Лечебное дело, 2017, № 2

ООО “АТМО”
Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-58887 от 28 июля 2014 г.
Адрес редакции: 117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1, РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Тел./факс: (499) 263 13 38, e-mail: ldred@ya.ru (зав. редакцией Ю.Б. Червякова).
Ответственность за содержание рекламы несут рекламодатели.
Отв. редактор Г.В. Ходасевич.  Тех. редактор Н.Л. Хлебов.  Обработка рисунков Я.И. Терешин. 
 
Отпечатано в ООО “Группа Компаний Море”.  
Тираж 5000 экз.
© 2017 ООО “АТМО”

*  Ñâåäåíèÿ îá ó÷åíûõ ñòåïåíÿõ è ó÷åíûõ çâàíèÿõ ÷ëåíîâ ðåäàêöèîííîé êîëëåãèè è ðåäàêöèîííîãî ñîâåòà 
âû ìîæåòå íàéòè íà íàøåì ñàéòå (www.atmosphere-ph.ru).

2.2017

 Подписной индекс в каталоге Роспечати 20832

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов 
и изданий, в которых должны быть опубликованы 
основные научные результаты диссертаций на соискание 
ученых степеней доктора и кандидата наук.

Периодическое учебное издание 
РНИМУ
Лечебное дело

Журнал

 
✑ Главный редактор О.А. Кисляк
 
✑ Зам. главного редактора О.О. Салагай, А.В. Стародубова
 
✑ Ответственный секретарь С.Д. Косюра
 
✑ Зав. редакцией Ю.Б. Червякова
 
✑ Научный редактор А.А. Белевская
 
✑ Редакционная коллегия*
А.П. Баранов 
А.С. Белевский 
Б.М. Блохин 
А.Б. Гехт
Ю.Э. Доброхотова 
Г.С. Ковтюх
Н.Л. Кунельская 
И.Г. Никитин 
Н.Г. Потешкина
А.А. Упницкий 
И.И. Чукаева 
Н.А. Шостак 
А.А. Щеголев 

 
✑ Редакционный совет*
Б.Я. Барт
Г.Н. Голухов 
Е.И. Гусев 
А.С. Дворников
Л.И. Ильенко
А.И. Крюков
Д.Б. Никитюк
Н.В. Полунина
Г.В. Порядин
А.Г. Румянцев
А.В. Струтынский 
С.Н. Терещенко
О.Н. Ткачева
А.Г. Чучалин
М.А. Школьникова

92

118

104

86

Содержание*

4 Колонка 
редакции

Обращение члена редакционного совета О.Н. Ткачевой к читателям

7 Лекции
Нефрологические синдромы в клинической практике терапевта: часть I
А.А. Трошина, И.П. Белоглазова, Н.Г. Потешкина

18 Клиническая 
фармакология

Особенности фармакотерапии у пожилых пациентов с мультиморбидностью: критерии Бирса
С.Н. Павличенко, М.В. Леонова, А.А. Упницкий

27 Врачу 
первичного 
звена

Скарлатина у взрослых в практике терапевта поликлиники
И.И. Чукаева, М.Г. Головко, Г.И. Порядина, К.Е. Назимкин, В.Н. Ларина

34 Рекомендации
по ведению 
больных

Патогенетический подход к выбору гепатопротекторов 
в терапии лекарственно-индуцированных поражений печени
Э.П. Яковенко, Н.А. Агафонова, А.В. Яковенко, А.Н. Иванов, А.В. Ковтун

42 Результаты
исследований

Клиническое значение дифференциации образований яичников 
у беременных: исходы беременности
А.А. Герасимова, М.А. Курцер, А.А. Соломатина, Н.В. Иванова, П.А. Клименко

48
Состояние центральной и периферической гемодинамики у пациентов пожилого возраста 
с сердечной недостаточностью и сохраненной систолической функцией левого желудочка 
на фоне 3D-терапии хронического вирусного гепатита С
И.Г. Никитин, И.Е. Байкова, А.М. Алиева, В.А. Кисляков, Л.М. Гогова, 
В.М. Волынкина, Е.В. Резник, Л.Ю. Ильченко, И.Г. Федоров

