Лечебное дело, 2018, № 3

Учредитель/издатель: ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”
Почтовый адрес издательства: 127018 Москва, Сущевский Вал, д. 5, стр. 15.
Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-70246 от 30 июня 2017 г.
Адрес редакции: 117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1, РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Тел./факс: (499) 263 13 38, e-mail: ldred@ya.ru (зав. редакцией Ю.Б. Червякова).
Ответственность за содержание рекламы несут рекламодатели.
Отв. редактор Г.В. Ходасевич.  Тех. редактор Н.Л. Хлебов.  Обработка рисунков Я.И. Терешин. 
Отпечатано в ООО “Группа Компаний Море”: 101000 Москва, Хохловский пер., д. 7-9, стр. 3.
 
Тираж 5000 экз. 
Свободная цена
© 2018 ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”

*  Ñâåäåíèÿ îá ó÷åíûõ ñòåïåíÿõ è ó÷åíûõ çâàíèÿõ ÷ëåíîâ ðåäàêöèîííîé êîëëåãèè è ðåäàêöèîííîãî ñîâåòà 
âû ìîæåòå íàéòè íà íàøåì ñàéòå (www.atmosphere-ph.ru).

3.2018

 Подписной индекс в каталоге Роспечати 20832

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов 
и изданий, в которых должны быть опубликованы 
основные научные результаты диссертаций на соискание 
ученых степеней доктора и кандидата наук.

Периодическое учебное издание 
РНИМУ
Лечебное дело

Журнал

 
✑ Главный редактор О.А. Кисляк
 
✑ Зам. главного редактора О.О. Салагай, А.В. Стародубова
 
✑ Ответственный секретарь С.Д. Косюра
 
✑ Зав. редакцией Ю.Б. Червякова
 
✑ Научный редактор А.А. Белевская
 
✑ Редакционная коллегия*

 
✑ Редакционный совет*

А.П. Баранов 
А.С. Белевский 
Б.М. Блохин 
А.Б. Гехт
Ю.Э. Доброхотова 

Г.С. Ковтюх
Н.Л. Кунельская 
И.Г. Никитин 
А.Г. Пашинян
Н.Г. Потешкина

А.А. Упницкий  
Н.А. Шостак 
А.А. Щеголев 

А.Ю. Абрамов
Б.Я. Барт
Б.В. Болдин
Г.Н. Голухов 
Е.И. Гусев 
А.С. Дворников
С.К. Зырянов
А.Ю. Ивойлов
Л.И. Ильенко
Д.Е. Каратеев

Ж.Д. Кобалава
А.И. Крюков
А.В. Лебедева
О.В. Макаров
Д.Б. Никитюк
О.Д. Остроумова
Н.В. Полунина
Г.В. Порядин
А.Г. Румянцев
А.В. Струтынский 

С.Н. Терещенко
О.Н. Ткачева
В.В. Цурко
А.Г. Чучалин
С.Г. Шаповальянц
Н.М. Шарова
М.А. Школьникова
Е.И. Шмелев

92

118

104

86

Содержание*

4 Колонка 
редакции

Обращение члена редакционной коллегии А.А. Щеголева к читателям

6 Врачу 
первичного 
звена

Пациент пожилого возраста с сахарным диабетом на амбулаторном этапе: 
роль врача-терапевта (врача общей практики)
В.Н. Ларина, Е.В. Кудина, Т.А. Гайдина

18
Лечение хронического риносинусита: в поисках альтернативных методов
А.С. Лопатин

26 Рекомендации
по ведению 
больных

Психоэмоциональные особенности пациентов с аутодеструктивным дерматозом
А.Г. Пашинян, Р.А. Субботина, А.Н. Акопян, Е.В. Донцова, Д.Г. Джаваева

30
Терапия статинами в России: взгляд в прошлое и перспективы на ближайшее будущее
А.В. Сусеков, А.Э. Никитин

38
Антигипертензивная терапия, метаболический синдром и возможности влияния 
на риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в постменопаузальном периоде
О.А. Кисляк, А.А. Копелев, А.В. Стародубова

46 Результаты
исследований

Диагностическая эффективность иммунохроматографического набора 
для качественного определения уровня сердечного белка, связывающего жирные кислоты, 
у больных, госпитализированных с подозрением на острый коронарный синдром
В.А. Кокорин, Р.С. Ильченко, М.Н. Арефьев, 
А.Я. Гончарова, А.А. Яковцова, И.Г. Гордеев

