Практическая пульмонология, 2017, № 4

ПРАКТИЧЕСКАЯ
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

ЖУРНАЛ НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

№ 4/2017

АТМОСФЕРА
Atmosphere

ISSN 2409-6636
ISSN 2409-756X

Значение биомаркеров в диагностике 
и терапии бронхиальной астмы

Дыхательная недостаточность 
и роль гиперкапнии при обострении 
хронической обструктивной болезни легких

Некротизирующая пневмония

Этиология и микробиологическая диагностика 
при нозокомиальной пневмонии у взрослых

Бронхиальная астма
Значение биомаркеров в диагностике и терапии бронхиальной астмы

Н.М. Ненашева

Хроническая обструктивная болезнь легких
Медикаментозная терапия хронической обструктивной болезни легких 
в реальной клинической практике

В.Ю. Мишланов, К.Н. Беккер 

Дыхательная недостаточность и роль гиперкапнии 
при обострении хронической обструктивной болезни легких 

Аунг Кьяв Со

Респираторная инфекция
Некротизирующая пневмония: особенности патогенеза, 
клинической картины и тактики лечения

В.Б. Белобородов

Современные подходы к лечению бронхоэктазии у взрослых

Э.Х. Анаев

Функциональные методы исследования
Особенности исследования функции внешнего дыхания у детей и подростков

О.Ф. Лукина

Микробиология
Особенности этиологии и микробиологическая диагностика 
при нозокомиальной пневмонии у взрослых

С.А. Рачина, М.В. Сухорукова, А.А. Петров, С.А. Рачин

Редкие заболевания легких
 Клинико-рентгеноморфологический паттерн обычной 
интерстициальной пневмонии при гиперчувствительном пневмоните

Д.В. Петров, А.Л. Черняев, И.Е. Тюрин, О.В. Гаус

Новости клинической фармакологии и фармацевтики
Обострение хронической обструктивной болезни легких: 
эпидемиология, основы диагностики, режимы антибактериальной терапии

А.А. Зайцев, Е.В. Крюков

Рефераты
Загрязнение воздуха и интерстициальные заболевания легких

Шеф-редактор журнала
А.С. Белевский

Научный редактор
Н.В. Трушенко

Редакционная коллегия:
Бронхиальная астма
Н.М. Ненашева 
Респираторная инфекция
В.И. Трофимов 
Хроническая обструктивная болезнь легких
К.А. Зыков  
Редкие заболевания легких
С.Н. Авдеев, А.А. Визель 
Функциональные методы исследования
А.В. Черняк 
Лучевая диагностика 
И.Е. Тюрин 
Микробиология
В.В. Тец 
Патоморфология
А.Л. Черняев 
Клиническая фармакология
С.К. Зырянов 
Рефераты
С.Ю. Чикина 

А.В. Будневский
В.Ю. Мишланов

ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”
Свидетельство о регистрации СМИ 
ПИ № ФС77-70257 от 30 июня 2017 г.
Почтовый адрес издательства: 
127018 Москва, Сущевский Вал, д. 5, стр. 15
Адрес редакции: 105077 Москва, 11-я Парковая, 32/61,
ФГБУ “НИИ пульмонологии” ФМБА России
По вопросам подписки обращаться 
по e-mail: atm-press2012@ya.ru 
По вопросам размещения рекламы обращаться 
по e-mail: hatmo@atmosphere-ph.ru
Тираж 6000 экз. 
     
Отпечатано в ООО “Группа Компаний Море”

© 2017  ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”

Официальный журнал 
Российского респираторного 
общества

Подписной индекс в каталоге агентства “Роспечать” 81166.
Подписаться на журнал по издательской цене 
или купить отдельные его номера вы можете 
на сайте издательства: http://atm-press.ru 
или по телефону: (495) 730-63-51.

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых 
научных журналов и изданий, в которых должны 
быть опубликованы основные научные результаты 
диссертаций на соискание ученых степеней доктора 
и кандидата наук.

ЖУРНАЛ НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

№ 4/2017

3

14

10

30

39

22

45

52

58

63

ПРАКТИЧЕСКАЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Asthma
The Role of Biomarkers in Diagnosis and Treatment of Asthma

N.M. Nenasheva

Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Pharmacotherapy of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Clinical Practice 

V.Yu. Mishlanov and K.N. Bekker 

Respiratory Failure and the Role of Hypercapnia in Acute Exacerbations 
of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 

Aung Kyaw Soe

Respiratory Infection
Necrotizing Pneumonia: Pathogenesis, Clinical Presentation and Treatment

V.B. Beloborodov

Modern Approaches to the Treatment of Bronchiectasis in Adults

E.Kh. Anaev

Function Tests
Pulmonary Function Tests in Children and Adolescents

O.F. Lukina

Microbiology
Etiology and Microbiological Diagnosis of Nosocomial Pneumonia in Adults

S.A. Rachina, М.V. Sukhorukova, A.A. Petrov, and S.A. Rachin

Rare Lung Diseases
Usual Interstitial Pneumonia Pattern (Clinical/HRCT/Pathology) 
in Patients with Hypersensitivity Pneumonitis

D.V. Petrov, A.L. Chernyaev, I.E. Tyurin, and O.V. Gaus

Clinical Pharmacology and Pharmaceuticals News
Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: 
Epidemiology, Diagnosis, Antibiotic Regimens

