Острый аппендицит

ОСТРЫЙ 
АППЕНДИЦИТ

À.Â. ÏÓÃÀÅÂ
Å.Å. À×ÊÀÑÎÂ

Москва
ИНФРА-М
2020

Министерство здравоохранения Российской Федерации
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение 
высшего образования
«ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ 
УНИВЕРСИТЕТ имени И.М. СЕЧЕНОВА
(СЕЧЕНОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ)»

МОНОГРАФИЯ

УДК 616.346.2-002.1(075.4)
ББК 54.57
 
П88

Пугаев А.В.
П88  
Острый аппендицит : монография / А.В. Пугаев, Е. Е. Ачкасов. — 
Москва : ИНФРА-М, 2020. — 191 с. — (Научная мысль). — DOI  
10.12737/monography_5b30a3ba23b7c2.74391380.

ISBN 978-5-16-014341-5 (print)
ISBN 978-5-16-106837-3 (online)
В данной книге отражён опыт авторов в диагностике и лечении больных с острым аппендицитом за 40 лет, что позволило сформулировать 
общие положения лечебно-диагностической тактики и послеоперационного ведения больных.
Надеемся, что книга окажется полезной широкому кругу врачей и, конечно, хирургам, особенно начинающим свою профессиональную деятельность.

УДК 616.346.2-002.1(075.4)
ББК 54.57

Р е ц е н з е н т ы:
Винник Ю.С., доктор медицинских наук, профессор, заведующий 
кафедрой общей хирургии имени профессора М.И. Гульмана Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России;
Штофин С.Г., доктор медицинских наук, профессор, заведующий 
кафедрой общей хирургии Новосибирского государственного медицинского университета Минздрава России

ISBN 978-5-16-014341-5 (print)
ISBN 978-5-16-106837-3 (online)
© Пугаев А. В., Ачкасов Е. Е., 2018

Список сокращений

АИК — аппарат искусственного кровообращения
АЛТ — аланинаминотрансфераза
АСТ — аспарагинаминотрансфераза
АП(Ч)ТВ — активированное парциальное (частичное) тромбо
пластиновое время

БЭО — белково-энергетическое обеспечение
ГБО — гипербарическая оксигенация
ГЛП — грудной лимфатический проток
ДКН — динамическая кишечная непроходимость
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких
ИМТ — индекс массы тела
ИРЭ — истинный расход энергии
КОС — кислотно-основное состояние
МНО — международные нормализованные отношения
МНОАР — Московское научное общество анестезиологов-реа
ниматологов

МЭС — медицинские экономические стандарты
НМГ — низкомолекулярный гепарин
НФГ — нефракционированный гепарин
ОА — острый аппендицит
ОАК — оральные антикоагулянты
ОКН — острая кишечная непроходимость
ОП — острый панкреатит
ОСКН — острая спаечная кишечная непроходимость
ОЦК — объём циркулирующей крови
ОЭП — основные энергетические потребности
ПЖ — поджелудочная железа
ППО — правая подвздошная область
ППП — полное парентеральное питание
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочной артерии
УЗИ — ультразвуковое исследование
ЦВД — центральное венозное давление
ЭЗП — энтеральное зондовое питание
ЭКГ — электрокардиограмма
ЭТН — эндотрахеальный наркоз

Предисловие

Врач любого профиля, будь то терапевт или уролог, гинеколог 

или кардиолог, врач-инфекционист или гастроэнтеролог, зачастую 
в своей практической работе в стационаре, поликлинике, при оказании неотложной помощи или в быту может предположить у больного наличие острого хирургического заболевания. Наиболее часто 
этим заболеванием является острый аппендицит. Это обусловлено 
распространённостью острого воспаления черве образного отростка, различными вариантами клинического течения, когда 
специалистам разных врачебных специальностей приходится заниматься дифференциальной диагностикой хирургических заболеваний с заболеваниями почек и мочеточников, желудка и кишечника, матки и придатков. Хирурги, которые посвятили свою жизнь 
оказанию экстренной помощи больным с заболеваниями органов 
брюшной полости, от первого до последнего дня работы практически ежедневно сталкиваются с пациентами, заболевшими острым 
аппендицитом.

