Сравнительная эффективность фокальной и панмакулярной методик субпорогового микроимпульсного диодлазерного воздействия при лечении диабетического макулярного отека

Сравнительная эффективность фокальной 
и панмакулярной методик субпорогового
микроимпульсного диодлазерного воздействия
при лечении диабетического макулярного отека

М.В. Гацу, Л.В. Чиж 

Санкт-Петербургский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова Росмедтехнологий»,
(директор – д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ Л.И. Балашевич)

3/2008
30

Введение
Д
Д

иабетическая ретинопатия (ДР) является распространенным сосудистым осложнением сахарного диабета
(СД) и занимает одно из первых мест среди причин,
приводящих к полной потере зрения. Распространенность СД
в развитых странах составляет 4–17% от общей популяции.
Количество больных СД и диабетической ретинопатией ежегодно увеличивается. Повреждение макулы – макулопатия
может иметь место при любой стадии диабетической ретинопатии и проявляется, прежде всего, отеком сетчатки в макулярной области. 
С тех пор, как в 1969 г. в литературе появилось первое
сообщение об использовании рубинового лазера (λ=649 нм)
для проведения прямой лазеркоагуляции (ЛК) микроаневризм, она является безусловным лидером среди всех методов лечения диабетического макулярного отека (ДМО) [1].
Эффективность ЛК при лечении фокальных отеков была
доказана в ходе многоцентрового рандомизированного
исследования Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
(ETDRS). Исследование показало, что лазерное лечение
клинически значимого макулярного отека уменьшает риск
снижения остроты зрения и увеличивает вероятность улучшения зрения [2]. 
В настоящее время общеприняты следующие методики
лазерного лечения диабетического макулярного отека:
фокальная надпороговая лазеркоагуляция [1]; решетчатая
надпороговая коагуляция [3]; модифицированная фокальная
«микрорешетка» [4].
Несмотря на широкое применение надпороговой лазерной хирургии в лечении ДМО, существует ряд осложнений,
которые могут возникнуть как в момент проведения процедуры, так и в различные сроки после лазерного лечения. К
неизбежным функциональным осложнениям надпороговой
ЛК в макуле относятся нарушение цветового зрения, контрастной чувствительности и центрального поля зрения [5].
Некоторые из них могут стать стойкими и необратимыми,
особенно в случае проведения грубой коагуляции, локализующейся вблизи аваскулярной зоны макулы. Интенсивное
или многократное лазерное воздействие может вызвать
фотохимическое повреждение сетчатки, появление хорио идальной неоваскуляризации [6, 7] и субретинального фиброза. Снижение зрительных функций через несколько лет
после проведения ЛК может быть следствием увеличения
атрофии пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя в
зоне лазерного воздействия с формированием так называемой «ползучей» атрофии [8, 9].
Экспериментальные 
исследования, 
выполненные 
в
последнее время, показали, что для получения терапевтического эффекта достаточно вызвать повреждение непосредственно в пигментном эпителии сетчатки. Одна клетка пигментного эпителия имеет размер примерно 10 нм. Для увеличения температуры в пределах одной клетки пигментного
эпителия необходимо уменьшить длительность лазерного
воздействия до нескольких микросекунд, в то время как при
обычной ЛК используется длительность импульса, равная

100–200 мс. Однако ультракороткий лазерный импульс, при
энергии, достаточной для ожога пигментной клетки, становится опасным для других соседних структур глаза из-за
риска образования газовых пузырьков и микровзрывов.
Альтернативой единичному импульсу с высокой пиковой
энергией является серия повторяющихся низкоэнергетических микроимпульсов. Как оказалось, в режиме повторения
энергия каждого последующего микроимпульса накапливается внутри ткани-мишени, вызывая коагуляционный
эффект. С другой стороны, в соседних тканях не достигается
порог коагуляции, так как они успевают охладиться в течение
промежутков между микроимпульсами [10].
Во время микрофотокоагуляции лазер генерирует лазерное излучение в виде «пакета» микроимпульсов, чередующихся с паузами. Время включения микроимпульса получило
название «период включения» («ON-time»), соответственно,
время паузы – «период отключения» («OFF-time»). Общая
продолжительность «пакета» микроимпульсов составляет
цикл. Количество циклов в секунду измеряется в герцах.
Процент продолжительности времени включения в цикле –
рабочий цикл. Другим важным показателем является скорость повторения, или количество микроимпульсов в секунду.
Меньшая скорость повторения микроимпульсов означает
уменьшение количества циклов в секунду, удлинение периода
отключения и сокращение рабочего цикла. Клинический эксперимент показал, что рабочий цикл между 2% и 15% со скоростью повторения ниже 500 микроимпульсов в секунду является оптимальным. При большей скорости повторения
микроимпульсов время отключения становится слишком
коротким и эффект облучения начинает напоминать действие обычных лазеров с непрерывным излучением [11].
Попытки клинического применения микроимпульсного
режима лазерного излучения начались в Германии в 1993 г.
Roider J. с соавт. применили этот режим облучения при лечении диабетического макулярного отека, центральной серозной ретинопатии и макулярных друз [12, 13]. В литературе
данная технология встречается под названием «микрофотокоагуляция», «селективная лазеркоагуляция сетчатки»,
«микроимпульсный (micropulse) лазер». Наши исследования
показали равную эффективность фокальной методики
микроимпульсного воздействия по сравнению с надпороговыми методами лазерного лечения [14]. 
Целью исследования явилась сравнительная оценка
эффективности фокальной и панмакулярной методик субпороговой микроимпульсной диодлазерной коагуляции при
лечении фокальных диабетических макулярных отеков.

Материал и методы исследования

В исследование был включен 41 пациент (56 глаз) с
фокальным диабетическим макулярным отеком. В первую
группу вошли 18 пациентов (33 глаза), которым была выполнена панмакулярная субпороговая микроимпульсная коагуляция. Вторая группа включала 23 пациента (23 глаза), которым проведена фокальная модификация данного лазерного
воздействия.