A.A. Zaitsev and E.V. Kryukov

Reviews
Air Pollution and Interstitial Lung Disease

Editor-in-Chief
A.S. Belevskiy

Science Editor
N.V. Trushenko

Editorial Board:
Asthma
N.M. Nenasheva
Respiratory Infection
V.I. Trofimov 
Chronic Obctructive Pulmonary Disease
K.A. Zykov 
Rare Lung Diseases
S.N. Avdeev, A.A. Vizel 
Function Tests
A.V. Chernyak 
Radiology 
I.E. Tyurin 
Microbiology
V.V. Tets 
Pathomorphology
A.L. Chernyaev 
Clinical Pharmacology
S.K. Zyryanov 
Reviews
S.Yu. Chikina 

A.V. Budnevsky
V.Yu. Mishlanov

© 2017  LLC “Аtmosphere”

LLC “Аtmosphere”
Certifi cate of registration of mass media
PI № FS77-70257 on June 30, 2017
Postal address of publisher:
127018, Moscow, Suschevsky Val, 5, bldg 15
Editorial address: 105077, Moscow, 11 Parkovaya, 32/61,
FGBI “Institute of Pulmonology” FMBA of Russia
Regarding subscription, please contact us by e-mail: 
atm-press2012@ya.ru 
For advertising, please contact us by e-mail: 
hatmo@atmosphere-ph.ru
Circulation 6000 copies.      

Printed in LLC “Group of Companies Sea”.

The journal is included in the List of leading 
peer-reviewed journals where applicants for science 
degree of doctor and candidate of medical sciences 
should publish the main results of their researches. 

The Official Journal 
of Russian Respiratory Society

THE JOURNAL FOR CONTINUOUS MEDICAL EDUCATION 

No. 4/2017

3

10

14

39

30

45

22

52

58

63

PRACTICAL PULMONOLOGY

Практическая пульмонология | 2017 | № 4
3
http://atm-press.ru

Бронхиальная астма

Прецизионная, 
или 
персонализированная 
медицина, которая учитывает индивидуальные 
различия в генах, окружающей среде и образе 
жизни каждого человека, – новый подход к лечению и профилактике заболеваний , включая бронхиальную астму (БА). Учитывая гетерогенность, 
наличие разнообразных фенотипов и эндотипов 
заболевания, этот подход особенно актуален в 
лечении БА. Определение валидизированных и 
качественных биомаркеров – ключевой  метод в 
персонализированной  медицине, получивший 
значимое развитие при БА. 
В клинической практике биомаркером может 
являться физический  или лабораторный параметр, надежный  и воспроизводимый , позволяющий выбрать лу чший  терапевтический подход, 
отследить изменения в активности заболевания, 
подтвердить диагноз или предсказать ответ на 
терапию. Идеальный  биомаркер должен легко 
определяться, обладать высокой специфичностью и чувствительностью и быть при этом неинвазивным и недорогим (табл. 1).
Для заболеваний  дыхательных путей , включая БА, биомаркеры можно определять в мокроте, жидкости бронхоальвеолярного лаважа 
(БАЛ), бронхиальном биоптате, выдыхаемом 
воздухе и конденсате выдыхаемого воздуха, крови и моче (рис. 1) [2]. К сожалению, пока большинство биомаркеров, применяемых при БА, 

используются для научных целей  и требуют валидизации и квалификации. 
Определение биомаркеров – насущная проблема у больных тяжелой , резистентной к 
традиционной  терапии БА, ибо именно для этих 

Значение биомаркеров в диагностике 
и терапии бронхиальной астмы

Н.М. Ненашева

Биомаркеры являются ключевой основой персонализированной терапии бронхиальной астмы. В статье рассматриваются различные биомаркеры, используемые в реальной клинической практике или в научных исследованиях для определения различных фенотипов бронхиальной астмы и подбора оптимальной целевой 
терапии. 
Ключевые слова: бронхиальная астма, биомаркеры, эозинофилы, периостин, оксид азота, иммуноглобулин Е.

Наталия Михайловна Ненашева – докт. мед. наук, 
профессор 
кафедры 
клинической 
аллергологии 
ФГБОУ ДПО “Российская медицинская академия 
непре  рывного профессионального образования” МЗ 
РФ, Москва.
Контактная информация: 1444031@gmail.com

Характеристика 
Описание 

Легко измерим 
Неинвазивный . Не требует 
проведения сложных 
или потенциально опасных 
манипуляций . Исследование 
легко выполнимо в реальных 
клинических условиях 

Позволяет определить 
механизм возникновения 
важных клинических 
проявлений  

Высокочувствительный, 
специфичный, обладает 
способностью положительного 
и отрицательного прогноза. 
Имеет корреляцию с проводимым 
лечением (позволяет 
корректировать терапию). 
Нормализуется при успешном 
лечении 

Надежность 
и воспроизводимость 
в клинических условиях 

Незначительное или полное 
отсутствие изменений  день ото дня 
(если изменения изначально 
не предполагались) 

Способность 
прогнозировать 
развитие болезни
и клинические 
результаты лечения 

Помогает получить больше 
информации для контроля лечения 

Имеет общие 
патофизиологические 
механизмы с целью 
терапии

Содей ствует лучшему 
пониманию соответствующего 
патофизиологического механизма 

Рационален с точки 
зрения стоимости 
– 

Таблица 1. Характеристики идеального биомаркера (адаптировано из [1]) 

Бронхиальная астма

Практическая пульмонология | 2017 | № 4
4
http://atm-press.ru

пациентов необходим подбор таргетных, биологических препаратов, способных повлиять на 
определенный  медиатор, проявляющий избыточную активность при том или ином фенотипе 
тяжелой  БА. 

