Лечебное дело, 2018, № 1

ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”
Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-70246 от 30 июня 2017 г.
Адрес редакции: 117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1, РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Тел./факс: (499) 263 13 38, e-mail: ldred@ya.ru (зав. редакцией Ю.Б. Червякова).
Ответственность за содержание рекламы несут рекламодатели.
Отв. редактор Г.В. Ходасевич.  Тех. редактор Н.Л. Хлебов.  Обработка рисунков Я.И. Терешин. 
 
Отпечатано в ООО “Группа Компаний Море”.  
Тираж 5000 экз.
© 2018 ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”

*  Ñâåäåíèÿ îá ó÷åíûõ ñòåïåíÿõ è ó÷åíûõ çâàíèÿõ ÷ëåíîâ ðåäàêöèîííîé êîëëåãèè è ðåäàêöèîííîãî ñîâåòà 
âû ìîæåòå íàéòè íà íàøåì ñàéòå (www.atmosphere-ph.ru).

1.2018

 Подписной индекс в каталоге Роспечати 20832

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов 
и изданий, в которых должны быть опубликованы 
основные научные результаты диссертаций на соискание 
ученых степеней доктора и кандидата наук.

Периодическое учебное издание 
РНИМУ
Лечебное дело

Журнал

 
✑ Главный редактор О.А. Кисляк
 
✑ Зам. главного редактора О.О. Салагай, А.В. Стародубова
 
✑ Ответственный секретарь С.Д. Косюра
 
✑ Зав. редакцией Ю.Б. Червякова
 
✑ Научный редактор А.А. Белевская
 
✑ Редакционная коллегия*

 
✑ Редакционный совет*

А.П. Баранов 
А.С. Белевский 
Б.М. Блохин 
А.Б. Гехт
Ю.Э. Доброхотова 

Г.С. Ковтюх
Н.Л. Кунельская 
И.Г. Никитин 
А.Г. Пашинян
Н.Г. Потешкина

А.А. Упницкий  
Н.А. Шостак 
А.А. Щеголев 

А.Ю. Абрамов
Б.Я. Барт
Б.В. Болдин
Г.Н. Голухов 
Е.И. Гусев 
А.С. Дворников
С.К. Зырянов
А.Ю. Ивойлов
Л.И. Ильенко
Д.Е. Каратеев

Ж.Д. Кобалава
А.И. Крюков
А.В. Лебедева
О.В. Макаров
Д.Б. Никитюк
О.Д. Остроумова
Н.В. Полунина
Г.В. Порядин
А.Г. Румянцев
А.В. Струтынский 

С.Н. Терещенко
О.Н. Ткачева
В.В. Цурко
А.Г. Чучалин
С.Г. Шаповальянц
Н.М. Шарова
М.А. Школьникова
Е.И. Шмелев

92

118

104

86

Содержание*

4 Колонка 
редакции

Обращение главного редактора О.А. Кисляк к читателям и авторам

6 Лекции
Способы коррекции диарейного синдрома при хроническом панкреатите
Т.Е. Полунина

18
Инфекции мочевыводящих путей: часть 1
И.П. Белоглазова, А.А. Трошина, Н.Г. Потешкина

26 Врачу 
первичного 
звена

Варианты течения быстропрогрессирующего гломерулонефрита: как и чем лечить
И.Г. Гордеев, В.Н. Соболева, Н.А. Волов, Ю.М. Машукова, М.А. Селезнева 

32
Диагностика стеатоза поджелудочной железы у лиц с ожирением
А.В. Стародубова, С.Д. Косюра, Е.Н. Ливанцова, Ю.Р. Вараева, А.А. Красилова

36
Современная терапия атрофического ринита
С.А. Карпищенко, Г.В. Лавренова, О.А. Куликова

41 Рекомендации
по ведению 
больных

Венозные трофические язвы: современное состояние вопроса
П.Ю. Туркин, С.В. Родионов, Н.О. Сомов, И.О. Миргатия

46
Возможности периндоприла в лечении артериальной гипертонии 
в различных клинических ситуациях
О.Д. Остроумова, Е.А. Смолярчук, А.А. Зыкова, Г.Ф. Пиксина

60
Роль топических антибиотиков в лечении заболеваний, 
сопровождающихся ринофарингеальной симптоматикой
Н.Л. Кунельская, А.Б. Туровский, Ю.В. Лучшева, Р.Б. Хамзалиева, Г.Н. Изотова

66 Результаты
исследований

Дисфункция эндотелия, сосудистое воспаление и окислительный стресс у пациентов 
с хронической ишемией мозга при стенозах внутренних сонных артерий
А.И. Федин, Е.В. Старых, О.А. Баранова, А.В. Чеканов, И.В. Цой

72
Эхокардиографические маркеры повышенного риска развития 
ишемического инсульта у больных гипертонической болезнью
А.В. Струтынский, Ю.Ю. Голубев, В.А. Струтынский, В.В. Тришина, 
Е.Ю. Бекетова, Ю.А. Шведов, В.А. Годило-Годлевский, А.Р. Луценко

