Атмосфера. Новости кардиологии, 2017, № 1

ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

НОВОСТИ • ОБЗОРЫ • РЕФЕРАТЫ

ISSN 2076-4189
#1   2017

НОВОСТИ КАРДИОЛОГИИ

Atmosphere
АТМОСФЕРА

Главный редактор
Ю.А. Карпов
Редакционный совет
Ю.А. Васюк (Москва)
А.С. Галявич (Казань)
Г.Е. Гендлин (Москва)
Е.Е. Гогин (Москва)
Ю.Д. Гончаренко (Рязань)
П.Я. Довгалевский (Саратов)
С.Я. Ерегин (Ярославль)
Р.С. Карпов (Томск)
Ю.М. Лопатин (Волгоград)
В.П. Лупанов (Москва)
А.Д. Макацария (Москва)
А.И. Мартынов (Москва)
Ю.П. Никитин (Новосибирск)
Е.В. Ощепкова (Москва)
Н.В. Перова (Москва)
И.И. Староверов (Москва)
А.Б. Хадзегова (Москва)
И.Е. Чазова (Москва)
А.И. Чесникова (РостовнаДону)
И.И. Чукаева (Москва)
В.В. Шкарин (Нижний Новгород)
Е.В. Шляхто (СанктПетербург)

Научный редактор
А.В. Мелехов 
Ответственный редактор
Г.В. Ходасевич
Дизайнер
Я.И. Терёшин
Корректор
Л.С. Бражникова

Воспроизведение любой части настоящего 
издания в любой форме без письменного 
разрешения издательства запрещено.
Мне ние редакции может не совпадать 
с точкой зрения авторов публикуемых 
материалов. 
От вет ст вен ность за со дер жа ние
рекламы не сут рек ла мо да те ли.

По вопросам подписки обращаться: 
atmpress2012@ya.ru
или по тел. +7 (495) 730 63 51 

По вопросам размещения 
рекламы обращаться: 
hatmo@atmosphereph.ru

Адрес редакции: 121552 Москва, 
ул. 3я Черепковская, д. 15а

ООО “АТМО”
Свидетельство о регистрации СМИ 
ПИ № ФС77-58883 от 28.07.2014 г.

Отпечатано 
в ООО “Группа Компаний Море” 
Тираж 6000 экз.  

© 2017  ООО “АТМО”

АТМОСФЕРА Atmosphere
#1   2017

НОВОСТИ КАРДИОЛОГИИ     
 
 
 
 ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

Под пис ной ин декс в ка та ло ге агент ст ва “Рос пе чать” 37211

Антитромбоцитарная 
терапия
2 Длительная двойная антитромбоцитарная 
терапия – новая возможность 
улучшить прогноз у пациентов 
после инфаркта миокарда

Н.М. Воробьева, Ю.А. Карпов

Новости 12 Новости кардиологии

Антигипертензивная 
терапия
18 Возможности оптимизации 
гипотензивной терапии: хронотерапия 
ночной артериальной гипертонии

Ю.А. Карпов, А.Т. Шубина

Диагностика 
сердечной 
недостаточности

26 Натрийуретические пептиды: 
использование в современной кардиологии

А.М. Алиева

Гиполипидемическая 
терапия
32 Питавастатин – новый ингибитор 
ГМГ-КоА-редуктазы. 
Особенности и преимущества

Е.В. Сорокин, Ю.А. Карпов, О.А. Фомичева

Содержание
Содержание

Атм сферA. Новости кардиологии   1*2017
http://atm-press.ru
2

Антитромбоцитарная терапия

Инфаркт миокарда (ИМ) – одна из основных причин 
смертности и инвалидизации населения. Несмотря на то 
что за последние 15 лет была создана и внедрена новая 
система лечения больных ИМ, включающая наряду с медикаментозной терапией всё более широкое применение 
эндоваскулярных методов, смертность от ИМ по-прежнему 
высокая [1–3]. В 2011 г. в нашей стране заболеваемость 
ИМ составила 181,4 тыс. человек, а смертность от него – 
65,0 тыс. человек, или 35,8%, т.е. умер каждый 3-й пациент 
с ИМ [4]. Примерно половина больных погибают на догоспитальном этапе, не дождавшись оказания медицинской 
помощи, еще 15–16% – в период госпитализации. В течение 1-го года после ИМ смертность составляет 5–15%, в 
последующем – 2–5% в год [5].
У пациентов, перенесших ИМ, высокий риск повторного 
ИМ и других ишемических событий сохраняется в течение 
длительного времени. Так, было установлено, что у 1 из 
5 пациентов, перенесших ИМ, в последующие 3 года может возникнуть повторный ИМ, ишемический инсульт или 
наступить сердечно-сосудистая смерть, даже в отсутствие 
сердечно-сосудистых осложнений в 1-й год после ИМ 
[6–8]. Эти факты позволяют предположить, что указанная 

категория пациентов может нуждаться в более длительной 

и интенсивной вторичной профилактике.

Поскольку основная роль в развитии и прогрессирова
нии атеротромбоза принадлежит тромбоцитам, то приме
нение антитромбоцитарных препаратов для лечения и вто
ричной профилактики ИМ патогенетически обоснованно и 

весьма эффективно. Традиционно для лечения острого ИМ 

назначают два антиагреганта – ацетилсалициловую кисло
ту (АСК) и один из ингибиторов P2Y12-рецепторов тромбо
цитов (клопидогрел, прасугрел, тикагрелор). В ряде ис
следований было установлено, что добавление ингибито
ра P2Y12-рецепторов тромбоцитов к терапии АСК снижает 

риск ишемических событий в 1-й год после ИМ, однако воз
можность использования ингибиторов P2Y12-рецепторов 

тромбоцитов в составе двойной антитромбоцитарной те
рапии (ДАТ) для длительной вторичной профилактики пока 

до конца не изучена [9–12].

Ранее в исследовании CHARISMA (Clopidogrel for High 

Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, 

and Avoidance), в которое были включены стабильные па
циенты с атеросклеротическим поражением различных 

сосудистых бассейнов или множественными сердечно-со
судистыми факторами риска, было установлено, что при
соединение клопидогрела к терапии АСК не приносит до
полнительной пользы [13]. Однако при проведении субана
лиза был выявлен положительный эффект комбинации АСК 

и клопидогрела в подгруппе пациентов, перенесших ИМ.

