Лечебное дело, 2018, № 4

Учредитель/издатель: ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”
Почтовый адрес издательства: 127018 Москва, Сущевский Вал, д. 5, стр. 15.
Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-70246 от 30 июня 2017 г.
Адрес редакции: 117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1, РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Тел./факс: (499) 263 13 38, e-mail: ldred@ya.ru (зав. редакцией Ю.Б. Червякова).
Ответственность за содержание рекламы несут рекламодатели.
Отв. редактор Г.В. Ходасевич.  Тех. редактор  Н.Л. Хлебов .  Обработка рисунков Я.И. Терешин. 
Отпечатано в ООО “Группа Компаний Море”: 101000 Москва, Хохловский пер., д. 7-9, стр. 3.
 
Тираж 5000 экз. 
Свободная цена
© 2018 ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”

*  Ñâåäåíèÿ îá ó÷åíûõ ñòåïåíÿõ è ó÷åíûõ çâàíèÿõ ÷ëåíîâ ðåäàêöèîííîé êîëëåãèè è ðåäàêöèîííîãî ñîâåòà 
âû ìîæåòå íàéòè íà íàøåì ñàéòå (www.atmosphere-ph.ru).

4.2018

 Подписной индекс в каталоге Роспечати 20832

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов 
и изданий, в которых должны быть опубликованы 
основные научные результаты диссертаций на соискание 
ученых степеней доктора и кандидата наук.

Периодическое учебное издание 
РНИМУ
Лечебное дело

Журнал

 
✑ Главный редактор О.А. Кисляк
 
✑ Зам. главного редактора О.О. Салагай, А.В. Стародубова
 
✑ Ответственный секретарь С.Д. Косюра
 
✑ Зав. редакцией Ю.Б. Червякова
 
✑ Научный редактор А.А. Белевская
 
✑ Редакционная коллегия*

 
✑ Редакционный совет*

А.П. Баранов 
А.С. Белевский 
Б.М. Блохин 
А.Б. Гехт
Ю.Э. Доброхотова 

Г.С. Ковтюх
Н.Л. Кунельская 
И.Г. Никитин 
А.Г. Пашинян
Н.Г. Потешкина

А.А. Упницкий  
Н.А. Шостак 
А.А. Щеголев 

А.Ю. Абрамов
Б.Я. Барт
Б.В. Болдин
Г.Н. Голухов 
Е.И. Гусев 
А.С. Дворников
С.К. Зырянов
А.Ю. Ивойлов
Л.И. Ильенко
Д.Е. Каратеев

Ж.Д. Кобалава
А.И. Крюков
А.В. Лебедева
О.В. Макаров
Д.Б. Никитюк
О.Д. Остроумова
Н.В. Полунина
Г.В. Порядин
А.Г. Румянцев
А.В. Струтынский 

С.Н. Терещенко
О.Н. Ткачева
В.В. Цурко
А.Г. Чучалин
С.Г. Шаповальянц
Н.М. Шарова
М.А. Школьникова
Е.И. Шмелев

92

118

104

86

Содержание*

4 Колонка 
редакции

Обращение члена редакционного совета Н.В. Полуниной к читателям

7 Клиническая 
фармакология

Возможные нежелательные побочные реакции ингибиторов протонной помпы 
у больных пожилого и старческого возраста
О.Д. Остроумова, А.П. Переверзев, Г.С. Краснов

18 Врачу 
первичного 
звена

Состояние здоровья и заболеваемость медицинских работников
В.Н. Ларина, К.В. Глибко, Н.М. Купор

26 Результаты
исследований

Особенности танатогенеза у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST 
передней локализации при различных стратегиях лечения
Г.Г. Газарян, Л.Г. Тюрина, Г.А. Нефедова, Р.И. Стрюк

32
Третичный перитонит: состояние проблемы и возможные перспективы
А.А. Щеголев, Р.С. Товмасян, А.Ю. Чевокин, Т.Г. Мурадян, В.В. Плотников

36
Клинический профиль у больных гипертрофической кардиомиопатией с ишемией миокарда 
в отсутствие атеросклероза коронарных артерий
Е.А. Ковалевская, Н.С. Крылова, Н.Г. Потешкина, 
И.В. Самсонова, Д.В. Фетцер, А.Е. Ванюков

43
Оценка эффективности макрогола при хроническом функциональном запоре
С.Д. Косюра, З.Р. Щербова

50 Рекомендации
по ведению 
больных

Выбор современного ингибитора P2Y12-рецепторов тромбоцитов 
в рамках двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов 
с ишемической болезнью сердца: фокус на прасугрел
C.К. Зырянов, Е.А. Байбулатова

62 Методы 
исследований

Современные неинвазивные методы диагностики ишемической болезни сердца 
и роль стресс-эхокардиографии в оценке патологии сердца
 С.А. Бедрицкий, Г.Е. Гендлин, И.Г. Никитин