Биомаркеры дыхательных путей  
(БАЛ, бронхиальный биоптат, 
индуцированная мокрота)
Бронхиальную биопсию рассматривают как 
“золотой  стандарт” для изучения воспаления в 
дыхательных путях, но это инвазивный , дорогой  
и сложный метод исследования. Исследование 
БАЛ – также метод, требующий выполнения 
бронхоскопии, тяжело переносимый  больными 
БА, который используется лишь в специализированных центрах. Метод индуцированной  мокроты, конечно, менее инвазивный , чем два предыдущих, но тоже сложный  в выполнении и для 
врача, и для пациента. Он также проводится преимущественно в специализированных центрах, 
как правило для научных целей .
Уровень 
эозинофилов 
в 
индуцированной 
мок роте ≥2–3% у взрослых больных БА позволяет диагностировать эозинофильную БА, при 
этом более надежным является значение этого показателя ≥3%. Несмотря на недостатки, 
все перечисленные методы позволяют оценить 
преимущественный  тип клеток, вовлеченный в 
воспаление при БА, стратифицировать пациентов по биофенотипам БА, в определенной  степени судить о выраженности воспаления и тяжести 
БА, но их полезность в персонализированной те
рапии БА пока не до конца ясна, прежде всего в 
силу сложности выполнения в реальной клинической практике [3]. 

Биомаркеры выдыхаемого воздуха 
Измерение фракционного оксида азота 
в выдыхаемом воздухе 
Определение фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) – относительно простой , 
быстрый , неинвазивный  и воспроизводимый 
метод. Оксид азота в выдыхаемом воздухе служит суррогатным маркером эозинофильного воспаления в дыхательных путях. Американское 
торакальное 
общество/Европей ское 
респираторное общество стандартизировали метод измерения FeNO для применения в лечении БА [4]. 
В клинических исследованиях установлено, что 
высокий  уровень FeNO (>47 ppb) ассоциирован с 
эозинофильным воспалением в дыхательных путях, хорошим ответом на ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) и является прогностическим фактором обострений  БА [5, 6]. 
Эозинофилия мокроты часто прямо коррелирует с содержанием FeNO у больных БА. Так, 
в исследовании F. Schleich et al., включавшем 
508 пациентов с тяжелой БА, было продемонстрировано, что высокий уровень эозинофилов 
крови и мокроты связан с более высоким значением FeNO и большей частотой обострений  БА 
[7]. В других исследованиях отмечена значимая 
корреляционная связь между уровнем FeNO и 
содержанием эозинофилов в БАЛ и бронхиальных биоптатах.

Мокрота

• Эозинофилы 
• Нейтрофилы 
• ЕСР 
• Сигнальные белки 

Выдыхаемый воздух

• FеNO
•  Летучие органические соединения:
– паттерны
•  Конденсат выдыхаемого воздуха:
– цитокины и хемокины;
– рН;
– маркеры оксидативного стресса;
– лейкотриены 

БАЛ и биоптаты

• Ремоделирование 
• Эозинофилия 
• Цитокины

Моча

•  Метаболиты лейкотриенов:
– uLTЕ4

Характерны 
для эозинофильного варианта

Периферическая кровь

• Периостин
• Генетика (также см. “Слюна”)
• Фенотипы гранулоцитов 
• Эозинофилия
• IgE
• Цитокины и хемокины 
• ЕСР
• ДПП-4

Слюна

•  Генетика:
– гены, определяющие 
предрасположенность;
– фармакогенетика
• Цитокины 

Рис. 1. Возможные биомаркеры при БА (адаптировано из [2]). ECP – эозинофильный катионный белок, 
FeNO – фракция оксида азота в выдыхаемом воздухе, IgE – иммуноглобулин класса Е, uLTE4 – urinary 
leukotriene E4 (мочевой лейкотриен E4). Здесь и в табл. 2: ДПП-4 – дипептидилпептидаза 4-го типа.

Практическая пульмонология | 2017 | № 4

Бронхиальная астма

5
http://atm-press.ru

Определение FeNO может помочь выявить 
низкую приверженность к терапии ИГКС при 
БА, поскольку этот биомаркер высокочувствителен к ИГКС. Данное его свой ство можно использовать и для выявления пациентов, рефрактерных к терапии глюкокортикостероидами (ГКС), 
у которых целесообразно рассмотреть другой  вид 
терапии вместо эскалации доз ИГКС. 
В то же время, несмотря на то что FeNO является признанным и воспроизводимым маркером 
БА, результаты клинических исследований  по 
оценке его использования для подбора терапии 
БА довольно противоречивы. В рандомизированном исследовании, включавшем 118 больных БА, не было выявлено разницы в частоте 
обострений  и дозах ИГКС на протяжении 1 года 
наблюдения между группами терапии, назначенной на основании измерений  FeNO или традиционного клинико-функционального подхода 
[8]. В двух других исследованиях тоже не было 
отмечено разницы в частоте обострений БА, хотя 
в одном исследовании доза ИГКС была снижена, а в другом уменьшилась гиперреактивность 
бронхов у детей , которым терапию подбирали 
в соответствии с уровнем FeNO [5, 9]. Наблюдалось снижение частоты обострений  БА в группе 
беременных, которым дозу ИГКС подбирали на 
основании уровня FeNO, в сравнении с группой с 
традиционным назначением ИГКС на основании 
клинико-функциональных параметров [10]. 
У пациентов с повышенным уровнем FeNO 
отмечался больший  эффект от терапии омализумабом (препарат моноклональных антиIgE-антител (IgE – иммуноглобулины класса Е)) (рис. 2) [11]. Именно FeNO стал лучшим 
предикто ром ответа на омализумаб среди других биомаркеров [11]. 