55
Возможности обследования пациентов с артериальной гипертонией 
в сочетании с повышенной массой тела в амбулаторных условиях
Н.В. Будникова, С.Е. Ушакова, И.А. Романенко, М.В. Александров

63
Некоторые аспекты патогенеза и патогенетического лечения 
маточных кровотечений пубертатного периода
А.Е. Сашкина, Е.В. Сибирская, Г.В. Порядин

66 Методы
лечения

Оценка эффективности и безопасности ступенчатой терапии декскетопрофена трометамолом 
у пациентов с острой болью в спине и обострением остеоартрита крупных суставов 
Л.И. Алексеева, Е.А. Таскина,  Н.Г. Кашеварова, 
Е.П. Шарапова, А.Ю. Феклистов, Е.А. Стребкова

74
Преимущества клопидогрела во вторичной профилактике ишемической болезни сердца: 
от механизмов действия до клинических исследований
М.Н. Мамедов 

79
К вопросу о применении Амоксиклава в лечении острого среднего отита в детском возрасте
Н.Л. Кунельская, А.Ю. Ивойлов, В.Р. Пакина, В.В. Яновский

84 Случай 
из практики

Синдром Фелти: особенности клинического течения и диагностики 
у больных ревматоидным артритом (клиническое наблюдение)
М.А. Громова, С.Е. Мясоедова, Н.В. Корягина

88
Острая интерстициальная пневмония на фоне декомпенсированной застойной 
сердечной недостаточности: принципы лечения на примере клинического случая
А.А. Юдин, А.Л. Юдин, В.К. Татаринова, Н.И. Афанасьева,  С.П. Григорьев

*  Сведения об ученых степенях и ученых званиях, местах работы и должностях авторов, а также их контактную 
информацию вы можете найти на нашем сайте (www.atmosphere-ph.ru).

92

118

104

86

Contents

4 Editorial 
Column

Appeal of a Member of the Editorial Board O.N. Tkacheva to the Readers

7 Lectures
Renal Syndromes in Clinical Practice of Therapist: Part I
A.A. Troshina, I.P. Beloglazova, and N.G. Poteshkina

18 Clinical 
Pharmacology

Pharmacotherapy in Elderly Patients with Multimorbidity: Beers Criteria
S.N. Pavlichenko, M.V. Leonova, and A.A. Upnitskiy

27 For Primary
Health Care 
Physicians

Scarlet Fever in Adults in the Primary Care Setting
I.I. Chukaeva, M.G. Golovko, G.I. Poryadina, K.E. Nazimkin, and V.N. Larina

34 Recommendation 
for Patient’s
Management

Pathogenetic Approach to Hepatoprotective Therapy of Drug-induced Liver Injury
E.P. Yakovenko, N.A. Agafonova, A.V. Yakovenko, A.N. Ivanov, and A.V. Kovtun

42 Results
of Researches

Differential Diagnosis of Ovarian Masses in Pregnant Women: Pregnancy Outcomes
A.A. Gerasimova, M.A. Kurtser, A.A. Solomatina, N.V. Ivanova, and P.A. Klimenko

48
Central and Peripheral Hemodynamics in Elderly Patients with Heart Failure 
with Preserved Systolic Function Receiving 3D Therapy for Chronic Hepatitis C
I.G. Nikitin, I.E. Baikova, A.M. Alieva, V.A. Kislyakov, L.M. Gogova,
V.M. Volynkina, E.V. Reznik, L.Yu. Ilchenko, and I.G. Fedorov

55
Examination of Overweight Patients with Arterial Hypertension at Outpatient Department
N.V. Budnikova, S.E. Ushakova, I.A. Romanenko, and M.V. Alexandrov

63
Pathogenesis and Treatment of Abnormal Uterine Bleeding in Adolescents
A.E. Sashkina, E.V. Sibirskaya, and G.V. Poryadin

66 Treatment 
Modes

The Efficacy and Safety of Step Therapy with Dexketoprofen Tromethamol 
in Patients with Acute Back Pain and Attacks of Large Joint Osteoarthritis
L.I. Alekseeva, E.A. Taskina, N.G. Kashevarova, 
E.P. Sharapova, A.Yu. Feklistov, and E.A. Strebkova

