических исследований терапии 

пациентов с ед имеет свои особенноСIИ. В частности, информация, полученная при анализе опосредованных клинических 

эффектов, может наиболее развернуто демонстрировать 

аспе:кrы эффективности изучаемого режима терапии. Ограничением этого критерия является высокий риск погрешности 

при сравнительном анализе, связанный с невозможностью 

объективной оценки значимости каждого из критериев вrорой 

группы (осложнений, эпизодов гипогликемии) без использования валидных данных о качестве жизни. Третья глава настоящего учебного пособия посвящена методическим основам 

проведения фармакоэкономических исследований терапии 

пациентов с ед 
2-го типа препаратами неинсулинового ряда, 

4 

а в последующих главах приведены практические примеры 

проведения фармакоэкономического анализа. 

В Пршюжении представлены основные нормаrивно-правовые документы, которые регулируют проведение фармакоэкономических исследований и лекарственное обеспечение 

сахарного диабета в Российской Федерации. 

Глава 1 

Сахарный диабет: 

распространенность, патогенез, 

клиническая картина, 

фармакотерапия 

Выработка такгики лечения больных ед 
2-го mпаявляется 

одной из самых актуальных и сложных задач совремеmюй 

медицины. Сrратегия борьбы с диабетом требует направленности как на максимально эффективное предупреждение и 

контроль прогрессирования заболевания, так и на учет связанных с ним рисков и затрат на лечение осложнений. Наличие 

высокой распространенности заболевания, экономической 

и социальной тяжести его последствий, широкого ассортимента фармацевтических препаратов, а также ограниченных 

ресурсов системы здравоохранения является основанием для 

проведения фармакоэкономического анализа [1, 4]. 

Определение и патоrенез 

Сахарный диабет (еД) метаболическое заболевание, 

характеризующееся хронической гипергликемией, развивающейся в результате нарушения секреции инсулина, действия 

инсулина на органы и ткани или обоих этих факторов [1]. 

Большинство больных диабетом страдают от ед 2-го типа, 

что в значительной мере является результатом лишнего веса 

и физической инертности. Симптомы декомпенсации СД 
2-го 

типа сходны с симптомами СД 1-го типа: чрезмерное мочеотделение (полиурия), жажда (полидипсия), постоянное чувство 

голода, потеря веса, изменение зрения и усталость, но часто 

являются менее выраженными. В результате болезнь может 

быть диагностирована по прошествии нескольких лет после 

ее начала, уже после возникновения осложнений. 

6 

Глава 1. Сахарный дм а бет: раmространенность, nmreнeз, кnиничесхая картина, фармакотераnllЯ 

Принято считать, что патогенез СД 2-го nma обусловлен 

резистенmостъю тканей к инсулину и развитием его ОПiосительного дефицита. Инсулин исходно синтезируется островковыми Р-клетками поджелудочной железы, однако клетки 

органов и тканей-мишеней резистентны к циркулирующему 

инсулину в крови, в результате чего развивается rиперmикемия, которая является ведущим симптомом заболевания. 

Гиперmикемия стимулирует продукцию инсулина (гиперинсулинемию) и является показаrелем относиrельного дефициrа 

этого гормона. На ранних стадиях болезни инсулинорезистентностъ не сопровождается выраженной гипергликемией, 

поскольку Р-клетки секретируют достаточно инсулина, однако 

уже в это время может выявляться нарушение (снижение) толерантности клеток к mюкозе. Для поддержания нормального 

уровня mюкозы 
в крови в условиях инсулинорезистенmости 

клеток требуется усиленная секреция инсулина (рис. 1 ). 

Когда секреторная активность Р-клеток становится недостаточной для преодоления инсулинорезистенmости, возникают нарушения обмена rтокозы. Вначале они проявляются 

как нарушение толерантности к гтокозе, а впоследствии 
клиническими признаками СД 2-ro типа: гиперmикемией, 

артериальной гипертонией, повышением уровня триrлицеридов, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), снижением 

уровня липопротеидов высокой плОПiости (ЛПВП), а также 

усилением липолиза и ускорением атерогенеза в результате 

компенсаторно развившейся rиперинсулинемии. Инсулинорезистенmостъ клеток печени приводит к повъппению продукции глюкозы rепатоцитами (в основном за счет усиления 

rлюконеоrенеза), в результате чего еще более повъппается 

уровень mюкозы в крови. 