82
Фармакоэкономический анализ использования статинов на раннем этапе реабилитации 
пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда
М.В. Александров, С.Е. Ушакова, Т.В. Пшеничникова, Н.В. Васильева

90 Медицина 
и общество

Гинекологическое отделение Елизаветинской общины сестер милосердия Красного Креста
П.В. Волошун

96 Случай 
из практики

Случай сочетания хронической тофусной подагры с АА-амилоидозом
Ю.М. Машукова, И.Г. Гордеев, Н.А. Волов, В.Н. Соболева

100
Патологический перелом при постменопаузальном остеопорозе: клиническое наблюдение
В.Н. Ларина, К.В. Глибко, И.И. Чукаева

*  Сведения об ученых степенях и ученых званиях, местах работы и должностях авторов, а также их контактную 
информацию вы можете найти на нашем сайте (www.atmosphere-ph.ru).

92

118

104

86

Contents

4 Editorial 
Column

Appeal of an Editor-in-Chief O.A. Kislyak to the Readers and Authors

6 Lectures
The Treatment of Diarrhea in Patients with Chronic Pancreatitis 
T.E. Polunina

18
Urinary Tract Infections: Part 1
I.P. Beloglazova, A.A. Troshina, and N.G. Poteshkina

26 For Primary
Health Care 
Physicians

Different Types of Rapidly Progressive Glomerulonephritis: the Aspects of Treatment
I.G. Gordeev, V.N. Soboleva, N.A. Volov, Yu.M. Mashukova, and M.A. Selezneva 

32
Diagnosing Pancreatic Steatosis in Obese Patients
A.V. Starodubova, S.D. Kosyura, E.N. Livantsova, Yu.R. Varaeva, and A.A. Krasilova

36
Modern Therapy of Atrophic Rhinitis
S.A. Karpischenko, G.V. Lavrenova, and O.A. Kulikova

41 Recommendation 
for Patient’s
Management

Venous Ulcers: Current State of the Problem
P.Yu. Turkin, S.V. Rodionov, N.O. Somov, and I.O. Mirgatiya

46
Perindopril for the Treatment of Arterial Hypertension in Different Clinical Situations
O.D. Ostroumova, E.A. Smolyarchuk, A.A. Zykova, and G.F. Piksina

60
The Role of Topical Antibiotics in the Treatment of Diseases with Nasopharyngeal Symptoms
N.L. Kunelskaya, A.B. Turovskiy, Yu.V. Luchsheva, R.B. Khamzalieva, and G.N. Izotova

66 Results
of Researches

Endothelial Dysfunction, Vascular Inflammation and Oxidative Stress in Patients 
with Chronic Cerebral Ischemia and Internal Carotid Artery Stenosis
A.I. Fedin, E.V. Starykh, O.A. Baranova, A.V. Chekanov, and I.V. Tsoy

72
Echocardiographic Markers of Increased Risk of Ischemic Stroke 
in Patients with Essential Hypertension
A.V. Strutynskiy, Yu.Yu. Golubev, V.A. Strutynskiy, V.V. Trishina, 
E.Yu. Beketova, Yu.A. Shvedov, V.A. Godilo-Godlevskiy, and A.R. Lutsenko

82
Pharmacoeconomic Analysis of Statin Therapy in Patients 
with Acute Myocardial Infarction at Early Stage of Rehabilitation
M.V. Alexandrov, S.E. Ushakova, Т.V. Pshenichnikova, and N.V. Vasilieva

90 Medicine 
and Society

Gynecology Department of the Community of Grand Duchess Elizabeth Feodorovna
P.V. Voloshun

96 Clinical Case
A Clinical Case of a Patient with Chronic Tophaceous Gout and AA Amyloidosis
Yu.M. Mashukova, I.G. Gordeev, N.A. Volov, and V.N. Soboleva

100
Pathological Fracture in a Patient with Postmenopausal Osteoporosis: a Clinical Case
V.N. Larina, K.V. Glibko, and I.I. Chukaeva†

Колонка редакции

Лечебное дело 1.2018

Оксана Андреевна Кисляк – главный редактор периодического учебного издания РНИМУ медицинского журнала “Лечебное дело”, заведующая кафедрой факультетской терапии Лечебного факультета 
ФГБОУ ВО “Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова” МЗ РФ, докт. мед. наук, профессор.