Острый аппендицит – это заболевание, с которым при ока
зании экстренной хирургической помощи хирург сталкивается и 
в самой известной клинике, и в неизвестной участковой больнице, 
и перед острым аппендицитом оказываются равными и не титулованные начинающие врачи, и убелённые сединами корифеи. Самой 
первой операцией, которую выполняют хирурги, посвятившие 
себя ургентной хирургии, является аппендэктомия, а может она 
быть и самой последней при расставании с этой тяжёлой специальностью, когда силы на выполнение сложных экстренных вмешательств уходят. Однако иногда самая лёгкая операция при нетипичном расположении червеобразного отростка превращается 
в длительную и мучительную для хирурга, особенно когда острому 
аппендициту сопутствуют осложнения, которые требуют не только 
хороших хирургических навыков, но и нестандартных решений для 
выбора доступа и завершения оперативного вмешательства.

В хирургической практике больниц, которые оказывают экс
тренную хирургическую помощь, в последние десятилетия используются, помимо лабораторных и рентгенологических методов 
диагностики, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, эндовидеолапароскопия.

Широкое применение в практике лечения больных с гнойными 

воспалительными заболеваниями брюшной полости нашли антибиотики новой генерации, эффективность которых подтверждена 
опытом их использования в ведущих клиниках страны. Создание 
как новых препаратов для адекватного парентерального белково

энергетического обеспечения, так и сбалансированных диет для энтерального питания нашли своё место при лечении осложнённого 
острого воспаления червеобразного отростка.

Малоинвазивные технологии получило признание при хирур
гическом лечении ОА. Однако использование лапароскопической 
аппендэктомии ставит ряд вопросов в использовании метода. 
Полностью не решены вопросы показаний к применению лапароскопической аппендэктомии, способов оптимальной обработки 
культи аппендикса. Малоинвазивные технологии не уменьшили 
количества гнойных послеоперационных осложнений. Нет никакого сомнения в том, что появление новых методов диагностики 
способствует раннему выявлению острого аппендицита у больных 
в стационаре, а лапароскопия и её возможности в лечении перитонита улучшают результаты лечения осложнённого течения заболевания. Новые способы диагностики и лечения острого аппендицита у беременных и детей улучшают статистические показатели 
лечебных учреждений.

Использование современных технологий благоприятно отрази
лось на результатах хирургического лечения больных с острым аппендицитом, о чём свидетельствуют не только данные литературы, 
но и опыт лечения больных в хирургических стационарах г. Москвы. 
Так, по данным отчёта за 2009 год главного хирурга ГУЗМ (апрель 
2010 г.), члена-корресподента РАМН А.С. Ермолова, общая летальность при остром аппендиците в стационарах г. Москвы снизилась 
до 0,08%. Однако в некоторых стационарах хирургического профиля летальность от острого аппендицита остаётся высокой и достигает 0,3–0,4%.

Следует отметить, что во многих районных и участковых боль
ницах РФ до сегодняшнего дня основой диагностики являются физикальные методы обследования, умноженные на врачебный опыт.

Авторы имели свой личный опыт осложнений и неудач лечения 

пациентов с острым воспалением червеобразного отростка. Это 
были больные всех возрастов, дети, беременные женщины с различными сроками вынашивания плода в стационарах участковой 
и районной больниц, хирургических клиник г. Москвы, однако 
без единой смерти пациентов. В данной работе отражён опыт диагностики и хирургического лечения больных с острым аппендицитом за 40 лет, что позволило сформулировать общие положения 
тактики ведения больных.

В книге представлен анализ результатов лечения более 5000 

больных с острым аппендицитом только в ГКБ № 67 с 1995 по 2008 
год как этапа разработанной тактики при сотрудничестве работников кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и хирургов больницы. Написание 

работы не могло состояться без участия сотрудников кафедры анестезиологии и реаниматологии ММА им. И.М. Сеченова под руководством профессора Н.М. Федоровского, врачей-анестезиологов 
и реаниматологов, сотрудников лабораторной и рентгенологической служб, специалистов отделения УЗ-диагностики ГКБ № 67 
г. Москвы. Авторами с большой благодарностью была принята помощь в работе, которая была оказана профессором Р.А. Саидовой 
(кафедра акушерства и гинекологии медико-профилактического 
факультета ММА им. И.М.Сеченова) и профессором Э.А. Галямовым (кафедра МГМСУ).