52
Биохимические особенности тканевого гомеостаза у мальчиков-подростков 
с субклиническими формами сердечно-сосудистой патологии
Е.В. Пшеничная

58
Клинический профиль пациентов с гипертрофической кардиомиопатией и ишемией миокарда
Е.А. Ковалевская, Н.С. Крылова, Н.Г. Потешкина, С.А. Бондаренко, А.Е. Ванюков

66 Медицина 
и общество

Реформы Шарля де Голля в сфере здравоохранения и основные тенденции 
развития мировой медицины (1958–1969 годы)
Г.С. Ковтюх, П.И. Фалалеев

72
Мировоззренческий потенциал истории медицины: 
от ятроцентричного к культуроцентричному подходу
И.А. Петрова, И.К. Черемушникова

78 Обзоры
Ведение коморбидных пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Г.Б. Селиванова, Н.Г. Потешкина

85 Случай 
из практики

Пневмомедиастинум и подкожная эмфизема – редкие осложнения дерматомиозита
И.Г. Гордеев, В.Н. Соболева, В.А. Кокорин, Н.А. Волов, Ю.М. Машукова, 
Е.О. Бездольнова, В.П. Рымберг, Э.С. Рамазанова

*  Сведения об ученых степенях и ученых званиях, местах работы и должностях авторов, а также их контактную 
информацию вы можете найти на нашем сайте (www.atmosphere-ph.ru).

92

118

104

86

Contents

4 Editorial 
Column

Appeal of a Member of the Editorial Board A.A. Shchegolev to the Readers

6 For Primary
Health Care 
Physicians

The Role of General Practitioner in the Management 
of Elderly Outpatients with Diabetes Mellitus
V.N. Larina, E.V. Kudina, and T.A. Gaidina

18
Alternative Therapies for Chronic Rhinosinusitis
A.S. Lopatin

26 Recommendation 
for Patient’s
Management

Psychoemotional Features of Patients with Self-destructive Dermatosis
A.G. Pashinyan, R.A. Subbotina, A.N. Akopyan, E.V. Dontsova, and D.G. Dzhavaeva

30
The Past and Near Future of Statin Therapy in Russia
A.V. Susekov and A.E. Nikitin

38
Antihypertensive Therapy, Metabolic Syndrome 
and Cardiovascular Risk in Postmenopausal Women
O.A. Kislyak, A.A. Kopelev, and A.V. Starodubova

46 Results
of Researches

Diagnostic Efficacy of Qualitative Immunochromatographic Test for Heart-type 
Fatty Acids-binding Protein in Patients with Suspected Acute Coronary Syndrome
V.A. Kokorin, R.S. Ilchenko, M.N. Arefiev, 
A.Ya. Goncharova, A.A. Yakovtsova, and I.G. Gordeev

52
Biochemical Features of Tissue Homeostasis in Adolescent Boys 
with Subclinical Cardiovascular Disease
E.V. Pshenichnaya

58
Clinical Profile of Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy and Myocardial Ischemia
E.A. Kovalevskaya, N.S. Krylova, N.G. Poteshkina, S.A. Bondarenko, and A.E. Vanyukov

66 Medicine 
and Society

Reforms of Charles de Gaulle in the Field of Public Health and the Main Tendencies 
in the Development of World Medicine (1958–1969)
G.S. Kovtyukh and P.I. Falaleev

72
Ideological Potential of History of Medicine: from Medical to Cultural Approach
I.A. Petrova and I.K. Cheryomushnikova

78 Reviews
Management of Comorbid Patients with Cardiovascular Diseases
G.B. Selivanova and N.G. Poteshkina

85 Clinical Case
Pneumomediastinum and Subcutaneous Emphysema as Rare Complications of Dermatomyositis
I.G. Gordeev, V.N. Soboleva, V.A. Kokorin, N.A. Volov, Yu.M. Mashukova, 
E.O. Bezdolnova, V.P. Rymberg, and E.S. Ramazanova

Колонка редакции

Лечебное дело 3.2018

Александр Андреевич Щеголев – заведующий кафедрой госпитальной хирургии Педиатрического факультета ФГБОУ ВО “Российский национальный 
исследовательский 
медицинский 
университет 
им. Н.И. Пирогова” МЗ РФ, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники, заслуженный врач РФ, докт. мед. наук, профессор, член 
редакционной коллегии журнала “Лечебное дело”.

