Практическая пульмонология, 2016, № 1
журнал непрерывного медицинского образования
Бесплатно
Основная коллекция
Тематика:
Пульмонология
Издательство:
Атмосфера
Наименование: Практическая пульмонология
Год издания: 2016
Кол-во страниц: 63
Дополнительно
Тематика:
ББК:
УДК:
ГРНТИ:
Скопировать запись
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов.
Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в
ридер.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЯ ЖУРНАЛ НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ № 1/2016 Режим SMART в терапии бронхиальной астмы Синдром Лефгрена у больных саркоидозом Эозинофилии легких АТМОСФЕРА Atmosphere ISSN 2409-6636 ISSN 2409-756X
Бронхиальная астма
Согласованные рекомендации по применению режима единого ингалятора
фиксированной комбинации будесонид/формотерол (SMART)
в терапии пациентов с бронхиальной астмой
С.Н. Авдеев, З.Р. Айсанов, В.В. Архипов, А.С. Белевский,
Г.Л. Игнатова, Н.И. Ильина, А.В. Емельянов, Н.П. Княжеская,
О.М. Курбачева, И.В. Лещенко, Н.М. Ненашева, Р.С. Фассахов
Хроническая обструктивная болезнь легких
Ингаляционные глюкокортикостероиды в терапии больных
хронической обструктивной болезнью легких: быть или не быть?!
С.И. Овчаренко
Интерактивное анкетирование больного и развитие
автоматизированных систем помощи врачу общей клинической практики
в диагностике респираторных заболеваний
В.Ю. Мишланов, Я.В. Мишланов,
А.В. Каткова, Е.С. Большакова, А.С. Шапенкова
Респираторная инфекция
Клинико-диагностические особенности
внебольничной вирусно-бактериальной пневмонии
М.А. Харитонов, М.А. Журкин, В.В. Иванов
Внебольничная пневмония и обострение хронической обструктивной
болезни легких в амбулаторной практике: ключевые вопросы
ведения пациентов и режимы антимикробной терапии
А.А. Зайцев, А.С. Белевский
Редкие заболевания легких
Особенности состояния больных саркоидозом с синдромом Лефгрена
при их выявлении и при различных вариантах лечения и наблюдения
И.Ю. Визель, А.А. Визель
Функциональные методы исследования
Диагностика бронхиальной гиперреактивности (бронхоспазма)
с помощью теста с физической нагрузкой
О.И. Савушкина, А.В. Черняк
Патоморфология
Эозинофилии легких
М.В. Самсонова, А.Л. Черняев
Рефераты
Вакцинация больных муковисцидозом
против инфекции Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa
Информация
Правила для авторов
Шеф-редактор журнала
А.С. Белевский
Главный научный консультант
А.Г. Чучалин
Научный редактор
Н.В. Трушенко
Ответственные редакторы разделов:
Бронхиальная астма
Н.М. Ненашева
Респираторная инфекция
В.И. Трофимов
Хроническая обструктивная болезнь легких
К.А. Зыков
Редкие заболевания легких
С.Н. Авдеев, А.А. Визель
Функциональные методы исследования
А.В. Черняк
Лучевая диагностика
И.Е. Тюрин
Микробиология
В.В. Тец
Патоморфология
А.Л. Черняев
Клиническая фармакология
С.К. Зырянов
Рефераты
С.Ю. Чикина
ООО “АТМО”
Свидетельство о регистрации СМИ
ПИ № ФС77-58875 от 28 июля 2014 г.
Почтовый адрес издательства:
127018 Москва, Сущевский Вал, д. 5, стр. 15.
Адрес редакции: 105077 Москва, 11-я Парковая, 32/61,
ФГБУ “НИИ пульмонологии” ФМБА России
По вопросам подписки обращаться
по e-mail: atm-press2012@ya.ru
По вопросам размещения рекламы обращаться
по e-mail: hatmo@atmosphere-ph.ru
Тираж 6000 экз.
Отпечатано в ООО “Группа Компаний Море”
© 2016 ООО “АТМО”.
Официальный журнал
Российского респираторного
общества
Подписной индекс в каталоге агентства “Роспечать” 81166.
Подписаться на журнал по издательской цене
или купить отдельные его номера вы можете
на сайте издательства: http://atm-press.ru
или по телефону: (495) 730-63-51.