В исследовании DAPT (Dual Antiplatelet Therapy) оцени
вали эффективность и безопасность ДАТ (АСК в сочетании 

с клопидогрелом или прасугрелом) у пациентов, подверг
шихся чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ) 

Длительная двойная 
антитромбоцитарная терапия – 
новая возможность улучшить прогноз 
у пациентов после инфаркта миокарда

Н.М. Воробьева, Ю.А. Карпов

В обзорной статье обсуждаются возможности применения ингибитора P2Y12-рецепторов тромбоцитов тикагрелора 
в составе двойной антитромбоцитарной терапии у больных с острым коронарным синдромом. Приводятся данные 
исследования PLATO, в котором впервые были продемонстрированы преимущества тикагрелора перед клопидогрелом в составе двойной антитромбоцитарной терапии (в сочетании с низкими дозами ацетилсалициловой кислоты) 
в течение 12 мес после острого коронарного синдрома. Подробно рассмотрены результаты недавно проведенного 
исследования PEGASUS-TIMI 54, в котором было установлено, что длительная (в среднем 33 мес) двойная антитромбоцитарная терапия (комбинация низких доз ацетилсалициловой кислоты с тикагрелором в дозе 90 или 60 мг 2 раза в 
день) способна снизить риск ишемических событий и улучшить прогноз пациентов и в более отдаленные сроки (спустя 1–3 года) после инфаркта миокарда.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, двойная антитромбоцитарная терапия, тикагрелор.

Наталья Михайловна Воробьева – докт. мед. наук, 
ст. науч. сотр. лаборатории сердечно-сосудистого старения Российского геронтологического научно-клинического центра ФГБОУ ВО “Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова” 
МЗ РФ, Москва.
Юрий Александрович Карпов – профессор, рук. отдела ангиологии Института клинической кардиологии 
им. А.Л. Мясникова ФГБУ “РКНПК” МЗ РФ, Москва.
Контактная информация: Воробьева Наталья Михайловна, natalyavorobjeva@mail.ru

Атм сферA. Новости кардиологии   1*2017

http://atm-press.ru
3

Антитромбоцитарная терапия

со стентированием коронарных артерий (n = 9961; из них 
43% в связи с острым коронарным синдромом (ОКС)) и 
не имевших неблагоприятных событий (повторный ИМ, 
тромбоз стента или кровотечение) на протяжении 1-го года 
наблюдения [14]. Длительность проведения ДАТ (АСК плюс 
клопидогрел или прасугрел) после ЧКВ составила 12 мес у 
всех пациентов, после чего их рандомизировали в две группы: в одной лечение ингибиторами P2Y12-рецепторов тромбоцитов прекращали, а в другой продолжали в течение еще 
18 мес (длительность ДАТ в этой группе составила 30 мес). 
Пациенты обеих групп принимали АСК в течение всего периода исследования. У больных, продолживших терапию 
ингибиторами P2Y12-рецепторов тромбоцитов, час тота 
основ ных сердечно-сосудистых событий (сердечно-сосудистая смерть, ИМ или инсульт) и тромбоза стентов была 
ниже на 29 и 71% соответственно, хотя частота умеренных 
и тяжелых кровотечений в этой группе, напротив, оказалась 
на 61% выше, чем у пациентов с длительностью проведения ДАТ 12 мес. Также в группе продления ДАТ до 30 мес 
наблюдалась более высокая частота общей смертности, в 
основном от внесердечных причин. Следует отметить, что 
в метаанализе 14 исследований (включая DAPT), в которых 
оценивали эффекты длительной ДАТ, этот результат не подтвердился [15]. В целом по данным исследования DAPT был 
сделан вывод о том, что продление ДАТ показано пациентам, перенесшим ОКС без осложнений в течение 1-го года 
и не имеющим высокого риска кровотечений.
Еще одной находкой исследования DAPT оказалось снижение частоты ИМ на 53% в группе продления ДАТ до 30 мес 
(2,1% против 4,1% в группе ДАТ в течение 12 мес; относительный риск (ОР) 0,47; 95% доверительный интервал (ДИ) 
0,37–0,61; р < 0,001), в том числе спонтанного (т.е. не связанного с тромбозом стента) ИМ – на 41% (1,8 против 2,9%; 
ОР 0,59; р < 0,001), что позволяет предполагать пользу от 
продления ДАТ не только в отношении предупреждения 
тромбоза стентов, но и во вторичной профилактике после 
ИМ. В 2016 г. были опубликованы результаты метаанализа 
6 исследований (включая DAPT), в котором было подтверждено снижение риска ИМ на 30% в группе продления ДАТ по 
сравнению с монотерапией АСК (ОР 0,70; 95% ДИ 0,55–0,88; 
р = 0,003), а также снижение риска инсульта (ОР 0,81; 
95% ДИ 0,68–0,97; р = 0,02), тромбоза стентов (ОР 0,50; 
95% ДИ 0,28–0,89; р = 0,02) и сердечно-сосудистой смерти (2,3% против 2,6% в группе монотерапии АСК; ОР 0,85; 
95% ДИ 0,74–0,98; р = 0,03) [16]. Продление ДАТ было связано с более высокой частотой больших кровотечений (1,85 
против 1,09%; ОР 1,73; 95% ДИ 1,19–2,50; р = 0,004), но без 
увеличения риска фатальных кровотечений (0,14 против 
0,17%; ОР 0,91; 95% ДИ 0,53–1,58; р = 0,75).
Тикагрелор – один из ингибиторов P2Y12-рецепторов 
тромбоцитов, производное пиримидина (циклопентилтриа золопиримидин) – не нуждается в предварительном метаболизме и участии кофакторов, поскольку в отличие от 

тиенопиридиновых производных клопидогрела и прасугрела не является пролекарством [17]. Он представляет собой 
активное вещество, которое метаболизируется в пече ни 
посредством изофермента цитохрома Р450 CYP3A4 с обра зованием активного метаболита. Препарат ингибирует 
P2Y12-рецепторы тромбоцитов селективно и обратимо, при 
этом степень их ингибирования определяется в первую очередь содержанием тикагрелора в плазме и в меньшей степени – концентрацией его активного метаболита [18]. Период 
полувыведения составляет 12 ч, поэтому препарат назна чают 
2 раза в день. По сравнению с клопидогре лом ти кагрелор, 
как и прасугрел, характеризуется более быст рым началом 
действия и обеспечивает более выраженное и стойкое ингибирование активации тромбоцитов. В то же время после 
отмены тикагрелора восстановление функции тромбоцитов 
происходит быстрее, чем после отмены клопи догрела. Помимо влияния на функцию тромбоцитов тикагре лор посредством связывания с уравновешивающими транспортерами 
нуклеозидов 1-го типа (ENT1) ингибирует захват аденозина 
клетками, увеличивая его концентрацию в кровотоке [19].

