Практическая пульмонология, 2016, № 3

ПРАКТИЧЕСКАЯ
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

ЖУРНАЛ НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

№ 3/2016

Федеральные клинические рекомендации 
по диагностике и терапии 
бронхиальной астмы 2016

Частота встречаемости отдельных фенотипов 
хронической обструктивной болезни легких 
в Российской Федерации

Первичные лимфоидные поражения легких

Медицинские ошибки при применении 
лекарственных препаратов

АТМОСФЕРА
Atmosphere

ISSN 2409-6636
ISSN 2409-756X

Бронхиальная астма
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и терапии 
бронхиальной астмы 2016: что нового?

Н.М. Ненашева

Бронхиальная астма с частыми обострениями: 
факторы риска и меры профилактики

О.Н. Бродская

Хроническая обструктивная болезнь легких
Частота встречаемости отдельных фенотипов 
хронической обструктивной болезни легких в Российской Федерации, 
их характеристики и подходы к лечению

В.В. Архипов, Д.Е. Архипова, Е.Ю. Стукалина, А.А. Лазарев

Новые горизонты в профилактике обострений 
хронической обструктивной болезни легких

И.В. Лещенко

Респираторная инфекция
Микобактериозы в практике врача-пульмонолога: состояние проблемы

Е.И. Шмелев, М.Н. Ковалевская, А.Э. Эргешов, 
Л.Н. Черноусова, Е.Е. Ларионова

Эффективность и безопасность бактериальных лизатов 
при рецидивирующих инфекциях дыхательных путей у детей (обзор литературы)

А.Б. Малахов, И.А. Дронов, М.Д. Шахназарова

Редкие заболевания легких
Лечение саркоидоза: понимаем ли мы то, что делаем, и к чему мы стремимся?

А.А. Визель, И.Ю. Визель

Возможности мультидисциплинарной дискуссии в диагностике 
идиопатического легочного фиброза: альянс клиницист–рентгенолог–патолог

Д.В. Петров, И.Е. Тюрин, А.Л. Черняев, О.В. Гаус

Функциональные методы исследования
Применение капнометрии в пульмонологической практике 

П.В. Стручков, О.Е. Борисова, О.С. Цека, А.В. Потемкин, 
Е.О. Цека, И.А. Маничев, В.Г. Щербицкий

Микробиология
Ранее не культивируемые и малоизвестные бактерии, 
выделенные из мокроты и слюны при заболеваниях дыхательной системы

Г.В. Тец, К.М. Кардава, Е.И. Смирнова, Т.А. Карамян, 
Д.В. Михайлова, Д.С. Викина, М.Ф. Вечерковская, В.В. Тец

Патоморфология
Первичные лимфоидные поражения легких

М.В. Самсонова, А.Л. Черняев

Клиническая фармакология
Медицинские ошибки при применении лекарственных препаратов 
в практическом здравоохранении

А.В. Кузьмина, И.Л. Асецкая, В.А. Поливанов, С.К. Зырянов

Точка зрения
Доклад GOLD 2017: “Кьези Фармасьютикалс” 
обращает внимание на существенные пробелы

Рефераты
Влияние преднизолона на течение внебольничной пневмонии

Шеф-редактор журнала
А.С. Белевский

Научный редактор
Н.В. Трушенко

Редакционная коллегия:
Бронхиальная астма
Н.М. Ненашева 
Респираторная инфекция
В.И. Трофимов 
Хроническая обструктивная болезнь легких
К.А. Зыков  
Редкие заболевания легких
С.Н. Авдеев, А.А. Визель 
Функциональные методы исследования
А.В. Черняк 
Лучевая диагностика 
И.Е. Тюрин 
Микробиология
В.В. Тец 
Патоморфология
А.Л. Черняев 
Клиническая фармакология
С.К. Зырянов 
Рефераты
С.Ю. Чикина 

А.В. Будневский
В.Ю. Мишланов

ООО “АТМО”
Свидетельство о регистрации СМИ 
ПИ № ФС77-58875 от 28 июля 2014 г.
Почтовый адрес издательства: 
127018 Москва, Сущевский Вал, д. 5, стр. 15
Адрес редакции: 105077 Москва, 11-я Парковая, 32/61,
ФГБУ “НИИ пульмонологии” ФМБА России
По вопросам подписки обращаться 
по e-mail: atm-press2012@ya.ru 
По вопросам размещения рекламы обращаться 
по e-mail: hatmo@atmosphere-ph.ru
Тираж 6000 экз. 
     
Отпечатано в ООО “Группа Компаний Море”

© 2016  ООО “АТМО”.

Официальный журнал 
Российского респираторного 
общества

Подписной индекс в каталоге агентства “Роспечать” 81166.
Подписаться на журнал по издательской цене 
или купить отдельные его номера вы можете 
на сайте издательства: http://atm-press.ru 
или по телефону: (495) 730-63-51.