ЖУРНАЛ НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
№ 1/2016
2
16
24
36
30
44
50
56
61
63
ПРАКТИЧЕСКАЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Интерстициальные заболевания легких и другие гранулематозы Практическая пульмонология | 2016 | № 1 2 http://atm-press.ru Бронхиальная астма Бронхиальная астма (БА) является актуальной проблемой здравоохранения как в нашей стране, так и во всем мире. Современные подходы к ведению больных БА должны предусматривать не только модификацию факторов окружаю щей среды, сопутствующие заболевания, но и адекватную фармакотерапию с учетом вариабельности течения БА. На сегодняшний день применение режима единого ингалятора в качестве длительной поддерживающей терапии и для купирования симптомов является перспективным подходом в терапии БА, позволяющим достичь лучшего контроля заболевания, снижения риска обострений БА, улучшения качества жизни и повышения приверженности к терапии пациентов на фоне использования более низких среднесуточных доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС). Этот режим рекомендован экспертами GINA (Global Initiative for Asthma – Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы) в качестве предпочтительного варианта лечения у пациентов со среднетяжелой и тяжелой БА на ступенях 3–5 терапии. Создание согласованных рекомендаций по применению режима единого ингалятора фиксированной комбинации будесонид/формотерол (SMART – Symbicort Maintenance and Reliever Therapy) в терапии больных БА позволит оптимизировать и более широко внедрить режим SMART в клиническую практику, что станет важным шагом в оказании помощи пациентам с неконтролируемой БА и пациентам с частыми обостре ниями. 1. Процесс формирования согласованных рекомендаций Проект согласованных рекомендаций по применению режима единого ингалятора фиксированной комбинации будесонид/формотерол (SMART) в терапии больных БА был обсужден на Экспертном совете по инициативе экспертов, представляющих Российское респираторное общество и Российскую ассоциацию аллергологов и клинических иммунологов. Экспертный совет был сформирован из специалистов пульмонологов и аллергологов в соответствии с их научным авторитетом в этой области. Доказательная база и проект рекомендаций были подготовлены инициативной группой в сос таве: С.Н. Авдеев, З.Р. Айсанов, В.В. Архипов, А.С. Белевский, Г.Л. Игнатова, Н.И. Ильина, А.В. Емельянов, Н.П. Княжеская, О.М. Курбачева, И.В. Лещенко, Н.М. Ненашева, Р.С. Фассахов. Каждый пункт заключения обсуждался на Экспертном совете и принимался простым большинством голосов при открытом голосовании. После заседания Экспертного совета инициативная группа отредактировала проект заключения в соответствии с полученными замечаниями и предложениями. Окончательный проект заключения был согласован со всеми членами Экспертного совета. 2. Цель Рабочей группы Разработка согласительных рекомендаций по стандартизации применения режима единого ингалятора фиксированной комбинации бу Согласованные рекомендации по применению режима единого ингалятора фиксированной комбинации будесонид/формотерол (SMART) в терапии пациентов с бронхиальной астмой С.Н. Авдеев, З.Р. Айсанов, В.В. Архипов, А.С. Белевский, Г.Л. Игнатова, Н.И. Ильина, А.В. Емельянов, Н.П. Княжеская, О.М. Курбачева, И.В. Лещенко, Н.М. Ненашева, Р.С. Фассахов
Практическая пульмонология | 2016 | № 1 Бронхиальная астма 3 http://atm-press.ru десонид/формотерол (SMART) в терапии больных БА. 3. Оценка значимости показаний для назначения режима SMART в терапии пациентов с БА и доказательной базы Разработка согласительных рекомендаций по стандартизации применения режима единого ингалятора фиксированной комбинации будесонид/формотерол (SMART) в терапии больных БА основывалась на ретроспективном анализе данных клинических исследований, что дает возможность проводить сравнение между клиническими исследованиями. Обзор литературы включал данные 6 крупных международных рандомизированных клинических исследований (14 835 пациентов), данные систематических обзоров Кокрановской библиотеки (2009–2013 годы). В качестве источников данных также рассматривались результаты исследований реальной клинической практики (22 632 пациента), согласованное мнение экспертов. По итогам заседания редакционная комиссия подготовила окончательные формулировки рекомендаций, которые были представлены в виде проекта и согласованы со всеми членами Экспертного совета. 