Исследование PLATO
Первым крупномасштабным исследованием тикагрелора у больных с ОКС стало PLATO (PLATelet inhibition and 
patient Outcomes), в нем тикагрелор сравнивали с клопидогрелом [12]. В это двойное слепое рандомизированное 
проспективное исследование было включено 18 624 больных с ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST на 
электрокардиограмме, которые были госпитализированы 
в первые 24 ч от начала симптомов ОКС. Пациентов рандомизировали в группы лечения тикагрелором (нагрузочная 
доза 180 мг с последующим приемом поддерживающей 
дозы 90 мг 2 раза в день) или клопидогрелом (нагрузочная 
доза 300–600 мг, поддерживающая доза 75 мг/сут). Также 
все больные принимали АСК в дозе 75–100 мг/сут, за исключением лиц с известной непереносимостью препарата. 
Продолжительность наблюдения составила 6–12 мес.
Частота событий первичной конечной точки эффективности (сердечно-сосудистая смерть, ИМ или инсульт) оказалась значимо более низкой в группе тикагрелора – 9,8% 
против 11,7% в группе клопидогрела; снижение риска составило 16% (ОР 0,84; 95% ДИ 0,77–0,92; р < 0,001). Эти 
результаты были получены для всего периода приема исследуемых препаратов (12 мес), однако преимущества использования тикагрелора стали очевидны гораздо раньше. 
Так, уже к 30-му дню от начала симптомов ОКС частота 
первичной конечной точки в группе тикагрелора составила 
4,8% по сравнению с 5,4% в группе клопидогрела (ОР 0,88; 
95% ДИ 0,77–1,00; р = 0,045). В группе тикагрелора частота других неблагоприятных событий за весь период исследования также была ниже, чем в группе клопидогрела: 
сердечно-сосудистой смерти – 4,0 против 5,1% (ОР 0,79; 
95% ДИ 0,69–0,91; р = 0,001), смерти от любых причин – 
4,5 против 5,9% (ОР 0,78; 95% ДИ 0,69–0,89; р < 0,001), 

Атм сферA. Новости кардиологии   1*2017
http://atm-press.ru
4

Антитромбоцитарная терапия

нового ИМ – 5,8 против 6,9% (ОР 0,84; 95% ДИ 0,75–0,95; 
р = 0,005). В то же время частота развития любого инсульта 
была примерно одинаковой в обеих группах – 1,5% в группе 
тикагрелора и 1,3% в группе клопидогрела. Геморрагический инсульт отмечался несколько чаще на фоне приема 
тикагрелора, чем в группе клопидогрела, – у 23 (0,2%) против 13 (0,1%) больных, однако общее количество случаев 
оказалось небольшим, а различия между группами были 
статистическими незначимыми.
Между группами тикагрелора и клопидогрела не было 
выявлено значимых различий по частоте больших, фатальных и жизнеугрожающих кровотечений. Например, частота 
больших кровотечений составила 11,6% в группе тикагрелора и 11,2% в группе клопидогрела (р = 0,45). При этом в группе тикагрелора несколько более высокой оказалась час тота 
больших кровотечений, не связанных с выполне нием коронарного шунтирования (КШ) (4,5 против 3,8%; р = 0,03), тогда как количество больших кровотечений, связанных с проведением КШ, в этой группе, напротив, было статистически 
незначимо меньше (7,4 против 7,9%; р = 0,32). 
В исследование PLATO включали больных с ОКС с 
подъе мом сегмента ST, у которых на этапе рандомизации была запланирована инвазивная стратегия лечения, и 
больных с ОКС без подъема сегмента ST вне зависимости 
от стратегии лечения. Результаты лечения 13 408 пациентов с запланированной инвазивной стратегией были проанализированы отдельно, из них у 49,1% был диагностирован ОКС с подъемом сегмента ST и у 50,9% – ОКС без 
подъема сегмента ST [20]. Во время первой госпитализации ЧКВ было выполнено у 10 298 пациентов (72%), КШ – у 
782 (5,8%). В группе тикагрелора суммарная частота ИМ, 
инсульта и сердечно-сосудистой смерти составила 9,0% 
по сравнению с 10,7% в группе клопидогрела, что соответствовало снижению риска на 16% (ОР 0,84; 95% ДИ 
0,75–0,94; р = 0,0025). Преимущества тикагрелора в отношении снижения риска событий первичной конечной точки 
отмечались в разных подгруппах пациентов и не зависели 
от нагрузочной дозы клопидогрела. Большие кровотечения 
возникали с одинаковой частотой у принимавших тикагрелор и клопидогрел (11,6 и 11,5% соответственно; р = 0,88).
При анализе фрагмента исследования, включавшего 1261 пациента, подвергшегося операции КШ в течение 
7 дней от момента последнего приема изучаемого препарата, не было выявлено существенных различий в снижении 
частоты событий первичной конечной точки (10,6% в группе 
тикагрелора против 13,1% в группе клопидогрела; р = 0,29). 
Однако у пациентов, получавших тикагрелор, отмечалось значимое уменьшение смертности: общей – на 51% 
(р < 0,01) и сердечно-сосудистой – на 48% (р < 0,01), причем как в ранние, так и в поздние сроки после операции [21].
У 5216 участников (28%) исследования PLATO при поступлении в стационар была выбрана неинвазивная стратегия лечения, из них 2183 пациентам (41,9%) в период 