74
The Benefits of Clopidogrel for Secondary Prevention of Coronary Heart Disease: 
from Mechanisms of Action to Clinical Studies
M.N. Mamedov

79
The Use of Amoksiklav for the Treatment of Acute Otitis Media in Children
N.L. Kunelskaya, A.Yu. Ivoilov, V.R. Pakina, and V.V. Yanovsky

84 Clinical Case
Felty’s Syndrome: Clinical Course and Diagnosis in Patients 
with Rheumatoid Arthritis (Clinical Case)
M.A. Gromova, S.E. Myasoedova, and N.V. Koryagina

88
Acute Interstitial Pneumonia in Patient with Decompensated 
Congestive Heart Failure: Principles of Treatment 
A.A. Yudin, A.L. Yudin, V.K. Tatarinova, N.I. Afanasieva, and S.P. Grigoriev†

Колонка редакции

Лечебное дело 2.2017

Ольга Николаевна Ткачева – директор ОСП ФГБОУ ВО 
“Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пи рогова” МЗ РФ 
“Российский геронтологический научно-клинический 
центр”, заведующая кафедрой болезней старения ФДПО 
ФГБОУ ВО “Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова” 
МЗ РФ, главный гериатр МЗ РФ, главный гериатр Департамента здравоохранения города Москвы, докт. мед. 
наук, профессор, член редакционного совета журнала 
“Лечебное дело”.

Обращение члена редакционного совета 
О.Н. Ткачевой к читателям

Уважаемые читатели!
Журнал “Лечебное дело” традиционно 
уделяет большое внимание самым актуальным и сложным проблемам современной 
медицины и инновационным подходам 
к их решению. Сегодня такой проблемой 
становится оказание гериатрической медико-социальной помощи людям пожилого и 
старческого возраста. 
Население планеты стремительно стареет. В докладе Организации Объединенных Наций (ООН), посвященном анализу 
изменений возрастной структуры населения в 1950–2050 годах, отмечается, что в 
XXI веке продолжится старение населения – глобальный феномен, затрагивающий все страны мира, в том числе Россию. 
По данным ООН, доля людей в возрасте 
60 лет и старше в мире в 2015 г. составила 
20%, к 2025 г. она увеличится до 24%, а к 
2050 г. – до 1/3. В России доля пожилого 
населения близка к показателю наиболее 

развитых стран мира. Начиная с 2007 г. в 
нашей стране произошло значительное 
увеличение ожидаемой продолжительности жизни населения. В ближайшие 50 лет 
численность младшей возрастной группы 
останется практически неизменной, а численность старшей будет возрастать на фоне 
снижения численности населения трудоспособного возраста. 
Увеличение абсолютного числа лиц старших возрастных групп объективно приводит к повышению численности граждан, 
испытывающих трудности с решением медицинских, социальных и психологических 
проблем. В стареющем обществе медикосоциальные проблемы выходят на первый 
план. У пожилого человека обнаруживается множество хронических заболеваний, 
которые усугубляются социальными проблемами и прогрессированием старческой 
астении. Старение населения, несомненно, 
вызывает повышение расходов на оказание 
длительного социального ухода. Эксперты 
Всемирной организации здравоохранения 
Контактная информация: Ткачева Ольга Николаевна, tkacheva@rambler.ru

