Атмосфера. Новости кардиологии, 2013, № 1

НОВОСТИ КАРДИОЛОГИИ
Atmosphere

ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

НОВОСТИ • ОБЗОРЫ • РЕФЕРАТЫ

АТМОСФЕРА

#1 2013
ISSN 20764189

Cover_N1_2013:Cover_N1_2013.qxd  29.05.2013  16:16  Page 1

Главный редактор
Ю.А. Карпов
Редакционный совет
Ю.А. Васюк (Москва)
А.С. Галявич (Казань)
Г.Е. Гендлин (Москва)
Е.Е. Гогин (Москва)
Ю.Д. Гончаренко (Рязань)
П.Я. Довгалевский (Саратов)
С.Я. Ерегин (Ярославль)
Р.С. Карпов (Томск)
Ю.М. Лопатин (Волгоград)
В.П. Лупанов (Москва)
А.Д. Макацария (Москва)
В.И. Маколкин (Москва)
А.И. Мартынов (Москва)
Ю.П. Никитин (Новосибирск)
Е.В. Ощепкова (Москва)
Н.В. Перова (Москва)
Ю.М. Поздняков (Москва)
И.И. Староверов (Москва)
Г.И. Сторожаков (Москва)
А.Б. Хадзегова (Москва)
И.Е. Чазова (Москва)
И.И. Чукаева (Москва)
В.В. Шкарин (Нижний Новгород)
Е.В. Шляхто (СанктПетербург)

Научный редактор
А.В. Мелехов 
Ответственный редактор
Г.В. Ходасевич
Дизайнер
Я.И. Терёшин
Корректор
Л.С. Бражникова

Воспроизведение любой части настоящего
издания в любой форме без письменного
разрешения издательства запрещено.
Мнение редакции может не совпадать 
с точкой зрения авторов публикуемых
материалов. 
Ответственность за содержание
рекламы несут рекламодатели.

По вопросам подписки обращаться: 
atmpress2012@ya.ru

По вопросам размещения 
рекламы обращаться: 
hatmo@atmosphereph.ru

Адрес редакции: 121552 Москва, 
ул. 3я Черепковская, д. 15а

ООО “Издательство “Атмосфера”
Свидетельство о регистрации СМИ 
ПИ № ФС7747974 от 27.12.2011 г.

Отпечатано в ООО “Типография Мосполиграф”,
125438 Москва, 4й Лихачевский пер., д. 4.
Тел.: (495) 9743338
Тираж 6000 экз.  

© 2013  ООО “Издательство “Атмосфера”

Подходы к терапии пациентов 
с артериальной гипертонией 
и коморбидными состояниями: 
сахарным диабетом, хронической 
болезнью почек. Амзаар – новая 
фиксированная комбинация
Ю.А. Карпов

Особенности течения и диагностики 
аортального стеноза
А.И. Мурсалимова, Г.Е. Гендлин, 
Г.И. Сторожаков

Упростить лечение артериальной 
гипертонии для врача и пациента: 
известные препараты, новый подход
А.В. Мелехов, Е.Е. Рязанцева, 
О.А. Гаврюшина

Истинная и ложная резистентность 
к ацетилсалициловой кислоте: 
новый взгляд

Комбинированная гипотензивная 
терапия – путь к достижению целевого
уровня артериального давления 
у пациентов с артериальной гипертонией
Ю.А. Карпов

Новости Американской коллегии
кардиологов (ACC) 

Оптимизация антигипертензивной 
терапии с позиции коррекции 
повышенной вариабельности 
артериального давления – 
дополнительное снижение риска 
сердечнососудистых осложнений 
Заключение Совета экспертов 
Российского медицинского общества 
по артериальной гипертонии (РМОАГ)

2

10

14

18

20

26

29

Содержание
Содержание

Фиксированные комбинации

антигипертензивных

препаратов

Обзоры

Фиксированные комбинации

антигипертензивных

препаратов

Новости

Фиксированные комбинации

антигипертензивных

препаратов

Новости

Экспертное

сообщество 

АТМОСФЕРА Atmosphere
#1   2013

НОВОСТИ КАРДИОЛОГИИ    
ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

Подписной индекс в каталоге агентства “Роспечать” 37211

Генеральный интернет-партнер –
Общероссийская социальная сеть “Врачи РФ”