70 Случай 
из практики

Радионуклидная диагностика функциональных нарушений мочевыделительной системы 
у пациента с хронической тофусной подагрой и сложным преморбидным фоном
М.А. Громова, В.В. Цурко, А.В. Кашкадаева, 
С.Г. Аверинова, Ю.Б. Червякова, А.А. Копелев

74 Медицина 
и общество

Роль Г.Н. Сперанского в борьбе с детской смертностью в 1920–1940-е годы
Г.С. Ковтюх, Н.В. Полунина, О.А. Трефилова

81 Письма 
в редакцию

Новые рекомендации по артериальной гипертонии: место фиксированных комбинаций 
ингибиторов АПФ и тиазидных диуретиков
Д.А. Напалков

84
Новые рекомендации по артериальной гипертонии: практические заметки
А.В. Родионов

90 Обзоры
Споробиота: свойства и роль в патологии человека
 В.В. Тец, М.Ф. Вечерковская, Г.В. Тец

*  Сведения об ученых степенях и ученых званиях, местах работы и должностях авторов, а также их контактную 
информацию вы можете найти на нашем сайте (www.atmosphere-ph.ru).

92

118

104

86

Contents

4 Editorial 
Column

Appeal of a Member of the Editorial Council N.V. Polunina to the Readers

7 Clinical 
Pharmacology

Possible Adverse Effects of Proton Pump Inhibitors in Elderly and Senile Patients
O.D. Ostroumova, A.P. Pereverzev, and G.S. Krasnov

18 For Primary
Health Care 
Physicians

Health Status and Morbidity of Health Workers
V.N. Larina, K.V. Glibko, and N.M. Kupor

26 Results
of Researches

The Features of Thanatogenesis in Patients with Anterior ST-segment 
Elevation Myocardial Infarction Depending on Treatment Strategy
G.G. Gazaryan, L.G. Tyurina, G.A. Nefedova, and R.I. Stryuk

32
Tertiary Peritonitis: State of the Problem and Possible Perspectives
А.А. Schegolev, R.S. Tovmasyan, A.Yu. Chevokin, Т.G. Muradyan, and V.V. Plotnikov

36
Clinical Profile of Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy 
with Myocardial Ischemia in the Absence of Coronary Atherosclerosis
E.A. Kovalevskaya, N.S. Krylova, N.G. Poteshkina, 
I.V. Samsonova, D.V. Fettser, and A.E. Vanyukov

43
The Assessment of Macrogol Efficacy in Patients with Chronic Functional Constipation
S.D. Kosyura and Z.R. Scherbova

50 Recommendation 
for Patient’s
Management

Selection of Modern P2Y12 Inhibitor as a Part of Dual Antithrombotic Therapy 
in Patients with Coronary Artery Disease: Focus on Prasugrel
S.K. Zyryanov and E.A. Baibulatova

62 Research 
Methods

Modern Non-invasive Methods for the Diagnosis of Coronary Artery Disease 
and the Role of Stress Echocardiography in the Assessment of Heart Diseases
S.A. Bedritsky, G.E. Gendlin, and I.G. Nikitin

70 Clinical Case
Radionuclide Evaluation of Urinary Functional Disorders in a Patient 
with Chronic Tophaceous Gout and Complex Premorbid Background
M.A. Gromova, V.V. Tsurko, A.V. Kashkadaeva, S.G. Averinova, 
Yu.B. Chervyakova, and A.A. Kopelev

74 Medicine 
and Society

The Role of G.N. Speransky in Control of Child Mortality in the 1920s–40s 
G.S. Kovtyukh, N.V. Polunina, and O.A. Trefilova

81 Letter 
to the Edition

New Guidelines for Arterial Hypertension: the Role of Fixed Combinations 
of ACE Inhibitors and Thiazide Diuretics
D.A. Napalkov

84
New Recommendations for Arterial Hypertension: Practical Notes
A.V. Rodionov

90 Reviews
Sporobiota: Properties and Role in Human Diseases
V.V. Tetz, M.F. Vecherkovskaya, and G.V. Tetz

Колонка редакции

Лечебное дело 4.2018

Наталья Валентиновна Полунина – заведующая кафедрой общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения Педиатрического 
факультета ФГБОУ ВО “Российский национальный исследовательский медицинский университет 
им. Н.И. Пирогова” МЗ РФ, член-корреспондент 
РАН, докт. мед. наук, профессор, член редакционного совета журнала “Лечебное дело”.