Обращение к читателям 

5
Лечебное дело 2.2017

констатируют, что своевременное принятие соответствующих мер позволит избежать значительного возрастания расходов 
на здравоохранение, связанных со старением населения. Для адекватного решения 
этих проблем система здравоохранения 
должна быть надлежащим образом подготовлена. Такая подготовка в нашей стране 
уже началась, и важнейшим ее компонентом является развитие гериатрии. 
Правительством Российской Федерации 
принята “Стратегия действий в интересах 
граждан пожилого возраста до 2025 года”. 
Одно из приоритетных направлений Стратегии – это обеспечение здоро вья людей 
пожилого возраста с целью увеличения 
продолжительности жизни и повышения 
уровня и качества жизни людей старшего 
поколения. Важным событием 2016 г. в этой 
области стало утверждение Министерством 
здравоохранения РФ Порядка оказания 
медицинской помощи населению по профилю “гериатрия”. Основной принцип, 
постулированный этим документом, – организация гериатрической службы как единой системы долговременной медико-социальной помощи за счет преемственности 
ведения пациента между различными уровнями системы здравоохранения, а также 
между службами здравоохранения и социальной защиты.
Гериатрия – один из разделов геронтологии, занимающийся изучением, профилактикой и лечением не только возраст-ассоциированных заболеваний, но и 
специфических гериатрических синдромов. Известно более 60 гериатрических 
синдромов, наиболее распространенными 
из которых являются старческая астения, 
саркопения, когнитивные нарушения, депрессия, делирий, мальнутриция, снижение мобильности, падения и переломы, 
недержание мочи, сенсорные дефициты. 
Гериатрические синдромы не только снижают качество жизни пожилых людей, но 
и повышают риск формирования зависимости от помощи окружающих, госпитализаций и смерти. Большинство гериатри
ческих синдромов остаются нераспознанными врачами первичного звена, а значит, 
не осуществляются мероприятия по их 
коррекции и профилактике прогрессирования. Например, распространенные в пожилом возрасте когнитивные нарушения 
зачастую диагностируются на стадии тяжелой деменции, когда пожилой человек становится полностью зависимым от помощи 
окружающих.
Отличительной особенностью гериатрического подхода является целостное восприятие всех потребностей пожилого человека – медицинских, функциональных, 
социальных. Врач-гериатр должен не только обладать терапевтическими знаниями, 
но и иметь хорошую подготовку в области 
неврологии, психиатрии, знать особенности применения лекарственных препаратов у пожилых людей, быть специалистом 
в области создания так называемого “безопасного быта” для пожилых, располагать 
информацией о существующих возможностях оказания социальной помощи людям 
старшего возраста. 
Для развития гериатрии очень важно 
создание единой системы профессиональной подготовки специалистов по гериатрии, которая должна охватывать не только медицинский персонал всех уровней, 
но и социальных работников. Необходима 
модификация образовательных программ 
до- и последипломной подготовки в рамках непрерывного медицинского образования. Подготовка по гериатрии должна 
осуществ ляться для врачей всех специальностей, включая узких специалистов, вовлеченных в процесс лечения пожилых пациентов. Но особое внимание должно уделяться гериатрической подготовке врачей 
первичного звена и медицинских сестер, на 
которых ложится основное бремя нагрузки.
Ожидаемые результаты расширения и 
оптимизации медицинской помощи пожилым могут быть весьма существенными. 
Мировой опыт в обеспечении доступной, 
комплексной и эффективной медико-социальной помощи в рамках развития ге

Колонка редакции

Лечебное дело 2.2017

риатрической службы свидетельствует о 
возможности снижения нагрузки на семейного врача на 11%, количества и длительности госпитализаций – на 18 и 10% 
соответственно, частоты институализации 
(помещение в дома престарелых) – на 23%. 
Кроме того, уменьшаются косвенные потери, связанные с необходимостью ухода 
за престарелыми людьми трудоспособными родственниками, снижается количество необоснованных диагностических и 
лечебных вмешательств. При осуществлении услуг, предоставляемых учреждениями 

гериатрического профиля, используются 
менее затратные замещающие и поддерживающие немедикаментозные технологии, вследствие чего снижаются затраты 
на лекарства как для государства, так и для 
пожилого пациента. Главным результатом 
развития гериатрической службы должно 
быть улучшение качества жизни людей пожилого и старческого возраста. 
Выражаю уверенность, что журнал “Лечебное дело” поможет врачам разных специальностей расширить свои знания в области гериатрии.