01titul.qxd  29.05.2013  15:00  Page 1

Атм сферA. Новости кардиологии
1*2013

http://atmpress.ru
2

Фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов

В связи с возрастающей распространенностью сердечнососудистых заболеваний, высокой смертностью от них
адекватный контроль артериальной гипертонии (АГ) как
одного из ведущих факторов риска заболеваний системы
кровообращения приобретает ключевое значение. Основным индикатором успешного лечения больного АГ является достижение и поддержание целевого уровня артериального давления (АД) – 130–139/80–89 мм рт. ст. в соответствии с рекомендациями РМОАГ/ВНОК [1, 2]. 
Достичь целевых значений АД при помощи монотерапии удается в основном у больных АГ с низким или умеренным риском. В большом популяционном исследовании было выявлено, что для достижения целевых значений АД менее 135/80 мм рт. ст. у пациентов с мягкой и умеренной АГ
назначение комбинированной гипотензивной терапии потребовалось в 70% случаев [1]. Кроме выраженного гипотензивного эффекта комбинации антигипертензивных
препаратов позволяют снизить дозу каждого из используемых веществ, что в значительной степени уменьшает
риск развития дозозависимых побочных эффектов.
Наряду с очевидными преимуществами назначение
комбинированной терапии сопряжено с определенными
трудностями, главным образом со снижением приверженности пациента к лечению. Современные рекомендации

призывают практикующих врачей назначать гипотензивные препараты в минимально эффективном количестве и
дозах [3]. Это подтверждают результаты ретроспективного
исследования гипотензивной и липидоснижающей терапии, в котором было выявлено, что прием меньшего числа
таблеток по поводу сопутствующих заболеваний способствует увеличению приверженности к лечению [4, 5]. Кроме
того, было продемонстрировано снижение приверженности на 35% при 4кратном режиме дозирования в сутки в
сравнении с однократным [6].
Наиболее распространенным и эффективным методом повышения приверженности при назначении комбинированной гипотензивной терапии является использование фиксированных комбинаций (ФК). Метод основан
на сочетании двух длительнодействующих антигипертензивных средств в одной таблетке с режимом дозирования
однократно в сутки. Исследования показали, что приверженность к лечению при применении ФК по сравнению с
приемом двух отдельных препаратов значительно улучшается [5, 7].
Также было выявлено, что прием 1 таблетки в сутки не
только улучшает приверженность к лечению, но и положительно влияет на исход сердечнососудистых событий
[8, 9]. В недавно проведенном метаанализе, включавшем
15 исследований, в которых оценивалась эффективность
ФК в сравнении с отдельно принимаемыми препаратами,
было подтверждено улучшение контроля АД и меньшее
число побочных эффектов у пациентов, получавших ФК
[10]. Кроме того, при сравнении результатов пяти крупных

Подходы к терапии пациентов 
с артериальной гипертонией 
и коморбидными состояниями: 
сахарным диабетом, хронической 
болезнью почек. Амзаар – новая 
фиксированная комбинация

Ю.А. Карпов

Достичь целевых уровней артериального давления при помощи монотерапии возможно только у части пациентов с
артериальной гипертонией (АГ). Основой рациональной комбинированной терапии является взаимодополняющее
действие сочетаемых препаратов, а также нейтрализация возможных побочных эффектов. Этим условиям полностью
соответствует совместное назначение антагониста кальция амлодипина и блокатора рецепторов ангиотензина II лозартана в виде фиксированной комбинации. Такой препарат – перспективное средство лечения не только больных АГ,
но и пациентов с АГ и ассоциированными с ней заболеваниями.
Ключевые слова: артериальная гипертония, антагонисты кальция, блокаторы рецепторов ангиотензина II, комбинированная терапия, фиксированная комбинация, амлодипин, лозартан, гипотензивная терапия.

Юрий Александрович Карпов – профессор, первый
заместитель генерального директора ФГБУ РКНПК Министерства здравоохранения Российской Федерации,
Москва.

02Karpov_Amzaar.qxd  29.05.2013  16:02  Page 2

исследований было выявлено значительное улучшение
приверженности, а также более эффективное достижение
целевых уровней АД и уменьшение риска развития побочных эффектов у пациентов, принимавших ФК [10]. 
Таким образом, на сегодняшний день использование ФК
гипотензивных препаратов представляется оптимальным
методом терапии АГ, не только позволяя эффективно добиваться целевых значений АД, но и избавляя пациентов от
необходимости принимать несколько таблеток многократно
в сутки, что в меньшей степени влияет на их ежедневную
активность и улучшает приверженность к лечению [11].
В настоящее время среди основных антигипертензивных препаратов, рекомендуемых к использованию, антагонисты кальция (АК) дигидропиридинового ряда и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА II) занимают важное
место не только благодаря их способности эффективно
снижать АД и обеспечивать защиту органовмишеней, но и
изза достаточно узкого спектра побочных реакций
[12–16]. Было показано, что риск развития побочных эффектов значимо не различается при применении БРА II и
плацебо, при этом вероятность их развития не возрастает
с увеличением дозы препарата [17]. 
Кроме того, установлено, что обсуждаемые группы гипотензивных препаратов обладают благоприятным метаболическим профилем [17–19]. За счет стимуляции PPAR
(пероксисомальные пролифераторактивированные рецепторы) БРА II обладают гиполипидемическим действием, заключающимся в снижении уровня общего холестерина и его атерогенных фракций [20]. Повышение уровня мочевой кислоты является самостоятельным фактором риска
сердечнососудистых осложнений. Установлено, что БРА II
лозартан оказывает гипоурикемическое действие [21]. 
Антагонисты кальция не оказывают никакого влияния
на углеводный обмен, а БРА II даже улучшают его показатели, увеличивая чувствительность тканей к инсулину. Было
выявлено, что риск развития сахарного диабета (СД) 2го
типа наименьший на фоне приема БРА II. 
В исследовании LIFE (Losartan Intervention For Endpoint
reduction in hypertension study) в ходе длительного наблюдения за 9139 пациентами с АГ и гипертрофией левого желудочка сравнивали частоту развития СД на фоне терапии