В предисловии к первому изданию книги в 2011 году авторы вы
сказывали надежду на заинтересованность читателя в данной книге. 
И эта надежда более чем оправдала себя, за что авторы искренне 
признательны своим читателям, а неоднократные просьбы подготовки второго издания монографии послужили причиной того, что 
эта книга сейчас находится в ваших руках.

Авторы будут рады, если эта книга сохранит свою актуальность 

и продолжит помогать молодым хирургам, пришедшим в профессию с момента выхода в свет её первого издания, в изучении 
проблемы лечения острого аппендицита.

Введение

Трудно найти человека, который на бытовом уровне не знал бы 

о существовании воспаления червеобразного отростка, более того, 
каждый взрослый называет это заболевание аппендицитом. Однако 
в специальных медицинских изданиях, монографиях определение 
ОА или отсутствует или трактуется как воспаление червеобразного 
отростка, что не отражает сущности патологического процесса.

Наиболее точную формулировку понятия острого аппендицита 

(ОА) дал И.В. Давыдовский. «Аппендицит буквально означает воспаление червеобразного отростка. Однако практика показывает, 
что не всякое воспаление червеобразного отростка является аппендицитом в клинико-анатомическом, т.е. в нозологическом смысле 
слова. Очень часто наблюдается даже язвенное поражение червеобразного отростка, т.е. бесспорный аппендицит, например, при 
туберкулёзе, брюшном тифе, дизентерии, но это поражение не является аппендицитом в общепринятом смысле, хотя в отдельных 
случаях оно осложняется перфорацией стенки отростка. Туберкулёзные изменения обнаруживаются в 1–2 червеобразных отростках 
на 1000 оперативно удалённых. Специфические язвы в отростке 
имеются почти у 40% больных открытым туберкулёзом, но, как 
правило, у этих больных нет клинической картины аппендицита, 
и они не подвергаются оперативному лечению.

Другими словами, представление об аппендиците охватывает 

некий качественно своеобразный комплекс явлений (клинических, 
морфологических, патогенетических и т.д.) и не укладывается 
в узкие рамки чисто формального определения».

Острый аппендицит — одна из самых распространённых бо
лезней человека, он занимает первое место среди ургентных заболеваний брюшной полости. Смертность от ОА в развитых странах 
составляет 0,5–0,27 на 100 000 населения. В большинстве стран 
летальность колеблется в пределах 0,15–0,3%, как и летальность 
в г. Москве. В последние годы летальность в Москве снизилась 
и по отчёту 2008 года составила 0,09%. Установлено, что летальность от ОА резко возрастает среди пожилых и стариков, страдающих тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, которые являются причиной смерти у 19–45% пациентов в таком возрасте. 
На уровень летальности также влияют степень деструктивных изменений в червеобразном отростке и, как следствие этого, развитие 
перитонита. Причиной перитонита в подавляющем большинстве 
наблюдений оказывается поздняя госпитализация. Указанные 
выше причины способствуют развитию тяжёлых (потенциально 
смертельных) осложнений, трудных для прогнозирования, разви

вающихся в послеоперационном периоде (тромбоэмболические 
осложнения, инсульты, механическая непроходимость кишечника 
и т.д.).

Появление новых малоинвазивных технологий нашло широкое 

применение в хирургическом лечении ОА. Однако использование 
лапароскопической аппендэктомии ставит ряд вопросов в использования метода. Полностью не решены вопросы показаний 
к применению лапароскопической аппендэктомии, способов оптимальной обработки культи аппендикса. Малоинвазивные технологии не уменьшили количества гнойных послеоперационных 
осложнений.

Большинство исследователей склонны считать, что неравномер
ность заболеваемости ОА связана с возрастающей урбанизацией 
населения планеты. Чем выше уровень экономического развития 
населения, тем чаще в популяции возникает ОА. В слабо развитых 
странах население болеет ОА значительно реже, чем в странах с высоким уровнем экономического развития. Увеличение частоты заболеваемости ОА, высокая летальность при осложнениях требуют 
постоянного анализа результатов лечения и использования новых 
технологий в лечении этого самого распространённого острого хирургического заболевания брюшной полости.

Из многих бед, грозящих животу,
Сулящих нам страданий череду,
Едва ли б что ещё смогли бы мы
Сравнить с аппендиксом, исчадьем тьмы.

И вряд ли кто судьбу благословил
За то, что в дар с рожденья получил
Сей маленький отросток на кишке,
Напоминающий о гадком червяке.