госпитализации была проведена коронарная ангиография, 1065 (20,4%) – ЧКВ и 208 (4,0%) – КШ [22]. В итоге 
3143 пациента (60,3%) получали консервативное лечение до завершения исследования. Частота событий первичной конечной точки у этих пациентов оказалась ниже 
на фоне прие ма тикагрелора, чем при лечении клопидогрелом, – 12,0 против 14,3% (ОР 0,85; 95% ДИ 0,73–1,00; 
р = 0,04). Показатель общей смертности также был ниже у 
принимавших тикагрелор – 6,1 против 8,2% (ОР 0,75; 95% 
ДИ 0,61–0,93; р = 0,01). Общая частота больших кровотечений (11,9 против 10,3%; ОР 1,17; 95% ДИ 0,98–1,39; 
р = 0,08) и частота больших кровотечений, не связанных с 
КШ (4,0 против 3,1%; ОР 1,30; 95% ДИ 0,95–1,77; р = 0,10), 
оказалась несколько более высокой в группе тикагрелора.
Таким образом, у больных с ОКС, у которых исходно 
была запланирована неинвазивная стратегия, обнаруженное превосходство лечения тикагрелором над клопидогрелом согласуется с данными, полученными в исследовании 
PLATO в целом, что указывает на значительные преимущества ингибирования P2Y12-рецепторов тикагрелором 
независимо от запланированной стратегии лечения [22]. 
В недавно выполненном дополнительном анализе было 
выявлено, что эффективность и безопасность тикагрелора оказались одинаковыми у мужчин и женщин, включенных в исследование PLATO [23]. Обсуждая механизмы 
благоприят ного эффекта тикагрелора, следует отметить, 
что значительное снижение смертности, имевшее место в 
исследовании РLATO, не может быть полностью объяснено 
только за счет воздействия на P2Y12-рецепторы. В настоящее время получены доказательства ингибирования обратного захвата аденозина эритроцитами под действием 
тикагрелора. Эта способность тикагрелора может объяснять его так называемые плейотропные свойства (вазодилатация, уменьшение зоны ИМ и др.), однако клиническое 
значение этих данных пока остается неясным [18].
На основании положительных результатов исследования РLATO для дальнейшего изучения применения тикагрелора после ОКС было организовано исследование 
PEGASUS-TIMI 54 (Prevention of Cardiovascular Events in 
Patients With Prior Heart Attack Using Ticagrelor Compared to 
Placebo on a Background of Aspirin-Thrombolysis in Myocardial 
Infarction 54), цель которого заключалась в проверке предположения, что добавление тикагрелора к стандартной терапии (включая низкие дозы АСК) может улучшить прогноз 
и снизить риск ишемических событий у стабильных пациентов в отдаленные сроки после ИМ. Как и РLATO, исследование PEGASUS-TIMI 54 является частью огромной исследовательской программы PARTHENON по изучению применения тикагрелора для профилактики сердечно-сосудистых 
осложнений.

Исследование PEGASUS-TIMI 54
В двойном слепом рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании PEGASUS-TIMI 54 принимали 

Атм сферA. Новости кардиологии   1*2017

http://atm-press.ru
5

Антитромбоцитарная терапия

участие более 1100 медицинских центров из 31 страны 
[24]. В период с октября 2010 г. по май 2013 г. в исследование было включено 21 162 пациента в возрасте >50 лет, 
перенесших ИМ за 1–3 года до рандомизации. Помимо 
документированного, предположительно спонтанного ИМ 
(т.е. случившегося в результате разрыва атеросклеротической бляшки, а не из-за повышения потребности миокарда в кислороде) у всех пациентов должен был иметься как 
минимум 1 дополнительный фактор риска: возраст ≥65 лет, 
требующий медикаментозного лечения сахарный диабет, 
еще один ранее перенесенный ИМ, многососудистое поражение коронарных артерий (стенозы более 50% в артериях 
двух и более сосудистых бассейнов: передней нисходящей, огибающей, правой или промежуточной ветви), хроническое нарушение функции почек (клиренс креатинина, 
рассчитанный по формуле Кокрофта–Голта, <60 мл/мин).
Не включали больных с известными нарушениями 
свертываемости крови или геморрагическим диатезом, 
внутричерепным кровотечением или ишемическим инсультом в анамнезе, опухолями центральной нервной системы или внутричерепными аномалиями развития сосудов, 
с желудочно-кишечным кровотечением в предшествующие 6 мес или крупным оперативным вмешательством 
в предшествую щие 30 дней. К критериям исключения 
также относились плановое использование ингибиторов 
P2Y12-рецепторов и других антитромбоцитарных препаратов (дипиридамол, цилостазол), запланированная реваскуляризация периферических артерий или сосудов головного мозга, применение антикоагулянтных препаратов.
Участников исследования рандомизировали в равных 
пропорциях в группы приема тикагрелора 90 мг 2 раза в 
день, тикагрелора 60 мг 2 раза в день или плацебо тика
грелора 2 раза в день. Всем пациентам назначали АСК в 
дозе 75–150 мг/сут. Исходные характеристики пациентов 
представлены в табл. 1. Медиана времени от момента 
установления диагноза ИМ до рандомизации составляла 
1,7 года (интерквартильный размах 1,2–2,3 года); 53,6% 
пациентов перенесли ИМ с подъемом сегмента ST; 83% 
пациентов ранее были подвергнуты ЧКВ; у 59,4% больных 
имело место многососудистое поражение коронарных артерий. Практически все пациенты (99,9%) принимали АСК, 
доза которой составила 75–100 мг/сут у 97,3% больных. По 
крайней мере одну дозу исследуемого препарата получили 20 942 пациента (99%). Доля больных, преждевременно 
прекративших прием препарата, составила 32,0% в группе тикагрелора 90 мг, 28,7% в группе тикагрелора 60 мг и 
21,4% в группе плацебо.
Наблюдение за пациентами продолжалось приблизительно 3 года (медиана 33 мес, интерквартильный размах 
28–37 мес). Первичная конечная точка эффективности 
включала ИМ, инсульт и сердечно-сосудистую смерть. 
Вторичными конечными точками эффективности считали сердечно-сосудистую смерть и смерть от всех причин. 
Первичной конечной точкой безопасности были большие кровотечения по классификации TIMI (Thrombolysis in 
Myocardial Infarction). Другие конечные точки безопасности 
включали внутричерепное и фатальное кровотечение.
По сравнению с плацебо лечение обеими дозами тикагрелора значительно снижало частоту наступления событий 
первичной конечной точки (рис. 1). Так, 3-летняя частота 
неблагоприятных событий составила 7,85% в группе тикагрелора 90 мг (ОР против плацебо 0,85; 95% ДИ 0,75–0,96; 
р = 0,008), 7,77% в группе тикагрелора 60 мг (ОР против 
плацебо 0,84; 95% ДИ 0,74–0,95; р = 0,004) и 9,04% в группе 