Обращение члена редакционного совета 
Н.В. Полуниной к читателям

Уважаемые коллеги!
В настоящее время в стране главное внимание государства и общества направлено 
на то, чтобы каждый житель был обеспечен качественной медицинской помощью, 
иными словами, чтобы медицинская помощь была доступна и оказывалась своевременно. Именно поэтому Министерством здравоохранения Российской Федерации в Национальном проекте “Здравоохранение” особое внимание обращено на 
разработку ведущих направлений (подпроектов) развития здравоохранения.
Ключевой задачей современного здравоохранения, по утверждению В.И. Скворцовой, является обеспечение населения 
медицинской помощью высокого качества (интервью министра здравоохранения 
В.И. Скворцовой “Российской газете”). 
Не случайно основные положения Национального проекта “Здравоохранение” в 
первую очередь направлены на “улучшение доступности, качества и комфортности 
предоставления первичной медико-сани
тарной помощи”. Медицинская помощь, 
по утверждению Президента Российской 
Федерации, должна быть доступна всем 
гражданам России, вне зависимости от 
мес та проживания. Прежде всего необходимо повысить доступность для всех слоев 
населения медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную 
помощь, поскольку она относится к зоне 
первичного контакта жителей с медицинским персоналом. Усиление профилактической направленности в деятельности лечебных учреждений, повышение качества 
оказания диагностической, лечебной и 
реабилитационной помощи, создание комфортных условий пребывания пациентов в 
медицинских организациях – важнейшие 
задачи, стоящие перед всей сис темой здравоохранения, и необходимые условия улучшения здоровья населения.
В рамках Национального проекта “Здравоохранение” особая роль отведена реализации федерального проекта “Развитие 
системы оказания первичной медико-санитарной помощи”. В процессе выполнения поставленных задач предполагается 
Контактная информация: Полунина Наталья Валентиновна, nvpol@rambler.ru

Обращение к читателям 

5
Лечебное дело 4.2018

расширить сеть медицинских организаций 
первичного звена, в том числе будут открыты 350 новых фельдшерско-акушерских 
пунктов и врачебных амбулаторий в населенных пунктах с численностью жителей 
от 100 до 2000 человек, осуществлена замена или модернизация более 1200 аварийных фельдшерско-акушерских пунктов и 
амбулаторий, приобретены более 1300 мобильных диагностических медицинских 
комплексов для жителей малонаселенных 
и труднодоступных территорий. Воплощение в жизнь указанных мероприятий позволит увеличить охват граждан профилактическими осмотрами и диспансеризацией 
и будет способствовать своевременному 
выявлению хронических заболеваний.
Самостоятельным 
направлением 
совершенствования 
медицинской 
помощи населению является развитие и внедрение новой формы работы медицинских организаций на основе применения 
lean-технологий (“бережливое производство”). Суть lean-тех нологий состоит в том, 
что в процессе деятельности организации 
должно быть постоянное стремление к 
устранению всех видов потерь, к вовлечению в процесс оптимизации деятельности 
учреждения каждого сотрудника и к обеспечению удовлетворенности потребителя 
предлагаемыми ему услугами. 
Указанные подходы апробированы в 
ходе реализации проекта “Бережливая поликлиника” более чем в 5000 поликлиник, 
в которых реализованы такие положения, 
как упрощение записи на прием к врачу, 
сокращение времени ожидания пациентом 
в очереди, уменьшение бумажной документации, создание комфортных условий для 
пациента в зонах ожидания. Деятельность 
“Бережливых поликлиник” предполагает 
открытость и вежливость медицинского 
персонала, своевременность оказания медицинской помощи и высокую удовлетворенность пациентов наблюдением. Только 
за 1 год при реализации проекта “Бережливая поликлиника” сократилось время 
ожидания в очереди в регистратуру в сред
нем в 5 раз, в очереди на прием к врачу – в 
3,2 раза, прохождения диспансеризации – 
в 2,3 раза. При этом возросло время непосредственной работы врача с пациентом 
почти в 2 раза. В перспективе важно, чтобы не менее 60% объема рабочего времени 
врачей первичного звена медико-санитарной помощи приходилось на осуществление профилактической работы.
Широкомасштабная профилактическая 
работа среди населения направлена прежде 
всего на раннее выявление заболеваний, 
которые лидируют в структуре инвалидности и смертности взрослого и детского 
населения. Существенную роль в развитии 
и неблагоприятном течении сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний 
у взрослого населения, психических расстройств, заболеваний нервной системы и 
состояний перинатального периода у детей 
играют факторы риска, такие как курение 
и злоупотребление алкогольными напитками, избыточная масса тела и ожирение, повышенное артериальное давление, низкая 
физическая активность, несвоевременное 
обращение к врачу и невыполнение его рекомендаций. По оценкам экспертов, вклад 
профилактических мер в снижение смертности от неинфекционных заболеваний 
составляет примерно 60%, а лечебно-диагностических мер – лишь 35%.
Важнейшим профилактическим направлением является формирование системы 
популяционной профилактики, подразумевающей внедрение элементов здорового 
образа жизни в повседневный быт каждого 
человека. Такой подход, с одной стороны, 
минимален по финансовым затратам, а с 
другой стороны, обеспечивает наиболее 
устойчивый и выраженный эффект. При 
этом следует учитывать, что появления положительных результатов можно ожидать 
не менее чем через 5–7 лет после начала 
реализации внедрения элементов здорового образа жизни. Международные данные 
свидетельствуют о том, что популяционная профилактика обеспечивает примерно 
30–40% общего профилактического вклада 

