Комментарии к Руководству Рабочей группы NKF-KDOQI (США) по ведению больных сахарным диабетом и болезнью почек

2/2008

Комментарии к Руководству Рабочей группы
NKF-KDOQI (США) по ведению больных 
сахарным диабетом и болезнью почек

С.А. Мартынов

ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий, Москва
(директор – член-корр. РАМН Г.А. Мельниченко)

Доказательная диабетология

В
В

2007 г. Рабочей группой National Kidney FoundationKidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKFKDOQITM) разработано первое уникальное руководство по ведению больных сахарным диабетом и хронической
болезнью почек – KDOQI Clinical Practice Guidelines and
Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic
Kidney Disease, включающее практические клинические
руководства (Clinical Practice Guidelines – CPGs) и рекомендации (Clinical Practice Recommendations – CPRs). 
Руководство создано на основании как тщательнейшего
изучения, анализа и обобщения данных многих исследований,
проводившихся в США и по всему миру ранее, так и результатов недавних исследований. Таким образом, оно объединяет
и систематизирует практически все мировые данные, полученные по одной из актуальнейших проблем здравоохранения – поражению почек у больных сахарным диабетом (СД). 
В названии данного руководства использована новая терминология, которая в настоящее время повсеместно внедряется – хроническая болезнь почек (ХБП). Авторы считают,
что введение этого наднозологического термина для больных СД, который объединяет в одну группу любые признаки хронического прогрессирующего поражения почек,
позволит внести большую ясность и понимание во взаимодействии не только врачей и больных, но и работников социальных служб и организации здравоохранения для оказания
более своевременной и доступной современной медицинской помощи больным СД с поражением почек, так как уже
имеются разработанные общие комплексные принципы
оказания медицинс кой помощи больным ХБП независимо
от ее этиологии. 
В нашей стране общепринято называть микрососудистое
осложнение со стороны почек при СД – диабетической
нефропатией, а диабетический гломерулосклероз считать
морфологическим диагнозом. Авторы руководства приравняли эти клинический и морфологический термины и подчеркивают, что постановке традиционного диагноза «диабетическая нефропатия» должна предшествовать верификация
поражения почек методом пункционной биопсии почки.
Следовательно, авторы рекомендуют термин «диабетическая
нефропатия» заменить термином «диабетическое поражение
почек» – diabetic kidney disease (DKD).
В руководстве указывается, что в связи с тем, что выполнение нефробиопсии у больных СД и поражением почек во
всем мире проводится в редких и исключительных случаях,
тщательный скрининг больных СД на наличие поражения
почек в большинстве случаев помогает выявлению «диабетической гломерулопатии» без необходимости морфологического исследования почек. 
В большинстве случаев диагноз диабетического поражения почек во многом может быть предполагаемым из-за
малого количества биопсии почек у этой популяции больных.
Поэтому имеет место вероятность наличия у больных СД

другой почечной патологии, особенно у больных СД 2 с неоднородностью общей патологии, тем более что число больных
СД неуклонно растет. Более того, больные СД без альбуминурии могут иметь более выраженное и прогрессирующее
диабетическое поражение почек, в то время как больные с
микроальбуминурией могут страдать как более существенными, так и незначительными признаками поражения почек.
Также необходимо учитывать увеличение числа больных, в
частности СД 2, без патологической экскреции альбумина с
мочой и анамнестических и клинико-инструментальных данных за наличие другой почечной патологии, но со стабильно
сниженной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ)
(СКФ<60 мл/мин/1,73 м2), т.е. больных с ХБП. Наиболее вероятной причиной поражения почек у данных больных могут
быть хронические воспалительные заболевания почек латент ного течения, поражение интерстиция разной этиологии,
гипертонический нефроангиосклероз, ишемическая нефропатия, старческая почка и др., что предусматривает проведение тщательного медицинского обследования для уточнения
первопричины почечного страдания. 
Таким образом, в настоящее время необходимо приложить все усилия для дифференциальной диагностики между
диабетическим и недиабетическим поражением почек у больных СД для проведения мер эффективной целенаправленной
нефропротекции и улучшения прогноза почечного заболевания, одной из целей, которой является разработка и издание
данного руководства. 

Руководство 1. Скрининг и диагностика диабетического
поражения почек
ХБП у больных СД может быть представлена не только
диабетическим, но и недиабетическим поражением почек.
При отсутствии установленного диагноза, обследование больных СД с признаками поражения почек должно включать
следующие мероприятия.
1.1. Больные СД должны быть обследованы на наличие
диабетического поражения почек ежегодно при:
• длительности заболевания СД 1 более 5 лет (А*) 
или 
• от момента выявления СД 2 (В*).
1.1.1. Скрининг должен включать:
• определение соотношения альбумин/креатинин мочи (В);
• определение уровня сывороточного креатинина и оценку скорости клубочковой фильтрации (В).
1.2. Повышенное значение соотношения альбумин/креатинин мочи должно быть подтверждено при отсутствии
инфекции мочевых путей еще в 2 дополнительных исследованиях в течение последующих 3–6 мес (В).
• Микроальбуминурия устанавливается при значении
соотношения альбумин/креатинин мочи в 30–300 мг/г.
• Макроальбуминурия устанавливается при значении
соотношения альбумин/креатинин мочи > 300 мг/г.