Обращение члена редакционной коллегии 
А.А. Щеголева к читателям

В настоящее время желудочно-кишечные кровотечения стабильно сохраняют 
за собой лидирующие позиции в структуре 
летальности взрослого населения. Так, в 
Дании и Великобритании более 90 000 пациентов ежегодно госпитализируется по 
поводу данной нозологии, а летальные 
исходы регистрируются у 10% больных. 
В России, несмотря на значительное сокращение показателей общей летальности 
и оперативной активности, стационарное лечение каждый год проходит более 
60 000 пациентов, при этом общая летальность сохраняется в пределах 3,6–4,5%. 
Среди 
причин 
желудочно-кишечных 
кровотечений первое место бессменно занимает язвенная болезнь. Ежегодно более 
1 млн. больных проходят амбулаторное 
лечение, причем каждый второй пациент 
лечится стационарно, а каждый девятый 
пациент поступает в стационар в связи с 
осложнениями. Известно, что гастродуо
денальные язвы осложняются кровотечением у 16,6–18,2% пациентов, и доля 
этого грозного осложнения постоянно 
растет. Несмотря на то что конец XX века 
ознаменовался значительным прогрессом 
в консервативном лечении пациентов с 
язвенной болезнью, прежде всего связанным с применением новых форм антисекреторных препаратов, общая летальность 
при язвенных гастродуо денальных кровотечениях по-прежнему не имеет отчетливой тенденции к снижению, достигая при 
рецидивах 30–40%. Уровень послеоперационной летальности составляет 5,8–35%, 
резко возрастая до 30–75% при рецидиве 
кровотечения. Следует отметить, что взгляды на тактику лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями 
за последнее столетие кардинально изменились. Так, один из корифеев желудочной хирургии С.С. Юдин был убежден, что 
остановка любого язвенного кровотечения 
должна быть выполнена исключительно 
хирургическим путем. Однако высокий 
Контактная информация: Щеголев Александр Андреевич, mossurgery@list.ru

Обращение к читателям 

5
Лечебное дело 3.2018

уровень послеоперационной летальности 
при экстренных вмешательствах сместил 
вектор взглядов в 1970-х годах в сторону 
тактики 
“вооруженного 
нейтралитета”, 
получившей более широкую известность 
как активно-выжидательная, при которой 
лечение больных начинают с консервативных мероприятий, а оперируют только при 
рецидиве кровотечения или неэффективности консервативного лечения. 
Сохранявшая актуальность проблема 
высокой летальности при рецидиве кровотечения в ранние сроки пребывания в 
стационаре диктовала необходимость разработки алгоритма прогнозирования этого 
грозного осложнения, который был реализован и внедрен в практику в виде оценочных шкал и клинических рекомендаций, 
позволивших сократить частоту рецидивов. 
Несмотря на смену парадигмы хирургических подходов, в последнее время сформировались новые взгляды на лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений, 
которые по своей эффективности стали 
серьезной альтернативой хирургическому 
методу лечения. К таким новым методам 

относятся эндоскопические технологии с 
применением различных способов гемостаза, методы медикаментозной остановки 
кровотечения и профилактики его рецидива, методы эндоваскулярного гемостаза. 
Нашедший широкое применение эндогемостаз в сочетании с антисекреторной терапией существенно улучшил результаты 
лечения больных в данной группе, а накопление опыта эндоваскулярной остановки 
кровотечений и прогресс рентгеноэндоваскулярных технологий открыли широкие горизонты использованию данных 
методов в многопрофильном стационаре. 
Желудочно-кишечные кровотечения — это 
комплексная проблема, решение которой 
требует последовательного внедрения актуальных национальных стандартов в клиническую практику, а также формирования 
мультидисциплинарной команды, включающей хирурга, гастроэнтеролога, эндоскописта, специалиста по рентгеноэндоваскулярной хирургии. Только такой подход позволит уменьшить летальность и 
снизить хирургическую активность в данной группе больных.

Врачу первичного звена

Лечебное дело 3.2018

Пациент пожилого возраста с сахарным диабетом 
на амбулаторном этапе: роль врача-терапевта 
(врача общей практики)

 
✑ В.Н. Ларина1, Е.В. Кудина1, Т.А. Гайдина2

ФГБОУ ВО “Российский национальный исследовательский 
медицинский университет им. Н.И. Пирогова” МЗ РФ, Москва
1 Кафедра поликлинической терапии Лечебного факультета
2 Кафедра дерматовенерологии Лечебного факультета

В статье представлены основные принципы ведения пациентов пожилого возраста с сахарным диабетом 2-го типа в амбулаторных условиях. Рассмотрены медикаментозные и немедикаментозные методы лечения. Отмечена важная роль терапевта (врача общей практики) в 
лечении и вторичной профилактике этого заболевания. 

