Атмосфера. Новости кардиологии, 2016, № 4
журнал для практикующих врачей
Бесплатно
Основная коллекция
Тематика:
Кардиология. Ангиология
Издательство:
Атмосфера
Наименование: Атмосфера Новости кардиологии
Год издания: 2016
Кол-во страниц: 28
Дополнительно
Тематика:
ББК:
УДК:
ГРНТИ:
Скопировать запись
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов.
Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в
ридер.
ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ НОВОСТИ • ОБЗОРЫ • РЕФЕРАТЫ ISSN 2076-4189 #4 2016 НОВОСТИ КАРДИОЛОГИИ Atmosphere АТМОСФЕРА
Главный редактор Ю.А. Карпов Редакционный совет Ю.А. Васюк (Москва) А.С. Галявич (Казань) Г.Е. Гендлин (Москва) Е.Е. Гогин (Москва) Ю.Д. Гончаренко (Рязань) П.Я. Довгалевский (Саратов) С.Я. Ерегин (Ярославль) Р.С. Карпов (Томск) Ю.М. Лопатин (Волгоград) В.П. Лупанов (Москва) А.Д. Макацария (Москва) А.И. Мартынов (Москва) Ю.П. Никитин (Новосибирск) Е.В. Ощепкова (Москва) Н.В. Перова (Москва) И.И. Староверов (Москва) А.Б. Хадзегова (Москва) И.Е. Чазова (Москва) А.И. Чесникова (РостовнаДону) И.И. Чукаева (Москва) В.В. Шкарин (Нижний Новгород) Е.В. Шляхто (СанктПетербург) Научный редактор А.В. Мелехов Ответственный редактор Г.В. Ходасевич Дизайнер Я.И. Терёшин Корректор Л.С. Бражникова Воспроизведение любой части настоящего издания в любой форме без письменного разрешения издательства запрещено. Мне ние редакции может не совпадать с точкой зрения авторов публикуемых материалов. От вет ст вен ность за со дер жа ние рекламы не сут рек ла мо да те ли. По вопросам подписки обращаться: atmpress2012@ya.ru или по тел. +7 (495) 730 63 51 По вопросам размещения рекламы обращаться: hatmo@atmosphereph.ru Адрес редакции: 121552 Москва, ул. 3я Черепковская, д. 15а ООО “АТМО” Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-58883 от 28.07.2014 г. Отпечатано в ООО “Группа Компаний Море” Тираж 6000 экз. © 2016 ООО “АТМО” АТМОСФЕРА Atmosphere #4 2016 НОВОСТИ КАРДИОЛОГИИ ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ Под пис ной ин декс в ка та ло ге агент ст ва “Рос пе чать” 37211 Гиполипидемическая терапия 2 Обсервационное проспективное исследование оценки частоты исходов у принимающих статины пациентов, которым было выполнено чрескожное коронарное вмешательство с имплантацией стента с лекарственным покрытием, – последующее наблюдение (OPTIMA II) Ю.А. Карпов, Н.А. Логунова, Ю.В. Хомицкая, Д.И. Томилова, В.В. Буза Новости 12 Новости кардиологии Сахароснижающая терапия 14 Новый препарат инсулина гларгина в концентрации 300 ЕД/мл: практические преимущества и кардиобезопасность Е.Г. Старостина, Ю.А. Карпов Антиангинальная терапия 24 Лечение стабильной ишемической болезни сердца: профилактика приступов стенокардии и улучшение качества жизни Ю.А. Карпов Содержание Содержание
Атм сферA. Новости кардиологии 4*2016 http://atm-press.ru 2 Гиполипидемическая терапия Введение Несмотря на существенные достижения в области лечения ишемической болезни сердца (ИБС), эта патология остается одной из основных причин смертности. Вследствие ИБС во всем мире ежегодно умирает примерно 7,4 млн. человек, в Российской Федерации – более 500 тыс. [1, 2]. Долгосрочный прогноз различается при разных клинических категориях ИБС: например, у пациентов после инфаркта миокарда прогноз наиболее неблагоприятный и риск смерти или осложнений в 1,5–15 раз выше, чем в общей популяции [3]. Статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (ГМГ-КоА – 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А)) – один из наиболее хорошо изученных классов препаратов, применяемых для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. В зависимости от дозы и эффективности статина проводимая терапия может способствовать снижению уровня холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) на 10–58% [4]. На основании результатов метаанализа данных 170 000 участников 26 рандомизированных клинических исследований можно утверждать, что риск значимых сосудистых осложнений через 1 год уменьшается на 22% при снижении уровня ХС ЛПНП на каждый 1,0 ммоль/л, причем при более интенсивной терапии достигается дополнительное снижение частоты подобных явлений [5]. Результаты наблюдательных и рандомизированных клинических исследований свидетельствуют о том, что прием статинов перед проведением чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) может способствовать значимому снижению частоты связанных с выполнением процедуры Обсервационное проспективное исследование оценки частоты исходов у принимающих статины пациентов, которым было выполнено чрескожное коронарное вмешательство с имплантацией стента с лекарственным покрытием, – последующее наблюдение (OPTIMA II) Ю.А. Карпов, Н.А. Логунова, Ю.В. Хомицкая, Д.И. Томилова, В.В. Буза Представлены результаты длительного наблюдения за участниками исследования OPTIMA (OPTIMA II), в котором оценивали частоту значимых сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений, а также характеристики пациентов, принимаемую ими лекарственную терапию (основное внимание уделено роли статинов), липидный спектр и профиль воспалительных маркеров через 4 года после проведения планового чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) с имплантацией стентов с лекарственным покрытием. Согласно результатам 4-летнего наблюдения, значимые сердечно-сосудистые и цереброваскулярные осложнения были зарегистрированы примерно у 1/3 пациентов, что сопоставимо с результатами других исследований. Приверженность терапии статинами и достижение целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности через 4 года после ЧКВ были субоптимальными. После проведения ЧКВ наблюдалось исчезновение клинических проявлений стенокардии либо их частота становилась минимальной. Ключевые слова: стенокардия напряжения, стенты с лекарственным покрытием, холестерин липопротеидов низкой плотности, приверженность терапии, чрескожное коронарное вмешательство, статины. Юрий Александрович Карпов – профессор, рук. отдела ангиологии Института клинической кардиологии ФГБУ “РКНПК” МЗ РФ, Москва. Наталья Александровна Логунова – канд. мед. наук, ст. мед. советник компании “АстраЗенека Россия”, Москва. Юнона Владиславовна Хомицкая – канд. мед. наук, рук. терапевтического направления компании “АстраЗенека Россия”, Москва. Дарья Игоревна Томилова – аспирант отдела ангиологии Института клинической кардиологии ФГБУ “РКНПК” МЗ РФ, Москва. Виталий Викторович Буза – канд. мед. наук. Контактная информация: Логунова Наталья Александровна, Natalia.Logunova@astrazeneca.com