Нефрологические синдромы

7
Лечебное дело 2.2017

Нефрологические синдромы 
в клинической практике терапевта: часть I

 
✑ А.А. Трошина1, 2, И.П. Белоглазова1, 2, Н.Г. Потешкина1, 2

1 Кафедра общей терапии Факультета дополнительного 
профессионального образования ФГБОУ ВО “Российский национальный 
исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова” МЗ РФ, Москва
2 ГБУЗ “Городская клиническая больница № 52” 
Департамента здравоохранения города Москвы 

Заболевание почек может протекать бессимптомно или с неспецифическими проявлениями. В связи с этим врач при первой консультации нередко имеет дело с хроническим патологическим процессом и выраженным нарушением функции почек. На сегодняшний день 
первый врач, к которому обращается пациент, – это врач-терапевт амбулаторной службы. 
Таким образом, знания об основных нефрологических синдромах необходимы для ранней 
диагностики заболеваний почек. Настоящая лекция посвящена основным нефрологическим синдромам, встречающимся в клинической практике терапевта, в частности рассмотрены мочевой и гипертензивный синдромы.

Ключевые слова: заболевания почек, нефрологические синдромы, мочевой синдром, гипертензивный синдром.

Раздел терапии “нефрология” представлен рядом болезней, которые проявляются 
разнообразным поражением почек. Помимо первичного поражения (гломерулонефрит, пиелонефрит и т.д.) существует ряд 
нозологий, которые вторично приводят к 
почечной дисфункции (системные заболевания, сердечно-сосудистые заболевания, 
метаболические заболевания и т.д.) и могут 
протекать бессимптомно или с неспецифическими проявлениями [1]. Следствием 
этого является поздняя диагностика заболеваний почек, когда пациент обращается 
уже с клинической картиной хронической 
почечной недостаточности. Такие симптомы, как слабость, быстрая утомляемость, 
снижение массы тела, диспепсические явления, признаки анемии, направляют врача прежде всего на поиск онкологического 
заболевания. Специфический симптом ин
терстициального поражения почек – никтурия не настораживает ни пациента, ни 
врача [2]. 
Дополнительные 
причины 
развития 
хронических заболеваний почек – это обструктивные 
заболевания 
мочевыделительной системы (камни мочевых путей, 
гиперплазия простаты) и лекарственные 
нефропатии. Важно отметить еще одну 
причину, приводящую к интерстициальному поражению почек, – самолечение. Поражение интерстиция может развиваться 
при бесконтрольном приеме нестероидных 
противовоспалительных средств и ненаркотических анальгетиков у пациентов с 
исходно сниженной функцией почек (например, в пожилом возрасте), а также при 
длительном бесконтрольном приеме диуретиков [2–4].
На сегодняшний день врачом первого 
контакта для пациента является врач амбулаторного звена. К сожалению, в ряде 
случаев терапевт не владеет подробной 
Контактная информация: Трошина Анастасия 
Александровна, antroshina@mail.ru

Лекции

Лечебное дело 2.2017

информацией об особенностях течения 
нефрологических заболеваний, что приводит к поздней диагностике и несвоевременному оказанию специализированной 
помощи.
Какими понятиями должен оперировать 
современный специалист, в частности терапевт, чтобы обратить внимание на развитие почечной дисфункции? В настоящее 
время выделяют следующие группы нефрологических синдромов [5]:
1) малые почечные синдромы:
– мочевой синдром;
– гипертензивный синдром;
2) большие почечные синдромы:
– нефритический синдром;
– нефротический синдром;
– синдром канальцевых нарушений;
– острая почечная недостаточность;
– хроническая почечная недостаточность.

Мочевой синдром
Мочевой синдром – это комплекс 
изменений 
физических, 
химических 
свойств и микроскопической характеристики осадка мочи при патологических 
состояниях 
(протеинурия, 
гематурия, 
лейкоцитурия, цилиндрурия и др.), которые могут сопровождаться клиническими 
симп томами заболеваний почек (отеки, 
гипертония, дизурия и т.д.) или протекать 
изолированно, без клинических симпто
мов. Наличие мочевого синдрома всегда 
является важнейшим доказательством поражения почек.
Исследуют среднюю порцию утренней мочи; если немедленное проведение 
мик роскопии невозможно, то рекомендовано хранить образец при низких температурах. 
Исследование мочи включает оценку 
следующих параметров:
– цвет, запах, прозрачность;
– относительная плотность;
– протеинурия;
– глюкозурия;
– определение гемоглобина/уробилиногена;
– микроскопия осадка с оценкой кристаллов, клеток (лейкоциты, эритроциты, 
атипичные клетки, клетки канальцевого 
эпителия), 
цилиндров, 
инфекционных 
агентов (бактерии, грибы, паразиты) [6, 7].