Из-за инсулинорезистентности скелетных мышц и подавления транспорrа mюкозы 
резко повышается 
уровень mюкозы в крови после приема пшци (так как утилизация rтокозы в 

7 

Генетические факторы 

Факторы внешнеА среды 

переедание и несбалансированное питание 

• 
Изменение структуры белков-переносчиков и 

мембранных рецепторов 

Инсупинорезистентиость 

Гипергликемия 

(±)нарушение толерантности 

к глюкозе 

Гмперинсупинемия 

Повышение секреторной 

активности р.-клеток 

Снижение чувствительности j!-клеток 

к изменениям глюкозы в организме 

Функциональная недостаточность 

и гибель Р-клеток 

Нарушение действия инсулина 

на печень и др. органы и ткани 

Артериальная 1 Дислипопротеидемия 1 Усиление глюкогенеза 

гипертония 
Атеросклероз 
Усиление гликемии 

t Триглицериды, ЛПОНП, общий холестерин (хе) 
! Липопротеиды высокой мотности (ЛПВП) 

t Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) 

Рис. 1. Схема патогенеза развития инсулинорезистентности 

Глава 1. Сахарный дм а бет: раmространенность, nmreнeз, кnиничесхая картина, фармакотераnllЯ 

мъшщах является mавным механизмом удаления ее из крови), 

а также снижение тирозинкиназной активности рецепторов 

инсулина в мышцах и снижение активности mикогенсинтетазы и пируватдегидрогеназы. Следствием этого становится 

снижение кровотока в скелетных мьшщах, повъппение уровня 

амилина и калъцитониноподобного пептида в сыворотке, а 

также нарушение процессов транспорта и окисления липидов. Поэтому можно считаrь, что инсулинорезистентность 

клеток-мшпеней является пусковым механизмом развития 

клинических проявлений ед 2-го типа, а избыточно накапливающиеся в организме белковые продукты нарушешюго 

промежуточного обмена углеводов и липидов (гликозилированные белки и лшюпротеиды) сгановятся фа.порами запуска 

сисгемной воспалительной реакции организма на измененные 

белки и индукции нарушений со стороны иммунной сисгемы, 

которые, по-видимому, лежат в основе развития тяжелых 

осложнений, сопутствующих диабету [4, 5]. 

Таким образом, в основе развития ед 2-го типа лежит 

двойной метаболический дефект- инсулинорезистентность 

и дисфункция Р-клеток. Однако в последние несколько лет выделяюr и другие механизмы СД 
2-го типа, которые определены 

единым термином <<угрожающий октет», включающим [ 4]: 
снижение секреции инсулина Р-клетками поджелудоч
ной железы; 

снижение усвоения rтокозы мышечными клетками; 

повышение выработки rтокозы в печени; 
усиление липолиза и резистентности адипоцитов к 

инсулину; 

снижение инкретинового эффекта; 
повышение секреции rтокагона а-клетками поджелу
дочной железы; 
резистентность к инсулину в головном мозге в связи с 

дисфункцией нейромедиаторов; 

повышение реабсорбции rтокозы почками. 

9 

Ф.1рмакоэкономика и ~екарСТl!tнное о6еспеченwе ахарноrо дмабm 

Наличие комбинировашIЫХ патогенетических механизмов 

заболевания и его осложнений определяет потребность в 

поиске и внедрении в практику инновационных технологий 

лечения. 

Осложнения сахарного диабета 

СД 2-го типа связан с повышеШIЫМ риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и неблагоприятных сердечнососудистых событий (ССС). 

При СД 
2-го типа частота встречаемости ишемической 

болезни сердца (ИБС) в 3-4 раза выше, чем при отсутствии 

такового, вне зависимости от уровня общего холестерина 

(ОХС) и/шш возраста пациентов. Полученные в ряде исследований данные указывают на утрату женщинами, страдающими 

ед 2-го типа, «естественного протекгивного барьера» в отношении ИБС. Также у пациентов с СД 
2-го типа отмечаются 

повышенная внутриболъничная летальность после острого 

инфаркта миокарда (ОИМ) и худший проmоз в дальнейшем, 

что приводит к потере в среднем 5--1 О лет продолжительности 

жизни. Становится очевидным, что при СД 2-го типа риск 

развития ССС и смерrности пациентов существенно выше 

общепопуляционного. 

Результаты изучения содержания ОХС при СД 2-го типа 

существенно не отличаются от таковых в <<Недиабетической 

популяцию> сходного возраста и пола. Однако исследование 

других составляющих липидного профиля показало, что концентрация JПIВП при ед 
2-го типа обычно ниже, а уровни ТГ 

в сыворотке крови- выше, что в совокупности представляет 

собой допшшителъный риск ССС. Наряду с этим также отмечено, что даже при отсутствии значимого увеличения содержания ШППI сами частицы липопротеидов при СД 2-го 

типа плотнее и меньше 
размером, чем таковые при отсутствии 

диабета, что является маркером «атерогенного статуса>>. 

Повышение концентрации ШППI при СД 2-го типа также 

10