Обращение главного редактора О.А. Кисляк 
к читателям и авторам

Уважаемые читатели и авторы журнала 
“Лечебное дело”!
В 2018 г. исполняется 15 лет с момента 
выхода первого номера нашего журнала. 
У истоков создания журнала стоял академик РАН, профессор Геннадий Иванович 
Сторожаков, который возглавил редколлегию и с 2003 по 2016 г. являлся главным 
редактором “Лечебного дела”. 
Г.И. Сторожаков вкладывал много сил 
в создание журнала, определение приоритетных направлений работы и развития 
издания, повышение качества публикаций. По инициативе Г.И. Сторожакова 
журнал приобрел статус периодического 
учебного издания нашего университета. 
В нем стали публиковаться не только оригинальные статьи, обзоры, описания случаев из практики, но и лекции ведущих 
профессоров Российского национального 
исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова и других 

медицинских научных и образовательных учреждений Российской Федерации. 
За 15 лет существования журнала свои 
лекции в нем опубликовали академики и 
члены-корреспонденты РАН Г.И. Сторожаков, Ю.Л. Шевченко, А.И. Мартынов, 
Р.Г. Оганов, К.В. Лядов, Г.В. Порядин, 
Г.П. Арутюнов, профессора Р.И. Стрюк, 
Б.Я. Барт, М.Р. Кузнецов, Э.П. Яковенко, 
В.В. Цурко, А.В. Струтынский, А.И. Крюков, Б.В. Болдин, Г.Н. Шмелев, В.Т. Пальчун, Л.И. Ильенко, И.С. Явелов, С.Н. Терещенко и многие другие. 
Важнейшую роль в развитии журнала, в 
наполнении его качественными материалами, в создании новых рубрик, таких как 
“Врачу первичного звена”, “Клиническая 
фармакология”, “Медицина и общество”, 
“Новые технологии в медицине”, “Рекомендации по ведению больных”, “Школа 
ЭКГ”, “Международные рекомендации”, 
“Обращение к читателям”, сыграли заместители главного редактора А.В. Стародубова, О.О. Салагай, члены редколлегии 
Контактная информация: Кисляк Оксана Андреевна, kisliakoa@mail.ru

Обращение к читателям и авторам 

5
Лечебное дело 1.2018

нашего издания А.П. Баранов, А.С. Белев-
ский, Б.М. Блохин, А.Б. Гехт, Ю.Э. Доброхотова, Г.С. Ковтюх, Н.Л. Кунельская, 
И.Г. Никитин, А.Г. Пашинян, Н.Г. Потешкина, А.А. Упницкий, И.И. Чукаева, 
Н.А. Шостак, А.А. Щеголев, а также ответственный секретарь С.Д. Косюра, научный редактор А.А. Белевская, заведующая 
редакцией Ю.Б. Червякова и все постоянно 
поддерживающие нас члены редакционного совета. 
29.12.2015 г. президиум ВАК РФ принял 
решение о включении нашего журнала в 
Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные 
результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук. 
По данному решению за нашим журналом 
закреплены следующие группы специальностей, входящие в отрасль науки 14.00.00 
Медицинские науки: 14.01.00 Клиническая 
медицина; 14.02.00 Профилактическая медицина; 14.03.00 Медико-биологические 
науки.
За время существования журнала вышло 57 выпусков, в которых опубликовано 814 статей, более половины из которых (445 статей) написаны авторами из 
РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Все 15 лет 
журнал совмещает функции научного издания, в котором и сотрудники вуза, и наши 
коллеги из других медицинских университетов и институтов публикуют результаты 
собственных исследований, и обучающие 
функции, что особенно важно для образовательной организации, каковой является 
РНИМУ им. Н.И. Пирогова. 
Желание 
редколлегии 
предоставить 
возможность ознакомления с публикациями в журнале широкому кругу студентов, 
обучающихся 
по 
программам 
специалитета, бакалавриата и магистратуры, а также ординаторам, аспирантам и 
всем врачам, повышающим уровень своих знаний, поддерживается и медицинским издательством “Атмосфера”, являю
щимся 
учредителем 
нашего 
издания, 
что выражается в обес печении доступа к 
PDF-файлам статей на сайте издательства 
и в научных электронных библиотеках 
eLIBRARY.RU и КиберЛенинка в разделе 
журнала “Лечебное дело”. 
Мы благодарны всем авторам, чьи материалы были опубликованы в нашем журнале. Каждый год список наших авторов пополняется новыми фамилиями. Так, в 2015 
и 2016 годах к нам присоединились 59 и 
77 новых авторов соответственно. Средний 
индекс Хирша авторов, публикующихся в 
журнале “Лечебное дело”, постоянно повышается и в 2016 г. составил 7,8. Импактфактор журнала в последние годы составлял от 0,374 до 0,534. Неуклонно возрастает 
число просмотров наших статей за год. Так, 
в 2012 г. оно составило 3657, а в 2016 г. – уже 
12 058. Общее число цитирований статей 
журнала за последние 5 лет увеличилось в 
4 раза при отсутствии самоцитирований. 
Но самым большим нашим достижением мы считаем то, что за последние 5 лет 
показатель рейтинга нашего журнала в 
Science Index повысился более чем в 7 раз 
и достиг 1,417. В 2016 г. периодическое 
учебное издание РНИМУ медицинский 
журнал “Лечебное дело” занял в рейтинге 
Science Index за 2016 г. по тематике “Медицина и здравоохранение” 38-е место среди 
514 журналов этого направления.
Сегодня, через 15 лет нашей работы в 
журнале, мы открыты для предложений, 
новых идей, интересных решений, мы 
приглашаем всех работников, аспирантов 
и соискателей РНИМУ им. Н.И. Пирогова 
к сотрудничеству. Мы ставим перед собой 
большие задачи по повышению рейтинга журнала, увеличению его импакт-фактора, дальнейшему улучшению качества 
публикаций, продвижению журнала для 
включения его в международные базы цитирования.
До новых встреч на страницах нашего 
журнала!