4. Предпосылки концепции единого ингалятора для базисной терапии и купирования симптомов. Пути к снижению риска обострений, улучшению контроля БА и приверженности к терапии Бронхиальная астма – гетерогенное заболевание. Течение БА включает в себя эпизодические ухудшения и обострения на фоне хронического персистирующего воспаления и/или структурных изменений, которые могут быть связаны с персистенцией симптомов и снижением функции легких. Широкое разнообразие проявлений БА у разных пациентов обусловлено сочетанием триггерных факторов с фенотипом, выраженностью воспаления в дыхательных путях, степенью гиперреактивности и обструкции дыхательных путей [1]. Согласно данным статистических материалов МЗ РФ за 2014 г. [2], в России официально зарегистрировано 1 406 493 больных БА (код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра: J45–J46, астма, астматический статус). По оценкам специалистов, численность больных БА как минимум в 5–6 раз превышает данные официальной статистики и составляет приблизительно 9,915 млн. [3]. Основная и главная цель лечения БА – достижение контроля заболевания. На сегодняшний день в контроле выделяют два компонента: текущий контроль и снижение будущих рисков заболевания. Текущий контроль включает в себя оценку частоты возникновения симптомов, использования препаратов по потребности и переносимости физической нагрузки [4]. Будущие риски возможно уменьшить путем предотвращения развития обострений и прогрессирующего снижения функции легких, а также путем минимизации побочных эффектов от проводимого лечения. Любое обострение БА, особенно тяжелое, приводит к снижению функции легких, которое зачастую сохраняется длительное время, и далеко не всегда функция легких восстанавливается до исходного уровня, что ухудшает прогноз заболевания [4]. По данным зарубежных исследований, контроль БА улучшился с 5% в 1999 г. до 55% в 2012 г. [5–7]. В то же время почти у половины больных не достигается оптимальный уровень контроля заболевания. Факторы, влияющие на контроль БА: • правильность и своевременность постановки диагноза БА (часто правильный диагноз ставится в течение 5 лет после начала заболевания, пациент длительное время имеет диагноз хронического бронхита и получает лечение муколитическими и бронхорасширяющими препаратами); • наличие сопутствующих заболеваний (аллергический ринит, синусит, ожирение, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, дисфункция голосовых связок, хроническая обструктивная болезнь легких и др.), ухудшающих течение БА; • курение (>30% больных БА – курильщики); • нарушение правильной техники ингаляции, отмечаемое у 80% больных; • приверженность к лечению. Большинство пациентов ориентированы на препараты, обладающие быстрым и очевидным для больного действием. Невозможность, а иногда и нежелание больного следовать рекомендуемому лечению имеют несколько причин: боязнь побочных эффектов фармакотерапии, неудобство применения препарата, дорогостоящее лечение, отсутствие знаний в отношении заболевания и его лечения, недоверие врачу. Если врач правильно информирует пациента о заболевании и объясняет технику ингаляции, дает письменный план действий, то пациент будет в большей степени привержен к терапии и будет лучше контролировать заболевание;
Бронхиальная астма Практическая пульмонология | 2016 | № 1 4 http://atm-press.ru • правильность назначения лекарственных препаратов и их доз; • триггеры обострений (респираторные инфекции, аллергены, нестероидные противовоспалительные препараты и др.). Традиционный подход к длительной базисной терапии пациентов с персистирующими симптомами БА Контроль БА в большинстве случаев может быть достигнут при применении ИГКС или ИГКС/ДДБА (длительнодействующий β2-агонист) в соответствии с тяжестью течения заболевания [4]. В то же время высокая лабильность клинической картины, недостаточное следование врачебным рекомендациям, приверженность пациента к лечению по потребности заставляют искать пути оптимизации подходов к режимам лекарственной терапии БА [8]. Кроме того, важной целью в лечении больных БА является предотвращение обострений, так как они служат причиной прогрессирования заболевания, снижения качества жизни и инвалидизации [4, 9, 10]. Данные рандомизированных клинических исследований свидетельствуют о том, что даже при использовании максимально возможных доз ИГКС/ДДБА примерно у 1/3 больных в течение года могут развиваться обострения БА [11]. Режим единого ингалятора для терапии БА с помощью будесонида и формотерола в фиксированной комбинации представляет собой назначение препарата на регулярной основе в низкой дозе для поддерживающей терапии плюс дополнительные ингаляции в течение дня для купирования симптомов. Такой режим получил название SMART [12]. Режим SMART обеспечивает достижение лучшего контроля заболевания, снижая риск обострений БА, улучшая