Атм сферA. Новости кардиологии 4*2016 http://atm-press.ru 3 Гиполипидемическая терапия осложнений и значимых неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий (major adverse cardiovascular and cerebrovascular events, MACСE) [6–12]. Также это было продемонстрировано в обширном метаанализе [13]. Еще в одном метаанализе были подтверждены положительные эффекты приема статинов в нагрузочной дозе перед проведением ЧКВ [14]. Хотя точные механизмы, лежащие в основе ранних защитных эффектов статинов у пациентов, подвергнутых ЧКВ, в настоящее время неизвестны, этот факт может быть объяснен наличием у статинов плейотроп ных эффектов, не связанных с основным механизмом их действия, в том числе противовоспалительного [15]. Этот эффект статинов очень важен, поскольку разр ушение атеросклеротической коронарной бляшки при имплантации стента инициирует системный воспалительный ответ, о чем свидетельствует повышение уровня C-реактивного белка (СРБ), являющегося известным маркером воспаления [16]. Ранее в Российской Федерации было проведено неинтервенционное исследование OPTIMA с целью анализа частоты MACCE после планового ЧКВ с имплантацией стентов с лекарственным покрытием (СЛП) у пациентов, ранее получавших статины, а также для оценки влияния биомаркеров на эти исходы [17, 18]. OPTIMA – неинтервенционное исследование, в которое пациенты включались с декабря 2009 г. по декабрь 2010 г. Заключительный визит последнего пациента состоялся в декабре 2011 г. Результаты этого исследования продемонстрировали, что у пациентов со стабильной ИБС, которые постоянно принимали статины на протяжении 1 года после имплантации СЛП, значимые сердечно-сосудистые осложнения (смертельный исход, инфаркт миокарда, реваскуляризация) имели место в 9,3% случаев, при этом смертельные исходы – в 1,2% случаев, а развитие инфаркта миокарда – в 2,7% случаев. Реваскуляризация по поводу соответствующих клинических проявлений была выполнена у 5,4% пациентов. При этом уровень СРБ и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) перед проведением указанного вмешательства коррелировали с клиническими исходами, включая реваскуляризацию таргетного сосуда (т.е. сосуда, в котором ранее была проведена реваскуляризация), тогда как корреляционные связи прогноза с уровнем липопротеин-ассоциированной фосфолипазы А2 и содержанием лейкоцитов отсутствовали. В настоящей статье представлены результаты длительного наблюдения за участниками исследования OPTIMA (OPTIMA II), в котором оценивали частоту MACCE, а также характеристики пациентов, принимаемую ими лекарственную терапию, липидный спектр и профиль воспалительных маркеров через 4 года после проведения планового ЧКВ с имплантацией СЛП. Материал и методы Дизайн исследования и пациенты OPTIMA II представляет собой одноцентровое наблюдательное исследование, в котором анализировали дан ные, собранные за 4 года после ЧКВ с имплантацией СЛП в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе (РКНПК) (Москва). OPTIMA II (NCT02099565) – это продолжение проспективного наблюдательного неинтервенционного исследования OPTIMA (NCT01047176), в котором оценивали частоту сердечно-сосудистых исходов у мужчин и женщин в возрасте >18 лет со стабильной стенокардией, подвергнутых плановому ЧКВ с имплантацией СЛП, которые на протяжении длительного периода (>1 мес) получали терапию статинами. Исходное исследование OPTIMA включало три визита: визит 1 – сбор демографических и исходных характеристик; визит 2 – после проведения планового ЧКВ и до выписки из стационара; визит 3 – через 1 год после ЧКВ. Результаты исходного исследования OPTIMA, проводившегося с декабря 2009 г. по декабрь 2011 г., были представлены ранее [17, 18]. Исследование дальнейшего наблюдения OPTIMA II включало пациентов, участвовавших в исследовании OPTIMA, с которыми не была потеряна связь в ходе наблюдения. Информированное согласие на участие в этом исследовании предоставляли все пациенты, которые могли и желали это сделать. В исследование также включали данные по умершим пациентам, тем не менее для статистического анализа была доступна только медицинская информация без личных сведений, и по таким пациентам не осуществляли валидацию личных данных. Проведение настоящего исследования было одобрено локальным этическим комитетом РКНПК, оно проводилось в соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинкской декларации, и согласно требованиям Рекомендаций по Надлежащей клинической практике (Good Clinical Practice), которые применимы к неинтервенционным исследованиям. Кроме того, исследование OPTIMA II соответствовало всем локальным регуляторным требованиям. Первый пациент был включен в исследование в мае 2014 г., последний пациент завершил участие в нем в апреле 2015 г. Ключевые ограничения исследования были связаны с его наблюдательным характером; в частности, размер выборки был небольшим, клинические результаты получали из медицинской документации амбулаторных и госпитализированных пациентов, единственный визит наблюдения проводился в конце исследования (после 4-летнего наблюдения), для статистического анализа предоставлялась только медицинская информация без личных сведений, соблюдение режима терапии статинами оценивалось на основании опроса пациентов. Исследуемая терапия Вследствие неинтервенционного характера исследований OPTIMA и OPTIMA II не осуществлялось никакого вмешательства в стандартную клиническую практику (т.е. не проводилось никакого дополнительного лечения или обследований). Пациенты получали терапию по поводу стабильной стенокардии после ЧКВ в соответствии с рутинной