Колонка редакции

Лечебное дело 4.2018

в снижение смертности от неинфекционных заболеваний.
Не менее важным моментом является 
реализация мероприятий по раннему выявлению заболеваний и факторов риска их 
развития, что осуществляется при проведении диспансеризации, включающей профилактические осмотры с привлечением 
врачей-специалистов, лабораторное и инструментальное обследование. Это направление вносит 20–30% вклада в снижение 
смертности и инвалидности, и его результаты можно оценить через 4–5 лет.
Учитывая, что значительная часть населения страдает различными хроническими 
заболеваниями, причем с увеличением возраста доля лиц с хроническими заболеваниями возрастает, важным условием поддержания их здоровья является проведение 
диспансерного наблюдения больных с уже 
сформированными хроническими заболеваниями для предотвращения дальнейших 
обострений. Вторичная профилактика обеспечивает примерно 40% вклада в снижение смертности и инвалидности. Эффект 
от реализации диспансерного наблюдения 
за пациентами с хроническими заболеваниями проявляется через 2–4 года.
При полном охвате населения диспансеризацией и высоком качестве ее проведения экспертами прогнозируется снижение смертности от рака примерно на 
20%, смертности от сердечно-сосудистых 
заболеваний – на 13–20% за 10 лет. Именно диспансеризация служит эффективным 

методом выявления не только заболеваний, но и факторов риска, что особенно 
актуально для детей, подростков и лиц трудоспособного возраста, у которых еще не 
развились хронические заболевания.
Совершенствование качества диспансеризации включает осуществление ряда мероприятий, в том числе за счет уточнения 
кратности проведения исследований по 
возрастно-половым группам, разработки 
индивидуальных программ профилактического наблюдения с учетом возрастных 
изменений, внедрения современных, наиболее чувствительных методов лабораторной и инструментальной диагностики, 
обеспечения методического сопровождения диспансеризации и контроля за ее 
проведением.
Целесообразно при постановке пациентов на диспансерный учет использование 
более широкого спектра лабораторно-инструментальных методов и привлечение 
специалистов 
для 
профилактического 
консультирования для установления точного диагноза и назначения адекватного 
лечения.
Только комплексный подход, включающий совершенствование материально-технической базы здравоохранения, подготовку медицинских кадров, внедрение новых 
медицинских технологий, а также высокий 
уровень медицинской активности населения, позволит улучшить здоровье и увеличить продолжительность жизни населения 
страны.

Ингибиторы протонной помпы

7
Лечебное дело 4.2018

Возможные нежелательные побочные реакции 
ингибиторов протонной помпы у больных 
пожилого и старческого возраста

 
✑ О.Д. Остроумова, А.П. Переверзев, Г.С. Краснов

Лаборатория клинической фармакологии и фармакотерапии 
ОСП “Российский геронтологический научно-клинический центр” 
ФГБОУ ВО “Российский национальный исследовательский 
медицинский университет им. Н.И. Пирогова” МЗ РФ, Москва 

Обзор посвящен нежелательным побочным реакциям широко назначаемого в клинической 
практике класса препаратов – ингибиторов протонной помпы (ИПП). Обобщены данные 
литературы о различных побочных эффектах ИПП, обсуждаются механизмы их возникновения. Подробно рассматриваются результаты когортных исследований, исследований 
случай–контроль, систематических обзоров и метаанализов в отношении таких побочных 
реакций ИПП, как остеопороз и переломы, дефицит витамина B12 и железа, деменция, гипомагниемия, нарушение функции почек, инфекционные осложнения, новообразования, 
неблагоприятные сердечно-сосудистые события. Cделан вывод о необходимости выработки 
подхода к доказательной отмене ИПП. 

Ключевые слова: ингибиторы протонной помпы, неблагоприятная побочная реакция, лекарст венные средства.

Неблагоприятная (нежелательная) побочная реакция (НПР) (adverse drug reaction) – 
любая непреднамеренная и вредная для 
организма человека реакция, которая возникает при использовании лекарственного 
средства (ЛС) в рекомендуемых дозах с целью профилактики, диагностики, лечения 
заболеваний или для коррекции физиологических функций (термин официально 
признан экспертами Все мирной организации здравоохранения (ВОЗ) ) [1]. Другими 
словами, предполагается, что между вредом для здоровья пациента и применением ЛС существует причинно-следственная 
связь. Риск развития НПР увеличивается 
у пожилых пациентов из-за ряда возрастных особенностей, которые приводят к 
полипрагмазии [2]. Одна из таких особен
ностей – мультиморбидность, или наличие 
множества хронических заболеваний, каждое из которых требует лечения согласно 
протоколам и клиническим рекомендациям [1, 2].
В 2017 г. доля россиян старше 65 лет составляла 14,4%, т.е. в группе риска развития НПР находятся более 13 млн. жителей 
РФ [3]. В рандомизированном клиническом исследовании L. Campins et al. было 
установлено, что 2-е место в структуре потребления ЛС у пожилых людей занимают ингибиторы протонной помпы (ИПП) и 
антациды (229 из 252 пациентов) наряду с 
нестероидными противовоспалительными 
средствами (8,5% от всех потребляемых 
ЛС для каждой группы); 1-е место заняла 
группа антигипертензивных препаратов 
(17,6%) [4]. Применение ИПП у пожилых больных может быть ассоциировано с 
Контактная информация: Остроумова Ольга Дмитриевна, ostroumova.olga@mail.ru