Лекции

Лечебное дело 1.2018

Способы коррекции диарейного синдрома 
при хроническом панкреатите

 
✑ Т.Е. Полунина

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии 
Лечебного факультета ФГБОУ ВО “Московский государственный 
медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова” МЗ РФ

В статье изложены современные представления о методах диагностики и лечения хронического панкреатита. Рассмотрены принципы заместительной ферментной терапии экзокринной недостаточности поджелудочной железы. С учетом патофизиологических аспектов 
нарушения секреции или активности пищеварительных ферментов изложены показания 
для выбора лекарственной формы и достаточной дозы препаратов, содержащих панкреатин. Заместительная терапия ферментными препаратами не всегда компенсирует дефицит 
пищеварительных ферментов и восстанавливает нормальное пищеварение, что приводит к 
развитию синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке. 

Ключевые слова: хронический панкреатит, экзокринная недостаточность поджелудочной железы, мальабсорбция, синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, микротаблетированные ферментные препараты, метабиотики.

Хронический панкреатит (ХП) является 
воспалительным расстройством, которое 
вызывает необратимые анатомические изменения и повреждения, включая инфильтрацию, фиброз и кальцинирование ткани 
поджелудочной железы (ПЖ) с разрушением 
железистой структуры, и тем самым влияет 
на нормальное пищеварение и всасывание 
питательных веществ в пищеварительном 
тракте. По современным представлениям, 
ХП является неинфекционным воспалительным заболеванием ПЖ, часто ассоциированным с болевым синдромом, которое 
характеризуется развитием необратимых 
морфологических изменений паренхимы 
и протоковой системы ПЖ с прогрессирующим замещением функционирующих 
структур органа соединительной тканью, 
приводящим к нарушению экзокринной и 
эндокринной функции [1]. Хронический 
панкреатит сопровождается нарушением 

процессов переваривания и всасывания, 
развитием избыточного бактериального 
роста в тонкой кишке и нарушением моторной 
функции 
желудочно-кишечного 
тракта (ЖКТ).

Эпидемиология
За последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым панкреатитом и ХП более чем в 
2 раза. В развитых странах заболеваемость 
ХП колеблется в пределах 5–10 случаев 
на 100 тыс. населения, в мире в целом – 
1,6–23 случая на 100 тыс. населения в год. 
Распространенность ХП в Европе составляет 25,0–26,4 случая на 100 тыс. населения, в России – 27,4–50 случаев на 100 тыс. 
населения. В большинстве случаев ХП развивается в возрасте 35–50 лет [2].

Классификация
В настоящее время предложено много 
различных классификаций ХП, в основе 
Контактная информация: Полунина Татьяна Евгень евна, poluntan@mail.ru

DOI: 10.24411/2071-5315-2018-11977

Хронический панкреатит

7
Лечебное дело 1.2018

которых лежат принципы структуризации 
вариантов этой нозологии по этиологии, 
клиническому течению, морфологическим 
характеристикам 
и 
наличию 
осложнений. Среди современных классификаций 
панкреатита необходимо выделить этиологическую 
классификацию 
TIGAR-O: 
Toxic-metabolic (токсико-метаболический), 
Idio pathic (идиопатический), Genetic (наследственный), Autoimmune (аутоиммунный), Recurrent and severe acute pancreatitis 
(рецидивирующий и тяжелый острый панкреатит), или Obstructive (обструктивный) 
(рис. 1) [3]. Классификация TIGAR-O 
ориентирована на понимание причин, вызывающих ХП, и на выбор соответствующей диа гностической и лечебной тактики. 
В этом заключается ее основное достоинство и удобство для практических врачей.

Клинические проявления

Клинические проявления ХП зависят от 
периода и тяжести заболевания. Их мож
но разделить на несколько синдромов. 
Боли при приступе панкреатита возникают в глубине живота и распространяются 
вверх. Чаще болевой синдром возникает 
через 1,5–2 ч после обильной, жирной или 
острой еды, нередко он появляется через 
6–12 ч после погрешности в еде.
Боль при панкреатите может иррадиировать в область сердца, левую половину 
груди, левое плечо, имитируя стенокардию. 
При воспалении головки ПЖ боль локализуется в правом подреберье, при воспалении тела ПЖ – в подложечной области, 
при воспалении хвоста – в левом подреберье. При воспалительном процессе, 
который затрагивает всю ПЖ, боли носят 
опоясы вающий характер. Боль наблюдается у 80–90% пациентов [4].
Диспепсический синдром проявляется тошнотой, снижением или отсутствием 
аппетита, рвотой, не приносящей облегчения, отрыжкой, реже – изжогой, вздутием 
живота, избыточным газообразованием, 
ощущением переливания и урчания в жи
Наследственный ХП