качество жизни пациентов и повышая их приверженность к терапии на фоне использования более низких среднесуточных доз ИГКС. Формотерол действует так же быстро и купирует симптомы БА так же надежно, как и бронхолитики короткого дейст вия. В то же время, применяя режим SMART, пациент с каждой ингаляцией получает противовоспалительную терапию и реализует возможность ежедневной коррекции терапии. Таким образом, в отличие от традиционной концепции фармакотерапии БА, которая не предусматривает возможности быстрого изменения дозы ИГКС в случае ухудшения состояния, применяя режим SMART при ухудшении состояния и потере контроля, больные: • получают дополнительные дозы ИГКС, чтобы возместить возникший дефицит противовоспалительного действия этих препаратов; • получают дополнительные дозы ИГКС уже в первые часы при ухудшении самочувствия, так как потребность в дополнительных ингаляциях – самый ранний объективный симптом неконтролируемого течения заболевания; • используют будесонид/формотерол в оптимальной дозе, соответствующей состоянию больного, что позволяет избежать применения избыточных доз ИГКС. 5. Показания, режим дозирования, преимущества режима единого ингалятора фиксированной комбинации будесонид/формотерол (SMART) в терапии больных среднетяжелой и тяжелой БА (соответствующих ступеням 3–5 терапии по GINA 2016). Оптимизация лечения по критериям эффективность/безопасность, приверженность к терапии Режим SMART сочетает в себе как общий (популяционный) подход к лечению БА на ступенях 3–5 терапии (GINA 2016), который является наиболее эффективным, безопасным, доступным и подтвержденным в многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) и при применении в реальной клинической практике, так и индивидуальный подход, который учитывает персональные особенности пациента (Приложения 1, 2). C учетом рекомендаций экспертов GINA и данных доказательной базы SMART (данные 6 крупных международных РКИ (14 835 пациентов), 4 исследований реальной клинической практики (22 632 пациента), систематических обзоров Кокрановской библиотеки за 2009–2013 годы) ниже приведены показания и преимущества терапии фиксированной комбинацией будесонид/формотерол в режиме SMART для пациентов со среднетяжелой и тяжелой БА. Будесонид/формотерол в качестве поддерживаю щей терапии и для купирования приступов зарегистрирован в России для лечения пациентов с БА с 18 лет [13]. 5.1. Ступень 3. Пациенты с БА среднетяжелого течения 5.1.1. Показания для назначения фиксированной комбинации будесонид/формотерол в режиме поддерживающей терапии и для купирования симптомов (SMART) на ступени 3 терапии БА:
Практическая пульмонология | 2016 | № 1 Бронхиальная астма 5 http://atm-press.ru • пациенты, не достигшие контроля заболевания на фоне проводимой монотерапии ИГКС в низких дозах (перевод на режим SMART) [13]; • пациенты, достигшие контроля заболевания на фоне терапии ИГКС/ДДБА (перевод на режим SMART для снижения риска обострений, уменьшения дозы ИГКС и улучшения приверженности к терапии) [13]; • пациенты со следующими факторами риска обострений БА [4]: – симптомы неконтролируемой БА; – ≥1 обострения БА за последние 12 мес; – плохая приверженность к базисной терапии; – чрезмерное, частое использование короткодействующих β2-агонистов (КДБА) (≥1 ингалятора в месяц); – низкий объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), особенно <60% от должного; – постоянный контакт с триггерами, который сложно исключить: курение, причинно-значимые аллергены и др.; – сопутствующие заболевания: ожирение, риносинусит, подтвержденная пищевая ал лергия. 5.1.2. Преимущества фиксированной комбинации будесонид/формотерол в режиме поддерживающей терапии и для купирования симптомов (SMART) на ступени 3 терапии БА (табл. 1) [16, 17, 33, 39]: • снижение количества обострений БА на 47% в сравнении с монотерапией ИГКС, на 39% в сравнении с фиксированной комбинацией ИГКС/ДДБА; • улучшение контроля заболевания на 18–22% в сравнении с монотерапией ИГКС; • уменьшение дозы ИГКС на 28% (среднесуточные дозы ИГКС в пересчете на БДП-эквивалент (БДП – беклометазона дипропионат)) в сравнении с монотерапией ИГКС. 5.1.3. Режим дозирования фиксированной комбинации будесонид/формотерол для поддержи вающей терапии и для купирования симп томов (SMART) на ступени 3 терапии БА [13]: • по 1 ингаляции будесонида/формотерола 80/4,5 мкг/доза утром и вечером + до 10 ингаляций по потребности*; • по 1 ингаляции будесонида/формотерола 160/4,5 мкг/доза утром и вечером + до 10 ингаляций по потребности; • по 2 ингаляции будесонида/формотерола 80/4,5 мкг/доза или 160/4,5 мкг/доза утром или вечером (однократно) + до 10 ингаляций по потребности. 