Характеристика
Тикагрелор
Плацебо (n = 7067)
90 мг (n = 7050)
60 мг (n = 7045)

Возраст, годы*
65,4 ± 8,4
65,2 ± 8,4
65,4 ± 8,3

Женский пол, n (%)
1682 (23,9)
1661 (23,6)
1717 (24,3)

Масса тела, кг*
82,0 ± 16,7
82,0 ± 17,0
81,8 ± 16,6

Сахарный диабет, n (%)
2241 (31,8)
2308 (32,8)
2257 (31,9)

Многососудистое поражение коронарных артерий, n/N (%)
4155/7049 (58,9)
4190/7042 (59,5)
4213/7067 (59,6)

ЧКВ в анамнезе, n/N (%)
5852/7049 (83,0)
5879/7044 (83,5)
5837/7066 (82,6)

>1 предшествующего ИМ, n (%)
1143 (16,2)
1168 (16,6)
1188 (16,8)

СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, n/N (%)
1653/6958 (23,8)
1547/6955 (22,2)
1649/6985 (23,6)

Время от момента ИМ до рандомизации, годы**
1,7 (1,2–2,3)
1,7 (1,2–2,3)
1,7 (1,2–2,3)

Тип ИМ, n/N (%):
с подъемом сегмента ST
без подъема сегмента ST
неизвестно

3763/7043 (53,4)
2898/7043 (41,1)
382/7043 (5,4)

3757/7035 (53,4)
2842/7035 (40,4)
436/7035 (6,2)

3809/7057 (54,0)
2843/7057 (40,3)
405/7057 (5,7)

  * Данные представлены в виде М ± SD.
** Данные представлены в виде медианы (интерквартильного размаха).
Примечание. р > 0,05 для всех сравнений.
Обозначения: СКФ – скорость клубочковой фильтрации.

Таблица 1. Исходные характеристики пациентов в исследовании PEGASUS-TIMI 54 (по [24])

Атм сферA. Новости кардиологии   1*2017
http://atm-press.ru
6

Антитромбоцитарная терапия

Рис. 1. Влияние тикагрелора на риск развития событий первичной конечной точки эффективности в исследовании 
PEGASUS-TIMI 54 (по [24]).

Рис. 2. Влияние тикагрелора на частоту развития событий первичной и вторичной конечных точек безопасности в исследовании 
PEGASUS-TIMI 54 (по [24]). * p < 0,001.

Атм сферA. Новости кардиологии   1*2017

http://atm-press.ru
7

Антитромбоцитарная терапия

плацебо. Этот эффект был достигнут в основном за счет 

снижения риска повторного ИМ (табл. 2). При этом в группе 

тикагрелора 60 мг отмечалось также статистически значи
мое снижение риска инсульта. Кроме того, в обеих группах 

тикагрелора была выявлена тенденция к уменьшению час
тоты сердечно-сосудистой смерти. При проведении “ана
лиза по намерению лечить” (intention-to-treat analysis) было 

установлено, что на каждые 10 000 пациентов, начавших 

лечение, терапия тикагрелором 90 мг 2 раза в день пред
отвращала 40 событий первичной конечной точки в год, 

а терапия тикагрелором 60 мг 2 раза в день – 42 события. 

Профилактическая эффективность обеих доз тикагрелора 

не зависела от возраста и пола пациентов, их этнической 

принадлежности и региона проживания, типа ИМ (с подъе
мом или без подъема сегмента ST), сроков установления 

диагноза ИМ, наличия сахарного диабета, хронической бо
лезни почек и многососудистого поражения коронарных ар
терий, используемой дозы АСК и ранее выполненного ЧКВ.

Вполне предсказуемо, что в сравнении с плацебо 

3-летняя частота больших кровотечений по классификации 

TIMI оказалась выше у пациентов, получавших тикагрелор, 

и составила 2,60% в группе тикагрелора 90 мг (ОР против 

плацебо 2,69; 95% ДИ 1,96–3,70; р < 0,001), 2,30% в груп
пе тикагрелора 60 мг (ОР против плацебо 2,32; 95% ДИ 

1,68–3,21; р < 0,001) и 1,06% в группе плацебо. Частота 

малых кровотечений по классификации TIMI, кровотечений 

с потребностью в гемотрансфузии и приводящих к прекра
щению приема препарата исследования также была выше 

в группах тикагрелора (табл. 3). В то же время частота фа
тальных и внутричерепных кровотечений оказалась низкой 

и не различалась при сравнении каждой дозы тикагрелора 

с плацебо (рис. 2). При проведении “анализа по намерению 

Конечная точка

Тикагрелор
Плацебо 
(n = 7067)

ОР (95% ДИ)

90 мг 
(n = 7050)
60 мг 
(n = 7045)
тикагрелор 90 мг 
против плацебо
р
тикагрелор 60 мг 
против плацебо
р

Первичная конечная точка эффективности

Сердечно-сосудистая смерть, ИМ 
или инсульт
493 (7,85)
487 (7,77)
578 (9,04)
0,85 (0,75–0,96) 
0,008
0,84 (0,74–0,95) 
0,004

Вторичные конечные точки эффективности

Сердечно-сосудистая смерть
182 (2,94)
174 (2,86)
210 (3,39)
0,87 (0,71–1,06) 
0,15
0,83 (0,68–1,01) 
0,07

Смерть от всех причин
326 (5,15)
289 (4,69)
326 (5,16)
1,00 (0,86–1,16) 
0,99
0,89 (0,76–1,04) 
0,14

Другие конечные точки эффективности

ИМ
275 (4,40)
285 (4,53)
338 (5,25)
0,81 (0,69–0,95) 
0,01
0,84 (0,72–0,98) 
0,003

Все инсульты
100 (1,61)
91 (1,47)
122 (1,94)
0,82 (0,63–1,07) 
0,14
0,75 (0,57–0,98) 
0,03