ЖУРНАЛ НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

№ 3/2016

3

11

20

26

44

37

50

55

62

67

71

76

84

ПРАКТИЧЕСКАЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

87

Asthma
Russian Guidelines on Diagnosis 
and Management of Asthma (2016 update): What’s New?

N.M. Nenasheva

Frequent Asthma Exacerbations: Risk Factors and Prevention

O.N. Brodskaya

Chronic Obstructive Pulmonary Disease
COPD Phenotypes in Russia: Characteristics and Treatment 

V.V. Arkhipov, D.E. Arkhipova, E.Yu. Stukalina, and A.A. Lazarev

New Horizons for Prevention of COPD Exacerbations

I.V. Leschenko

Respiratory Infection
Pulmonary Mycobacterioses: the State of Problem

E.I. Shmelev, M.N. Kovalevskaya, A.E. Ergeshov, 
L.N. Chernousova, and E.E. Larionova

The Efficacy and Safety of Bacterial Lysates in Children 
with Recurrent Respiratory Infections: Literature Review 

A.B. Malakhov, I.A. Dronov, and M.D. Shakhnazarova

Rare Lung Diseases
Understanding Principles and Goals of Sarcoidosis Treatment 

A.A. Vizel and I.Yu. Vizel

Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Multidisciplinary Discussion 
of Pulmonologist, Roentgenologist, and Pathologist

D.V. Petrov, I.E. Tyurin, A.L. Chernyaev, and O.V. Gaus

Function Tests
The Use of Capnometry in Pulmonology

P.V. Struchkov, O.E. Borisova, O.S. Tseka, A.V. Potemkin, 
E.O. Tseka, I.A. Manichev, and V.G. Scherbitsky

Microbiology
Previously Non-cultivated and Little-known Bacteria Isolated 
from Sputum and Saliva of Patients with Respiratory Diseases

G.V. Tets, K.M. Kardava, E.I. Smirnova, T.A. Karamyan, 
D.V. Mikhailova, D.S. Vikina, M.F. Vecherkovskaya, and V.V. Tets

Pathomorphology
Primary Lymphoid Lung Lesions

M.V. Samsonova and A.L. Chernyaev

Clinical Pharmacology
Medication Errors in Clinical Practice 

A.V. Kuzmina, I.L. Asetskaya, V.A. Polivanov, and S.K. Zyryanov

Point of View
2017 GOLD Report: Chiesi Pharmaceuticals Focuses on Significant Gaps

Reviews
The Effect of Prednisolone on the Course of Community-Acquired Pneumonia

Editor-in-Chief
A.S. Belevskiy

Science Editor
N.V. Trushenko

Editorial Board:
Asthma
N.M. Nenasheva
Respiratory Infection
V.I. Trofimov 
Chronic Obctructive Pulmonary Disease
K.A. Zykov 
Rare Lung Diseases
S.N. Avdeev, A.A. Vizel 
Function Tests
A.V. Chernyak 
Radiology 
I.E. Tyurin 
Microbiology
V.V. Tets 
Pathomorphology
A.L. Chernyaev 
Clinical Pharmacology
S.K. Zyryanov 
Reviews
S.Yu. Chikina 

A.V. Budnevsky
V.Yu. Mishlanov

© 2016  LLC “АТМО”

LLC “АТМО”
Certifi cate of registration of mass media
PI № FС77-58875 on July 28, 2014
Postal address of publisher:
127018, Moscow, Suschevsky Val, 5, bldg 15
Editorial address: 105077, Moscow, 11 Parkovaya, 32/61,
FGBI “Institute of Pulmonology” FMBA of Russia
Regarding subscription, please contact us by e-mail: 
atm-press2012@ya.ru 
For advertising, please contact us by e-mail: 
hatmo@atmosphere-ph.ru
Circulation 6000 copies.      

Printed in LLC “Group of Companies Sea”.

The Official Journal 
of Russian Respiratory Society

THE JOURNAL FOR CONTINUOUS MEDICAL EDUCATION 

№ 3/2016

3

11

20

26

44

50

37

55

62

67

76

84

87

71

PRACTICAL PULMONOLOGY

Практическая пульмонология | 2016 | № 3
3
http://atm-press.ru

Бронхиальная астма

Как известно, инструменты регулирования объема и качества медицинской помощи 
включают: клинические рекомендации (англ. 
Guidelines); отчеты по оценке медицинских технологий (англ. Health Technology Assessment); 
стандарты, в том числе медико-экономические; перечни лекарственных средств; страховые программы и законы [1]. В этом перечне 
кли нические рекомендации занимают лидирующую позицию, ибо врачу необходимы постоянно 
обновляющиеся, 
нетенденциозные, 
информационно 
доступные, 
утвержденные 
профессиональным сообществом руководства. 
Министр здравоохранения РФ В.И. Скворцова 
в интервью “Российской газете” в 2014 г. отметила, что Минздрав признал неэффективной 
работу по составлению стандартов оказания 
медицинской помощи – лечить пациентов и 
оплачивать помощь по ним невозможно. Теперь 
Минздрав ориентируется на оплату медпомощи 
по клинико-статистическим группам и на лечение по национальным клиническим рекомендациям.