Атм сферA. Новости кардиологии 4*2016 http://atm-press.ru 4 Гиполипидемическая терапия клинической практикой в исследовательском центре; терапия назначалась по усмотрению лечащего врача. Конечные точки исследования Первичной конечной точкой исследования OPTIMA II была частота MACCE через 4 года после ЧКВ. Значимые неблагоприятные кардиальные и цереброваскулярные события (MACCE) включали смерть от сердечных причин, инсульт, инфаркт миокарда и повторную реваскуляризацию таргетного сосуда. В исследовании оценивалось большое количество вторичных конечных точек, которые включали долю па циентов, получавших и не получавших статины спустя 4 года после ЧКВ; оценку приверженности терапии статинами на основании опросника; уровень ХС ЛПНП и долю пациентов, у которых был достигнут целевой уровень ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л; долю пациентов, которые прекратили терапию статинами, β-блокаторами и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)/блокаторами рецепторов ангиотензина II; оценку маркеров воспаления (СРБ, лейкоциты), липопротеина А; оценку качества жизни больных стенокардией на основании данных Сиэтлского опросника по стенокардии (Seattle Angina Questionnaire, SAQ). Сбор данных Данные брали из медицинской документации пациентов (амбулаторные медицинские карты или истории болезни госпитализированных пациентов), а также собирали в ходе визита в исследовательский центр через 4 года после ЧКВ (визит 4, соответствующий окончанию участия в исследовании). Сведения, собираемые по каждому пациенту, включали демографические характеристики; анамнез (в том числе сердечно-сосудистых заболеваний и атеросклероза); частоту MACCE после ЧКВ; значимые сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет, ожирение, метаболический синдром, пептическая язва, мышечные заболевания, нарушения функции печени и почек); сопутствующую терапию; терапию ингибиторами АПФ/блокаторами рецепторов ангиотензина II и β-блокаторами (включая суточные дозы, способы применения, длительность терапии и причины ее отмены); результаты осмотра; параметры электрокардиографии; лабораторные анализы (например, ХС ЛПНП, CРБ и общий клинический анализ крови); соблюдение режима терапии статинами; оценку по SAQ. Участвующие в исследовании врачи документировали сведения по каждому пациенту в электронных индиви дуальных регистрационных картах. Проводилась электронная верификация данных; в случае неполного или неточного введения сведений генерировались электронные запросы. Анамнез/сопутствующие медицинские состояния кодировали при помощи текущей редакции Медицинского словаря для регуляторной деятельности, в то время как лекарственную и прочую терапию кодировали на основании расширенной версии Словаря лекарственных препаратов Всемирной организации здравоохранения (от декабря 2014 г.). Методы статистического анализа Предполагалось, что 80–90% пациентов, участвовавших в исследовании OPTIMA, перейдут в исследование OPTIMA II. Предварительный расчет статистической мощности исследования не проводили. Были определены три популяции для анализа: 1) все пациенты, участвовавшие в исследовании OPTIMA; 2) все соответствующие критериям отбора пациенты, включенные в исследование OPTIMA II (набор данных для анализа в целях наблюдения (full analysis set, FAS)); 3) все соответствующие критериям отбора пациенты, вошедшие в исследование OPTIMA II, включая умерших лиц, у которых для анализа доступны полученные в рамках наблюдения данные по MACCE (MACCE FAS). Для анализа демографических и исходных характеристик, а также клинических конечных точек использовали описательный подход. Непрерывные данные описывали при помощи следующих статистических параметров: среднее ± ± стандартное отклонение (SD), медиана с интерквартильным размахом или диапазоном. Категориальные данные суммировали при помощи таких параметров, как количество пациентов с предоставленными данными (n) на соответствующей временной точке, частоты и проценты с 95% доверительными интервалами (ДИ) в надлежащих случаях. Данные по MACCE оценивали за период со дня проведения ЧКВ с имплантацией СЛП до даты сбора данных в исследовании OPTIMA II, а также за период с 1-го года после ЧКВ (визит 3) до даты сбора данных в исследовании OPTIMA II (визит 4). Анализ сроков до наступления первого МАССЕ (в годах) проводили при помощи метода Каплана–Мейера. Результаты Из 602 пациентов, включенных в исходное исследование OPTIMA, 543 (90,2%) предоставили свое согласие для участия в исследовании OPTIMA II, с 30 (5,0%) была потеряна связь в ходе наблюдения и 29 (4,8%) умерли. Таким образом, популяция FAS включала 543 пациента (90,2% от популяции Популяция участников исследования OPTIMA (n = 602) Утрата связи в ходе наблюдения (n = 30) OPTIMA II – набор данных для анализа в целях наблюдения (n = 543) Смерть (n = 29) OPTIMA II – набор данных для анализа в целях наблюдения за MACCE (n = 572) Рис. 1. Распределение пациентов в исследовании OPTIMA II.