Вместе с тем следует помнить о высокой вариабельности показателя FeNO и зависимости 
его значения от многих факторов, включая 
курение, заболевания верхних дыхательных 
путей и терапию ИГКС. Вероятно, поэтому, а 
также вследствие неоднозначности результатов клинических исследований в руководстве 
GINA (Global Initiative for Asthma – Глобальная 
инициатива по бронхиальной астме) пере смотра 
2017 г. пока не рекомендуется использовать 
этот биомаркер для диагностики и мониторинга 
терапии БА. 

Летучие органические соединения
Летучие органические соединения, определяемые в выдыхаемом воздухе, потенциально 
могут использоваться для дифференциальной  
диагностики БА и хронической обструктивной 
болезни легких (ХОБЛ), а также для установления фенотипов БА. “Электронный  нос” – технология, позволяющая исследовать летучие органические соединения при помощи множества 
различных сенсоров, их улавливающих, и таким 
образом создающая индивидуальный  “отпечаток 
дыхания” [12]. Этот метод проявил высокую чувствительность и специфичность в дифференцировке больных БА, ХОБЛ и здоровых субъектов 
[13], а также оказался более точным, чем FeNO, в 
определении ответа на ИГКС. Эта технология не 
позволяет оценить тяжесть БА и, конечно, еще 
требует дополнительных исследований  на больших популяциях больных БА [1]. 
Конденсат выдыхаемого воздуха собрать довольно легко, это неинвазивная и воспроизводимая процедура, позволяющая определить несколько биомаркеров БА, включая рН, маркеры 
оксидативного стресса, профиль микроРНК, ли
Рис. 2. Эффективность омализумаба в зависимости от маркеров эозинофильного воспаления БА (адаптировано из [11]). * По сравнению с плацебо.

Бронхиальная астма

Практическая пульмонология | 2017 | № 4
6
http://atm-press.ru

поксинов, цитокинов и лей котриенов [1]. Однако 
этот метод находится пока в стадии научной  разработки и требует стандартизации методики 
сбора конденсата и определения референсных 
значений  показателей . 

Температура выдыхаемого воздуха
Температура выдыхаемого воздуха – еще 
один потенциальный  биомаркер БА. Ток крови в 
слизистой  дыхательных путей  у больных БА увеличен, что приводит к повышению температуры 
выдыхаемого воздуха [14]. Измерение температуры выдыхаемого воздуха вряд ли позволит 
дифференцировать фенотипы БА, но оценить ответ на терапию вполне возможно, хотя этот факт 
требует дальней ших исследований . 

Биомаркеры в крови
Метод определения биомаркеров в крови относительно неинвазивен и технически более доступен, чем определение биомаркеров выдыхаемого 
воздуха. Несколько биомаркеров, определяемых 
в крови, хорошо изучены и используются для 
характеристики фенотипов БА и мониторинга 
ответа на лечение, ряд биомаркеров находятся в 
стадии активного исследо вания. 

Эозинофилы крови
Эозинофилы крови могут быть маркером эозинофильного воспаления в дыхательных путях у 
больных БА. Увеличение числа эозинофилов в 
дыхательных путях – отличительный  признак 
БА. Еще в 1990 г. J. Bousquet et al. было установлено, что эозинофильное воспаление в дыхательных путях коррелирует с тяжестью БА [15]. 
Эози нофилы – основные эффекторные клетки 
при БА, ответственные за воспалительные изменения в слизистой бронхов, которые они реализуют при помощи цитоплазматических белков, 
содержащихся в их гранулах, и через выработку 
цитокинов.
Абсолютное 
количество 
эозинофилов 
в 
периферической крови может быть использовано в качестве биомаркера, поскольку в ряде 
исследований  выявлена довольно тесная корреляционная связь (r = 0,6; p < 0,0001) между 
эозинофилией  мокроты и числом эозинофилов 
в периферической  крови у больных БА (рис. 3) 
[16, 17]. 
Возрастание 
числа 
эозинофилов 
в 
периферической  крови коррелирует со степенью 
тяжести БА и обратно пропорционально объему 
форсированного выдоха за 1-ю секунду. Эозинофилия крови у больных БА – прогностический 
фактор обострений  заболевания. В част ности, 
уровень 
эозинофилов 
>400 
клеток/мкл 
в 
1,5 раза повышает шанс развития обострения БА 
[18]. Уровень эозинофилов крови ≥400–450 клеток/мкл (по результатам ≥2 исследований ) 
представляет собой  достоверный биомаркер, 
позволяющий  спрогнозировать наличие эозинофилии мокроты и значимый положительный эффект от назначения ряда таргетных биологических молекул, например анти-ИЛ-5-препаратов 
(ИЛ-5 – интерлейкин-5) [19, 20]. 
Эозинофилы крови служат маркером фенотипа тяжелой эозинофильной БА (ТЭБА). По 
результатам кластерного анализа многочисленных данных клинических исследований, 
к фенотипу ТЭБА в настоящее время относят 
больных с преимущественно поздним началом 
заболевания и преобладающим эозинофильным характером воспаления (эозинофилы кро
Рис. 3. Корреляционная связь (r = 0,6; p < 0,0001) 
между эозинофилией мокроты и числом эозинофилов в периферической крови у больных БА 
(n = 508) (адаптировано из [16]).