Развитие клинических рекомендаций 
по бронхиальной астме в РФ
В соответствии с пунктом 2 статьи 76 Федерального закона РФ от 21 ноября 2011 г. 

№ 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” и Поручением заместителя министра здравоохранения 

Федеральные клинические рекомендации 
по диагностике и терапии 
бронхиальной астмы 2016: что нового?

Н.М. Ненашева

Рассмотрена роль национальных клинических рекомендаций как одного из ключевых инструментов регулирования объема и качества медицинской помощи, изложена история развития клинических рекомендаций по 
бронхиальной астме в РФ. Детально по разделам рассмотрены Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы пересмотра 2016 г. Полная версия указанных рекомендаций доступна 
на сайте Российского респираторного общества.
Ключевые слова: бронхиальная астма, федеральные клинические рекомендации (пересмотр 2016 г.).

Наталия Михайловна Ненашева – докт. мед. наук, профессор кафедры клинической аллергологии ФГБОУ 
ДПО “Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования” МЗ РФ, Москва.
Контактная информация: 1444031@gmail.com

Уровень 
доказательств
Описание

1++
Метаанализы высокого качества, систематические 
обзоры РКИ или РКИ с очень низким риском 
систематических ошибок
1+
Качественно проведенные метаанализы, 
систематические обзоры РКИ или РКИ с низким 
риском систематических ошибок

1–
Метаанализы, систематические обзоры РКИ или 
РКИ с высоким риском систематических ошибок

2++
Высококачественные систематические обзоры 
исследований случай–контроль или когортных 
исследований. Высококачественные исследования 
случай–контроль или когортные исследования с 
очень низким риском эффектов смешивания или 
систематических ошибок и средней вероятностью 
причинной взаимосвязи

2+
Хорошо проведенные исследования 
случай–контроль или когортные исследования 
со средним риском эффектов смешивания или 
систематических ошибок и средней вероятностью 
причинной взаимосвязи

2–
Исследования случай–контроль или когортные 
исследования с высоким риском эффектов 
смешивания или систематических ошибок 
и средней вероятностью причинной взаимосвязи

3
Неаналитические исследования (например: 
описания случаев, серий случаев)

4
Мнение экспертов

Обозначения здесь и в табл. 2: РКИ – рандомизированные контролируемые исследования.

Таблица 1. Оценка уровня доказательств

Бронхиальная астма

Практическая пульмонология | 2016 | № 3
4
http://atm-press.ru

РФ И.Н. Каграманяна № 16-05/10/2-190 от 
18.01.2013 г. Министерством здравоохранения 
РФ была инициирована работа по созданию 
Федеральных клинических рекомендаций по 
основным нозологическим формам и методам 
терапии.
В 2013 г. под руководством академика РАН, 
профессора А.Г. Чучалина экспертами Российского респираторного общества (РРО) были 
созданы современные Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению 
бронхиальной астмы, которые были рекомендованы МЗ РФ в качестве образца для создания 
клинических рекомендаций по другим нозологическим формам. Этот факт не является случайным, ибо РРО уже имело опыт по созданию 
и работе с клиническими рекомендациями по 
бронхиальной астме (БА) (рис. 1). В результате 
внедрения этих клинических рекомендаций в 
нашей стране, по данным РРО, произошло существенное снижение смертности от БА, частоты случаев астматического статуса и обращений за неотложной медицинской помощью 
(рис. 2–4).
Современные клинические рекомендации по 
БА (2013) составлены с позиций доказательной 
медицины. Методы, использованные для анализа доказательств, включали обзоры опубликованных метаанализов и систематические обзоры с таблицами доказательств. Доказательной 
базой для рекомендаций служили публикации, 
вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы 
данных EMBASE и MEDLINE, глубина поиска 
составляла 5 лет.
В табл. 1 и 2 представлены оценки уровня доказательств и силы рекомендаций, применяемых 
экспертами при составлении клинических рекомендаций.
Рис. 2. Динамика смертности от БА.

Рис. 3. Динамика частоты случаев астматического статуса (АС).

Рис. 4. Динамика количества вызовов скорой 
помощи по поводу БА.