Ишемический инсульт
88 (1,41)
78 (1,28)
103 (1,65)
0,85 (0,64–1,14) 
0,28
0,76 (0,56–1,02) 
0,06

Смерть от ИБС
97 (1,53)
106 (1,72)
132 (2,08)
0,73 (0,56–0,95) 
0,02
0,80 (0,62–1,04) 
0,09

Смерть от ИБС или ИМ
350 (5,59)
360 (5,75)
429 (6,68)
0,81 (0,71–0,94) 
0,004
0,84 (0,73–0,96) 
0,01

Смерть от ИБС, ИМ или инсульта
438 (6,99)
445 (7,09)
535 (8,33)
0,82 (0,72–0,93) 
0,002
0,83 (0,73–0,94) 
0,003

Обозначения: ИБС – ишемическая болезнь сердца. 

Таблица 2. Эффективность обеих доз тикагрелора в сравнении с плацебо в исследовании PEGASUS-TIMI 54 (n (%)) (по [24])

Конечная точка

Тикагрелор
Плацебо 
(n = 7067)

ОР (95% ДИ)

90 мг 
(n = 7050)
60 мг
(n = 7045)
тикагрелор 90 мг 
против плацебо
р
тикагрелор 60 мг 
против плацебо
р

Первичная конечная точка безопасности

Большое кровотечение по TIMI
127 (2,60)
115 (2,30)
54 (1,06)
2,69 (1,96–3,70) 
<0,001
2,32 (1,68–3,21) 
<0,001

Вторичные конечные точки безопасности

Внутричерепное кровотечение
29 (0,56)
28 (0,61)
23 (0,47)
1,44 (0,83–2,49) 
0,19
1,33 (0,77–2,31) 
0,31

Геморрагический инсульт
4 (0,07)
8 (0,19)
9 (0,19)
0,51 (0,16–1,64) 
0,26
0,97 (0,37–2,51) 
0,94

Фатальное кровотечение
6 (0,11)
11 (0,25)
12 (0,26)
0,58 (0,22–1,54) 
0,27
1,00 (0,44–2,27) 
1,00

Малые кровотечения по TIMI
66 (1,31)
55 (1,18)
18 (0,36)
4,15 (2,47–7,00) 
<0,001
3,31 (1,94–5,63) 
<0,001

Кровотечение с потребностью 
в гемотрансфузии
122 (2,43)
105 (2,09)
37 (0,72)
3,75 (2,59–5,42) 
<0,001
3,08 (2,12–4,48) 
<0,001

Кровотечение, приведшее 
к отмене исследуемого препарата
453 (7,81)
354 (6,15)
86 (1,50)
5,79 (4,60–7,29) 
<0,001
4,40 (3,48–5,57) 
<0,001

Таблица 3. Безопасность обеих доз тикагрелора в сравнении с плацебо в исследовании PEGASUS-TIMI 54 (n (%)) (по [24])

Атм сферA. Новости кардиологии   1*2017
http://atm-press.ru
8

Антитромбоцитарная терапия

лечить” было установлено, что на каждые 10 000 пациентов, начавших лечение, терапия тикагрелором 90 мг 2 раза 
в день вызывала 41 эпизод большого кровотечения в год, а 
терапия тикагрелором 60 мг 2 раза в день – 31 эпизод.
Исходя из имеющейся информации о переносимости 
тикагрелора, было ожидаемо, что одышка будет чаще возникать при приеме тикагрелора, чем при приеме плацебо. 
Частота развития одышки за 3 года наблюдения составила 18,93% в группе тикагрелора 90 мг, 15,84% в группе тикагрелора 60 мг и 6,38% в группе плацебо (р < 0,001 для 
обеих доз тикагрелора в сравнении с плацебо), при этом 
большинство эпизодов одышки у пациентов, принимавших 
тикагрелор, оказались легкими (58,1%) или среднетяжелыми (36,9%). Частота эпизодов одышки, приводящей к прекращению приема исследуемого препарата, была низкой и 
составила 6,50% в группе тикагрелора 90 мг, 4,55% в группе тикагрелора 60 мг и 0,79% в группе плацебо (р < 0,001 
для обеих доз тикагрелора в сравнении с плацебо).
Таким 
образом, 
результаты 
исследования 
PEGASUS-TIMI 54 указывают на то, что у пациентов, перенесших ИМ в предшествующие 1–3 года, добавление ингибитора P2Y12-рецепторов тромбоцитов тикагрелора к 
терапии низкими дозами АСК значительно снижает риск 
сердечно-сосудистой смерти, ИМ или инсульта, но увеличивает риск больших кровотечений по классификации 
TIMI в сравнении с плацебо.
Одной 
из 
важных 
особенностей 
исследования 
PEGASUS-TIMI 54 в сравнении с предыдущими исследованиями по изучению длительного применения ДАТ является 
то, что в ранее выполненные работы включали пациентов, 
продолжавших непрерывную терапию более 1 года после ИМ и не имевших за это время клинически значимых 
кровотечений, что могло привести к занижению реальной 
частоты геморрагических осложнений. В данном исследовании большинство пациентов получали тикагрелор после 
перерыва в проведении ДАТ, а эпизоды кровотечения не 
являлись обязательным критерием прекращения участия 
в исследовании. Однако пациентов с недавним эпизодом 
кровотечения, инсультом или наличием показаний к антикоагулянтной терапии в PEGASUS-TIMI 54 не включали, что 
не позволяет экстраполировать результаты этого исследования на указанные популяции.
Результаты “анализа по намерению лечить” свидетельствовали о практически одинаковой эффективности обеих доз тикагрелора, однако абсолютная частота развития 
одышки и геморрагических осложнений была номинально 
выше у пациентов, получавших тикагрелор 90 мг 2 раза 
в день, по сравнению с таковой в группе плацебо, что 
несколько чаще приводило к отмене препарата, хотя различия между группами не были статистически значимыми. 
Это может указывать на лучшее соотношение риска и пользы при лечении тикагрелором 60 мг 2 раза в день, чем при 
использовании дозы 90 мг 2 раза в день.