Атм сферA. Новости кардиологии 4*2016 http://atm-press.ru 5 Гиполипидемическая терапия участников OPTIMA), а популяция MACCE FAS, содержавшая сведения по всем умершим пациентам, – 572 (95,0%). Распределение пациентов представлено на рис. 1. На момент включения в исследование OPTIMA II средняя длительность наблюдения составляла 4,42 ± 0,58 года после ЧКВ. Исходные демографические характеристики пациентов и характеристики заболевания на момент включения в исследование OPTIMA II представлены в табл. 1. Cредний возраст пациентов был 64,8 (34–90) года, большинство составляли мужчины (80,5%). Согласно данным физикального осмотра, большинство пациентов, включенных в исследование OPTIMA II, имели избыточную массу тела (средний индекс массы тела 29,49 ± 3,95 (16,6–44,1) кг/м2), нормальный уровень артериального давления (АД) (среднее значение 132,21 ± 16,71/79,04 ± 9,85 мм рт. ст., медиана 130/80 мм рт. ст.) и синусовый ритм со средней частотой сердечных сокращений 64 (48–106) в 1 мин. Средние значения уровня CРБ и количества лейкоцитов были в пределах нормы. Средняя длительность ИБС (на момент включения в исследование OPTIMA II) составила 7,09 (4,2–15,3) года. На момент включения в исследование OPTIMA II медиана уровня ХС ЛПНП составила 2,80 (0,08–9,60) ммоль/л, что было чуть выше медианы уровня ХС ЛПНП, зарегистрированной на момент включения в исследование OPTIMA, – 2,28 (0,73–5,39) ммоль/л. У большинства пациентов (93,4%) отсутствовали симптомы хронической сердечной недостаточности (ХСН); ХСН I функционального класса (ФК) по NYHA (New York Heart Association – Нью-Йоркская ассоциация кардиологов) имела место у 4,4% пациентов, ХСН II ФК – у 1,9%, ХСН III ФК – только у 0,2%. Наиболее Параметр Пациенты, включенные в исследование OPTIMA Данные для анализа в целях наблюдения в исследовании OPTIMA II Количество пациентов, n 602 543 Возраст, годы 60,4 ± 9,4 64,8 ± 9,3 Количество мужчин, n (%) 485 (80,6) 437 (80,5) Индекс массы тела, кг/м2 28,2 ± 4,2 29,5 ± 4,0 Длительность ИБС, годы – 7,09 ± 2,20 Тяжесть стабильной стенокардии на момент наблюдения*, n (%) отсутствие клинических проявлений – 263 (61,6) I–II функциональный класс 407 (67,6) 107 (25,1) III–IV функциональный класс 195 (32,4) 57 (13,3) Хроническая сердечная недостаточность на момент наблюдения*, n (%) отсутствует – 399 (93,4) I функциональный класс – 19 (4,4) II функциональный класс – 8 (1,9) III функциональный класс – 1 (0,2) Результаты лабораторных анализов в ходе наблюдения уровень ХС ЛПНП (медиана (диапазон)), ммоль/л 2,28 (0,73–5,39) 2,80 (0,08–9,60) уровень ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л*, n (%) – 18 (7,7) уровень СРБ (медиана (диапазон)), мг/дл 0,18 (0,00–4,82) 0,17 (0,01–3,70) количество лейкоцитов (медиана (диапазон)), ×109/л 6,80 (2,96–15,40) 6,80 (3,40–11,70) Сопутствующие состояния в период наблюдения*, n (%) артериальная гипертония 496 (82,4) 356 (82,2) ожирение – 156 (35,9) метаболический синдром – 79 (18,2) сахарный диабет 102 (16,9) 61 (14,1) эрозивные изменения в желудочно-кишечном тракте 78 (13,0) 51 (11,8) язвы желудочно-кишечного тракта – 12 (2,8) нарушение функции печени 1 (0,2) 3 (0,7) нарушение функции почек – 3 (0,7) * Доля подлежащих оценке пациентов. Таблица 1. Исходные демографические характеристики и характеристики заболевания у пациентов в исследованиях OPTIMA и OPTIMA II (данные приведены как среднее значение ± стандартное отклонение, если не указано иное)