лозартаном и βблокатором атенололом [14]. Выявлено,
что риск был выше у пациентов с исходно высоким уровнем гликемии натощак и индексом массы тела, повышенным содержанием холестерина липидов низкой плотности
и уровнем систолического АД (САД). При этом, несмотря
на одинаковый гипотензивный эффект, в группе лозартана
СД развивался реже, чем в группе атенолола (11 и 13% соответственно, р = 0,021).
Применение БРА II не только позволяет отсрочить развитие СД, но также способствует снижению микроальбуминурии и замедлению прогрессирования диабетической
нефропатии. Главным образом, этот эффект реализуется
за счет уменьшения эндотелиальной дисфункции и снижения микроальбуминурии и не зависит от степени контроля

АД. В исследовании, включавшем 361 пациента с СД 2го
типа без АГ, было выявлено значительное снижение микроальбуминурии (>30%) в группе лозартана 50 мг/сут в сравнении с показателем группы плацебо [22]. Также было
установлено, что нефропротективный эффект лозартана не
уступает таковому у эналаприла, который в настоящее время считается “золотым стандартом” нефропротекции [23]. 
Целью рандомизированного двойного слепого исследования RENAAL (Reduction of Endpoints in NIDDM with the
Angiotensin II Antagonist Losartan) было изучение влияния
БРА II на прогрессирование хронической болезни почек у
пациентов с СД 2го типа [24]. В исследование было набрано 1513 больных с АГ, СД 2го типа и нефропатией, которые затем более 3 лет находились на терапии лозартаном (50 и 100 мг) или плацебо. Был отмечен достоверный
ренопротективный эффект лозартана и хорошая его переносимость. На фоне терапии БРА II наблюдалось снижение протеинурии на 35% (p < 0,001 в сравнении с показателем группы плацебо), а также уменьшение на 25% риска
удвоения концентрации креатинина в крови (p = 0,006) и
на 28% – риска прогрессирования заболевания почек до
терминальной стадии (p = 0,002).
Таким образом, благоприятное влияние БРА II как на углеводный обмен, так и на прогрессирование нефропатии
делает его препаратом выбора у пациентов с АГ и СД 2го
типа. При этом одновременное назначение метаболически
нейтрального амлодипина позволяет добиться более стойкого снижения АД. 
Амлодипин – представитель группы АК дигидропиридинового ряда – реализует свой гипотензивный эффект за
счет периферической вазодилатации, наряду с этим он обладает антипролиферативным, натрийуретическим и антиатеросклеротическим эффектом [12, 25, 26]. Однако гипотензивные препараты этого класса лишены венодилатирующего действия, что на фоне расширения артериол может
приводить к дисбалансу гидростатического давления в периферических капиллярах, задержке жидкости в интерстиции и развитию отеков нижних конечностей [12, 25–27].
Этот побочный эффект описывается как наиболее частое
осложнение при назначении дигидропиридиновых АК и
нередко служит причиной прекращения их приема. Использование низких доз АК позволяет минимизировать
это нежелательное осложнение, так как существует прямая взаимосвязь между дозой препарата и частотой и выраженностью побочных реакций [27]. Однако имеются свидетельства того, что уменьшение дозы гипотензивного
средства на 50% ведет как минимум к 20% снижению его
эффективности в перерасчете на полную дозу. Это может
затруднять достижение целевых уровней АД [27]. 
Назначение БРА II, которые вызывают расширение как
артериол, так и венул, нормализует гидростатическое давление в капиллярах и препятствует выходу жидкости в интерстиций [17]. Таким образом, использование комбинации АК и БРА II в терапии АГ должно не только обеспечивать
эффективное достижение целевых уровней АД, но и пред3

Фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов

Атм сферA. Новости кардиологии
1*2013

http://atmpress.ru

02Karpov_Amzaar.qxd  29.05.2013  16:02  Page 3

отвращать развитие неблагоприятных побочных реакций за
счет возможности использования более низких доз препаратов и различий в механизме их действия.
Согласно национальным рекомендациям, выделяют
рациональные, возможные и нерациональные комбинации
гипотензивных препаратов [2]. Основой рациональной
комбинированной терапии является взаимодополняющее
действие сочетаемых препаратов, а также нейтрализация
возможных побочных эффектов. Этим условиям полностью соответствует совместное назначение АК амлодипина и БРА II лозартана.
Эффективность и безопасность длительного применения ФК лозартана и амлодипина у пациентов с АГ были
оценены в нескольких крупных исследованиях. Одним из
первых было 8недельное исcледование II фазы по подбору доз – многоцентровое рандомизированное двойное
слепое с факториальным дизайном [28]. Целью исследования было определить, какая доза амлодипина (5 или 10 мг)
в комбинации с лозартаном (50 или 100 мг) наиболее эффективно снижает диастолическое АД (ДАД) в положении
сидя после применения на протяжении 8 нед у пациентов с
эссенциальной АГ. В исследовании участвовало 320 пациентов в возрасте от 18 до 75 лет с АГ I–II степени. Пациенты были поровну рандомизированы в восемь групп: амлодипин 5 или 10 мг, лозартан 50 или 100 мг, амлодипин/лозартан 5/50, 5/100, 10/50 или 10/100 мг. Дизайн
исследования представлен на рис. 1.
В результате проведенного исследования было продемонстрировано, что Амзаар (амлодипин/лозартан) 5/50 мг
обладает достоверным антигипертензивным эффектом –
более выраженно снижает ДАД по сравнению с монотерапией лозартаном 50 мг или амлодипином 5 мг. Сходные
данные были получены и при применении Амзаара (амлодипина/лозартана) в дозе 5/100 мг в сравнении с монотерапией лозартаном 100 мг и амлодипином 5 мг (рис. 2, 3).

Также были оценены дополнительные параметры эффективности терапии: отмечалось более выраженное снижение САД на фоне терапии Амзааром 5/50 и 5/100 мг по
сравнению с монотерапией лозартаном 50 мг и амлодипином 5 мг, лозартаном 100 мг и амлодипином 5 мг соответственно. Частота развития побочных эффектов во всех
группах лечения статистически значимо не различалась.
В другом 8недельном многоцентровом рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании III фазы оценивали эффективность и безопасность применения
Амзаара 5/100 мг и лозартана 100 мг у пациентов с эссенциальной АГ, у которых при использовании лозартана
100 мг не удалось добиться контроля АД. Основным критерием оценки эффективности было среднее изменение ДАД
через 8 нед. Дополнительно анализировали следующие параметры: среднее изменение САД через 8 нед, частоту ответа со стороны АД и безопасность. В исследование было
включено 142 взрослых пациента с ДАД ≥90 мм рт. ст. у получавших терапию и ≥95 мм рт. ст. у не получавших терапию. Дизайн исследования представлен на рис. 4.
При оценке основного критерия эффективности было
выявлено, что Амзаар (амлодипин/лозартан) 5/100 мг достоверно снижал среднее ДАД на 11,7 мм рт. ст. по сравнению с показателем при монотерапии лозартаном 100 мг
(–3,2 мм рт. ст.) у пациентов, у которых при применении лозартана 100 мг не удалось добиться контроля АД. Статистически значимое снижение среднего САД составило
–13,4 мм рт. ст. в группе пациентов, принимавших Амзаар
(амлодипин/лозартан) 5/100 мг, по сравнению с показателем группы лозартана 100 мг (–3,4 мм рт. ст.). Частота ответа на лечение составила 90% в группе Амзаара 5/100 мг
(n = 70) по сравнению с 66,7% в группе монотерапии лозартаном (n = 72). Таким образом, переход на Амзаар
5/100 мг в случае недостаточной гипотензивной эффективности монотерапии лозартаном в дозе 100 мг обеспечивает

Фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов

Атм сферA. Новости кардиологии
1*2013

http://atmpress.ru

Рис. 1. Дизайн исследования по подбору доз Амзаара. Здесь и на рис. 4 и 7: * ответ на лечение определяется как достижение САД <140 мм рт. ст., или ДАД <90 мм рт. ст., или изменение САД >20 мм рт. ст. от исходного, или изменение ДАД
>10 мм рт. ст. от исходного.

Первичная конечная точка
•  Среднее изменение ДАД 
на 8й неделе

Вторичные конечные точки
•  Среднее изменение САД 
на 8й неделе
•  Частота ответа*
•  Профиль безопасности

Пациенты (n = 320)

Возраст 18–75 лет
Артериальная гипертония
I–II степени

Амлодипин
5 мг (n = 40)
10 мг (n = 39)

Лозартан
50 мг (n = 38)
100 мг (n = 40)

Амлодипин/лозартан
(Амзаар)
5/50 мг (n = 38)
10/50 мг (n = 43)
5/100 мг (n = 41)
10/100 мг (n = 41)

2–4 нед:
плацебо,
вводный период

Рандомизация

8 нед: 
двойной слепой период

02Karpov_Amzaar.qxd  29.05.2013  16:02  Page 4

Фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов

Атм сферA. Новости кардиологии
1*2013

http://atmpress.ru

Рис. 3. Динамика на фоне 8недельной терапии Амзааром (5/100 мг) и монотерапии амлодипином (5 мг) и лозартаном
(100 мг) ДАД (основной критерий эффективности) (а) и САД (дополнительный критерий эффективности) (б).