• Аутосомно-доминантный
• Аутосомно-рецессивный

Идиопатический ХП

•  Ранний и поздний
• Тропический

Токсико-метаболический ХП

• Алкогольный
• Никотиновый
• Гиперкальцие мический
• Гиперлипиде мический
•  При хронической почечной 
недостаточности
• Медикамен тозный
•  Токсический (органические 
составляющие)

Обструктивный ХП

• Pancreas divisum
•  Патология сфинктера Одди
•  Протоковая обструкция 
(например, опухолью)
•  Периампулярные кисты 
стенки ДПК
•  Пост травматические 
рубцовые изменения ГПП

Аутоиммунный ХП

• Изолированный
•  Cиндромный 
(ассоциированный 
с синдромом Шегрена, 
воспалительными 
заболеваниями кишечника, 
первичным билиарным 
циррозом)

Рецидивирующий и тяжелый 
ОП

•  Постнекротический 
тяжелый
•  Рецидивирующий
•  Сосудистые заболевания
• Постлучевой

Рис. 1. Классификация TIGAR-O. ГПП – главный панкреатический проток, ДПК – двенадцатиперстная кишка, ОП – острый панкреатит.

Лекции

Лечебное дело 1.2018

воте. При выраженных обострениях могут 
отмечаться жидкий стул и похудание. 
Экзокринная 
недостаточность 
ПЖ 
(ЭНПЖ) 
характеризуется 
нарушением 
процессов пищеварения, синдромом избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке. В результате этого у больных 
возникают поносы, стеаторея, метеоризм, 
потеря аппетита и др. Клинически выраженная недостаточность внешнесекреторной функции ПЖ развивается только при 
снижении ее функциональной активности 
более чем на 90%. Клиническими проявлениями нарушения всасывания жиров служат стеаторея и метеоризм, потеря массы 
тела (у 30–52% пациентов). У пациентов 
с алкогольным панкреатитом признаки 
мальдигестии возникают в среднем через 
10 лет от появления первых клинических 
симптомов. Также может встречаться мальабсорбция жирорастворимых витаминов и 
витамина B12.
Эндокринная недостаточность ПЖ возникает примерно у 1/3 больных. Она связана с нарушением функции островков 
Лангерганса, которые вырабатывают инсу
лин и глюкагон, участвующие в регуляции 
обмена углеводов. У 70% пациентов с ХП 
со временем развивается нарушение толерантности к глюкозе. Вероятность возникновения эндокринной недостаточности 
начинает постепенно повышаться через 
10 лет от начала заболевания. Панкреатогенный сахарный диабет отличается от 
сахарного диабета 1-го и 2-го типов более 
высоким риском развития гипогликемии 
и сниженной частотой кетоацидоза вследствие ухудшения секреции глюкагона и сопутствующего нарушения функции печени 
у лиц с алкогольной этиологией ХП. 

Диагностика
Дифференциальную диагностику ХП 
следует проводить с учетом причин возникновения острой или хронической боли 
неизвестной этиологии в животе. Повышение уровня амилазы и липазы является 
неспе цифическим и может происходить 
при верхней брыжеечной ишемии, заболеваниях желчевыводящей системы, осложненной язвенной болезни и почечной недостаточности. Основные заболевания, с 
которыми следует дифференцировать ХП, 
представлены в табл. 1 [5].
Для постановки диагноза ХП общепринятого “золотого стандарта” не существует. 
Ни один известный клинический, эндоскопический или радиологический метод 
не позволяет окончательно диагностировать ХП. При этом существует множество 
диагностических методов, которые можно 
разделить на пять категорий.

Функциональные тесты по оценке ПЖ
Функциональные панкреатические тесты разделяются на прямые и косвенные. 
Прямые тесты включают стимуляцию ПЖ 
с использованием секреторных средств 
(секретин или холецистокинин). Эти тесты являются инвазивными (требующими 
эндоскопических процедур), дорогостоящими и, как правило, проводятся только 
в специализированных центрах. При диа
Таблица 1. Дифференциальная диагностика ХП