Атм сферA. Новости кардиологии 4*2016 http://atm-press.ru 6 Гиполипидемическая терапия частыми сопутствующими заболеваниями были арте риальная гипертония – у 82,2% пациентов из популяции FAS, ожирение – у 156 пациентов (35,9%), метаболический синдром – у 79 (18,2%) и сахарный диабет – у 61 (14,1%). У большинства пациентов присутствовал экстракардиаль ный атеросклероз, наиболее часто проявлявшийся в виде церебрального атеросклероза (у 82,5% пациентов в попу ляции MACCE FAS) и атеросклероза сосудов нижних конеч ностей (у 49,1%). Значимые неблагоприятные кардиальные и цереброваскулярные события (MACCE) Исходы, касающиеся первичной конечной точки MACCE, приведены в табл. 2. На протяжении периода на блюдения после ЧКВ (4,42 ± 0,58 года) у 176 пациентов (30,8%; 95% ДИ 27,01–34,73%) (включая умерших) было зарегистрировано 194 MACCE: по одному – у 159 пациентов (27,8%), по два – у 16 (2,8%) и три – у 1 пациента (0,2%). Зарегист рировано 93 случая инфаркта миокарда у 90 пациентов (15,7%; 95% ДИ 12,85–18,98%), 5 случаев инсульта (0,87%; 95% ДИ 0,28–2,03%), 24 случая сердечно-сосудистой смерти (4,2%; 95% ДИ 2,71–6,18%) и 82 случая повторной реваскуляризации (14,3%; 95% ДИ 11,57–17,48%). Значимое количество случаев МАССЕ (15%) было зарегистрировано в 1-й год наблюдения после проведения ЧКВ (рис. 2). Совокупная доля пациентов с MACCE через 4 года или более после ЧКВ согласно расчетам составила 33,4% (95% ДИ 29,4–37,3). Частота и тяжесть стенокардии Популяцию пациентов исследования OPTIMA II составляли больные стабильной ИБС. До проведения ЧКВ у 387 пациентов (67,7% от популяции MACCE FAS) была диагностирована стенокардия I–II ФК (в соответствии с классификацией стенокардии напряжения Канадского кардиоваскулярного общества [19]), и у 185 пациентов (32,3%) – III–IV ФК (см. табл. 1). Через 4 года после ЧКВ у боль шинства пациентов не было никаких клинических проявлений стенокардии (n = 263; 61,6% от популяции FAS с подлежащими оценке сведениями); стенокардия I–II и II–IV ФК была задокументирована у 107 (25,1%) и 57 (13,3%) больных соответственно. Результаты анализа оценок по SAQ у больных ИБС приведены в табл. 3. Согласно результатам этого опросника, через 4 года после ЧКВ большинство пациентов сообщали о минимальном ограничении физической активности (средний балл 88,83). Кроме того, имевшиеся у них клинические проявления стенокардии не изменялись на протяжении предшествующего месяца (средний балл 50,00). Пациенты оценивали частоту приступов стенокардии как минимальную, т.е. менее 1 раза в неделю или полное отсутствие приступов стенокардии (средний балл 100,00), и были удовлетворены получаемым лечением (средний балл 81,25). Участники исследования оценивали свое качество жизни как хорошее (средний балл 67,50). Липидснижающая терапия Основная часть популяции (470 пациентов (88,3%)) получали как минимум один статин на момент визита 3 в исследовании OPTIMA (через 1 год после ЧКВ). Наиболее часто назначаемыми препаратами были аторвастатин (293 пациента (55,2%); средняя суточная доза (ССД) 17 мг), розувастатин (92 пациента (17,3%); ССД 12,5 мг), симвастатин (84 пациента (15,8%); ССД 17,3 мг). Флувастатин получал только 1 пациент (ССД 40 мг), правастатин не получал ни один пациент. На момент включения в исследование OPTIMA II (4,42 ± ± 0,58 года после ЧКВ) 410 пациентов получали по крайней Параметр Данные для анализа частоты MACCE Количество пациентов, n 572 Длительность наблюдения от проведения ЧКВ до сбора данных по MACCE (среднее значение (диапазон)), годы 4,42 (0,28–5,56) Количество MACCE, сообщенных после ЧКВ, n (%) 176 (30,8) Количество сообщенных MACCE в пересчете на 1 пациента, n (%) 1 159 (27,8) 2 16 (2,8) 3 1 (0,2) Частота MACCE, n (% (95% ДИ)) всего 194 случая у 176 пациентов (30,8 (27,0–34,7)) инфаркт миокарда 93 случая у 90 пациентов (15,7 (12,9–19,0)) инсульт 5 случаев (0,9 (0,3–2,0)) сердечно-сосудистая смерть 24 случая (4,2 (2,7–6,2)) повторная реваскуляризация 82 случая (14,3 (11,6–17,5)) Таблица 2. Частота MACCE после проведения ЧКВ у пациентов в исследовании OPTIMA II Рис. 2. Сроки с момента проведения ЧКВ до развития первого MACCE.