5.2. Ступень 4. Пациенты с БА тяжелого течения 5.2.1. Показания для назначения фиксированной комбинации будесонид/формотерол в режиме поддерживающей терапии и для купирования симптомов (SMART) на ступени 4 терапии БА [4, 13]: • пациенты, у которых за предшествующий год было ≥1 обострения; • пациенты с неконтролируемой БА, использующие низкие дозы ИГКС/ДДБА или альтернативные препараты базисной терапии БА, соответствующие ступени 3 терапии: монотерапия ИГКС в средней и высокой дозе, ИГКС в низкой дозе + антилейкотриеновый препарат (или теофиллин). 5.2.2. Преимущества фиксированной комбинации будесонид/формотерол в режиме поддерживающей терапии и для купирования симптомов (SMART) на ступени 4 терапии БА (см. табл. 1) [40]: • снижение количества обострений БА на 39% в сравнении с фиксированной комбинацией ИГКС/ДДБА; Ступень терапии Улучшение контроля симптомов на SMART Снижение количества обострений на SMART Снижение нагрузки ИГКС на SMART* в сравнении с монотерапией ИГКС в сравнении с ФК ИГКС/ДДБА в сравнении с монотерапией ИГКС в сравнении с ФК ИГКС/ДДБА в сравнении с монотерапией ИГКС в сравнении с ФК ИГКС/ДДБА 3 На 18–20%** На 7%*** На 47%** На 39%*** На 28%** – 4 – На 5%***, на 7%# – На 28%***, на 39%# – На 24%***, # 5 – – – На 21%# – На 38%# * Среднесуточные дозы ИГКС в пересчете на эквивалент беклометазона дипропионата. ** В сравнении с будесонидом. *** В сравнении с будесонидом/формотеролом. # В сравнении с флутиказона пропионатом/салметеролом. Обозначения: ФК – фиксированная комбинация. Таблица 1. Преимущества режима SMART на ступенях 3–5 терапии по GINA 2016 [16, 17, 19, 25, 33, 39] * При возникновении симптомов необходимо назначение 1 дополнительной ингаляции, но не более 6 ингаляций для купирования 1 приступа. Обычно не требуется назначение более 8 ингаляций в сутки (можно увеличить число ингаляций до 12 в сутки на непродолжительное время). Внимание: пациентам, которые применяют >8 ингаляций в сутки, рекомендована срочная консультация лечащего врача и пересмотр терапии.
Бронхиальная астма Практическая пульмонология | 2016 | № 1 6 http://atm-press.ru • улучшение контроля заболевания на 7% (в сравнении с фиксированной комбинацией ИГКС/ДДБА); • уменьшение дозы ИГКС на 24% (среднесуточные дозы ИГКС в пересчете на БДП-эквивалент в сравнении с фиксированной комбинацией ИГКС/ДДБА). 5.2.3. Режим дозирования фиксированной комбинации будесонид/формотерол для поддерживающей терапии и для купирования симптомов (SMART) на ступени 4 терапии БА [13]: • по 1 ингаляции будесонида/формотерола 160/4,5 мкг/доза утром и вечером + до 10 ингаляций по потребности*; • по 2 ингаляции будесонида/формотерола 160/4,5 мкг/доза утром и вечером + до 8 ингаляций по потребности (такой режим предпочтителен у больных с выраженной обструкцией (постбронходилатационная пиковая скорость выдоха (ПСВ) <80% от должной), у курящих больных) [18]. 5.3. Ступень 5. Пациенты с БА тяжелого течения 5.3.1. Показания для назначения фиксированной комбинации будесонид/формотерол в режиме поддерживающей терапии и для купирования симптомов (SMART) на ступени 5 терапии БА. Любая базисная терапия у пациентов с тяжелой БА, недостаточно контролируемой при помощи терапии, соответствующей ступени 4 по GINA 2016, носит индивидуальный характер и определяется решением специалиста (аллерголог-иммунолог, пульмонолог) или врачебного консилиума. 5.3.2. Преимущества фиксированной комбинации будесонид/формотерол в режиме поддерживающей терапии и для купирования симптомов (SMART) на ступени 5 терапии БА (см. табл. 1) [19]: • снижение количества обострений БА на 21% в сравнении с фиксированной комбинацией ИГКС/ДДБА; • сходное с высокими дозами ИГКС/ДДБА влияние на контроль симптомов заболевания; • уменьшение дозы ИГКС на 38% (среднесуточные дозы ИГКС в пересчете на БДП-эквивалент в сравнении с высокими дозами ИГКС/ДДБА). 5.3.3. Режим дозирования фиксированной комбинации будесонид/формотерол для поддер живающей терапии и для купирования симптомов (SMART) на ступени 5 терапии БА [13]: • по 2 ингаляции будесонида/формотерола 160/4,5 мкг/доза утром и вечером + до 8 ингаляций по потребности (такой режим предпочтителен у больных с выраженной обструкцией (постбронходилатационная ПСВ <80% от должной), у курящих больных) [18]. 