Рис. 4. Дизайн сравнительного исследования по оценке антигипертензивной эффективности перехода на препарат Амзаар (5/100 мг) и продолжения терапии лозартаном 100 мг.

Первичная конечная точка
•  Среднее изменение ДАД 
через 8 нед

Вторичные конечные точки
•  Среднее изменение АД 
через 8 нед лечения
•  Частота ответа*
•  Профиль безопасности

Пациенты (n = 142)

•  Возраст ≥18 лет,
артериальная гипертония
•  АД не контролируется 
при монотерапии
лозартаном 100 мг

Лозартан 
100 мг
однократно
(n = 72)

Амзаар
5/100 мг 
однократно 
(n = 70)

32 дня: 
вводный период
(лозартан 
100 мг/сут
однократно)

8 нед:
двойной слепой период

Рис. 2. Динамика на фоне 8недельной терапии Амзааром (5/50 мг) и монотерапии амлодипином (5 мг) и лозартаном
(50 мг) ДАД (основной критерий эффективности) (а) и САД (дополнительный критерий эффективности) (б). Здесь и на
рис. 3: во всех группах p < 0,0001 по сравнению с исходным показателем ДАД.

02Karpov_Amzaar.qxd  29.05.2013  16:02  Page 5

в 3,5 раза более выраженное снижение АД, чем продолжение монотерапии лозартаном (рис. 5–7).
В крупном исследовании LOTHAR сравнивали эффективность и переносимость ФК амлодипина и лозартана с
монотерапией амлодипином либо лозартаном на протяжении 1 года у пациентов с АГ I и II степени [29].

В семи клинических
центрах было отобрано
198 пациентов с АГ I и
II степени в возрасте от
21 до 70 лет, которые
затем в ходе 3недельного “отмывочного” пе
риода были случайным
образом распределены в три группы: амлодипин + лозартан в стартовой дозе 2,5/50 мг/сут, амлодипин в дозе 5 мг/сут или лозартан в дозе 50 мг/сут на
срок 6 нед. Через указанный срок у пациентов, не достигших целевого АД (ДАД ≤85 мм рт. ст.), дозы препаратов
были увеличены до 5/100, 10 и 100 мг соответственно, и
терапия была продолжена еще на 12 нед. 
Для оценки адекватности гипотензивной терапии использовали уровень нормализации АД (две пороговые
точки – ДАД <90 и ≤85 мм рт. ст.) и уровень эффективности, который рассчитывался как частота нормализации АД,
прибавленная к доле пациентов, у которых наблюдалось
снижение ДАД ≥10 мм рт. ст. Безопасность оценивали по
биохимическим параметрам, ЭКГ в покое, состоянию метаболизма глюкозы и уровню липидов плазмы.
По истечении 12 нед только пациенты, у которых были
достигнуты целевые уровни АД, были включены в следующий этап исследования, длившийся 40 нед, при этом каждые 8 нед повторно оценивались эффективность и безопасность препаратов.
Необходимо отметить, что в исследование не включали
пациентов со злокачественной АГ, вторичной АГ, АГ белого
халата, инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, перенесших аортокоронарное шунтирование или острое нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 12 мес, с нарушениями ритма сердца, СД, болезнями печени и почек и др.
Результаты наблюдения через 12 мес свидетельствовали о высокой эффективности гипотензивной терапии во
всех трех группах пациентов, однако наибольшего снижения АД удалось достичь в группах, получавших амлодипин
и ФК амлодипина и лозартана (135,4 ± 12,2/85,7 ± 7,0 и
134,6 ± 15,0/86,2 ± 9,4 мм рт. ст. соответственно) (рис. 8).
В длительном исследовании, включавшем 131 больного, было отмечено сохранение достигнутого уровня АД в
группах амлодипина и ФК, тогда как прием лозартана сопровождался менее выраженным снижением АД с тенденцией к возврату к прежним значениям. Снижение гипотензивного действия препаратов продемонстрировано в таблице на примере изменения эффективности лечения на
12й и 52й неделе. Особенно выраженным оно было в
группах монотерапии амлодипином (97,7 и 75,0% соответственно) и лозартаном (79,3 и 51,7% соответственно). У пациентов, получавших ФК амлодипина и лозартана, долгосрочная потеря эффективности была значительно меньше
(93,6 и 87,2% соответственно), т.е. для длительного стаФиксированные комбинации антигипертензивных препаратов

Атм сферA. Новости кардиологии
1*2013

http://atmpress.ru

Рис. 6. Динамика среднего САД на фоне 8недельной
терапии Амзааром 5/100 мг и продолжения лечения лозартаном 100 мг (n = 142).