Опубликование 
первых клинических 
рекомендаций РРО

Разработка 
региональных протоколов 
на основе Федеральных 
клинических рекомендаций

1996–1998 годы

Разработка и внедрение 
2-го выпуска 
клинических 
рекомендаций

Клинические 
рекомендации по БА 
стали частью 
формулярной системы

1999–2004 годы

Опубликование 
3-го выпуска 
клинических 
рекомендаций

Включение в рекомендации 
инновационных методов 
лечения, ставших 
доступными в РФ

2005–2012 годы

Рис. 1. Развитие клинических рекомендаций по 
БА в РФ.

Практическая пульмонология | 2016 | № 3

Бронхиальная астма

5
http://atm-press.ru

Федеральные клинические 
рекомендации по БА: пересмотр 2016 г.

Изменения и дополнения, сделанные экспертами в 2016 г. в клинических рекомендациях по 
БА [2], коснулись многих аспектов заболевания, 
включая определение БА:
“Бронхиальная астма является гетерогенным 
заболеванием, 
характеризующимся 
хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, 
таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с ва риабельной обструкцией дыхательных путей”.
Следуя руководству GINA (Global Initiative 
for Asthma – Глобальная стратегия лечения и 
профилактики бронхиальной астмы), эксперты 
РРО подчеркнули гетерогенность БА, которая 
проявляется различными фенотипами, многие 
из них возможно выделить в обычной клинической практике:
 • аллергическая БА;
 • неаллергическая БА;
 • БА с поздним дебютом;
 • БА с фиксированной обструкцией бронхов;
 • БА у больных с ожирением.
Приведены краткая характеристика этих фенотипов БА и обоснование важности их выделения для оптимизации диагностики, лечения и 
профилактики БА.
В разделе “Диагностика БА у детей”, касающегося детей 2–5 лет, добавлена таблица признаков, позволяющих заподозрить БА у детей 
в возрасте 5 лет и младше. Кроме того, в подраздел “Дополнительные методы диагностики” 
добавлены алгоритм постановки диагноза БА 
у детей и параграф “Ключевые показания для 

направления ребенка в возрасте 5 лет и младше на дальнейшие диагностические исследования”.

Раздел “Определение степени тяжести БА”
В клинические рекомендации внесено определение тяжести БА у пациентов, получающих 
лечение.
Тяжесть БА у пациентов, получающих лечение, оценивается ретроспективно исходя из необходимого для контроля симптомов и обострений 
объема терапии. Она может быть оценена, когда 
пациент получает лечение препаратами для длительного контроля в течение нескольких месяцев. При достижении контроля объем терапии 
может быть уменьшен. Тяжесть БА – не статичная характеристика и может изменяться на протяжении месяцев и лет.
Как определить тяжесть БА, когда пациент 
получает регулярную терапию, направленную 
на контроль заболевания?
 • Легкая БА – это БА, которая хорошо контролируется терапией ступеней 1 и 2, т.е. только изолированным применением короткодействующих β2-агонистов (КДБА) по потребности, или 
совместно с низкими дозами ингаляционных 
глюкокортикостероидов (ИГКС), или антилейкотриеновыми препаратами, или кромонами 
(педиатрическая практика и особые показания) (рис. 5).
 • Среднетяжелая БА – это БА, которая хорошо 
контролируется терапией ступени 3, т.е. низкими дозами ИГКС/ДДБА (длительнодействующие β2-агонисты) (см. рис. 5).
 • Тяжелая БА – это БА, требующая терапии ступеней 4 и 5, т.е. высокими дозами ИГКС/ДДБА 
(ступень 4), и/или таргетной терапии (антиIgE-терапия (IgE – иммуноглобулин класса Е)), 

Сила
Описание

А
По меньшей мере один метаанализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые 
к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов
или
группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененных как 1+, напрямую применимых к целевой 
популяции и демонстрирующих общую устойчивость результатов

В
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененных как 2++, напрямую применимых к целевой 
популяции и демонстрирующих общую устойчивость результатов
или
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+

С
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененных как 2+, напрямую применимых к целевой 
популяции и демонстрирующих общую устойчивость результатов
или
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++

D
Доказательства уровня 3 или 4
или
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Таблица 2. Оценка силы рекомендаций

Бронхиальная астма

Практическая пульмонология | 2016 | № 3
6
http://atm-press.ru

и/или низкими дозами системных глюкокортикостероидов (СГКС), для того чтобы сохранить контроль (ступень 5) (см. рис. 5), или БА, 
которая остается неконтролируемой, несмотря 
на эту терапию.
Экспертами отмечено, что у больных с любой 
степенью тяжести БА могут возникать легкие, 
среднетяжелые или тяжелые обострения. У ряда 
больных с интермиттирующей БА наблюдаются тяжелые и угрожающие жизни обострения 
на фоне длительных бессимптомных периодов с 
нормальной легочной функцией.
Как различить неконтролируемую и тяжелую 
БА? Врачу необходимо исключить наиболее часто встречающиеся проблемы, прежде чем будет 
рассмотрен диагноз тяжелой БА:
 • плохая техника ингаляции (до 80% больных);
 • низкая приверженность лечению (до 50% больных);
 • ошибочный диагноз БА;

 • наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на течение БА;
 • продолжающийся контакт с триггером (аллерген при подтвержденной сенсибилизации, профессиональный триггер).