5.4. Коррекция лечения БА. Увеличение/уменьшение объема контролирующей терапии [4, 8] При использовании режима дозирования будесонида/формотерола как единого ингалятора для поддерживающей противовоспалительной терапии БА и для купирования симптомов (режим SMART) производится ежедневная коррекция терапии самим пациентом: дополнительные ингаляции будесонида/формотерола вместо КДБА для купирования симптомов позволяют быстро увеличивать, а при уменьшении частоты возникновения симптомов быстро уменьшать объем базисной противовоспалительной терапии (за счет увеличения/уменьшения числа дополнительных ингаляций для купирования симптомов при применении единого ингалятора), не дожидаясь рекомендуемого пересмотра объема базисной терапии спустя 3 мес от начала лечения. Преимуществом ежедневной коррекции терапии также является снижение риска обост рений, в том числе тяжелых обострений БА. При этом происходит уменьшение доз ИГКС (среднесуточные дозы ИГКС в пересчете на БДП-эквивалент в сравнении с высокими дозами ИГКС/ДДБА) (см. табл. 1). 5.5. Критерии контроля БА при использовании фиксированной комбинации будесонид/формотерол в режиме поддерживающей терапии и для купирования симптомов (SMART) Критерии хорошего контроля БА, рекомендованные экспертами GINA 2016, для терапии SMART такие же, как и для любой другой базисной терапии: • наличие дневных симптомов и потребности в препаратах неотложной терапии не более 2 раз в неделю; • отсутствие ночных пробуждений и ограничения активности, вызванных симптомами БА. Количество дополнительных ингаляций, по данным исследований, у больных БА среднетяжелого и тяжелого течения, получающих терапию в режиме SMART, как правило, не превышает 1 дополнительной ингаляции по потребности (среднее число дополнительных ингаляций в * При возникновении симптомов необходимо назначение 1 дополнительной ингаляции, но не более 6 ингаляций для купирования 1 приступа. Обычно не требуется назначение более 8 ингаляций в сутки (можно увеличить число ингаляций до 12 в сутки на непродолжительное время). Внимание: пациентам, которые применяют >8 ингаляций в сутки, рекомендована срочная консультация лечащего врача и пересмотр терапии.
Практическая пульмонология | 2016 | № 1 Бронхиальная астма 7 http://atm-press.ru сутки). Более того, приблизительно 60% времени в году пациентам не требуются дополнительные ингаляции [16–21]. Применение фиксированной комбинации будесонид/формотерол в режиме единого ингалятора для поддерживающей терапии и для купирования симптомов (SMART) упрощает лечение для пациента, поскольку: • уменьшается число необходимых для терапии ингаляторов – применение одного ингалятора для поддерживающей терапии и для купирования симптомов [22]; • пациенты, получающие препараты для длительного контроля 1 раз в день, проявляют лучшую приверженность, чем при 2-кратном режиме терапии [23]. В рамках сотрудничества между лечащим врачом и пациентом необходимо улучшать следую щие знания пациента о заболевании и терапии: • понимание необходимости регулярной поддерживающей терапии БА, знание возможных побочных эффектов [24]; • знание того, что необходимо делать в случае ухудшения симптомов БА (письменный план действий для пациента, включающий перечень лекарственных препаратов, который пациент использует для терапии БА, указаний, когда и как необходимо увеличивать объем терапии препаратами неотложной помощи и препаратами, контролирующими заболевание, указаний, когда и как получить медицинскую помощь, если выраженность симптомов не изменяется в ответ на лечение) [4]. План ведения пациента, получающего фиксированную комбинацию будесонид/формотерол в режиме поддерживающей терапии и для купирования симптомов (SMART), представлен в Приложении 3. 6. Заключение Совета экспертов 1. Применение низких доз фиксированной комбинации будесонид/формотерол в режиме поддерживающей терапии и для купирования симптомов (SMART) у пациентов со среднетяжелой и тяжелой БА является в условиях реальной российской клинической практики наиболее оптимальной стратегией профилактики обострений и достижения контроля заболевания и должен применяться гораздо шире, чем сейчас. Фактор Показания к назначению режима SMART Уровень доказательности рекомендаций Отсутствие контроля БА при терапии ступени 3–5 по GINA В качестве предпочтительного выбора терапии: • у пациентов с недостигнутым контролем БА, получающих монотерапию ИГКС (перевод на режим SMART); • у пациентов, получающих терапию средними и высокими дозами комбинации ИГКС/ДДБА (перевод на режим SMART), для достижения контроля и снижения риска обострений, улучшения приверженности к назначенной базисной терапии при использовании более низких доз ИГКС А, результаты РКИ и метаанализов Обострения БА в анамнезе В качестве предпочтительного выбора терапии у пациентов с ≥1 обострением за предшествующий год (перевод на режим SMART) Комбинация низкой дозы ИГКС/формотерола в качестве поддерживающей терапии и терапии неотложной помощи более эффективна