DOI: 10.24411/2071-5315-2018-12060

Клиническая фармаиология

Лечебное дело 4.2018

Описание наиболее часто встречающихся НПР, ассоциированных с приемом ИПП, которые зарегистрированы в международной базе данных НПР ВОЗ VigiBase (данные на 05.11.2018)

Описание НПР
Омепразол 
(1984–2018)
Эзомепразол 
(2000–2018)
Пантопразол 
(1996–2018)
Лансопразол 
(1993–2018)
Рабепразол 
(1999–2018)

Всего сообщений, абс.
82 391
71 299
40 801
36 271
13 841

Общее количество 
пациентов в возрасте 
65–74 лет, абс. (%)

11 569 (14,0)
8350 (12,0)
4762 (12,0)
4030 (11,0)
1759 (13,0)

Общее количество 
пациентов в возрасте 
≥75 лет, абс. (%)

10 263 (12,0)
7694 (11,0)
4401 (11,0)
3768 (10,0)
1401 (10,0)

Остеопороз, абс.
706
2471
59
68
22

Остеопоротический 
перелом, абс.
5
13
4
1
1

Пневмония, абс. 
326
641
123
70
33

Инфекция, вызванная 
Clostridium difficile, абс. 
129
104
111
86
58

Колит, вызванный 
Clostridium difficile, абс. 
47
38
46
22
6

Инфекция, вызванная 
Campylobacter, абс. 
2
1
0
0
0

Сальмонеллезный 
гастроэнтерит, абс.
1
3
2
1
1

Избыточный рост 
бактерий 
в кишечнике, абс.

4
3
11
0
0

Перитонит, абс.
11
2
6
10
3

Рак желудка, абс.
66
72
10
20
2

Рак толстого 
кишечника, абс.
25
72
7
14
2

Рак прямой кишки, 
абс.
7
10
0
1
1

Деменция, абс.
67
113
17
8
5

Деменция 
альцгеймеровского 
типа, абс.

15
102
10
2
1

Гипомагниемия, абс.
591
212
272
152
40

Дефицит витамина В12, 
абс.
101
63
36
14
10

Тубулоинтерстициальный нефрит, абс.
2411
1950
1826
2147
964

Нефрит, абс.
54
10
21
4
4

Примечание. Описание НПР в VigiBase закодировано в соответствии с классификациями MedDRA и ВОЗ. Поиск проводился по ключевым словам: osteoporosis, osteoporotic fracture, pneumonia, Clostridium difficile infection, Clostridium difficile 
colitis, Campylobacter infection, gastroenteritis Salmonella, gastric cancer, peritonitis, gastrointestinal bacterial overgrowth, dementia, 
dementia Alzheimer’s type, hypomagnesaemia, vitamin B12 deficiency, nephritis, tubulointerstitial nephritis, colon cancer, rectal 
cancer.

Ингибиторы протонной помпы

9
Лечебное дело 4.2018

рисками развития НПР, о которых известно довольно мало. Их краткое описание и 
количество сообщений для каждого представителя этого класса препаратов приведены в таблице.

Остеопороз и переломы
Остеопороз – это патологическое состояние, которое наблюдается преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста и становится причиной >8,9 млн. переломов ежегодно во всем мире [5, 6]. Переломы у пожилых людей приводят к потере 
функционального статуса, возникновению 
зависимости от посторонней помощи и 
увеличению риска смертности (8,4–36,0% 
в 1-й год после перелома) [6]. 
В настоящее время накоплено большое 
количество довольно противоречивых данных о связи между приемом ИПП, развитием остеопороза и ассоциированных с ним 
переломов. Все они требуют дальнейшего 
изучения и уточнения. Механизм развития 
остеопороза на фоне долгосрочного приема ИПП также до конца не ясен. Предположительно, он связан со снижением 
парацеллюлярного и трансцеллюлярного 
транспорта кальция вследствие снижения 
секреции соляной кислоты [7].
Исследования случай–контроль. Результаты мультивариативного анализа данных 1241 жителя Тайваня, проведенного 
H.F. Chiu et al., свидетельствуют о том, 
что назначение более 28 установленных суточных доз (УСД) ИПП ассоциировано с 
повышенным риском развития перелома 
бедра (для 29–70 УСД отношение шансов 
(ОШ) 1,67; 95% доверительный интервал 
(ДИ) 1,11–2,51; для >70 УСД ОШ 2,51; 95% 
ДИ 1,77–3,55) [8]. Также авторами отмечена тенденция к повышению риска перелома бедра по мере увеличения суммарной 
УСД ИПП (p < 0,0001). S. Pouwels et al. в 
исследовании, включавшем 6763 больных 
с первым переломом бедра и 26 341 лицо 
контрольной группы, выявили увеличение риска перелома бедра у принимавших 