Раздел “Лечение стабильной БА”
В подразделе “Понятие о контроле над бронхиальной астмой” cформулированы современные цели терапии БА:
 • достижение и поддержание хорошего контроля 
симптомов БА в течение длительного времени;
 • минимизация рисков будущих обострений БА, 
фиксированной обструкции дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов терапии.
Приведены уровни контроля и факторы риска 
обострений, формирования фиксированной обструкции и нежелательных побочных эффектов 
лекарств при БА по GINA 2016 [3].

Ступень 1

Ступень 3
Ступень 4
Ступень 5

Ступень 2

Рассмотреть 
дополнительную 
терапию:

Тиотропий

Омализумаб

Другие варианты:

Добавить низкие 
дозы пероральных 
ГКС

Предпочтительная 
терапия:

Средние 
или высокие дозы 
ИГКС/ДДБА

Другие варианты:

Добавить 
тиотропий**

Высокие дозы 
ИГКС + антилейкотриеновый 
препарат

Высокие дозы 
ИГКС + теофиллин 
замедленного 
высвобождения

Предпочтительная 
терапия:

Низкие дозы 
ИГКС/ДДБА

Другие варианты:

Средние или 
высокие дозы ИГКС

Низкие дозы 
ИГКС + антилейкотриеновый 
препарат

Низкие дозы 
ИГКС + теофиллин 
замедленного 
высвобождения

Предпочтительная 
терапия:

Низкие дозы ИГКС

Другие варианты:

Антагонисты 
лейкотриеновых 
рецепторов, 
низкие дозы 
теофиллина#

Предпочтительная 
терапия:

КДБА 
по потребности
Комбинация КДБА 
и ипратропия 
бромида

Другие варианты: 

Низкие дозы ИГКС

По потребности КДБА или низкие дозы ИГКС/формотерола***
КДБА по потребности*

Увеличивайте объем терапии до улучшения контроля

Уменьшайте объем терапии до минимального, поддерживающего контроль

Рис. 5. Ступенчатая терапия БА. * Регулярное назначение как КДБА, так и длительнодействующих 
β2-агонистов (ДДБА) не рекомендуется в отсутствие регулярной терапии ИГКС. ** Тиотропий в ингаляторе, содержащем раствор (Респимат), зарегистрирован в РФ для лечения пациентов старше 18 лет, уже 
получающих ИГКС и ДДБА, у которых не достигается контроль заболевания при лечении по крайней мере 
ИГКС (или ИГКС/ДДБА). *** Если пациент получает терапию фиксированными комбинациями будесонид/формотерол или беклометазон/формотерол в низких дозах, возможно применение тех же препаратов 
для купирования симптомов, т.е. в режиме единого ингалятора (этот режим одобрен только для лиц старше 18 лет). # Для детей 6–11 лет теофиллин не рекомендован и предпочтительная ступень 3 – средние дозы 
ИГКС. (По [2].)

Практическая пульмонология | 2016 | № 3

Бронхиальная астма

7
http://atm-press.ru

Внесены дополнения, касающиеся формулировки диагноза. В диагнозе должны быть указаны:
 • этиология (если таковая установлена);
 • степень тяжести и уровень контроля;
 • сопутствующие заболевания, которые могут 
оказать влияние на течение БА;
а также при наличии – обострение с указанием степени тяжести.
Приведены примеры формулировки диагноза.