Заключение
Двойная 
антитромбоцитарная 
терапия, 
включающая низкие дозы АСК в сочетании с ингибиторами 
P2Y12-рецепторов тромбоцитов (клопидогрел, прасугрел 
или тикагрелор), является эффективной стратегией лечения больных с ОКС как с подъемом, так и без подъема 
сегмента ST. Эксперты Европейского общества кардиологов рекомендуют проведение ДАТ у больных с ОКС с подъемом сегмента ST, получавших тромболитическую терапию 
(длительностью максимум до 12 мес, хотя доступные на сегодняшний день результаты исследований касаются только 1-го месяца лечения), подвергшихся первичному ЧКВ 
(максимум до 12 мес) или не получавших реперфузионного 
лечения (в течение по крайней мере 1 мес и до 12 мес) [3]. 
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, пациентам с ОКС без подъема сегмента ST также 
показана ДАТ в течение 12 мес при отсутствии противопоказаний, таких как чрезмерный риск кровотечений (уровень доказательности IA) [25]. При этом препаратом первой линии является тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг, 
поддерживающая доза 90 мг 2 раза в день), который рекомендован всем пациентам с умеренным и высоким риском 
ишемических событий вне зависимости от первоначальной 
стратегии лечения (консервативная или инвазивная) (уровень доказательности IВ). Также предлагается рассмотреть 
возможность назначения ингибиторов P2Y12-рецепторов 
тромбоцитов в дополнение к терапии АСК на срок более 
12 мес после тщательного анализа риска ишемических 
событий и кровотечений (уровень доказательности IIbA). 
Аналогично эксперты Американской коллегии кардиологов 
и Американской ассоциации кардиологов рекомен дуют использование ДАТ в течение по крайней мере 12 мес у пациентов с недавним ОКС (как с подъемом, так и без подъема сегмента ST), у которых проводится ЧКВ или только 
медикаментозное (не реперфузионное) лечение (в случае 
применения тромболизиса у больных с ОКС с подъе мом 
сегмента ST длительность ДАТ должна составлять по крайней мере 14 дней и максимум до 12 мес) [26]. При этом 
американск ие эксперты также предлагают рассматривать 
возможность продления ДАТ более 12 мес при отсутствии 
у пациента высокого риска кровотечений или клинически 
значимых кровотечений на фоне ДАТ (уровень доказательности IIb).
Результаты исследования PEGASUS-TIMI 54 свидетельствуют о том, что длительная (в среднем 33 мес) ДАТ (комбинация низких доз АСК с тикагрелором) способна снизить 
риск ишемических событий и улучшить прогноз пациентов 
и в более отдаленные (через 1–3 года) сроки после ИМ, и 
дают основания рекомендовать данный подход к лечению 
больных ИМ для внедрения в клиническую практику. Учитывая лучшее соотношение риск–польза при лечении тикагрелором 60 мг 2 раза в день, именно этой дозе следует 
отдавать предпочтение.

Атм сферA. Новости кардиологии   1*2017

http://atm-press.ru
9

Антитромбоцитарная терапия

Список литературы

1. Руда М.Я., Аверков О.В., Голицын С.П., Грацианский Н.А., Комаров А.Л., Панченко Е.П., Певзнер Д.В., Явелов И.С. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с 
подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические 
рекомендации. Кардиологический вестник 2014; 4: 3–60.
2. Amsterdam E.A., Wenger N.K., Brindis R.G., Casey D.E. Jr., Ganiats T.G., Holmes D.R. Jr., Jaffe A.S., Jneid H., Kelly R.F., Kontos M.C., Levine G.N., Liebson P.R., Mukherjee D., Peterson E.D., 
Sabatine M.S., Smalling R.W., Zieman S.J.; ACC/AHA Task Force 
Members; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. 2014 AHA/AHA Guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute 
coronary syndromes: executive summary: a report of the American 
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on 
Practice Guidelines. Circulation 2014; 130(25): 2354–2394.
3. Task Force on the management of ST-segment elevation acute 
myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC); 
Steg P.G., James S.K., Atar D., Badano L.P., Blömstrom-Lundqvist C., Borger M.A., Di Mario C., Dickstein K., Ducrocq G., Fernandez-Aviles F., Gershlick A.H., Giannuzzi P., Halvorsen S., Huber K., Juni P., Kastrati A., Knuuti J., Lenzen M.J., Mahaffey K.W., 
Valgimigli M., van‘t Hof A., Widimsky P., Zahger D. ESC Guidelines 
for the management of acute myocardial infarction in patients 
presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012; 33(20): 
2569–2619.
4. Ощепкова Е.В., Ефремова Ю.Е., Карпов Ю.А. Заболеваемость 
и смертность от инфаркта миокарда в Российской Федерации 
в 2000–2011 гг. Терапевтический архив 2013; 85(4): 4–10.
5. Canadian Cardiovascular Society; American Academy of Family Physicians; American College of Cardiology; American 
Heart Association; Antman E.M., Hand M., Armstrong P.W., 
Bates E.R., Green L.A., Halasyamani L.K., Hochman J.S., Krumholz H.M., Lamas G.A., Mullany C.J., Pearle D.L., Sloan M.A., 
Smith S.C. Jr., Anbe D.T., Kushner F.G., Ornato J.P., Pearle D.L., 
Sloan M.A., Jacobs A.K., Adams C.D., Anderson J.L., Buller C.E., 
Creager M.A., Ettinger S.M., Halperin J.L., Hunt S.A., Lytle B.W., 
Nishimura R., Page R.L., Riegel B., Tarkington L.G., Yancy C.W. 
2007 focused update of the ACC/AHA 2004 guidelines for the 
management of patients with ST-elevation myocardial infarction: 
a report of the American College of Cardiology/American Heart 
Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 
2008; 51(2): 210–247.
6. Bhatt D.L., Eagle K.A., Ohman E.M., Hirsch A.T., Goto S., Mahoney E.M., Wilson P.W., Alberts M.J., D’Agostino R., Liau C.S., 
Mas J.L., Röther J., Smith S.C. Jr., Salette G., Contant C.F., Massaro J.M., Steg P.G.; REACH Registry Investigators. Comparative 
determinants of 4-year cardiovascular event rates in stable outpatients at risk of or with atherothrombosis. JAMA 2010; 304(12): 
1350–1357.
7. Fox K.A., Carruthers K.F., Dunbar D.R., Graham C., Manning J.R., 
De Raedt H., Buysschaert I., Lambrechts D., Van de Werf F. Underestimated and under-recognized: the late consequences of acute 
coronary syndrome (GRACE UK-Belgian Study). Eur Heart J 2010; 
31(22): 2755–2764.
8. Jernberg T., Hasvold P., Henriksson M., Hjelm H., Thuresson M., 
Janzon M. Cardiovascular risk in post-myocardial infarction patients: nationwide real world data demonstrate the importance of a 
long-term perspective. Eur Heart J 2015; 36: 1163–1170.
9. Yusuf S., Zhao F., Mehta S.R., Chrolavicius S., Tognoni G., Fox K.K.; 
Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients 
with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. 
N Engl J Med 2001; 345(7): 494–502.
10. Sabatine M.S., Cannon C.P., Gibson C.M., López-Sendón J.L., 
Montalescot G., Theroux P., Claeys M.J., Cools F., Hill K.A., 
Skene A.M., McCabe C.H., Braunwald E.; CLARITY-TIMI 28 Investigators. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy 