Большие критерии
Малые критерии

1. Подтвержденный диагноз тяжелой БА
2. Персистирующая эозинофилия крови 
(≥300 клеток/мкл) и/или мокроты, выявленная 
в ≥2 исследованиях
3. Частые обострения БА (≥2 эпизодов за 12 мес)
4. Зависимость (постоянная или эпизодическая) 
от применения системных ГКС для достижения лучшего 
контроля над БА

1. Позднее начало БА
2. Наличие патологии верхних дыхательных путей (хронические 
риносинуситы, часто в сочетании с назальными полипами)
3. Повышенная активность других биомаркеров эозинофильного 
воспаления (FeNO >50 ppb, периостин, ДПП-4)
4. Фиксированная бронхиальная обструкция
5. “Воздушные ловушки” и наличие слизистых пробок, обтурирующих 
мелкие бронхи

Таблица 2. Возможные диагностические критерии идентификации фенотипа ТЭБА (адаптировано из [21])

Практическая пульмонология | 2017 | № 4

Бронхиальная астма

7
http://atm-press.ru

ви ≥300 клеток/мкл), частыми обострениями и 
неблагоприятным прогнозом течения БА [20, 
21]. В табл. 2 представлены вероятные диагностические критерии ТЭБА [21].
Таким образом, эозинофилы крови – биомаркер, который  доказал свою значимость при БА 
в отношении как выделения фенотипов, так и 
определения ответа на терапию, в том числе биологическими молекулами; метод легко выполним в реальной  клинической  практике. Однако 
существует несколько ограничений  в использовании показателя эозинофилии крови, связанных с низкой  его специфичностью относительно 
эозинофильного воспаления. Хорошо известно, 
что число эозинофилов в крови может быть повышено вследствие других заболеваний : паразитарных инвазий , аутоиммунных заболеваний , 
других аллергических болезней . Кроме того, 
чувствительность этого биомаркера для оценки БА существенно снижается в процессе антиИЛ-5-терапии вследствие разного эффекта лечения на эозинофильное воспаление в различных 
тканях. Соответственно, довольно быстрое и 
выраженное уменьшение числа эозинофилов в 
крови у больных БА, получающих анти-ИЛ-5препараты, как показали клинические исследования, не в полной мере отражает состояние 
эозинофильного воспаления в дыхательных путях, так как некоторые пациенты продолжают 
испытывать симптомы и им требуется коррекция терапии. 

Эозинофильный  катионный  белок
Эозинофильный  катионный белок – компонент эозинофильных гранул, высвобождаемый  
в ходе дегрануляции эозинофилов. Повышение уровня эозинофильного катионного белка 
в крови указывает на системное эозинофильное 
воспаление. Имеются данные, что уровень сывороточного эозинофильного катионного белка повышен у больных БА и коррелирует со степенью 
выраженности эозинофильного воспаления в дыхательных путях. Ограничения по определению 
эози нофильного катионного белка связаны с тем, 
что на его уровень могут влиять разные факторы, 
в том числе другие аллергические и неаллергические заболевания и курение. Эозинофильный 
катионный  белок может служить маркером активированных эозинофилов, но пока нет доказательств, что он более специфичен и чувствителен, чем эозинофилы крови [22]. 

Периостин
В исследовании P.G. Woodruff et al. была 
впервые продемонстрирована разная экспрессия 
генов суррогатных маркеров Тh2-воспаления 

(Тh2 – Т-хелперы 2-го типа) – СLCA1 (chloride 
channel, calcium activated – хлоридный канал, 
активируемый кальцием), периостина и серпина В2 – эпителиальными клетками слизистой  
бронхов у нелеченых больных БА [23]. 
Высокая экспрессия генов “Тh2-высокого 
эндотипа” индуцируется ИЛ-13, и у таких пациентов был выявлен высокий  уровень ИЛ-13 
в биоптате бронхиальной слизистой [23]. Однако даже при помощи самых чувствительных методов невозможно определить разницу в уровне ИЛ-13 в крови, поэтому был необходим суррогатный  маркер, связанный  с 
ИЛ-13-обусловленным Тh2-воспалением при БА. 
В исследовании P.G. Woodruff et al. самую высокую экспрессию проявил ген периостина, который индуцируется под влиянием ИЛ-4 и ИЛ-13 
в эпителиальных клетках дыхательных путей 
и легочных фибробластах и, соответственно, 
может быть таким суррогатным маркером [23]. 
Периостин – секретируемый матриксный белок, 
который  стимулирует эпителиальные клетки и 
фибробласты, снижает эластичность бронхиального эпителия. Периостин связан с развитием 
фиброза и коррелирует с выраженностью эозинофильного воспаления в дыхательных путях, 
видимо являясь важным фактором в развитии 
ремоделирования дыхательных путей  [24].
В ряде исследований  у пациентов с плохо 
контролируемой  БА, имеющих высокий уровень 
периостина в плазме крови до начала терапии, 
отмечался значимо больший  ответ на терапию 
анти-ИЛ-13-препаратами лебрикизумабом и тралокинумабом. Полученные результаты позволяют предположить возможность использования 
периостина в качестве биомаркера для определения популяции больных, у которых лечение антителами к ИЛ-13 будет наиболее эффективным. 
В настоящее время применение этого биомаркера ограничено, так как необходимо установить 
и валидизировать пороговые (высокие и низкие) 
уровни периостина в крови и стандартизировать 
методику определения этого биомаркера. Кроме 
того, специфичность периостина в отношении 
БА может быть под вопросом, если учесть его активность при таких заболеваниях, как поражение почек, метастатические опухоли, переломы 
костей  и остеопороз [25–27]. 