ИПП: скорректированное ОШ (СОШ) 1,20 
(95% ДИ 1,04–1,40) [9]. По мере увеличения продолжительности приема ИПП риск 
сначала возрастал, а затем снижался: СОШ 
1,26 (95% ДИ 0,94–1,68) в первые 3 мес, 
1,31 (95% ДИ 0,97–1,75) в период от 3 до 
12 мес, 1,18 (95% ДИ 0,92–1,52) в период от 
13 до 36 мес и 1,09 (95% ДИ 0,81–1,47) при 
сроке приема ИПП более 36 мес.
Когортные исследования. Y.X. Yang et al. 
в когортном исследовании случай–контроль (13 556 больных с переломом бедра и 
135 386 лиц контрольной группы) выявили, 
что СОШ для перелома бедра, ассоциированного с длительным приемом ИПП 
(≥1 года), составило 1,44; при этом связь 
усиливалась по мере увеличения длительности терапии ИПП (СОШ для пациентов, 
принимавших ИПП в течение 1 года, составило 1,22 против 1,59 для тех, кто принимал ИПП в течение 4 лет) [10]. B.N. Harding 
et al. представили результаты ретроспективного когортного исследования, включавшего данные 4438 пациентов в возрасте 
65 лет и старше, у которых за 1 год до точки 
отсчета не было переломов и которые имели ≥5-летнюю историю нахождения в интегрированной системе здравоохранения 
Kaiser Permanente Washington, действующей на территории Сиэтла, в период с 1994 
по 2014 г. [11]. Суммарная доза приема 
определялась по сумме стандартных суточных доз (ССД), в соответствии с которыми 
пациенты были разделены на 4 группы: 
почти не потреблявшие ИПП (≤30 ССД, 
группа сравнения), мало потреблявшие 
ИПП (31–540 ССД), умеренно потреблявшие ИПП (541–1080 ССД) и много потреблявшие ИПП (≥1081 ССД). В среднем 
через 6,1 года наблюдения у 802 пациентов 
(18,1%) был зарегистрирован случай перелома. В целом статистически значимой 
связи между риском перелома и приемом 
ИПП выявлено не было. Скорректированное ОШ составило 1,08 (95% ДИ 0,83–1,40) 
для мало потреблявших ИПП, 1,31 (95% ДИ 
0,86–1,95) для умеренно потреблявших 
ИПП и 0,95 (95% ДИ 0,68–1,34) для много 

Клиническая фармаиология

Лечебное дело 4.2018

потреблявших ИПП. В группе с ССД >30 
существенного повышения риска переломов среди лиц, которые принимали ИПП 
ранее и принимали их на момент исследования, не наблюдалось (СОШ 1,14; 95% ДИ 
0,91–1,42). Авторы пришли к выводу об отсутствии связи между риском переломов и 
приемом ИПП.
Систематические обзоры и метаанализы. 
В систематическом обзоре и метаанализе, 
охватившем 281 исследование по изучению 
ЛС, не применяемых для лечения психической и сердечно-сосудистой патологии (в 
работу включались исследования, в которых принимали участие пациенты ≥60 лет 
или в которых средний возраст пациентов 
составил ≥70 лет), была выявлена статистически значимая связь между падениями, 
длительным приемом ИПП и началом приема опиатов [12]. Авторами был сделан вывод о том, что у пациентов, длительно принимающих ИПП, у которых по какой-то 
причине начата терапия опиатами, имеется 
повышенный риск падений, а также потенциально повышенный риск переломов.

Дефицит витамина В12 и железа
Витамин В12 является протеинсвязанным витамином, который поступает в 
организм преимущественно с пищей, в 
частности с мясом, и требует присутствия 
соляной кислоты и пепсина для высвобождения в желудке. Затем он связывается с 
R-факторами, формируя невсасываемый 
комплекс, который находится в слюне и 
желудочном соке. В двенадцатиперстной 
кишке панкреатический сок, имеющий 
щелочную среду и содержащий протеазы, 
разрушает связи между витамином В12 и 
R-факторами, что позволяет кобаламину 
в дальнейшем связываться с внутренними 
факторами и всасываться в терминальном 
отделе тощей кишки [13]. Таким образом, 
отсутствие соляной кислоты может приводить к мальабсорбции и дефициту витамина В12 в организме. Аналогично вследствие 
нарушения всасывания железа в желудоч
но-кишечном тракте (ЖКТ) у пациентов, 
длительно принимающих ИПП, возможно 
снижение уровня железа и ферритина в организме.
Исследования случай–контроль. Результаты исследования S. Mitchell, K. Rockwood 
свидетельствуют о наличии независимой 
связи между приемом ИПП и необходимостью начала приема витамина В12 (ОШ 
2,56; 95% ДИ 1,30–5,05), даже после коррекции по возрасту и полу (ОШ 2,61; 95% 
ДИ 1,31–5,23) [14]. 
Когортные исследования. В работе E. Sarzynski et al., включающей данные 150 000 пациентов в возрасте 18–80 лет, изучалось 
влияние хронического приема ИПП на 
вероятность развития железодефицитной 
анемии [15]. Было отмечено, что ОШ снижения уровня гемоглобина на 1,0 г/дл на 
фоне хронического приема ИПП составляет 5,03 (95% ДИ 1,71–14,78; p = 0,01), в 
то время как ОШ снижения гематокрита 
на 3% – 5,46 (95% ДИ 1,67–17,85; p = 0,01) 
[14]. Данных когортных исследований риска развития дефицита витамина В12 в результате поиска литературы выявить не 
удалось.
Систематические обзоры и метаанализы. 
В исследовании J.R. Lam et al., в котором 
сравнивались данные 25 956 пациентов с 
дефицитом витамина В12 и 189 144 пациентов без этого диагноза, прием ИПП в течение 2 лет и более был ассоциирован с риском развития дефицита витамина В12 (ОШ 
1,5; 95% ДИ 1,58–1,73) [16].