for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med 
2005; 352(12): 1179–1189.
11. Wiviott S.D., Braunwald E., McCabe C.H., Montalescot G., Ruzyllo W., Gottlieb S., Neumann F.J., Ardissino D., De Servi S., 
Murphy S.A., Riesmeyer J., Weerakkody G., Gibson C.M., Antman E.M.; TRITON-TIMI 38 Investigators. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 
2007; 357(20): 2001–2015.
12. Wallentin L., Becker R.C., Budaj A., Cannon C.P., Emanuelsson H., 
Held C., Horrow J., Husted S., James S., Katus H., Mahaffey K.W., 
Scirica B.M., Skene A., Steg P.G., Storey R.F., Harrington R.A.; 
PLATO Investigators; Freij A., Thorsen M. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 
2009; 361(11): 1045–1057.
13. Bhatt D.L., Flather M.D., Hacke W., Berger P.B., Black H.R., 
Boden W.E., Cacoub P., Cohen E.A., Creager M.A., Easton J.D., 
Hamm C.W., Hankey G.J., Johnston S.C., Mak K.H., Mas J.L., Montalescot G., Pearson T.A., Steg P.G., Steinhubl S.R., Weber M.A., 
Fabry-Ribaudo L., Hu T., Topol E.J., Fox K.A.; CHARISMA Investigators. Patients with prior myocardial infarction, stroke, or symptomatic peripheral arterial disease in the CHARISMA trial. J Am Coll 
Cardiol 2007; 49(19): 1982–1988.
14. Mauri L., Kereiakes D.J., Yeh R.W., Driscoll-Shempp P., Cutlip D.E., 
Steg P.G., Normand S.L., Braunwald E., Wiviott S.D., Cohen D.J., 
Holmes D.R. Jr., Krucoff M.W., Hermiller J., Dauerman H.L., Simon D.I., Kandzari D.E., Garratt K.N., Lee D.P., Pow T.K., Ver Lee P., 
Rinaldi M.J., Massaro J.M.; DAPT Study Investigators. Twelve or 
30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. 
N Engl J Med 2014; 371(23): 1016–1027.
15. Elmariah S., Mauri L., Doros G., Galper B.Z., O’Neill K.E., Steg P.G., 
Kereiakes D.J., Yeh R.W. Extended duration dual antiplatelet therapy and mortality: a systemic review and meta-analysis. Lancet 
2015; 385(9970): 792–798.
16. Udell J.A., Bonaca M.P., Collet J.P., Lincoff A.M., Kereiakes D.J., 
Costa F., Lee C.W., Mauri L., Valgimigli M., Park S.J., Montalescot G., Sabatine M.S., Braunwald E., Bhatt D.L. Long-term dual 
antiplatelet therapy for secondary prevention of cardiovascular 
events in the subgroup of patients with previous myocardial infarction: a collaborative meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J 
2016; 37(4): 390–399.
17. Kei A.A., Florentin M., Mikhailidis D.P., Elisaf M.S., Liberopoulos E.N. Review: antiplatelet drugs: what comes next? Clin Appl 
Thromb Hemost 2011; 17(1): 9–26.
18. Bonello L., Laine M., Kipson N., Mancini J., Helal O., Fromonot J., 
Gariboldi V., Condo J., Thuny F., Frere C., Camoin-Jau L., Paganelli F., Dignat-George F., Guieu R. Ticagrelor increases adenosine 
plasma concentration in patients with acute coronary syndrome. 
J Am Coll Cardiol 2014; 63(9): 872–877.
19. Cattaneo M., Schulz R., Nylander S. Adenosine-mediated effects 
of ticagrelor: evidence and potential clinical relevance. J Am Coll 
Cardiol 2014; 63(23): 2503–2509.
20. Cannon C.P., Harrington R.A., James S., Ardissino D., Becker R.C., 
Emanuelsson H., Husted S., Katus H., Keltai M., Khurmi N.S., Kontny F., Lewis B.S., Steg P.G., Storey R.F., Wojdyla D., Wallentin L.; 
PLATelet inhibition and patient Outcomes Investigators. Comparison of ticagrelor with clopidogrel in patients with a planned invasive strategy for acute coronary syndromes (PLATO): a randomised 
double-blind study. Lancet 2010; 375(9711): 283–293.
21. Held C., Asenblad N., Bassand J.P., Becker R.C., Cannon C.P., 
Claeys M.J., Harrington R.A., Horrow J., Husted S., James S.K., 
Mahaffey K.W., Nicolau J.C., Scirica B.M., Storey R.F., Vintila M., 
Ycas J., Wallentin L. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with 
acute coronary syndromes undergoing coronary artery bypass surgery: results from the PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes) trial. J Am Coll Cardiol 2011; 57(6): 672–684.
22. James S.K., Roe M.T., Cannon C.P., Cornel J.H., Horrow J., 
Husted S., Katus H., Morais J., Steg P.G., Storey R.F., Stevens S., 
Wallentin L., Harrington R.A.; PLATO Study Group. Ticagrelor versus 
clopidogrel in patients with acute coronary syndromes intended for