Дипептидилпептидаза-4
Еще один матриксный  белок, синтез которого 
эпителиальными клетками также регулируется 
при участии ИЛ-13, – дипептидилпептидазу-4 
рассматривают как потенциальный  биомаркер 
для выбора таргетной  анти-ИЛ-13-терапии у 
больных тяжелой  БА. 

Бронхиальная астма

Практическая пульмонология | 2017 | № 4
8
http://atm-press.ru

Иммуноглобулин Е
Как известно, IgE – один из ключевых 
участников провоспалительного каскада при 
аллергической  БА. Результаты многочисленных эпидемиологических, экспериментальных 
и клинических исследований свидетельствуют 
о центральной роли IgE в формировании и персистенции симптомов БА в ответ на воздей ствие 
аллергенов, что обусловливает целесообразность 
и эффективность стратегий терапии БА, направленных на модуляцию IgE-ответа, таких как 
элиминация аллергена, иммунотерапия аллергенами и анти-IgE-терапия при помощи моноклональных антител (омализумаб).
Однако, несмотря на то что IgE – ключевая 
биологическая мишень для анти-IgE-терапии, 
уровень сывороточного IgЕ всё же не является 
значимым прогностическим маркером для предсказания ответа на эту терапию [11]. Следует отметить, что клиническая эффективность омализумаба в виде снижения частоты обострений продемонстрирована у больных, у которых высокий  
уровень сывороточного IgE сочетается с повышенными уровнями FeNO, сывороточного периостина 
и эозинофилией крови (см. рис. 2) [11]. Клиническая значимость определения общего уровня 
IgE в сыворотке крови ограничена его низкой 
специфичностью в отношении БА и других аллергических заболеваний. Что касается определения специфических IgE, то это основной этап 
аллергологического обследования, направленного на определение причинно-значимого аллергена, и, стало быть, специфический IgE – важный  
диагностический биомаркер аллергической БА. 

Другие биомаркеры
Среди других биомаркеров можно выделить 
хитиназоподобный  белок YKL-40, полиморфизм 
которого связан с БА, бронхиальной гиперреактивностью, сниженной  легочной функцией 
и который может быть маркером ремоделирования бронхов, а также ILC2 (type 2 innate 
lymphoid cells – врожденные лимфоидные клетки 2-го типа). Хотя их определение в крови является довольно сложным, эти маркеры активно 
изучаются в настоящее время. 
Легко заметить, что практически все вышеперечисленные биомаркеры – это маркеры 
Тh2-эн дотипа БА, т.е. эозинофильного воспаления. Для неэозинофильной  БА, которая может 
быть ней трофильной  или малогранулоцитарной , 
пожалуй , единственным маркером может служить содержание ней трофилов в индуцированной  мокроте с пороговыми значе ниями от ≥60 до 
<76% [28]. Как известно, неэозинофильная БА 
плохо поддается терапии ГКС, и для тяжелых 

пациентов требуются другие виды лечения. Однако биологические молекулы, созданные для 
терапии не-Тh2-фенотипа БА, пока не демонстрируют положительного эффекта в клинических исследованиях. Таким образом, необходим 
поиск биомаркеров неэозинофильной  БА, которые смогут способствовать разработке более эффективной терапии этого фенотипа БА. 