Ключевые слова: сахарный диабет, гликированный гемоглобин, сахароснижающая терапия, 
инсулинорезистентность, пожилой пациент, старение.

Сахарный диабет (СД) является одной из 
самых серьезных проблем современной медицины наряду с сердечно-сосудистыми и 
онкологическими заболеваниями. К 2015 г. 
численность больных СД в мире достигла 
415 млн. К 2040 г., по данным Международной диабетической федерации, ожидается увеличение их количества до 642 млн. 
По данным Государственного регистра 
больных СД, в Российской Федерации в 
лечебные учреждения обратились за помощью 3,7 млн. человек с СД 2-го типа и 
340 тыс. человек с СД 1-го типа. Результаты крупного российского исследования 
NATION свидетельствуют о наличии СД у 
5,4% взрослого населения в возрасте от 20 
до 79 лет; при этом каждый 2-й пациент не 
осведомлен о наличии у него этой патологии [1]. Заболевание приобрело характер неинфекционной  эпидемии и вносит 
существенный  вклад в смертность населе
ния планеты: в 2013 г. от осложнений, связанных с СД, умерло 5,1 млн. человек [2, 3].
Вопросы своевременной профилактики, 
диагностики и лечения CД у лиц пожилого и старческого возраста вызывают всё 
больший  интерес, что обусловлено увеличением доли людей  старшей возрастной 
группы и повышением заболеваемости СД.
Сахарный диабет подразделяют на 2 основных вида – 1-го и 2-го типов. Кроме 
двух основных типов выделяют более редкие формы CД: гестационный, вторичный, 
лекарственно-индуцированный. Сахарный 
диабет 2-го типа, как правило, развивается у людей с метаболическим синдромом, 
а ведущим патогенетическим механизмом 
развития СД 2-го типа в пожилом возрасте 
служит возрастное снижение толерантности к глюкозе [4].
Ключевым фактором возникновения и 
прогрессирования всех звеньев метаболического синдрома является инсулинорезистентность. Снижение чувствительности 
тканей к действию инсулина приводит к 
повышенной его продукции поджелудочКонтактная информация: Ларина Вера Николаевна, larinav@mail.ru

DOI: 10.24411/2071-5315-2018-12037

Сахарный диабет

7
Лечебное дело 3.2018

ной железой. Возникающая гиперинсулинемия способствует повышению активности симпатической и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, вызывает задержку натрия почками, подавляет распад 
жиров. Эти патогенетические механизмы 
приводят к развитию артериальной гипертонии и прогрессированию ожирения. Чем 
в большей степени выражены инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, тем 
быстрее истощается эндокринная функция 
поджелудочной железы. Продукция инсулина начинает снижаться, что и приводит к 
развитию СД 2-го типа.
В последние годы всё более широко используется новый  термин “саркопеническое ожирение”, который характеризует 
присущее пожилому возрасту сочетание 
избыточной 
массы 
тела, 
уменьшения 
мышечной  массы, замещения ее жировой 
тканью и нарушения толерантности к глюкозе (рис. 1). 
Этот вид ожирения служит одной  из 
главных причин развития инсулинорезистентности, а снижение 1-й (“быстрой”) 
фазы постпрандиальной  секреции инсулина после введения легкоусвояемых углеводов является типичным в пожилом воз
расте. К примеру, в возрасте старше 70 лет 
сек реция инсулина через 2 ч после введения глюкозы в 3–4 раза ниже, чем в возрасте моложе 45 лет [5]. Снижение массы 
скелетных мышц, являющихся инсулинозависимой тканью, способствует развитию 
не только инсулинорезистентности, но 
и сердечно-сосудистых заболеваний и их 
ослож нений [6, 7]. Помимо этого накопление висцерального жира приводит к повышенной секреции провоспалительных цитокинов, которые за счет катаболического 
влияния на мышцы усугубляют инсулинорезистентность.
Ведение пациентов с СД перестает быть 
проблемой только эндокринологов. Ведущую роль в лечении таких больных играют врачи общей практики, терапевты и 
кардио логи амбулаторного звена, а мультидисциплинарный подход с участием разных 
специалистов рассматривается в качестве 
основного направления при ведении пациентов с данной патологией. Это обусловлено тем, что нарушения углеводного обмена 
неблагоприятно влияют на все органы и 
ткани. Прежде всего значительно увеличивается риск развития и прогрессирования 
атеросклероза, микроангиопатий (нефро
Состав тела 
и фенотипы 
ожирения
Норма
Атлет
Несаркопеническое 
ожирение
Саркопеническое 
ожирение

ИМТ, кг/м2
18,5–25
>30
>30
>30

Жировая масса
Норма
↓
↑
↑

Мышечная масса
Норма
↑
↑
↓

Функция сердца
Норма
Норма
Легкая дисфункция?
Тяжелая дисфункция?