Часто встречающиеся 
заболевания
Редко встречающиеся 
заболевания

Острый холецистит
Острый аппендицит

Острый панкреатит
Острый сальпингит

Ишемический колит
Болезнь Крона

Обструкция 
желчевыводящих путей
Внематочная 
беременность

Опухоль ПЖ
Гастропарез

Язвенная болезнь

Почечная 
недостаточность

Кишечная 
непроходимость
Синдром раздраженной 
кишки
Синдром мальабсорбции

Кисты яичников

Папиллярная 
цистаденокарцинома 
яичников
Грудная радикулопатия

Хронический панкреатит

9
Лечебное дело 1.2018

гностике позднего ХП отмечается высокая чувствительность прямых тестов, а при 
диа гностике раннего ХП она составляет 
примерно 70–75%.
К прямым тестам относятся секретиновые тесты:
– классический зондовый (после введения секретина отсасывают дуоденальное 
содержимое через назогастральный зонд 
и определяют активность бикарбонатов и 
ферментов ПЖ);
– эндоскопический (забор дуоденального содержимого проводят при эзофагогастродуоденоскопии);
– магнитно-резонансная холангио пан креа тография (МРХПГ) с секретином (после 
стимуляции секретином через 15, 30, 45 и 
60 мин определяют объем панкреатического сока, выделенного в двенадцатиперстную 
кишку (ДПК)).
К косвенным методам относятся вычисление коэффициента абсорбции жира (на 
основе 3-суточного сбора кала), определение сывороточного трипсина, фекальной 
или панкреатической эластазы-1, фекального химотрипсина, 13С-триглицеридный 
дыхательный тест.
Для вычисления коэффициента абсорбции жира требуется сбор стула в течение 
72 ч после приема известного количества 
жира (100 г/сут). Экскреция более 7 г/сут 
жира в стуле свидетельствует о мальабсорбции жира, тогда как экскреция более 
15 г/сут считается тяжелой мальабсорбцией жира. Однако эта процедура представляет сложность как для пациентов, так и 
для персонала лаборатории и в обычной 
практике проводится очень редко. В целом, 
косвенные тесты умеренно чувствительны 
и специфичны для диагностики ХП.
За последнее 10-летие широкое распространение получил иммуноферментный 
метод определения панкреатической эластазы-1 в кале у больных ХП. Панкреатическая эластаза-1 представляет собой специфический для человека фермент, который 
не деградирует в процессе кишечного транзита, обогащается в 5–6 раз в фекалиях и, 

следовательно, является маркером экзокринной функции ПЖ. В табл. 2 представлены критерии оценки степени ЭНПЖ.
Чувствительность эластазного теста у 
больных с тяжелой и умеренной ЭНПЖ 
приближается к таковой при секретинпанкреозиминовом тесте и, по данным 
большинства зарубежных исследователей, 
составляет 90–100% (при легкой степени – 
63%). Этот простой, быстрый и недорогой 
метод не имеет ограничений в применении 
и позволяет на более ранних стадиях, чем 
прежде, определять состояние внешнесекреторной функции ПЖ [1]. Важным является и тот факт, что пациенты не должны употреблять специфический субстрат 
(жир) перед тестированием и не должны 
прекращать заместительную терапию ферментами ПЖ. 
Химотрипсин сохраняет относительную 
стабильность при прохождении по ЖКТ. 
Определение его содержания довольно 
простой и относительно недорогой метод, 
но для этого теста характерны низкая чувствительность при легкой и средней степени тяжести внешнесекреторной недостаточности ПЖ и низкая специфичность при 
определенной патологии ЖКТ, не связанной с ПЖ. 
Дыхательные тесты заключаются в пероральном приеме различных субстратов, 
в первую очередь 13C-меченных триглицеридов, которые гидролизуются в просвете 
тонкой кишки в степени, пропорциональной активности панкреатической липазы. 
Выдыхаемый 
13CO2 определяется путем 
масс-спектрометрии или методом инфра
Таблица 2. Критерии оценки панкреатической 
эластазы-1 (в мкг/г кала)

Состояние ПЖ
Содержание эластазы-1

Норма
≥200 

Средняя и легкая 
степень экзокринной 
недостаточности 

100–200

Тяжелая степень 
экзокринной 
недостаточности

<100

Лекции

Лечебное дело 1.2018

красной спектроскопии, но, как и другие 
непрямые тесты, этот анализ имеет низкие 
чувствительность и специфичность.

Гистологические исследования
Гистологические особенности ХП включают паренхиматозный фиброз, атрофию 
ацинарной ткани, искажение протоков и 
кальцификацию ПЖ [6]. Гистологические 
методы являются наиболее специфичными для диагностики ХП, однако они редко 
доступны в клинической практике, поэтому для постановки окончательного диагноза ХП требуются дополнительные исследования.