Раздел “Ступенчатая терапия бронхиальной 
астмы у детей, подростков и взрослых”
Основным принципом лечения БА является 
ступенчатый подход с увеличением объема терапии при отсутствии контроля и/или наличии 
факторов риска обострений и снижении объема 
терапии при достижении и сохранении стабильного контроля и отсутствии факторов риска.
Выбор объема терапии, соответствующего той 
или иной ступени (см. рис. 5), зависит от выраженности клинических проявлений БА.
Если лечение неэффективно или ответ на него 
недостаточен, врач должен проверить технику 
ингаляции, соблюдение назначений, уточнить 
диагноз и оценить сопутствующие заболевания; 
только после соблюдения этих условий следует 
повышать объем терапии (переход на ступень 
вверх) (см. рис. 5).
Два важных добавления сделаны в подразделе о ступенчатой терапии БА у взрослых. Режим 
единого ингалятора, одобренный для двух фиксированных комбинаций – будесонид/формотерол и беклометазон/формотерол, который возможно применять у пациентов начиная со ступени 3 (см. рис. 5), и возможность применения 
тиотропия в ингаляторе Респимат у взрослых 
больных БА в качестве дополнительной терапии к ИГКС или ИГКС/ДДБА на ступенях 4 и 5 
(см. рис. 5). У пациентов групп риска использование режима единого ингалятора значительно 
редуцирует обострения и обеспечивает сопоставимый уровень контроля БА при относительно 
низких дозах ИГКС в сравнении с фиксированными дозами ИГКС/ДДБА в качестве поддерживающей терапии плюс КДБА по потребности 
или в сравнении с высокими дозами ИГКС + 
+ КДБА по потребности (сила рекомендации А). 
Недостижение контроля БА, наличие частых 
(2 и более в год) и/или тяжелых обострений БА 
у взрослых и подростков, получающих терапию ступеней 4–5 (ИГКС + ДДБА, в том числе 
в сочетании с СГКС и другими базисными препаратами, или монотерапия ИГКС в высоких дозах) служат показания ми для назначения тиотропия Респимат (сила рекомендации А). Кроме 

того, наличие у пациента с БА, получающего 
терапию ИГКС, ограничений по применению 
ДДБА (нежелательные эффекты, противопоказания или индивидуальная непереносимость 
β2-агонистов) служит показанием к назначению 
тиотропия Респимат в качестве альтернативы 
ДДБА (сила рекомендации В).
В подразделе по ступенчатой терапии БА у 
детей сделаны следующие изменения. В отношении ступени 1 отмечено, что у детей до 5 лет 
регулярная терапия может начинаться с низких 
доз ИГКС, у детей с 2 лет – монотерапия антилейкотриеновыми препаратами, кромонами.
Предпочтение в доставке ИГКС у детей отдается небулайзерной терапии (с 6 мес – будесонид суспензия, с 6 лет – также беклометазона дипропионат), с 1 года – флутиказона пропионат со 
спейсером. В подразделе “Ступень 3” исправлено: 
“Предпочтительный выбор (дети старше 5 лет): 
низкие/средние дозы ИГКС, или в комбинации 
с ДДБА, или с антагонистами лейкотриеновых 
рецепторов”. В подразделе “Ступень 4” добавлено, что для больных тяжелой аллергической БА, 
неконтролируемой приемом высоких доз ИГКС в 
комбинации с ДДБА, начиная с 6-летнего возраста следует рассмотреть назначение омализумаба.
После достижения и поддержания контроля 
заболевания при принятии решения, дозу какого препарата снижать в первую очередь и с какой скоростью, необходимо учитывать тяжесть 
БА, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента. 
Снижение дозы ИГКС должно быть медленным в 
связи с возможностью развития обострения. При 
достаточном контроле дозу ИГКС можно снижать каждые 3 мес примерно на 25–50%.
В рекомендациях приведены таблицы эквипотентных суточных доз ИГКС (по GINA 2016) 
для базисной терапии БА у взрослых и подростков старше 12 лет, а также для детей в возрасте 
6–11 лет.
В этом же разделе новым дополнением являются другие виды терапии БА.
Аллергенспецифическая 
иммунотерапия 
(АСИТ) может быть терапией выбора у детей 
старше 5 лет, подростков и взрослых, если аллергия играет ведущую роль, например при БА с аллергическим риноконъюнктивитом. В настоя щее 
время существует две формы АСИТ – подкожная 
и сублингвальная. Сублингвальная и подкожная АСИТ могут использоваться у пациен тов с 
легкой и среднетяжелой БА, ассоции рованной 
с аллергическим риноконъюнктивитом, при условии, что БА контролируется фармакотерапией 
(сила рекомендации А).

Бронхиальная астма

Практическая пульмонология | 2016 | № 3
8
http://atm-press.ru

В результате проведения АСИТ ожидается 
умеренный клинический эффект в отношении 
симптомов БА и стероидспаринговый эффект 
(сила рекомендации В). В настоящее время АСИТ 
не может быть рекомендована в качестве монотерапии БА, в случае если БА является единственным клиническим проявлением респираторной 
аллергии (сила рекомендации D).
Вакцинация. Респираторные вирусные инфекции, в частности грипп, могут приводить к 
острым тяжелым обострениям БА.
Пациентам со среднетяжелой и тяжелой БА 
целесообразно проводить противогриппозную 
вакцинацию каждый год (сила рекомендации D). 
Однако пациенты должны быть предупреждены, 
что вакцинация не уменьшает частоту и тяжесть 
обострений БА (сила рекомендации А).
Пациенты с БА, особенно дети и пожилые, 
имеют высокий риск пневмококковых заболе
ваний, но существует недостаточно доказательных данных, чтобы рекомендовать пневмококковую вакцинацию больным БА (сила рекомендации D).