Деменция
Предположение о повышении риска развития деменции, в том числе сосудистой и 
при болезни Альцгеймера, особенно у лиц 
пожилого и старческого возраста, было сделано на основании анализа результатов исследований влияния ИПП на метаболизм 
белка β-амилоида на моделях животных, в 
которых было установлено стимулирующее 
влияние этой группы препаратов на продукцию и накопление β-амилоида в голов

Ингибиторы протонной помпы

11
Лечебное дело 4.2018

ном мозге [13, 17–19]. Преимущественно 
поражаются гиппокамп и ассоциативная 
часть неокортекса за счет нейропластического механизма [20]. Более того, развитие 
когнитивных нарушений может быть также 
опосредовано дефицитом витамина В12, гипонатриемией или гипомагниемией, возникающими на фоне приема ИПП [21, 22].
Исследования 
случай–контроль. 
A.M. Her ghe legiu et al. провели одноцентровое исследование случай–контроль, в 
котором сравнили данные 148 пациентов в 
возрасте 65 лет и старше, получающих терапию ИПП, и пациентов контрольной группы, не принимавших указанные препараты 
[23]. Период наблюдения составил 8 мес. 
Авторы подтвердили наличие статистически значимой связи между приемом антисекреторных средств и повышенным риском развития деменции. Однако А. Booker 
et al. в исследовании случай–контроль, 
включавшем большое количество пациентов (n = 11 956), которых наблюдали на 
протяжении 4 лет, напротив, выявили статистически значимое снижение риска деменции на фоне применения ИПП [24].
Когортные исследования. B. Haenisch 
et al., используя данные долгосрочного 
многоцентрового когортного исследования, выявили, что у пациентов, длительно 
принимающих ИПП, имеет место значительно более высокий риск развития деменции и болезни Альцгеймера в сравнении с лицами, не принимающими ИПП 
(отношение рисков (ОР) 1,38; 95% ДИ 
1,04–1,83 для деменции и ОР 1,44; 95% ДИ 
1,01–2,06 для болезни Альцгеймера) [25]. 
Более того, сотрудники той же исследовательской группы обнаружили сходные результаты, которые были получены в большом проспективном когортном исследовании, включавшем 73 679 человек в возрасте 
75 лет и старше, и подтверждали выводы о 
повышенном риске развития деменции у 
пациентов, принимающих ИПП (ОР 1,44; 
95% ДИ 1,36–1,52; p < 0,001) [19].
Однако S.L. Gray et al. получили противоположные результаты. В проспективное 

популяционное когортное исследование 
вошли лица в возрасте 65 лет и старше без 
деменции на момент включения (n = 3484) 
[26]. Каждые 2 года в указанной популяции 
проводился скрининг на предмет деменции 
с последующим расширенным обследованием пациентов в случае положительного 
результата. В среднем через 7,5 года наблюдения у 827 участников (23,7%) развилась 
деменция (у 670 лиц возможна или вероятна болезнь Альцгеймера). Прием ИПП 
не был ассоциирован с риском развития 
деменции (p = 0,66) или болезни Альцгеймера (p = 0,77). Длительность приема ИПП 
также не была связана с повышенным риском развития деменции. 
В то же время в проспективном когортном исследовании, включавшем лиц азиатской расы (n = 15 726; 7863 пациента, 
принимающих ИПП), была выявлена связь 
между приемом ИПП и риском развития 
деменции (скорректированное ОР (СОР) 
1,22; 95% ДИ 1,05–1,42) [27].
Систематические обзоры и метаанализы. Среди работ, включенных в систематический обзор R. Batchelor et al., в 4 из 
11 исследований изучалась связь между 
приемом ИПП и развитием деменции, в 
7 – связь между приемом ИПП и острым 
нарушением когнитивных функций [28]. 
В 3 из 4 работ по изучению связи между 
приемом ИПП и развитием деменции было 
выявлено увеличение риска деменции в 
1,4 раза (95% ДИ 1,36–1,52; p < 0 001), а 
в 1 работе, напротив, отмечалось снижение риска деменции (ОР на фоне приема 
ИПП 0,94; 95% ДИ 0,90–0,97; p = 0,0008). 
В большинстве других работ, вошедших в 
систематический обзор, также была выявлена слабая положительная связь, однако 
авторы отмечают наличие потенциального 
конфликта интересов и методологических 
недостатков (в частности, не учитывалось 
наличие факторов риска развития деменции). Для уточнения связи между приемом 
ИПП и деменцией необходимо проведение 
долгосрочных исследований, которые бы 
исключали систематические ошибки.