Атм сферA. Новости кардиологии 4*2016 http://atm-press.ru 7 Гиполипидемическая терапия мере один статин (75,5% от популяции FAS). Наиболее часто назначаемыми препаратами были аторвастатин (283 пациента (52,1%); ССД 18,3 мг), розувастатин (89 пациентов (16,4%); ССД 13,5 мг), симвастатин (31 пациент (5,7%); ССД 18,4 мг). Правастатин был назначен 5 пациентам (0,9%; ССД 20 мг), флувастатин получал только 1 пациент (ССД 80 мг). В целом через 4 года после проведения ЧКВ 130 пациентов (24,3%) прекратили терапию статинами; 108 пациентов прекратили лечение статинами в интервале между визитом 3 (1 год после ЧКВ) и визитом включения в исследование OPTIMA II (23% пациентов прекратили прием статинов через 1 год после проведения ЧКВ). По сравнению с исходной оценкой в группе пациентов, получавших статины, частота использования симвастатина снизилась с 19,9 до 7,6%, в то время как частота применения розувастатина и аторвастатина увеличилась с 13,8 до 21,7% и с 66,1 до 69,0% соответственно. Анализ данных опросника по оценке приверженности гиполипидемической терапии свидетельствовал о том, что большинство пациентов (209 участников (68,8%) из популяции FAS с подлежащими оценке данными) принимали тот же статин в той же дозе, что была исходно назначена. Большинство пациентов (266 (87,2%)) сообщили, что они принимали назначенный препарат каждый день; 231 пациент (75%) не прекратил назначенную терапию после возвращения уровня ХС к норме. Не забывали принимать гиполипидемический препарат больше половины пациентов (117 (59,0%)). Часть пациентов (35,7%) сообщили, что забывают принимать гиполипидемический препарат, при этом большинство пациентов (70,8%) делают это 1 раз в месяц или еще реже; 2/3 пациентов (75,8%) считают допустимым пропуск приема препарата 1 раз в месяц или реже. Сопутствующая терапия На момент включения в исследование OPTIMA II 416 па циентов (76,6%) принимали препараты различных классов для лечения ИБС. Среди наиболее часто назначае мых классов препаратов были антиагре ган ты – у 394 пациентов (72,6%) (наиболее часто на значае мым антиагрегантом была ацетилсалициловая кислота – у 377 пациентов (69,4%)), селективные β-адреноблокаторы – у 318 пациентов (58,6%)) (наиболее часто назначаемым β-адрено блока то ром был бисопролол – у 258 пациентов (47,5%)), ингибиторы АПФ получали 213 пациентов (39,2%) (наиболее часто назначае мыми были периндоприл – у 90 пациентов (16,57%) и эналаприл – у 69 (12,7%)), блокаторы рецепторов ангиотензина II получали 65 пациентов (12,0%) (лозартан – 40 (7,37%)), дигидропиридиновые антагонисты кальция – 121 пациент (22,3%) (наиболее часто назначаемым препаратом этой группы был амлодипин – у 105 пациентов (19,3%)). Липидный спектр и профили воспалительных маркеров На момент включения в исследование OPTIMA II только у 18 пациентов (7,7%) был достигнут целевой уровень ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л, медиана уровня ХС ЛПНП была равна 2,8 ммоль/л (см. табл. 1). У пациентов популяции OPTIMA II средние уровни СРБ и лейкоцитов были в пределах нормы – 0,165 мг/дл и 6,80 × 109/л соответственно. Обсуждение Основная цель проспективного наблюдательного исследования OPTIMA II заключалась в оценке частоты MACCE после ЧКВ с имплантацией СЛП у российских пациентов, на протяжении длительного периода получавших терапию статинами. Согласно полученным нами данным, частота MACCE после ЧКВ на протяжении периода наблюдения со средней продолжительностью 4,42 года составила 30,8%; в настоящее время в опубликованной литературе отсутствуют какие-либо данные по MACCE, пригодные для сравнения. Что касается отдельных исходов, сердечно-сосудистая смерть была зарегистрирована у 4,2% пациентов, инфаркт миокарда – у 15,7%, повторная реваскуляризация – у 14,3%; соответствующие частоты в других исследованиях варьировали в диапазонах 7,3–18,3; 4,3–8,4 и Показатель Медиана (диапазон) Физические ограничения** (n = 249) 88,83 (22,17–100,00) Стабильность стенокардии в течение предшествующего месяца*** (n = 287) 50,00 (0,00–100,00) Частота приступов стенокардии# (n = 292) 100,00 (0,00–100,00) Удовлетворенность лечением## (n = 287) 81,25 (31,25–100,00) Качество жизни### (n = 288) 67,50 (0,00–100,00) * Каждый показатель оценивали по шкале от 0 до 100 баллов, при этом более высокие оценки соответствовали лучшей функции. ** Классифицировались как минимальные (75–100 баллов), легкие (50–74 балла), умеренные (25–49 баллов), тяжелые (0–24 балла). *** Классифицировалась как существенное улучшение (диапазон 76–100 баллов), небольшое улучшение (51–75 баллов), отсутствие изменений (50 баллов), небольшое ухудшение (25–49 баллов), существенное ухудшение (0–24 балла). # Классифицировалась как минимальная (оценка 75–100 баллов; менее 1 раза в неделю или полное отсутствие), небольшая (50–74 балла; еженедельно), умеренная (25–49 баллов; несколько раз в неделю–каждый день), большая (0–24 балла; несколько раз в день). ## Классифицировалась как “практически полностью или полностью удовлетворен” (75–100 баллов), “скорее удовлетворен” – “практически полностью удовлетворен” (50–74 балла), “скорее не удовлетворен” – “совершенно не удовлетворен” (0–49 баллов). ### Классифицировалось как прекрасное (75–100 баллов), хорошее (50–74 балла), удовлетворительное (25–49 баллов), плохое (0–24 балла). Таблица 3. Оценка отдельных показателей SAQ (в баллах*) у пациентов в исследовании OPTIMA II (FAS)