Рис. 5. Динамика среднего ДАД на фоне 8недельной
терапии Амзааром 5/100 мг и продолжения лечения лозартаном 100 мг (n = 142). Здесь и на рис. 6, 7: ** пациенты, у которых не удалось достигнуть ДАД <90 мм рт. ст.
после первых 4 нед терапии лозартаном 100 мг.

Краткосрочный и долгосрочный гипотензивный эффект – результаты исследования LOTHAR (в %) [29]

Критерий нормализации 1 Критерий нормализации 2
Эффективность

ДАД <90 мм рт. ст.
ДАД <85 мм рт. ст.
ДАД ≤85 мм рт. ст. + 
Препарат
+ ΔДАД ≥10 мм рт.ст.  
12я неделя 52я неделя 12я неделя
52я неделя 12я неделя 52я неделя  

Амлодипин
88,6
77,3
63,6
61,3
97,7
75,0

Лозартан
79,3
55,2
51,7
31,0
79,3
51,7

Амлодипин + 
87,2
85,1
66,0
63,8
93,6
87,2
+ лозартан

02Karpov_Amzaar.qxd  29.05.2013  16:02  Page 6

бильного и эффективного снижения АД предпочтителен
прием этой ФК.
В 2011 г. было выполнено еще одно рандомизирован
ное двойное слепое многоцентровое исследование, в котором сравнивали эффективность ФК амлодипина и лозартана с монотерапией амлодипином [30]. В исследование было включено 187 пациентов с АГ II степени (САД
≤180 мм рт. ст. и ДАД ≤110 мм рт. ст.), которые затем были
рандомизированы поровну в две группы: амлодипин 5 мг +
+ лозартан 50 мг и амлодипин 5 мг. Через 4 нед пациентов
с сохранявшимся САД >40 мм рт. ст. переводили на ФК
амлодипин 10 мг + лозартан 50 мг или амлодипин 10 мг.
Через 4 нед при необходимости в обеих группах дополнительно назначали гипотиазид. В качестве первичной конечной точки использовали среднеквадратичное снижение САД на 6й неделе, а в качестве вторичной – частоту
ответа на терапию (достижение САД <140 мм рт. ст. и ДАД
<90 мм рт. ст.) на 2й, 6й и 8й неделе. Также регулярно
оценивали безопасность и переносимость принимаемых
препаратов.
В результате было отмечено, что среднее снижение
САД через 6 нед (первичная конечная точка) достоверно
больше в группе, получавшей ФК (6,5 и 31,6 мм рт. ст. соответственно; p = 0,0117) (рис. 9).
Частота ответа на терапию (вторичная конечная точка)
в группе ФК была достоверно выше на 2й неделе наблюдения (52,1 и 33,3% соответственно; p = 0,0213), а на 6й
и 8й неделе различия были близкими к достоверным
(p = 0,055 и p = 0,0592 соответственно). Значимых различий между группами по развитию побочных эффектов выявлено не было.
Таким образом, было установлено, что комбинированная терапия амлодипином и лозартаном позволяет эффективно и безопасно контролировать АД у пациентов с
АГ II степени.
Было установлено, что большинству пациентов с АГ
для достижения оптимального уровня АД требуется назначение более одного гипотензивного препарата. При

7

Фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов

Атм сферA. Новости кардиологии
1*2013

http://atmpress.ru

Рис. 7. Частота ответа* на лечение.

Рис. 9. Изменение САД по сравнению с первоначальным значением (n = 148) [30].

Рис. 8. Изменение САД (а) и ДАД (б) в течение 12 мес –
результаты исследования LOTHAR [29]. * p < 0,001 по
сравнению с показателем в неделю 0, # p < 0,04 по сравнению с показателем группы амлодипин + лозартан.

02Karpov_Amzaar.qxd  29.05.2013  16:02  Page 7

этом ФК позволяют улучшить приверженность к лечению
благодаря более простому режиму дозирования и снижению стоимости лечения. Применение в ФК рациональных сочетаний гипотензивных препаратов обеспечивает
более эффективное снижение АД за счет их синергического действия и уменьшает частоту развития побочных
эффектов. 
В российских рекомендациях по диагностике и лечению АГ прописаны основные коморбидные состояния, при
которых комбинация БРА II и АК имеет преимущества для
назначения пациентам с АГ [2]:
• ишемическая болезнь сердца;
• гипертрофия миокарда левого желудочка;
• атеросклероз сонных и коронарных артерий;
• дислипидемия;
• СД;
• метаболический синдром;
• пожилой возраст;
• изолированная систолическая АГ;
• кашель при приеме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.
Новая комбинация БРА II лозартана и АК амлодипина –
Амзаар – показана как стартовая терапия для пациентов
очень высокого риска и со II–III степенью АГ, а также при
неэффективности монотерапии лозартаном или амлодипином (рис. 10).
Использование комбинации  БРА II + АК тормозит поражение органовмишеней, в том числе при часто встречающихся коморбидных состояниях, и не нарушает углеводный обмен. В связи с этим ФК амлодипина и лозартана
представляется перспективным средством лечения пациентов с АГ, эффективность и безопасность которого подтверждена клиническими исследованиями. 