Список литературы

1. Pavord ID, Afzalnia S, Menzies-Gow A, Heaney LG. The current and future role of biomarkers in type 2 cytokine-mediated 
asthma management. Clinical and Experimental Allergy 2017 
Feb;47(2):148-60.
2. Vijverberg SJ, Hilvering B, Raaijmakers JA, Lammers JW, 
Maitland-van der Zee AH, Koenderman L. Clinical utility of asthma biomarkers: from bench to bedside. Biologics 
2013;7:199-210.
3. Bartminski G, Crossley M, Turcanu V. Novel biomarkers for 
asthma stratification and personalized therapy. Expert Review of Molecular Diagnostics 2014 Mar;15(3):415-30.
4. American Thoracic Society; European Respiratory Society. 
ATS/ERS recommendations for standardized procedures 
for the online and offline measurement of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide, 2005. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005 
Apr;171(8):912-30.
5. Smith AD, Cowan JO, Brasset KP, Filsell S, McLachlan C, 
Monti-Sheehan G, Peter Herbison G, Robin Taylor D. Exhaled nitric oxide: a predictor of steroid response. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005 
Aug;172(4):453-9.
6. Kupczyk M, ten Brinke A, Sterk PJ, Bel EH, Papi A, Chanez P, 
Nizankowska-Mogilnicka E, Gjomarkaj M, Gaga M, Brusselle G, Dahlén B, Dahlén SE; BIOAIR investigators. Frequent 
exacerbators – a distinct phenotype of severe asthma. Clinical 
and Experimental Allergy 2014 Feb;44(2):212-21.
7. Schleich F, Brusselle G, Louis R. Vandenplas O, Michils A, 
Pilette C, Peche R, Manise M, Joos G. Heterogeneity of phenotypes in severe asthmatics. The Belgian Severe Asthma Registry (BSAR). Respiratory Medicine 2014 Dec;108(12):1723-32.
8. Shaw DE, Berry MA, Thomas M, Green RH, Brightling CE, 
Wardlaw AJ, Pavord ID. The use of exhaled nitric oxide to 
guide asthma management: a randomized controlled trial. 
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 
2007;176:231-7.
9. Pijnenburg MW, Bakker EM, Hop WC, De Jongste JC. Titrating steroids on exhaled nitric oxide in children with asthma: 
a randomized controlled trial. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005 Oct;172(7):831-6.
10. Powell H, Murphy VE, Taylor DR, Hensley MJ, McCaffery K, 
Giles W, Clifton VL, Gibson PG. Management of asthma in 
pregnancy guided by measurement of fraction of exhaled nitric oxide: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 
2011 Sep;378(9795):983-90.
11. Hanania NA, Wenzel S, Rosén K, Hsieh HJ, Mosesova S, 
Choy DF, Lal P, Arron JR, Harris JM, Busse W. Exploring 
the effect of omalizumab in allergic asthma: an analysis of biomarkers in the EXTRA study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2013 Apr;187(8):804-11.
12. Broza YY, Haick H. Nanomaterial-based sensors for detection 
of disease by volatile organic compounds. Nanomedicine (London) 2013 May;8(5):785-806.
13. Fens N, de Nijs SB, Peters S, Dekker T, Knobel HH, Vink TJ, 
Willard NP, Zwinderman AH, Krouwels FH, Janssen HG, Lutter R, Sterk PJ. Exhaled air molecular profiling in relation to 
inflammatory subtype and activity in COPD. European Respiratory Journal 2011 Dec;38(6):1301-9.

Практическая пульмонология | 2017 | № 4

Бронхиальная астма

9
http://atm-press.ru

14. Kumar SD, Emery MJ, Atkins ND, Danta I, Wanner A. Airway mucosal blood flow in bronchial asthma. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1998 Jul;158(1):
153-6.
15. Bousquet J, Chanez P, Lacoste JY, Barnéon G, Ghavanian N, 
Enander I, Venge P, Ahlstedt S, Simony-Lafontaine J, Godard P, Michel F. Eosinophilic inflammation in asthma. New 
England Journal of Medicine 1990 Oct;323(15):1033-9.
16. Schleich F, Maise M, Sele J, Henket M, Seidel L, Louis R. 
Distribution of sputum cellular phenotype in a large asthma 
cohort: predicting factors for eosinophilic vs neutrophilic inflammation. BMC Pulmonary Medicine 2013 Feb;13:11.
17. Westerhof GA, Korevaar DA, Amelink M, de Nijs SB, 
de Groot JC, Wang J, Weersink EJ, ten Brinke A, Bossuyt PM, 
Bel EH. Biomarkers to identify sputum eosinophilia in different adult asthma phenotypes. European Respiratory Journal 
2015 Sep;46(3):688-96.
18. Price D, Wilson AM, Chisholm A, Rigazio A, Burden A, Thomas M, King C. Predicting frequent asthma exacerbations 
using blood eosinophil count and other patient data routinely 
available in clinical practice. Journal of Asthma and Allergy 
2016 Jan;9:1-12.
19. Fowler SJ, Tavernier G, Niven R. High blood eosinophil 
counts predict sputum eosinophilia in patients with severe 
asthma. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2015 
Mar;135(3):822-4.
20. Castro M, Zangrilli J, Wechsler ME, Bateman ED, Brusselle GG, Bardin P, Murphy K, Maspero JF, O’Brien C, Korn S. 
Reslizumab for inadequately controlled asthma with elevated 
blood eosinophil counts: results from two multicentre, parallel, double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 
trials. Lancet. Respiratory Medicine 2015 May;3(5):355-66.
21. Buhl R, Humbert M, Bjermer L, Chanez P, Heaney LG, 
Pavord I, Quirce S, Virchow JC, Holgate S; The expert group 

of the European Consensus Meeting for Severe Eosinophilic 
Asthma. Severe eosinophilic asthma: a roadmap to consensus. 
European Respiratory Journal 2017 May;49(5); pii: 1700634. 
doi: 10.1183/13993003.00634-2017. Print 2017 May.
22. Koh GC, Shek LP, Goh DY, Van Bever H, Koh DS. Eosinophil 
cationic protein: is it useful in asthma? A systematic review. 
Respiratory Medicine 2007 Apr;101(4):696-705.
23. Woodruff PG, Modrek B, Choy DF, Jia G, Abbas AR, Ellwanger A, Koth LL, Arron JR, Fahy JV. T-helper type 2-driven inflammation defines major subphenotypes of asthma. 
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 
2009 Sep;180(5):388-95.
24. Jia G, Erickson RW, Choy DF, Mosesova S, Wu LC, Solberg OD, 
Shikotra A, Carter R, Audusseau S, Hamid Q, Bradding P, 
Fahy JV, Woodruff PG, Harris JM, Arron JR; Bronchosco pic 
Exploratory Research Study of Biomarkers in Cortico steroidrefractory Asthma (BOBCAT) Study Group. Periostin is a systemic biomarker of eosinophilic airway inflammation in asthmatic patients. Journal of Allergy and Clinical Immunology 
2012 Sep;130(3):647-54.
25. Sen K, Lindenmeryer MT, Gaspert A, Eichinger F, Neusser MA, 
Kretzler M, Segerer S, Cohen CD. Periostin is induced in glomerular injury and expressed de novo in interstitial renal fibrosis. American Journal of Pathology 2011 Oct;179(4):1756-67.
26. Bonnet N, Carnero P, Ferrari S. Periostin action in bone. Molecular and Cellular Endocrinology 2016 Sep;432:75-82.
27. Qin X, Yan M, Zhang J, Wang X, Shen Z, Lv Z, Li Z, Wei W, 
Chen W. TGFβ3-mediated induction of Periostin facilitates 
head and neck cancer growth and is associated with metastasis. 
Scientific Reports 2016 Feb;6:20587.
28. Simpson JL, Scott R, Boyle MJ, Gibson PG. Inflammatory subtypes in asthma: assessment and identification using induced 
sputum. Respirology 2006 Jan;11(1):54-61.