Атм сферA. Новости кардиологии 4*2016 http://atm-press.ru 8 Гиполипидемическая терапия 7,9–20,3% соответственно [20–22]. Относительно благо приятный прогноз и низкая смертность в исследовании OPTIMA II, вероятно, обусловлены тем, что у пациентов ис следуемой популяции была диагностирована стабильная ИБС (более чем у 2/3 пациентов при исходной оценке была документирована стенокардия I–II ФК). Кроме того, у них наблюдалась низкая частота ХСН и очень тяжелых сопутст вующих заболеваний, таких как злокачественные новооб разования и терминальная стадия сердечной, почечной или печеночной недостаточности. Дополнительная цель исследования OPTIMA II заклю чалась в получении информации по достижению целевых уровней липидов. Согласно Европейским рекомендациям по коррекции дислипидемии, целевой уровень ХС ЛПНП у пациентов очень высокого риска составляет <1,8 ммоль/л (примерно 70 мг/дл), и у большинства пациентов он может быть достигнут с помощью монотерапии статинами [23]. Таким образом, у пациентов из группы высокого и очень высокого риска крайне важно соблюдение режима терапии статинами; частые причины несоблюдения режима лече ния включают высокую стоимость препарата, побочные эф фекты, коронарные осложнения, возникшие несмотря на гиполипидемическую терапию, а также ложное мнение об отсутствии положительного эффекта препарата [23]. В ис следовании OPTIMA (4 года до OPTIMA II) средний уровень ХС ЛПНП был равен 2,44 ммоль/л, а на момент включения в OPTIMA II он составлял 2,99 ммоль/л [17, 18]. В исследова нии OPTIMA II только у 7,7% участников был достигнут уро вень ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л в период наблюдения, медиан ный уровень ХС ЛПНП был равен 2,8 ммоль/л. Существует несколько возможных причин низкой частоты достижения целевого уровня ХС ЛПНП в исследовании OPTIMA II. Пер вой и наиболее важной причиной является прекращение терапии статинами примерно у 1/4 пациентов на протя жении 4-летнего периода после проведения ЧКВ. Это про исходило, несмотря на наличие доказательств снижения смертности, частоты инфаркта миокарда, коронарного шунтирования и/или повторной реваскуляризации, в ре зультате терапии статинами после ЧКВ [8, 24]. Во-вторых, использование более новых и мощных статинов, таких как розувастатин, встречалось относительно редко по сравне нию с назначением аторвастатина, хотя и отмечена тенден ция к переходу пациентов на более новые статины, напри мер розувастатин, на протяжении 4 лет после проведения ЧКВ. В-третьих, статины могли назначаться в низких дозах в соответствии с тенденциями к назначению этих препара тов в Российской Федерации. По данным всероссийского опроса, наиболее часто назначаемыми дозировками (82% случаев) были 10 или 20 мг 1 раз в сутки для симвастатина (диапазон доз 5–40 мг; ССД 18,4 мг), розувастатина (диа пазон доз 5–40 мг; ССД 13,5 мг) и аторвастатина (диапазон доз 10–80 мг; ССД 18,3 мг) [25]. В-четвертых, примерно 40% пациентов когда-либо забывали принимать таблетки. Важность несоблюдения режима терапии нельзя недооценивать: согласно результатам метаанализа данных 90 056 участников в 14 рандомизированных исследованиях, полное соблюдение режима терапии статинами во многих случаях позволяет снизить уровень ХС ЛПНП по крайней мере на 1,5 ммоль/л, что может соответствовать снижению частоты значимых сосудистых осложнений на 1/3 [26]. Также следует отметить, что даже при соблюдении режима терапии статинами у пациентов может не достигаться целевой уровень ХС вследствие тяжести имеющихся факторов риска; результаты исследований свидетельствуют о том, что с недостижением целевых уровней ХС ЛПНП коррелирует наличие факторов более высокого сердечно-сосудистого риска, включая курение сигарет, низкий уровень ХС липопротеидов высокой плотности и наличие сахарного диа бета и/или артериальной гипертонии [27, 28]. Кроме того, необходимо упомянуть, что, хотя в исследовании OPTIMA II оценивалась доля пациентов, у которых был достигнут уровень ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л, в руководствах ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association – Американская коллегия кардиологов/Американская кардиологическая ассоциация) 2013 г. отсутствуют какие-либо рекомендации по целевым уровням ХС ЛПНП для первичной и вторичной профилактики у па циентов с клиническими проявлениями сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза, но для пациентов с ИБС рекомендуется терапия статинами высокой степени интенсивности (розувастатин 20–40 мг и аторвастатин 40–80 мг), в то время как в исследовании OPTIMA II 7,6% пациентов получали симвастатин [29]. Анализ корреляционных связей между уровнями ХС ЛПНП и частотой MACCE не являлся целью исследования OPTIMA II. В предшествующем исследовании OPTIMA средний уровень ХС ЛПНП у пациентов с MACCE на протяжении 1 года после проведения ЧКВ был равен 2,5 ммоль/л, в то время как у пациентов без MACCE – 2,4 ммоль/л; не было выявлено корреляции между уровнями ХС ЛПНП и частотой MACCE [14, 15]. Пациентам, включенным в исходное исследование OPTIMA, было выполнено плановое ЧКВ по поводу стабильной стенокардии напряжения. Результаты проведенного с целью наблюдения исследования OPTIMA II свидетельствовали о том, что ЧКВ, как и ожидалось, приводило к существенному уменьшению проявлений стенокардии напряжения либо позволяло достичь минимальной частоты приступов; действительно, в конце периода наблюдения (через 4 года после ЧКВ) у 61,6% пациентов отсутствовали клинические проявления стенокардии (по сравнению с отсутствием пациентов до ЧКВ) и только у 13% пациентов была диагностирована стенокардия напряжения III–IV ФК (по сравнению с 32,3% пациентов до проведения ЧКВ). Более того, согласно результатам опроса по SAQ, большинст