Рис. 1. Состав тела и фенотипы ожирения. ИМТ – индекс массы тела.

Врачу первичного звена

Лечебное дело 3.2018

патии и ретинопатии), макроангиопатий 
(ишемической болезни сердца, хронических облитерирующих заболеваний периферических артерий, цереброваскулярной 
болезни), невропатии, синдрома диабетической стопы, остеоартропатии (стопы 
Шарко) и кардиомиопатии [8]. В силу нейроиммуноэндокринных изменений у лиц 
пожилого возраста с СД возрастает риск 
падений с последующими травматическими событиями. Высокая частота осложнений СД в пожилом возрасте объясняется не 
только инволютивными процессами, происходящими в стареющем организме, но и 
поздней диагностикой СД в силу неспецифичности клинической картины в этом 
возрасте, что обусловливает несвоевременное оказание медицинской помощи. 
Наличие сочетанной патологии у таких 
пациентов, особенно пожилого и старческого возраста, приводит к полипрагмазии. Помимо этого многие лекарственные 
препараты неблагоприятно влияют на 
углеводный  обмен (глюкокортикостероиды, неселективные β-адреноблокаторы, 
тиазидные диуретики и др.), особенно при 
бесконтрольном их применении. В связи 
с этим возникает необходимость в знании 
механизмов действия сахароснижающих 
препаратов разных групп, показаний и 
противопоказаний к их назначению, совместимости с другими лекарственными 
средствами, назначаемыми пациенту. 

Диагностика СД
Пациенты с впервые возникшим СД обращаются за помощью прежде всего к врачу-терапевту или врачу общей практики 
по месту жительства. Жалобы, типичные 
для данного заболевания, такие как жажда, 
сухость во рту, кожный зуд, нередко являются ведущими и вызывают беспокойство 
у пациентов. В некоторых случаях поводом 
для обращения служат менее специфичные 
симптомы, такие как слабость, повышенная утомляемость, учащение простудных 
или других воспалительных заболеваний. 

Еще одной категорией пациентов, у которых необходимо выявить или исключить 
СД, являются лица с факторами риска развития этого заболевания. К ним относятся 
пациенты с ожирением, прежде всего абдоминальным, сердечно-сосудистыми заболеваниями, отягощенной наследственностью (СД у близких родственников). Своевременное полное клинико-лабораторное 
обследование таких пациентов позволит 
подтвердить или исключить диагноз СД.
Повышенный уровень глюкозы в крови 
является основным показателем, определяющим диагноз СД. Оценка содержания 
глюкозы возможна в капиллярной, венозной крови или плазме натощак. При 
сомнительных значениях гликемии для 
уточнения диагноза проводится пероральный глюкозотолерантный тест (ГТТ). Тест 
выполняется утром на фоне не менее чем 
3-дневного неограниченного питания (более 150 г/сут углеводов) и обычной физической активности. Проведению теста 
должно предшествовать ночное голодание 
в течение 8–14 ч (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи не должен 
содержать более 30–50 г углеводов. После 
забора крови натощак пациент должен не 
более чем за 5 мин выпить 75 г безводной 
глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, 
растворенных в 250–300 мл воды. Через 
2 ч повторно измеряют уровень глюкозы 
в крови. Следует помнить, что для проведения теста можно использовать как капиллярную, так и венозную кровь. Тест не 
проводится на фоне острого заболевания и 
приема препаратов, повышающих уровень 
гликемии (глюкокортикостероиды, тиреоидные гормоны, тиазидные диуретики, 
β-адреноблокаторы).
При диагностике и определении тяжести СД в последние годы ориентируются на 
уровень гликированного гемоглобина (соединение гемоглобина с глюкозой), который позволяет оценить уровень гликемии 
за 3 мес, предшествующие исследованию. 
Гликированный гемоглобин образуется в 
результате медленного неферментативного 

Сахарный диабет

9
Лечебное дело 3.2018

присоединения глюкозы к гемоглобину А, 
содержащемуся в эритроцитах. Скорость 
этой реакции и количество образующегося гликированного гемоглобина зависят от 
среднего уровня глюкозы в крови на протяжении срока жизни эритроцитов. В результате реакции образуется несколько 
вариантов гликированных гемоглобинов: 
НbA1a, HbA1b, HbA1c. Последняя форма 
количественно преобладает и имеет более 
тесную связь со степенью выраженности 
СД. Уровень гликированного гемоглобина 
является показателем компенсации углеводного обмена на протяжении указанного 
периода. 