The Role of Biomarkers in Diagnosis and Treatment of Asthma

N.M. Nenasheva

Biomarkers play an important role in personalized therapy of asthma. The article considers different biomarkers that 
can be used in clinical practice or in clinical studies to determine asthma phenotype and to administer appropriate 
targeted therapy.
Key words: asthma, biomarkers, eosinophils, periostin, nitric oxide, immunoglobulin E.

Продолжается подписка на журнал,
предназначенный в помощь практическому врачу 
для проведения образовательных мероприятий:

“АСТМА и АЛЛЕРГИЯ”

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода 
по каталогу агентства “Роспечать” – 660 руб., на один номер – 330 руб.
Подписной индекс 45967.

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.
Редакционную подписку на любой журнал издательства “Атмосфера” 
можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51

Интерстициальные заболевания легких 
и другие гранулематозы

Практическая пульмонология | 2017 | № 4
10
http://atm-press.ru

Хроническая обструктивная болезнь легких

Хроническая обструктивная болезнь легких 
(ХОБЛ) относится к наиболее распространенным 
заболеваниям человека, вызывает огромные социальные и экономические потери, приводит к 
сокращению продолжительности жизни, ограничению и утрате трудоспособности, сопровождается высокой смертностью [1]. По данным, 
представленным на российском пульмонологическом конгрессе 2014 г., распространенность 
ХОБЛ в Российской Федерации может составлять до 15,3%. 
В связи с изложенным особую значимость 
приобретают проблемы рационального лечения 
ХОБЛ. Стратегия базисной терапии ХОБЛ направлена на снижение частоты обострений, которые играют важную роль в прогрессировании 
заболевания и увеличивают риск неблагоприятного исхода, а также на уменьшение выраженности симптомов и улучшение качества жизни 
пациентов [2].
С учетом всех этих фактов представляют интерес анализ качества медикаментозной терапии 
ХОБЛ в реальной клинической практике и сопоставление полученных данных с официальными 
клиническими рекомендациями.
Целью исследования являлось проведение 
анализа практики лекарственной терапии ХОБЛ 

в зависимости от характера течения заболевания 
и выраженности его симптомов.

Материал и методы исследования
Для оценки влияния лекарственной терапии 
на 
клинико-эпидемиологические 
характеристики ХОБЛ были проанализированы данные 
официальной статистики за 2016 и 2017 годы, 
представленные территориальным органом Федеральной службы государственной статистики 
по Пермскому краю.
Анализ клинического материала проведен 
по данным регистра больных ХОБЛ за 2016 и 
2017 годы, полученным из 27 медицинских 
организаций Пермского края. Информация, 
представленная медицинскими учреждениями, 
включала сведения о количестве больных с ранее установленным диагнозом ХОБЛ, паспортную часть, данные антропометрии, клинические данные, такие как балльная оценка одышки по шкале mMRC (modified Medical Research 
Council – модифицированная шкала Британского медицинского исследовательского совета), 
количество обострений в год, степень тяжести 
заболевания и дыхательной недостаточности, 
данные спирометрии (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), жизненная 
емкость легких (ЖЕЛ), форсированная ЖЕЛ 
(ФЖЕЛ), ОФВ1/ФЖЕЛ, пиковая скорость выдоха), группы лекарственных препаратов, применяемые больными, наличие сопутствующих 
заболеваний.
Всего было проанализировано 2580 клинических случаев. На основании оценки показателей 

Медикаментозная терапия хронической 
обструктивной болезни легких 
в реальной клинической практике

В.Ю. Мишланов, К.Н. Беккер 

В связи с большой распространенностью хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), высокими показателями заболеваемости и смертности изучение проблемы рационального лечения этого заболевания крайне 
актуально. Целью исследования являлся анализ практики лекарственной терапии ХОБЛ в зависимости от характера течения заболевания и выраженности его симптомов. Изучали данные реальной клинической практики 
лечения больных ХОБЛ в различных медицинских организациях Пермского края.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, лечение, бронхолитики, фенотип.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней № 1 
ФГБОУ ВО “Пермский государственный медицинский 
университет им. акад. Е.А. Вагнера” МЗ РФ.
Виталий Юрьевич Мишланов – докт. мед. наук, профессор, член-корр. РАН, зав. кафедрой. 
Ксения Николаевна Беккер – ординатор кафедры.
Контактная информация: Беккер Ксения Николаевна, 
ksenya51@mail.ru