Раздел “Лечение обострений БА”
Этот раздел существенно расширен. Дано определение обострения БА: обострения БА (синонимы: приступы БА, или острая БА) представляют 
собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, 
свистящих хрипов или заложенности в грудной 
клетке, требующие изменений обычного режима терапии. Для обострения БА характерно снижение пиковой скорости выдоха (ПСВ) и объема 
форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1).
Обострения могут развиваться у пациентов с 
уже известным диагнозом БА или быть первым 
проявлением БА. Обострения БА могут возникать у любого пациента независимо от тяжести 
заболевания, но они считаются частым клиническим проявлением у пациентов с трудноконтролируемой БА.
Скорость развития обострения БА может значительно варьировать у разных пациентов – от 
нескольких минут или часов до 10–14 дней, равно как и время разрешения обострения – от 5 до 
14 дней.
Приведены причины обострений, среди которых наиболее важными являются специфические и неспецифические триггеры (аллергены, респираторные вирусы, аэрополлютанты). 
К факторам риска обострений БА относятся:
 • симптомы неконтролируемой БА;
 • отсутствие терапии ИГКС, плохая приверженность лечению;
 • чрезмерное использование КДБА;
 • низкий ОФВ1, особенно <60% от должного;
 • значительные психологические или социально-экономические проблемы;
 • внешние воздействия: курение, воздействие 
аллергена при сенсибилизации;
 • сопутствующие 
заболевания: 
риносинусит, 
гастро эзофагеальная 
рефлюксная 
болезнь, 
подтвержденная пищевая аллергия;
 • ожирение;
 • эозинофилия мокроты или крови;
 • беременность;
 • эпизоды интубации или интенсивной терапии 
из-за обострения БА;
 • >1 тяже лого обострения за последние 12 мес.
В табл. 3 приведены критерии тяжести обострения. От степени тяжести обострения зависит 
объем терапии. Во время лечения следует регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в 
частности ПСВ, частоту сердечных сокращений, 
частоту дыхания и показатели пульсоксиметрии.

Степень тяжести 
обострения
Критерии 

Умеренно тяжелое
Один из следующих:
•  усиление симптомов;
•  ПСВ ∼50–75% от лучшего 
или расчетного результата;
•  повышение частоты использования 
препаратов скорой помощи ≥50% 
или дополнительное их применение 
в форме небулайзера;
•  ночные пробуждения, обусловленные 
возникновением симптомов БА 
и требующие применения препаратов 
скорой помощи

Тяжелое 
Один из следующих:
•  ПСВ ∼33–50% от лучших значений;
•  частота дыхания ≥25 в 1 мин;
•  пульс ≥110 уд/мин;
•  невозможность произнести фразу 
на одном выдохе

Жизнеугрожающая 
БА
Один из следующих:
•  ПСВ <33% от лучших значений;
•  SрO2 <92%;
•  PaO2 <60 мм рт. ст.;
•  нормокапния (РаСО2 35–45 мм рт. ст.);
•  ”немое” легкое;
•  цианоз;
•  слабые дыхательные усилия;
•  брадикардия;
•  гипотензия;
•  утомление;
•  оглушение;
•  кома

БА, близкая 
к фатальной
•  Гиперкапния (РаСО2 >45 мм рт. ст.)
и/или
•  потребность в проведении 
механической вентиляции легких

Обозначения: РаСО2 – парциальное давление углекислого газа в 
артериальной крови; PaO2 – парциальное давление кислорода в артериальной крови. Здесь и на рис. 6: SрO2 – степень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом, измеренная методом 
пульсоксиметрии.

Таблица 3. Уровень тяжести обострений БА

Практическая пульмонология | 2016 | № 3

Бронхиальная астма

9
http://atm-press.ru

Под астматическим статусом понимают эпизод острой дыхательной недостаточности вследствие обострения БА. В современных классификациях “астматический статус” эквивалентен 
понятиям “жизнеугрожающая БА” и “БА, близкая к фатальной”.
Основные мероприятия по лечению обострений БА включают (в порядке их назначе
ния и в зависимости от тяжести обострения): 
кислородотерапию, повторные ингаляции бронхолитиков быстрого действия, раннее применение СГКС.
Целями лечения являются как можно более 
быстрое устранение бронхиальной обструкции и 
гипоксемии и предотвращение дальнейших рецидивов.

Рис. 6. Алгоритм лечения обострения БА на амбулаторном этапе у взрослых, подростков и детей от 6 до 
11 лет. ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор.