В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения этот 
тест признан оптимальным и необходимым 
для контроля СД [2]. Больным СД рекомендуется проводить исследование уровня гликированного гемоглобина не менее 
1 раза в 3 мес. Кровь необходимо забирать 
натощак: после последнего приема пищи 
должно пройти не менее 8 ч. Исследование 
нецелесообразно проводить после кровотечений и гемотрансфузий.
В настоящее время для постановки диагноза СД рекомендовано использовать 
критерии Всемирной организации здравоохранения 2006/2011 годов, приведенные в табл. 1 [2, 4]. Критерии нарушения 
толерантности к глюкозе представлены в 
табл. 2.

Течение заболевания 
и формулировка диагноза

С введением целевого уровня гликемии 
в настоящее время понятие компенсации 
состояния пациента в диагноз СД выносить нецелесообразно. В диагнозе отражаются все осложнения СД – проявления 
макро-/микроангиопатий и невропатии. 
Именно наличием и степенью выраженности этих осложнений и определяется 
тяжесть заболевания. Также в диагноз выносится индивидуальный уровень контроля СД, оцениваемый при помощи целевых 
показателей HbA1c. Целевые значения 
HbA1c зависят от возраста пациента, тяже
Таблица 1. Критерии диагноза СД

Показатель
Значение

Уровень глюкозы, ммоль/л

в капиллярной крови
≥6,1

в венозной плазме
≥7,0

через 2 ч после ГТТ в капиллярной 
крови и венозной плазме
≥11,1

HbA1с, % (ммоль/моль)
≥6,5 (48)

Таблица 2. Критерии нарушения толерантности 
к глюкозе

Уровень глюкозы
Значение, 
ммоль/л
В капиллярной крови
<6,1 

В венозной плазме 
<7,0

Через 2 ч после ГТТ в капиллярной 
крови и венозной плазме
7,8–11,1

Таблица 3. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c (в %)

Осложнения
Возраст

молодой
средний
60 лет и старше 
или ОПЖ <5 лет

Нет тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска 
тяжелой гипогликемии*
<6,5
<7,0
<7,5

Есть тяжелые макрососудистые осложнения и/или риск 
тяжелой гипогликемии
<7,0
<7,5
<8,0

*  Тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, длительное течение СД, хроническая болезнь почек 
III стадии и выше, деменция.
Обозначения: ОПЖ – общая продолжительность жизни.

Врачу первичного звена

Лечебное дело 3.2018

сти сосудистых осложнений и риска тяжелой гипогликемии (табл. 3) [2].

Лечение СД
Лечение СД представляет собой комплексное взаимодействие с пациентом, 
включая его обучение, изменение образа 
жизни, направленное на снижение массы 
тела (увеличение физической активности 
и здоровое питание), активный самоконтроль глюкозы и артериального давления 
(АД), применение гипогликемических лекарственных препаратов. Целью лечения 
СД 2-го типа является достижение метаболического контроля, поддержание оптимальных для пациента целевых значений 
гликемии, показателей липидного обмена 
и уровня АД.
Следует отметить, что целевые значения 
гликемии в пожилом возрасте и у ослабленных пациентов не должны быть строгими. 
Это положение основывается на результатах крупных контролируемых исследований ADVANCE и ACCORD, согласно которым чрезмерно строгий гликемический 
контроль может быть небезопасным и приводить к увеличению общей и сердечно-сосудистой смертности [9, 10]. В связи с этим 
на сегодняшний день как в диагностике, 
так и в лечении СД принят пациентоориентированный подход.
Целевые значения гликемии зависят от 
длительности заболевания, наличия и выраженности осложнений, а выбор тактики 
лечения базируется на исходном уровне 
HbA1c и скорости достижения целевых 
уровней глюкозы в крови, в результате 
чего риск развития сердечно-сосудистых 
ослож нений снижается.
Для пациентов с СД целевой уровень систолического АД (САД) составляет 140 мм рт. ст., диастолического – 
85 мм рт. cт. и менее. При наличии хронической болезни почек целевые значения 
CАД достигают 130 мм рт. ст. и менее. Активное лечение артериальной гипертонии с 
целевым уровнем САД менее 140 мм рт. ст. 