Радиологические исследования
Компьютерная томография (КТ) является 
объективным и надежным методом оценки 
морфологии ПЖ. Классические диагностические признаки ХП при КТ включают 
атрофию, расширенный проток и кальцификацию ПЖ [6]. Хотя диагностика раннего ХП при помощи КТ не всегда является 
достоверной, тем не менее КТ следует проводить у всех пациентов, чтобы исключить 
желудочно-кишечные 
злокачественные 
образования [6, 7]. Кроме того, КТ может 
использоваться при оценке осложнений, 
связанных с ХП, таких как псевдокисты, 
псевдоаневризмы, дуоденальный стеноз 
и злокачественные образования. В целом, 
КТ остается лучшим средством скрининга 
для выявления ХП и исключения другой 
внутрибрюшной патологии, которая может 
быть неотличима от ХП на основе клинических симптомов.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) 
более чувствительна, чем КТ. Магнитнорезонансная 
холангиопанкреатография 
позволяет оценить состояние главного 
протока ПЖ, однако визуализация боковых ветвей ПЖ является неполной [6]. 
Стимуляция секреции ПЖ обеспечивает 
лучшую визуализацию аномалий главного 
протока ПЖ и его ветвей. Секретин стимулирует секрецию в протоки ПЖ и повышает тонус сфинктера Одди в первые 5 мин, 

препятствуя высвобождению жидкости через фатеров сосочек [6]. При стимуляции 
увеличивается абсолютный объем секрета 
ПЖ, который заполняет все протоки и ветви ПЖ, тем самым позволяя обнаруживать 
умеренные протоковые изменения в начальной стадии болезни, которые не выявляются при проведении обычной МРХПГ. 
При помощи МРХПГ проводят диагностику осложнений ХП. Отрицательные факторы, связанные с этими методами, включают ограничения по времени и лучевой 
нагрузке, а также техническую сложность 
проведения исследований [6].

Эндоскопические исследования
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (УЗИ) обеспечивает визуализацию 
всей ПЖ и расположенных рядом внутренних органов [6]. Хотя это более инвазивный 
метод по сравнению с КТ и МРТ/МРХПГ, 
он является более чувствительным для обнаружения минимальных структурных изменений ПЖ, связанных с ХП, поэтому 
более информативным при минимальных 
нарушениях. 
Эндоскопическая 
ретроградная 
холангиопанкреатография 
(ЭРХПГ) 
считается 
чувствительным тестом для диагностики 
ХП. При помощи ЭРХПГ можно определить расширение или стриктуры главного 
протока ПЖ и его ветвей, а также выявить 
ранние признаки ХП [6]. При проведении 
ЭРХПГ возможно выполнение терапевтических манипуляций, таких как расширение главного протока, извлечение камня 
и стентирование канала. Дополнительным 
преимуществом является возможность получения секрета ПЖ в процессе ЭРХПГ [6].
Эндоскопическая эластография (ЭЭ) ПЖ 
представляет собой новый и перспективный метод диагностики заболеваний ПЖ, 
основанный на определении жесткости и 
ригидности ее ткани. Описано 5 вариантов 
эластографической картины, от нормальной ткани до фиброза/кальцификации и 
аденокарциномы ПЖ. Результаты ЭЭ выводятся на экран монитора в режиме реаль

Хронический панкреатит

11
Лечебное дело 1.2018

ного времени в виде цветных изображений 
[6]. Таким образом, ЭЭ позволяет количественно оценить фиброз ПЖ при ХП. В одном из исследований по эластографии при 
ХП обнаружено достоверное соответствие 
между 
критериями 
эндоскопического 
УЗИ для ХП и коэффициентом деформации ткани ПЖ при ЭЭ [8]. В дальнейшем 
была продемонстрирована возможность 
ЭЭ предсказывать ЭНПЖ при ХП [9]. Коэффициент деформации ПЖ был выше 
у пациентов с ЭНПЖ, чем у пациентов с 
нормальными показателями экзокринной 
функции по дыхательному тесту. Вероятность подтверждения ЭНПЖ составляла 
87% у пациентов с коэффициентом деформации ПЖ более 4,5. Поэтому результаты 
ЭЭ можно применять при назначении заместительной терапии ферментами ПЖ 
даже в отсутствие данных других тестов по 
оценке функции ПЖ [6, 10]. 

Генетические исследования
Генетическое исследование, выявляющее мутации генов катионического трипсиногена PRSS1, панкреатического секреторного ингибитора трипсина SPINK-1 и 
мутации гена CFTR, позволяет диагностировать наследственный панкреатит. При 
этом часто высказывается ошибочное мнение о том, что отсутствие генетических изменений исключает наследственную этиологию заболевания.
Генетический скрининг не рекомендуется проводить у каждого больного ХП, поскольку основной причиной заболевания 
у взрослых пациентов является злоупотребление алкоголем (в 60% случаев). Пациентам с ранним началом ХП генетический 
скрининг может быть назначен после получения информированного согласия. При 
этом необходимо обращать внимание на 
то, что результаты генетических исследований не изменят предлагаемое лечение ХП 
и течение болезни. Однако это может позволить некоторым пациентам лучше понять свое заболевание, а также повлиять на 
планирование семьи. Варианты SPINK-1 и 

CTRC и, в меньшей степени, общие однонуклеотидные полиморфизмы (SNP) в локусах PRSS1 и CLDN2-MORC4 связаны с 
алкогольной причиной ХП [11].