УХУДШЕНИЕ 

УХУДШЕНИЕ 

Легкое или 
среднетяжелое
Тяжелое

Пациент обратился с обострением

Жизнеугрожающее

Направление 
на стационарное лечение 
для неотложной помощи. 
До перевода начать терапию 
КДБА + ипратропия бромид, 
кислород и СГКС

Начать терапию:
•   КДБА 4–10 ингаляций через ДАИ + спейсер 
(или через небулайзер)
•   преднизолон 40–50 мг per os
•   кислородотерапия (целевая SрO2 93–95%)

Терапия продолжается с назначением КДБА, 
если необходимо
Оценка ответа на терапию через 1 ч

РАССМОТРЕТЬ ВОЗМОЖНОСТЬ 
ПРОДОЛЖЕНИЯ ТЕРАПИИ ДОМА, ЕСЛИ:

•   отмечено улучшение симптомов 
(нет необходимости в КДБА)

•   положительная динамика ПСВ: достижение 
60–80% от должного или лучшего значения

•  SрO2 >94%

•  дома есть возможность для продолжения терапии

ТЕРАПИЯ ДОМА:

•  КДБА по потребности

•  начать или продолжить терапию на ступень выше

•  проверить технику ингаляции и комплайнс

•   продолжить прием преднизолона 
5–7 дней у взрослых и 3–5 дней у детей

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КДБА: уменьшать по потребности

КОНТРОЛИРУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ: продолжить прием повышенной дозы от 1–2 нед до 3 мес 
в зависимости от конкретной ситуации

ФАКТОРЫ РИСКА: оценить и исключить устраняемые факторы риска, которые способствуют развитию 
обострений, включая технику ингаляции и комплайнс

ОЦЕНИТЬ ПЛАН ДЕЙСТВИЙ: имевшийся план был понятен пациенту? Использовался правильно? 
Требует модификации?

•  Убедитесь, что это обострение БА
•  Выясните, относится ли пациент к группе риска по смерти от БА
•  Определите степень тяжести обострения

УЛУЧШЕНИЕ 

СРОЧНО

Бронхиальная астма

Практическая пульмонология | 2016 | № 3
10
http://atm-press.ru

В данном разделе подробно рассмотрены 
все препараты, применяемые для купирования обо стрения БА. Подчеркнуто, что при 
легком и среднетяжелом обострениях оптимальным и наиболее экономичным методом быстрого устранения бронхиальной обструкции служит многократное применение 
ингаляци онных КДБА (от 2 до 4 ингаляций 
каждые 20 мин в течение 1-го часа) (уровень 
доказательности А). Системные глюкокортикостероиды следует использовать при лечении 
всех обострений, кроме самых легких (уровень 
доказательности A).
Очень важным добавлением являются алгоритмы ведения пациента с обострением БА на 
амбулаторном (рис. 6) и госпитальном этапах.
Отдельные варианты БА, в том числе профессиональная БА, а также терапия БА у особых 
групп пациентов (беременные и кормящие, под
ростки) сохранены в качестве отдельных разделов рекомендаций.
Полная обновленная в 2016 г. версия Федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению бронхиальной астмы доступна 
на сайте РРО [2].

Список литературы

1. Вероника Скворцова: Лечить пациента по стандартам нельзя. Доступно по: http://www.doctorpiter.ru/articles/10094 
Ссылка активна на 01.12.2016.
2. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Белевский А.С., Бушманов А.Ю., Васильева О.С., Волков И.К., Геппе Н.А., Княжеская Н.П., Кондюрина Е.Г., Колосова Н.Г., Мазитова Н.Н., 
Малахов А.Б., Мещерякова Н.Н., Ненашева Н.М., Ревякина В.А., Шубин И.В. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. 
М., 2016; 55с. Доступно по: http://spulmo.ru/download/
Asthmarec3.pdf Ссылка активна на 01.12.2016.
3. 2016 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management 
and Prevention. http://ginasthma.org/gina-reports Accessed 
December, 01, 2016.

Russian Guidelines on Diagnosis 
and Management of Asthma (2016 update): What’s New?
N.M. Nenasheva

Russian guidelines play an important role in regulation of capacity and quality of medical care. The article deals with 
the evolution of Russian Guidelines on Diagnosis and Management of Asthma. 2016 update is discussed in details and 
the full version is available on the website of Russian Respiratory Society. 
Key words: asthma, Russian Guidelines (2016 update).

Продолжается подписка на журнал 
непрерывного медицинского образования

“Практическая пульмонология”

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода 

по каталогу агентства “Роспечать” – 960 руб., на один номер – 480 руб.

Подписной индекс 81166.

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.
Редакционную подписку на любой журнал издательства “Атмосфера” 
можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51