По цвету сер, но — как хамелеон:
Он красен, зелен, розов, чёрен он!
Приткнулся он, тихоня, в правый бок,
Но нрав свой он покажет, дайте срок.

«Червеобразный» — говорят о нём,
И точно: гадкий, мерзкий, червь червём.
Его точней «Анафемой» бы звать —
Его коварству злобному под стать.

 COPE V.Z., английский хирург XIX–XX веков

 (перевод с английского С.В. Крыловой)

Глава 1

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОСТРОМ 

АППЕНДИЦИТЕ

Объективные исследования на большом коли
честве материала показывают всё более и более, 
что так называемой «нормы», обязательной для 
всех особей, не существует в действительности: 
эта классическая норма расплывается в массе 
вариаций, колеблющихся в различных пределах. 
(Из введения к коллективному руководству по топографической анатомии и оперативной хирургии, 
1906 год)

П.И. Дьяконов, Ф.А. Рейн, Н.И. Лысенков, 

Н.И. Напалков

1.1. АНАТОМИЧЕСКОЕ И ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ 

ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

Червеобразный отросток является анатомическим образова
нием, которое в эмбриональном периоде вырастает из вентрального отдела слепой кишки, что характерно для всех теплокровных, 
а не из дорсального, как у хладнокровных и птиц. Во внутриутробном периоде аппендикс является как бы конусовидным анатомическим продолжением вытянутой слепой кишки, где сходятся 
три мышечные продольные ленты. При несимметричном росте 
стенок слепой кишки, опускании части восходящей ободочной 
кишки и завершении третьей фазы поворота средней кишки с формированием и фиксацией слепой кишки в правой подвздошной 
области к 7 годам создаётся впечатление, что отросток отходит 
от одной из боковых стенок.

Средняя длина отростка взрослого человека составляет 7–10 

см, хотя описаны наблюдения, при которых длина аппендикса колеблется от 0,5 до 50 см. Крайне редко встречается агенезия червеобразного отростка. Диаметр аппендикса не превышает 1 см при 
толщине стенок 5–6 мм. У устья червеобразного отростка можно 
обнаружить одну или две серповидных складки слизистой оболочки, напоминающих заслонку (клапан), описанную Герлахом. 
Изредка складки содержат небольшое количество гладкомышечных 
волокон. Вопрос существования сфинктера в червеобразном отростке остаётся открытым, т.к. попытки обнаружения сфинктера 
при исследованиях не увенчались успехом. Однако отсутствие ана

томического образования ещё не говорит об отсутствии запирательной функции мышечного слоя аппендикса.

Червеобразный отросток не имеет фиксированной позиции, 

и его положение зависит главным образом от положения слепой 
кишки. Основание отростка расположено у конца свободной продольной ленты слепой кишки в месте соединения с остальными 
двумя на 2–3 см ниже впадения подвздошной кишки. Наиболее 
характерным является положение аппендикса, при котором конец 
его обращен вниз и медиально по направлению к малому тазу. Однако отросток может также располагаться под печенью, ретроцекально и ретроперитонеально. Ретроцекальное расположение отростка встречается реже, чем другие варианты, но не чаще 15–17%. 
Ретроперитонеальное положение не превышает 2% наблюдений. 
Практическое значение для хирурга имеют две последние локализации, т.к. именно такое анатомическое строение создаёт трудности в диагностике острого воспаления аппендикса и выполнении 
оперативных вмешательств. Крайне редко червеобразный отросток 
может располагаться в левой подвздошной области. Это может быть 
обусловлено любой фазой незавершённого поворота кишечника во 
внутриутробном периоде или при situs viscerum inversum. Как казуистика описаны наблюдения удвоения ободочной кишки и червеобразного отростка и отхождения червеобразного отростка от восходящей ободочной кишки. В отечественной литературе к 2001 г. 
обобщена статистика наблюдений 103 зарубежных и 27 отечественных исследователей внутриутробных изменений (удвоения, 
сдвоения, раздвоения и утроения) червеобразного отростка (риc. 1).

Риc. 1. Эндоскопическая картина у больного с острым флегмонозным 

аппендицитом. Удвоение изменённого червеобразного отростка: 

1, 2 — червеобразные отростки с признаками воспаления, 3 — купол слепой 

кишки с наложениями фибрина, 4 — выпот с фибрином

(Стрежелецкий В.В. и соавт. // Московский хирургический журнал. 2008. № 4)