Список литературы

1.
Hansson L. et al. // Lancet. 1998. V. 351. № 9118. P. 1755.
2.
Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) // Систем. гипертен. 2010. № 3. С. 5.
3.
Mansia G. et al. // Blood Press. 2007. V. 16. № 3. P. 135.
4.
Chapman R.H. et al. // Arch. Intern. Med. 2005. V. 165. № 10.
P. 1147.
5.
D..using R. // Vasc. Health Risk Manag. 2010. V. 6. P. 321.
6.
Rudd P. // Am. Heart J. 1995. V. 130. № 3. Pt. 1. P. 572.
7.
Blonde L. et al. // Diabetes Obes. Metab. 2003. V. 5. № 6. P. 424.
8.
Burnier M. et al. // Int. J. Clin. Pract. 2009. V. 63. № 5. P. 790.
9.
Eisen S.A. et al. // Arch. Intern. Med. 1990. V. 150. № 9. P. 1881.
10. Gupta A.K. et al. // Hypertension. 2010. V. 55. № 2. P. 399.
11. Neutel J.M. // Curr. Med. Res. Opin. 2008. V. 24. № 8. P. 2389.
12. Opie L.H. // Lancet. 1995. V. 346. № 8980. P. 961.
13. Kes S. et al. // Curr. Med. Res. Opin. 2003. V. 19. № 3. P. 226.
14. Dahlof B. et al. // Lancet. 2002. V. 359. № 9311. P. 995.
15. Lindholm L.H. et al. // Lancet. 2002. V. 359. № 9311. P. 1004.
16. Greving J.P. et al. // Eur. J. Clin. Pharmacol. 2005. V. 61. № 5–6.
P. 461.
17. See S. // Expert Opin. Pharmacother. 2001. V. 2. № 11. P. 1795.
18. Verdecchia P. et al. // Hypertension. 2004. V. 43. № 5. P. 963.
19. Dunder K. et al. // Br. Med. J. 2003. V. 326. № 7391. P. 681.
20. Rigamonti E. et al. // Arterioscl. Thromb. Vasc. Boil. 2008. V. 28.
P. 1050.
21. Kamper A., Nielsen A. // Transplantation. 2001. V. 72. № 4. P. 671.
22. Agha A. et al. // Saudi J. Kidney Dis. Transpl. 2009. V. 20. № 3.
P. 429.
23. Lacourciere Y. et al. // Kidney Int. 2000. V. 58. P. 762.
24. Brenner B.M. et al. // N. Engl. J. Med. 2001. V. 345. № 12. P. 861. 
25. Webster J. et al. // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1988. V. 12.
Suppl. 7. P. S72.
26. ZanettiElshater F. et al. // Am. J. Hypertens. 1994. V. 7. № 1. P. 36.
27. Law M.R. et al. // Br. Med. J. 2003. V. 326. № 7404. P. 1427.
28. Park C.G. et al. // Am. J. Cardiovasc. Drugs. 2012. V. 12. № 1. P. 35.
29. Kohlmann O., Jr., et al. // Arq. Bras. Cardiol. 2006. V. 86. № 1. P. 39.
30. Kim S.H. et al. // BMC Res. Notes. 2011. V. 4. P. 461.

Фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов

Атм сферA. Новости кардиологии
1*2013

http://atmpress.ru

Рис. 10. Алгоритм назначения препарата Амзаар.

Пациент,
принимающий
лозартан 100 мг

Пациент,
принимающий
лозартан 100 мг 
и амлодипин 5 мг
в виде свободной
комбинации

Неэффективный
контроль 
АД ≥140/90 мм рт. ст.

Назначается препарат Амзаар 5/50 мг
Назначается препарат Амзаар 5/100 мг

Неэффективный
контроль 
АД ≥140/90 мм рт. ст.

Увеличение
приверженности 
к лечению

Неэффективный
контроль 
АД ≥140/90 мм рт. ст.