Клиническая фармаиология

Лечебное дело 4.2018

Гипомагниемия
Данная НПР является редкой (ОШ 
1,76; 95% ДИ 1,08–2,92), но потенциально 
жизне угрожающей, клинически она может 
проявляться тетанусом, судорогами, делирием и аритмиями [7, 29]. Биологический 
механизм развития этого осложнения не 
ясен. Предположительно, причиной служит мальабсорбция магния в кишечнике и 
усиление выведения магния почками. 
Некоторыми авторами отмечено, что 
риск гипомагниемии повышается при 
одновременном применении ИПП с диуретиками [30]. Так, при анализе 11 490 повторных обращений за медицинской помощью в отделение интенсивной терапии 
было выявлено, что у пациентов, принимавших одновременно ИПП и диуретики 
(n = 3286), гипомагниемия наблюдалась 
чаще, чем у лиц, не принимавших препараты, снижающие секрецию соляной кислоты в желудке (ОШ 1,54; 95% ДИ 1,22–1,95).
Кроме того, факторами риска развития 
гипомагниемии являются прием ИПП более 1 года (ОР 5,388; 95% ДИ 1,056–27,493; 
p = 0,042), возраст моложе 45 лет (ОР 4,710; 
95% ДИ 1,523–14,571; p = 0,007) и совместное применение ИПП с препаратами 
платины (цисплатин и карбоплатин) (ОР 
13,404; 95% ДИ 2,066–86,952; p = 0,007) после коррекции по ряду факторов [31].
Исследования случай–контроль. В исследовании J.T. Gau et al. у пациентов, принимавших ИПП (n = 207), средняя концентрация магния в плазме крови составила 
1,91 мг/дл, а у пациентов контрольной 
группы (n = 280) – 2,00 мг/дл (p = 0,004) 
[32]. Прием ИПП независимо от режима 
дозирования (стандартные или высокие 
дозы) был ассоциирован с риском развития 
дефицита магния (скорректированный коэффициент β –0,10; 95% ДИ  –0,16 … –0,04; 
после поправки на ряд факторов – СОР 
2,50; 95% ДИ 1,43–4,36).
В исследование J. Zipursky et al. вошли 
данные пациентов 66 лет и старше, госпитализированных 
с 
гипомагниемией 
(n = 366 в группе гипомагниемии; n = 1464 

в группе контроля) [33]. Было выявлено, 
что применение ИПП повышает риск развития гипомагниемии на 43% (СОШ 1,43; 
95% ДИ 1,06–1,93). При проведении стратификационного анализа было установлено, что риск являлся наиболее высоким 
у пациентов, одновременно получавших 
диуретики (СОШ 1,73; 95% ДИ 1,11–2,70), 
и незначительно повышенным при отсутствии сопутствующего приема диуретиков 
(СОШ 1,25; 95% ДИ 0,81–1,91). 
Когортные исследования. По результатам большого ретроспективного кросссекционного анализа данных 95 205 взрослых пациентов, прием ИПП в течение 4 мес 
был ассоциирован с повышенным риском 
развития гипомагниемии (СОР 1,66; 95% 
ДИ 1,55–1,78) и тяжелой гипомагниемии 
(СОР 3,79; 95% ДИ 2,99–4,82) в сравнении 
с группой контроля (лица, не получавшие 
антисекреторные ЛС) [34]. 
Систематические обзоры и метаанализы. 
По результатам систематического анализа 
и метаанализа 9 обсервационных исследований (109 798 пациентов), проведенного 
W. Cheungpasitporn et al., обобщенное ОР 
гипомагниемии у пациентов, принимавших 
ИПП, составило 1,43 (95% ДИ 1,08–1,88) 
[35]. Связь между приемом ИПП и гипомагниемией оставалась значимой даже после проведения анализа чувствительности, 
в который включались только исследования с высоким качеством данных (8 баллов 
по шкале Newcastle–Ottawa), – обобщенное 
ОР 1,63 (95% ДИ 1,14–2,23). Авторы проведенных исследований, а также FDA (U.S. 
Food and Drug Administration – Управление 
по контролю качества пищевых продуктов 
и медикаментов США) пришли к выводу, 
что в случае развития гипомагниемии прием ИПП необходимо прекратить [13, 35, 
36]. После отмены ИПП уровень магния 
нормализуется обычно в течение 1–2 нед. 

Нарушения функции почек
Ингибиторы протонной помпы являются частой причиной развития нарушения