снижает риск микро- и макрососудистых 
осложнений. Снижение целевого уровня САД до 130 мм рт. ст. дополнительно 
уменьшает риск инсульта, ретинопатии и 
альбуминурии. 
Всем больным СД старше 40 лет рекомендован контроль уровня липидов. Для 
профилактики прогрессирования атеросклероза таким пациентам показана постоянная липидснижающая терапия, как правило, с назначением препарата из группы 
статинов. В отличие от больных атеросклерозом без нарушения углеводного обмена 
у больных СД 2-го типа, которые страдают 
ишемической болезнью сердца или хронической болезнью почек и имеют один 
или более факторов сердечно-сосудистого 
риска, оптимальный уровень холестерина 
липопротеидов низкой плотности должен 
быть <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) или он должен 
быть снижен на 50% и более, если целевой 
уровень не достигается. При СД высокого 
риска целевой уровень при применении 
статинов составляет <2,5 ммоль/л. 
Основные принципы лечения СД включают в себя следующие подходы:
 • диабетическая диета;
 • дозированная физическая нагрузка;
 • обучение и самоконтроль;
 • профилактика и раннее лечение осложнений;
 • достижение метаболического контроля 
путем адекватной медикаментозной терапии.

Немедикаментозная терапия
Наиболее важными факторами немедикаментозной терапии СД являются лечебное питание и дозированные физические 
нагрузки. Диета должна быть сбалансированной и содержать все компоненты питания (жиры, белки и углеводы). К сожалению, большинство лиц пожилого и старческого возраста питаются неправильно: в 
их рационе преобладает пища, содержащая 
преимущественно жиры животного происхождения, имеют место излишества в 
принятии углеводсодержащей пищи (муч

Сахарный диабет

11
Лечебное дело 3.2018

ных, сладких продуктов), ограниченное 
потребление овощей, фруктов, зелени, 
растительного масла. Новая номенклатура диет предлагает при СД с ожирением 
рассмотреть вариант диеты с пониженной 
калорийностью, в основном за счет сокращения содержания жиров и углеводов. Рекомендовано исключить простые сахара и 
ограничить животные жиры. Поощряется 
добавление в рацион питания растительных жиров, пищевых волокон (сырые овощи, фрукты, пищевые отруби), продуктов, 
богатых полиненасыщенными жирными 
кислотами (рыба, оливковое масло). При 
СД и отсутствии ожирения возможен вариант диеты с повышенным содержанием 
белка, нормальным количеством жиров и 
сложных углеводов с ограничением легкоусвояемых углеводов.
Важным элементом такого подхода является питание не реже 4 раз в день. За счет 
этого удается избежать чувства голода, а 
также исключить колебания уровня глюкозы в крови. При изменении питания следует рекомендовать пациенту вести дневник 
питания, в котором необходимо отмечать 
всё съеденное. Такой дневник поможет выявить скрытые нарушения питания, а переход на новый рацион должен быть постепенным и не сопровождаться негативным 
отношением пациента. 
На сегодняшний день не доказана необходимость применения при СД витаминов 
(за исключением случаев авитаминоза), 
антиоксидантов, микроэлементов и пищевых добавок растительного происхождения 
в виде лекарственных форм [1]. Следует 
предупредить пациентов, что нефизиологические ограничения в питании и голодание противопоказаны [3].
Наряду с питанием важную роль в лечении больных СД играет физическая 
активность. В результате физической нагрузки повышается утилизация глюкозы 
с дальнейшим уменьшением гипергликемии, снижается и поддерживается масса 
тела, снижается инсулинорезистентность, 
уменьшается выраженность абдоминаль
ного ожирения, снижается гипертриглицеридемия. 
Для достижения желаемого результата 
необходимо соблюдать несколько основных принципов в подборе программы повышения физической активности:
1) повышение нагрузок должно быть постепенным; 
2) необходимо выбирать те виды тренировок, которые легко осуществимы для 
каждого пациента и не требуют чрезмерных 
организационных и материальных усилий; 
3) нагрузки должны быть динамическими, а не статическими (силовыми);
4) физические упражнения должны доставлять положительные эмоции.
Для людей, непривычных к какому-либо 
виду спорта, особенно в пожилом возрасте, самым предпочтительным методом повышения физической активности является 
дозированная ходьба. Физическая активность подбирается индивидуально, с учетом возраста и пола больного, осложнений 
СД, сопутствующих заболеваний. Рекомендуются аэробные физические упражнения длительностью от 30 до 60 мин не реже 
3 раз в неделю. 
В рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике Европейского общества 
кардиологов 2016 г. и в проекте российских 
рекомендаций “Кардиоваскулярная профилактика 2017” подчеркивается целесообразность и необходимость изменения 
образа жизни больных СД с целью профилактики развития сердечно-сосудистых 
заболеваний и их осложнений. Особенно 
это касается отказа от любого вида курения (активное или пассивное), соблюдения 
принципов здорового питания, контроля 
массы тела и регулярной аэробной физической активности, что рассматривается как 
важнейшие принципы лечения СД [11, 12].