для снижения количества обострений, чем поддерживающая терапия ИГКС/ДДБА в тех же дозах или лечение ИГКС в более высоких дозах А, результаты РКИ и метаанализов Риск вирусиндуцированного обострения БА У пациентов с вирусиндуцированными обострениями БА для снижения риска обострений (перевод на режим SMART) В, результаты РКИ Пациенты ≥65 лет Снижение частоты обострений БА и улучшение контроля БА у взрослых пациентов независимо от возраста Возраст больных не влияет на выбор дозы будесонида/формотерола для базисной терапии в режиме SMART С, результаты РКИ Курение у пациента с БА Эффективность будесонида/формотерола у курящих и некурящих пациентов сопоставима. Более предпочтительна удвоенная базисная доза будесонида/формотерола в режиме SMART (по 2 ингаляции 160/4,5 мкг/доза утром и вечером), чем обычная, у курящих пациентов С, результаты РКИ Пациенты с ночными симптомами БА Дополнительное сокращение числа ночей с пробуждениями от БА В, результаты РКИ Выраженная обструкция (постбронходилатационная ПСВ <80%) Пациенты с выраженной обструкцией (постбронходилатационная ПСВ <80%) предпочтение следует отдавать удвоенной базисной дозе будесонида/формотерола в режиме SMART (по 2 ингаляции 160/4,5 мкг/доза утром и вечером) С, результаты РКИ Таблица 2. Рекомендации по применению фиксированной комбинации будесонид/формотерол в режиме поддерживающей терапии и для купирования симптомов (SMART)
Бронхиальная астма Практическая пульмонология | 2016 | № 1 8 http://atm-press.ru 2. Рекомендации по применению фиксированной комбинации будесонид/формотерол в режиме поддерживающей терапии и для купирования симптомов (SMART) представлены в табл. 2. 3. Терапия фиксированной комбинацией будесонид/формотерол в режиме единого ингалятора (SMART) позволяет достичь лучших показателей контроля БА при меньшей нагрузке ИГКС, что влияет на снижение риска нежелательных эффектов ИГКС. Приложение 1. Доказательная база режима SMART Доказательная база по режиму SMART основана на данных крупных РКИ (14 835 пациентов), исследований реальной клинической практики (22 632 пациента), систематических обзоров Кокрановской библиотеки (препарат исследования Симбикорт Турбухалер компании “АстраЗенека”), заключениях согласительного документа GINA 2016. Уровни доказательности рекомендаций приведены в табл. 3, 4. 1. Снижение риска обострений БА (пациенты со среднетяжелой и тяжелой БА в соответствии с критериями GINA 2016). Уровень доказательности А Данные систематического обзора Кокрановской библиотеки 2013 г. указывают на снижение риска тяжелых обострений БА, требующих назначения пероральных глюкокортикостероидов и госпитализаций, у пациентов, применяющих будесонид/формотерол в режиме единого ингалятора, в сравнении с высокими дозами фиксированных комбинаций для базисной терапии БА у взрослых и детей*. Уровень доказательности Описание 1++ Метаанализы высокого качества, систематические обзоры РКИ или РКИ с очень низким риском систематических ошибок 1+ Качественно проведенные метаанализы, систематические обзоры РКИ или РКИ с низким риском систематических ошибок 1– Метаанализы, систематические обзоры РКИ или РКИ с высоким риском систематических ошибок 2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай–контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай–контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2+ Хорошо проведенные исследования случай–контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2– Исследования случай–контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 3 Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) 4 Мнение экспертов Обозначения здесь и в табл. 4: РКИ – рандомизированное контролируемое исследование. Таблица 3. Определение уровней доказательности Сила Описание А По меньшей мере один метаанализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененных как 1+, напрямую применимых к целевой популяции и демонстрирующих общую устойчивость результатов В Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененных как 2++, напрямую применимых к целевой популяции и демонстрирующих общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+ С Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененных как 2+, напрямую применимых к целевой популяции и демонстрирующих общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++ D Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+ Таблица 4. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций * Будесонид/формотерол (Симбикорт Турбухалер) в качестве препарата для поддерживающей терапии и для купирования приступов зарегистрирован в России для лечения пациентов с БА с 18 лет [13].