Атм сферA. Новости кардиологии 4*2016 http://atm-press.ru 9 Гиполипидемическая терапия во пациентов были удовлетворены лечением и оценивали качество жизни как хорошее. В исследовании OPTIMA II не было обнаружено повышения уровней воспалительных маркеров (СРБ и лейкоцитов), по данным лабораторных анализов эти показатели были в пределах нормального диапазона. Воспаление является ключевым механизмом в патобиологии атеросклероза; согласно результатам ряда исследований, высокочувствительный СРБ, как биомаркер воспаления, является независимым предиктором неблагоприятных кардиальных событий. Это касается пациентов со стабильной ИБС, включая стенокардию напряжения, и пациентов после ЧКВ [30–37]. Во многих проспективных исследованиях было продемонстрировано, что снижение уровня СРБ на фоне применения статинов происходило независимо от уровня ХС ЛПНП [38–41]. Это могло быть результатом не связанных с гиполипидемическим действием плейотропных кардио васкулярных эффектов статинов, которые включают благоприятное действие в отношении воспаления, стабильности бляшек и эндотелиальной функции [15]. Подобные плейотроп ные эффекты могут смягчать повреждение и воспаление, связанное с проведением ЧКВ, что может служить объяснением протективного эффекта предварительного назначения статинов перед ЧКВ [6–10, 42]. Это также может объяснять отсутствие повышения уровней воспалительных биомаркеров в исследовании OPTIMA II. Следует отметить, что, согласно имеющимся в настоящее время данным, прием высоких доз статинов перед проведением ЧКВ способствовал статистически значимому снижению риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и перипроцедурных инфарктов миокарда у пациентов [14]. Данные исследования OPTIMA II дополняют результаты ранее проведенного исследования OPTIMA. По данным промежуточного анализа исходов лечения в стационаре в исследовании OPTIMA, MACCE (смерть, инфаркт миокарда, инсульт, тромбоз стента, не приведший к инфаркту миокарда) были зарегистрированы у 10,6% пациентов; в большинстве случаев это были перипроцедурные инфаркты мио карда (10,3%). Случаев смерти или инсульта до выписки из стационара не было зарегистрировано; у 6 пациентов был подтвержден тромбоз стента. Независимыми предикторами MACСE до выписки из стационара являлись СОЭ до проведения ЧКВ и длина стента [17]. Через 1 год после ЧКВ MACСE (смерть, инфаркт миокарда и повторная реваскуляризация таргетного сосуда) были зарегистрированы у 9,3% пациентов; частота летальных исходов, инфарк тов миокарда и повторной реваскуляризации таргетного сосуда составляла 1,2; 2,7 и 5,4% соответственно. В ходе многомерного логистического регрессионного анализа исходный уровень высокочувствительного СРБ и процедура коронарного шунтирования были идентифицированы как независимые предикторы развития MACСE через 1 год, в то время как уровень высокочувствительного СРБ и СОЭ являлись независимыми предикторами повторной реваскуляризации таргетного сосуда через 1 год. Ни уровень ассоциированной с липопротеидами фосфолипазы А2, ни количество лейкоцитов не являлись прогностическими факторами для MACСE ни в остром периоде, ни в течение 1 года после ЧКВ [18]. Выводы На основании долгосрочного наблюдения за пациентами после планового проведения ЧКВ с имплантацией СЛП в рамках реальной клинической практики в Российской Федерации MACCE были зарегистрированы примерно у 31% пациентов, что сопоставимо с результатами других исследований. В результате проведения ЧКВ достигалось устранение клинических проявлений стенокардии напряжения либо снижение частоты приступов стенокардии до минимального уровня, при этом приверженность лечению статинами и частота достижения целевых уровней ХС ЛПНП через 4 года после ЧКВ были низкими. Сведения, полученные в этом исследовании, помогут оптимизировать тактику ведения российских пациентов с ИБС после ЧКВ, кроме того, они будут способствовать улучшению прогноза и качества жизни таких пациентов. Декларация сведений о конфликте интересов Исследования OPTIMA и OPTIMA II проводились при финансовой поддержке компании “АстраЗенека Фармасьютикалз”. Список литературы 1. World Health Organization. Fact Sheet 317: Cardiovascular diseases (CVDs). 2015. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs317/en/ Accessed March, 06, 2017. 2. Nichols M., Townsend N., Scarborough P., Rayner M. European cardiovascular disease statistics 2012. https://www.escardio. org/static_file/Escardio/Press-media/press-releases/2013/EU- cardiovascular-disease-statistics-2012.pdf Accessed March, 06, 2017. 3. Thom T., Haase N., Rosamond W., Howard V.J., Rumsfeld J., Manolio T., Zheng Z.J., Flegal K., O’Donnell C., Kittner S., LloydJones D., Goff D.C. Jr., Hong Y., Adams R., Friday G., Furie K., Gorelick P., Kissela B., Marler J., Meigs J., Roger V., Sidney S., Sorlie P., Steinberger J., Wasserthiel-Smoller S., Wilson M., Wolf P. Heart disease and stroke statistics – 2006 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2006; 113(6): e85–151. 4. Law M.R., Wald N.J., Rudnicka A.R. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003; 326(7404): 1423. 5. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration; Baigent C., Blackwell L., Emberson J., Holland L.E., Reith C., Bhala N., Peto R., Barnes E.H., Keech A., Simes J., Collins R. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010; 376(9753): 1670–1681. 6. Briguori C., Colombo A., Airoldi F., Violante A., Focaccio A., Balestrieri P., Paolo Elia P., Golia B., Lepore S., Riviezzo G., Scarpato P., Librera M., Bonizzoni E., Ricciardelli B. Statin administration before percutaneous coronary intervention: impact on periprocedural myo cardial infarction. Eur Heart J 2004; 25(20): 1822–1828.