Трудности, возникающие 
при постановке диагноза
Диагностика ХП должна базироваться 
на трех основных составляющих: 
– собственно постановка диагноза, выявление осложнений и прогноз исхода заболевания; 
– установление этиологии заболевания, при недостаточной информативности 
определение сроков динамических обследований, при отсутствии установленного 
этиологического фактора на текущий момент панкреатит необходимо трактовать 
как идиопатический (неясной этиологии); 
при этом проводится патогенетическое и 
симптоматическое лечение; 
– выявление и лечение сопутствующей 
патологии органов пищеварения (часто) 
и других органов и систем (относительно 
редко), имитирующей и/или усугубляющей 
течение ХП (язвенная болезнь, патология билиарной системы, избыточный рост 
бактерий в тонкой кишке, стеноз чревного 
ствола и др.). 
Только учет всех трех составляющих позволяет избежать глобальных тактических 
ошибок в ведении больного, ценой которых может быть его жизнь [2]. 
Несмотря на достижения в инструментальной диагностике ХП, существуют определенные затруднения при установлении 
“золотого стандарта”, в качестве которого по-прежнему рассматриваются данные 
био псии и гистологического исследования 
ткани ПЖ. Это связано с трудностями как в 
получении биопсийного материала, так и в 
интерпретации обнаруживаемых морфологических изменений, а также в их сопоставлении с данными эндосонографии, МРТ и 
МРХПГ, особенно при диагностике ранних 
стадий ХП.
Несмотря на тщательное обследование, у 5–10% пациентов диагноз ХП точ

Лекции

Лечебное дело 1.2018

но поставить не представляется возможным из-за расхождения между данными 
визуализирую щих, 
эндоскопических 
и 
функциональных методов исследования. 
К сожалению, корреляция между морфологическими и функциональными нарушениями в ПЖ зачастую очень низкая. Так, 
у пациентов с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью ПЖ при преимущественном поражении мелких протоков 
возможна нормальная структура ПЖ, при 
этом результаты современных визуализирующих методов исследования обычно 
нормальные. Поэтому диагностика ХП на 
ранних стадиях и при поражении мелких 
протоков представляет большую трудность. 
Наоборот, при поражении крупных протоков и на поздних стадиях ХП диагностика 
довольно проста при использовании таких методов визуализации, как УЗИ, КТ и 
МРТ/МРХПГ.
Хотя в настоящее время общепринятый 
консенсус по практическому ведению больных ХП отсутствует, тем не менее имеются 
соответствующие клинические руководст ва 
радиологических и эндоскопических ассоциаций, которые можно применять при ведении больных с предполагаемым ХП. Обследование пациента с подозрением на ХП 
следует выполнять по восходящей: от неинвазивных или малоинвазивных до инвазивных методов диагностики [6]. Пациентов с 
сомнительными/пограничными результатами визуализирующих тестов или рефрактерными симптомами следует направлять в 
специализированные центры для проведения дополнительных исследований, таких 
как секретин-усиленная МРТ/МРХПГ, эндосонография, ЭРХПГ и панкреатические 
функциональные тесты [11].

Лечение
Остановимся более подробно на заместительной ферментной терапии ЭНПЖ. Заместительная терапия показана пациентам 
с ХП при ЭНПЖ при наличии клинических 
симптомов или лабораторных признаков 

мальабсорбции. Для выявления признаков 
мальабсорбции рекомендуется провести соответствующую оценку питания.
Экзокринная недостаточность при ХП 
всегда ассоциируется с биохимическими 
признаками недоедания [11]. Классическим показанием для назначения заместительной ферментной терапии служит 
стеаторея с экскрецией фекальных жиров 
>15 г/сут. Поскольку количественное измерение фекальных жиров часто бывает 
затруднительным, то показанием для заместительной терапии являются отрицательные функциональные тесты в сочетании с 
клиническими признаками мальабсорбции 
или антропометрическими и/или биохимическими признаками недоедания [11]. 
Симптомы включают потерю массы тела, 
диарею, сильный метеоризм, а также боль 
в животе с диспепсией. Аномально низкие 
маркеры, связанные с ЭНПЖ и указывающие на необходимость проведения заместительной ферментной терапии, включают жирорастворимые витамины, преальбумин, ретинолсвязывающий белок и магний 
[11]. Если симптомы неспецифичны для 
ЭНПЖ, то может быть полезной терапия 
пероральными ферментами ПЖ в течение 
4–6 нед.

Ферментные препараты выбора
Препаратами выбора при ЭНПЖ являются микротаблетки с энтеросолюбильным 
покрытием размером <2 мм. Эффективность препаратов панкреатических ферментов зависит от ряда факторов: смешивание с едой; эвакуация из желудка одновременно с пищей; смешивание с химусом 
в ДПК и желчными кислотами; быстрое 
высвобождение ферментов в ДПК. 
Фармацевтические препараты ПЖ пред-
ставлены в основном в виде рН-чувствительных микротаблеток с энтеросолюбильным покрытием, которое защищает ферменты от кислотного содержимого желудка 
и позволяет им быстро распадаться при 
рН 5,5 в ДПК для высвобождения ферментов. Пероральные ферменты ПЖ следует