Увеличение
приверженности 
к лечению

Пациент,
принимающий
лозартан 50 мг 
и амлодипин 5 мг 
в виде свободной
комбинации

Пациент,
принимающий
лозартан 50 мг 
или амлодипин 5 мг

02Karpov_Amzaar.qxd  29.05.2013  16:02  Page 8

02Karpov_Amzaar.qxd  29.05.2013  16:02  Page 9

Атм сферA. Новости кардиологии
1*2013

http://atmpress.ru
10

Обзоры

Клапанные пороки сердца являются одной из частых
причин инвалидизации и преждевременной смерти пациентов во всем мире. Среди всех поражений клапанов сердца изолированный аортальный стеноз (АС) занимает одну
из лидирующих позиций и в структуре сердечнососудистых заболеваний находится на 3м месте после ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертензии.
По данным отечественных авторов, изолированный АС является одним из самых распространенных пороков сердца
[1]. Аортальный стеноз встречается у 2–7% людей старше
65 лет [2]. Распространенность этого порока увеличивается с возрастом и у лиц старше 80 лет достигает уже 15–20%
от всей сердечнососудистой патологии [2]. По данным
С.Л. Дземешкевича и соавт., в 1997 г. средний возраст первично оперированных больных составил 64 года, в 2004 г. –
68 лет, при этом доля пациентов старше 70 лет возросла с
12,3 до 37,5% [3]. 
Аортальный стеноз существенно ухудшает качество
жизни и прогноз пациентов и является одним из ведущих
показаний для кардиохирургического вмешательства в пожилом и старческом возрасте [2–4]. Аортальный стеноз
увеличивает риск развития инфаркта миокарда и сердечнососудистой смертности на 50% [5].
В настоящее время на 1е место среди причин развития АС выходит дегенерация (кальцинирование) створок
нормального трехстворчатого аортального клапана (АК),
на долю которой приходится почти 80% случаев. Ревматическая этиология встречается всего у 10% больных со стенозом устья аорты, причем чаще всего в таких случаях АС
сопровождается поражением митрального клапана, т.е. не
является изолированным [6].
К группе дегенеративных пороков сейчас относят и выраженную кальцификацию врожденного двустворчатого
АК. У таких больных гемодинамически значимый стеноз

выходного отдела устья аорты может сформироваться к
50–60 годам или раньше. За рубежом протезирование АК в
50% случаев выполняется по поводу формирования кальцинированного стеноза бикуспидального клапана [7].
В трудных случаях для установления причины порока
можно использовать магнитнорезонансную томографию
(МРТ) и/или компьютерную и чреспищеводную эхокардиографию (ЭхоКГ) [8]. У некоторых больных, особенно у пожилых, с выраженным кальцинозом АК, установить точную
причину АС не удается даже при интраоперационном исследовании клапана [7]. 
В последние годы активно обсуждается сходство процессов, приводящих к сенильному (возрастному) кальцинозу трехстворчатого АК с атеросклерозом и остеогенезом. В пользу последнего свидетельствует обнаружение в
некоторых кальцинированных клапанах, удаленных при
протезировании, сферических фрагментов, сходных с
костной тканью, элементов костной метаплазии и даже
структур функционирующего костного мозга. В настоящее
время считается, что кальцификация происходит в результате генетически детерминированного аутоиммунного
воспаления, которое приводит к нарушению баланса между образованием и разрушением внутриклеточного матрикса (дезорганизация коллагена, фрагментация эластина, фиброзирование, эктопическая кальцификация и/или
оссификация клапанных структур). При этом эластическая
мембрана створки погружается в ее более глубокие слои и
происходит разрушение эндотелия путем апоптоза, что,
повидимому, указывает на генетическую предопределенность этих процессов. В месте поражения начинает усиливаться клеточная инфильтрация при активизации Тлимфоцитов (Тхелперов), которые вырабатывают γинтерферон. Увеличивается синтез коллагена, экстрацеллюлярного матрикса, а также синтез маркеров гладкомышечных
клеток αактина и десмина. В дальнейшем на макрофагах,
осевших на створках, синтезируется остеопонтин, регулирующий процессы оссификации и кальциноза [9, 10].
Много общего процессы кальцификации створок АК
имеют и с атеросклерозом. Как и при формировании атеросклеротических бляшек, в месте отложения кальция обнаруживают атерогенные липопротеиды и медиаторы воспаления (макрофаги, Тлимфоциты). Кроме того, при гисОсобенности течения и диагностики 
аортального стеноза

А.И. Мурсалимова, Г.Е. Гендлин, Г.И. Сторожаков

Изолированный аортальный стеноз (АС) является распространенным пороком сердца, своевременная хирургическая коррекция которого позволяет радикально изменить прогноз больных. Ранняя диагностика бессимптомного АС
может начинаться с обнаружения систолического шума на аортальном клапане или выявления признаков выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка на ЭКГ. Точная диагностика порока и дальнейшее наблюдение за больными в большинстве случаев возможны с помощью допплерэхокардиографии. 
Ключевые слова: аортальный стеноз, диагностика, лечение.

Кафедра госпитальной терапии № 2 лечебного факультета Российского национального исследовательского
медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва.
Александра Ильдаровна Мурсалимова – ассистент. 
Геннадий Ефимович Гендлин – профессор. 
Геннадий Иванович Сторожаков – профессор, акад.
РАМН, зав. кафедрой. 

10Mursalimova.qxd  29.05.2013  15:42  Page 10