Практическая пульмонология | 2016 | № 1 Бронхиальная астма 9 http://atm-press.ru В метаанализе S.J. Edwards et al. продемонстрировано, что режим SMART достоверно более эффективен в снижении риска тяжелых обострений в сравнении с монотерапией высокими дозами ИГКС или их комбинациями с ДДБА [15]. В анализе 7 РКИ выявлено достоверное снижение риска тяжелых обострений при терапии в режиме SMART: на 41% в сравнении с монотерапией высокими дозами ИГКС (будесонид) (относительный риск (ОР) 0,59; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,51–0,68; p < 0,00001); на 43% в сравнении с эквивалентными дозами ИГКС/ДДБА (будесонид/формотерол) 2 раза в день (ОР 0,57; 95% ДИ 0,49–0,66; p < 0,00001); на 24% в сравнении с высокими дозами ИГКС/ДДБА 2 раза в день (салметерол/флутиказон) (ОР 0,76; 95% ДИ 0,64–0,90; p = 0,002); на 26% в сравнении с высокими дозами ИГКС/ДДБА 2 раза в день (будесонид/формотерол) (ОР 0,74; 95% ДИ 0,58–0,96; p = 0,02). Дополнительный анализ показал, что терапия в режиме SMART также снижает риск наиболее тяжелых обострений, способствуя уменьшению количества госпитализаций, амбулаторных визитов в сравнении с высокими дозами ИГКС (будесонид), эквивалентными дозами ИГКС/ДДБА (будесонид/формотерол) и высокими дозами ИГКС/ДДБА (салметерол/флутиказон) 2 раза в день. В ретроспективном анализе 5 крупных РКИ (>12 000 пациентов) сравнительной эффективности будесонида/формотерола, применяемого в режиме единого ингалятора, с различными режимами традиционной терапии (высокие дозы ИГКС + КДБА, эквипотентные дозы ИГКС/ДДБА + КДБА, высокие дозы ИГКС/ДДБА + КДБА) продемонстрированы преимущества этой стратегии на всех ступенях терапии (2–4 по GINA) в отношении снижения числа тяжелых обострений БА [25]. Ступень 3 (по GINA): • снижение относительного риска развития обост рений на 57% в сравнении с высокими дозами ИГКС + КДБА (ОР 0,431; 95% ДИ 0,353–0,526), на 48% в сравнении с эквивалентными дозами ИГКС/ДДБА + КДБА (ОР 0,519; 95% ДИ 0,434–0,620); • улучшение контроля БА: шанс достичь контроля БА (полный + частичный контроль) на 65% выше в сравнении с высокими дозами ИГКС + КДБА (отношение шансов (ОШ) 1,65; p = 0,009). Ступень 4 (по GINA): • снижение относительного риска развития обост рений на 38% в сравнении с высокими дозами ИГКС + КДБА (ОР 0,624; 95% ДИ 0,512–0,761), на 55% в сравнении с эквива лентными дозами ИГКС/ДДБА + КДБА (ОР 0,455; 95% ДИ 0,371–0,558); • улучшение контроля БА: шанс достичь контроля БА (полный + частичный контроль) на 59% выше в сравнении с высокими дозами ИГКС + КДБА (ОШ 1,59; p = 0,001), на 30% выше в сравнении с эквивалентными дозами ИГКС/ДДБА (ОШ 1,30; p = 0,011). В ретроспективном анализе РКИ, включающих 12 507 пациентов, установлено, что режим SMART снижает риск развития тяжелых вирусиндуцированных обострений БА на 36% в сравнении с базисной поддерживающей терапией ИГКС и приемом КДБА по потребности и на 52% в сравнении с эквивалентными дозами ИГКС/ДДБА (ОР 0,48; p < 0,001) [26]. Отдельные категории пациентов По данным открытого рандомизированного сравнительного исследования EuroSMART (8424 пациента), у больных среднетяжелой и тяжелой БА использование комбинации будесонид/формотерол в режиме базисной терапии и для купирования симптомов одинаково эффективно снижает частоту обострений, в том числе у пациентов ≥65 лет и у курящих пациентов [18]: • не выявлены статистически значимые различия по частоте тяжелых обострений в группе пожилых пациентов в сравнении с пациентами <65 лет [27, 28]. Возраст пациентов (молодые и пожилые) не влиял на выбор дозы будесонида/формотерола в режиме SMART [28]; • между группами некурящих и курящих пациентов отсутствовали статистически значимые различия по времени до первого обострения (p = 0,3347 и p = 0,6360 соответственно), а также различия по расчетной частоте обострений в течение года (p = 0,2767 и p = 0,0789 соответственно) [29, 30]. Одинаковая эффективность терапии у курящих и некурящих может быть связана с тем, что формотерол эффективно предотвращает фосфорилирование стероидных рецепторов и снижает число нейтрофилов в дыхательных путях [31, 32]; • у пациентов с выраженной обструкцией (постбронходилатационная ПСВ <80%) предпочтение следует отдавать удвоенной дозе будесонида/формотерола в режиме базисной терапии и для купирования симптомов [18]; • отмечено дополнительное сокращение числа ночей с пробуждениями от БА [16, 17, 33]. 2. Влияние на контроль БА. Уровень доказательности А Будесонид/формотерол в режиме SMART по сравнению со всеми другими исследуемыми ре