Медикаментозная терапия
В лекарственной терапии СД можно выделить два основных направления:

Врачу первичного звена

Лечебное дело 3.2018

 • назначение пероральных препаратов, 
влия ющих на разные звенья патогенеза 
СД;

 • заместительная терапия – назначение 
инсулина.
В настоящее время существует 8 групп 
пероральных сахароснижающих препаратов (табл. 4).
Механизмы действия сахароснижающих 
препаратов представлены в табл. 5.

Принципы терапии СД 2-го типа
Решение о назначении постоянной сахароснижающей 
терапии 
принимается 
по результатам контроля уровня гликированного гемоглобина. При уровне HbA1c 
6,5–7,0% назначают монотерапию. Если 
за 6 мес лечения не достигнуто снижение 
HbA1c на 0,5%, то к лечению добавляют 
второй препарат. При неэффективности 
комбинации двух сахароснижающих препаратов через 6 мес к лечению присоединяют третий препарат. При начальном уровне 
HbA1c 7,5–9,0% комбинированную терапию из двух препаратов назначают сразу. 
Если же показатели HbA1c выше 9%, то необходима инсулинотерапия, которую при 
недостаточной эффективности также можно комбинировать с пероральными препаратами [13, 14].
В соответствии с современными рекомендациями к препаратам первой линии 
относят метформин, ингибиторы дипептидилпептидазы-4 
(ИДПП-4), 
агонисты 
рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 
(АГПП-1). Как правило, назначается один 
из препаратов, повышающих выработку 
инсулина, в комбинации с метформином 
или, при его непереносимости, с глитазоном. Для удобства приема препаратов и повышения приверженности к лечению применяют официальные комбинации (глибомет, глюкованс, галвус мет).
Новым направлением в лечении СД является назначение препаратов из группы 
глифлозинов (дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин). Лекарственные 
средства этой группы уменьшают реабсорбцию глюкозы в почках и увеличивают 
экскрецию глюкозы с мочой. Важным фактором является то, что эти препараты об
Таблица 4. Пероральные сахароснижающие препараты

Группа, международное 
непатентованное наименование
Торговое 
наименование 
Бигуаниды (метформин) 
Сиофор, 
глюкофаж
Препараты сульфонилмочевины 
(глибенкламид, гликлазид, 
глимепирид) 

Диабетон, 
манинил, 
глюренорм, 
амарил
Ингибиторы α-глюкозидаз 
(акарбоза)
Глюкобай

Тиазолидиндионы (пиоглитазон, 
росиглитазон) 
Актос, 
авандия
Глиниды (меглитиниды)
Новонорм, 
старликс
Ингибиторы 
дипептидилпептидазы-4 
(глиптины) 

Янувия, 
галвус, 
онглиза
Агонисты рецепторов 
глюкагоноподобного пептида-1 
(лираглутид, ликсисенатид) 

Виктоза, 
ликсумия

Ингибиторы натрий-глюкозного 
котранспортера 2-го типа 
(глифлозины – дапаглифлозин, 
эмпаглифлозин, канаглифлозин)

Инвокана

Таблица 5. Механизмы действия сахароснижающих препаратов

Механизм патогенетического действия
Группа препаратов

Повышение секреции 
инсулина – улучшение 
функции β-клеток 
поджелудочной железы

Сульфонилмочевина, 
меглитиниды, 
ингибиторы 
дипептидилпептидазы-4, 
агонисты рецепторов 
глюкагоноподобного 
пептида 
Снижение 
инсулинорезистентности
Метформин, глитазоны

Уменьшение всасывания 
глюкозы в тонком 
кишечнике

Ингибиторы 
α-глюкозидаз

Блокирование 
реабсорбции глюкозы 
в проксимальном 
извитом канальце

Глифлозины