Цвет, запах и прозрачность
Правильно собранный образец мочи 
в норме прозрачен. Причину изменения 
цвета уточняют с помощью дополнительных тестов (нагревание, добавление ряда 
реагентов, фильтрация, центрифугирование). Изменение цвета может быть обусловлено наличием химических веществ, в 
том числе лекарственных препаратов и их 
метаболитов, а также гноя, крови и лимфы 
(табл. 1).

Таблица 1. Интерпретация изменений цвета мочи

Цвет
Причина

Белый
Лимфа, гной, кристаллы фосфатов

Красный/розовый/бурый
Эритроциты, гемоглобин, миоглобин, порфирины, леводопа, метилдопа, 
метронидазол, фенацетин, фенолфталеин, пищевые красители

Желтый/оранжевый
Билирубин, уробилин, препараты железа, нитрофурантоин, рибофлавин, 
сульфасалазин, рифампицин, фенитоин

Коричневый/черный
Метгемоглобин, гомогентизиновая кислота (при алкаптонурии), меланин 
(у больных с меланомой)

Зеленый, синий
Биливердин, красители (метиленовый синий и индигокармин), триамтерен, 
витамины группы В, индикан, фенол, хлорофилл, инфицирование 
Pseudomonas aeruginosa

Нефрологические синдромы

9
Лечебное дело 2.2017

Моча имеет характерный запах. Изменение запаха происходит при различных заболеваниях, в том числе обменных (табл. 2). 

Кислотность
Почки выполняют очень важную функцию: они способны задерживать нужные 
организму вещества, которые отвечают за 
обмен воды, глюкозы, электролитов и аминокислот. Благодаря почкам в организме 
регулируется кислотно-щелочной баланс, 
от которого зависит нормальный процесс 
обмена веществ. Почки выводят мочу, которая содержит вещества с теми или иными 
кислотно-щелочными свойствами. Реакция 
мочи колеблется в диапазоне pH 4,5–8,5. 
pH мочи сдвигается в кислую сторону 
при всех состояниях, приводящих к дыхательному или метаболическому ацидозу, 
вследствие того, что почки компенсируют 
сдвиги 
кислотно-основного 
состояния. 
Нередко закислению мочи (ацидурии) сопутствует кетонурия (появление кетонов 
в моче): такая комбинация обычно является следствием голодания и относительного 
дефицита углеводов.
pH мочи сдвигается в кислую сторону 
в результате воздействия следующих провоцирующих факторов:
 • употребление продуктов питания, насыщенных кислотами, жирами и белками 
(белый хлеб, мясо);
 • метаболический алкалоз, вызванный истощением запасов калия;
 • респираторный (дыхательный) ацидоз;
 • почечнокаменная болезнь;

 • инфузия большого количества изотонического раствора натрия хлорида во время лечения;
 • наличие воспалительных заболеваний мочевыводящей системы, таких как пиелонефрит, цистит (вызываемые кишечной 
палочкой), туберкулез почек или мочевого пузыря (вызываемый микобактерией 
туберкулеза);
 • у детей при экссудативном диатезе. 
Усиленное формирование кислот в организме возникает при следующих обстоятельствах:
 • кетоацидоз (злоупотребление алкоголем, 
сахарный диабет, продолжительное голодание);
 • молочнокислый ацидоз (вследствие сепсиса, продолжительных физических нагрузок, шоковых состояний).
Избыточное количество кислот поступает в организм извне вместе с пищевыми 
добавками, лекарственными препаратами, 
иными веществами:
 • L-аргинина гидрохлоридом (аминокислота);
 • аскорбиновой кислотой (органическое 
соединение, родственное глюкозе);
 • кортикотропином (адренокортикотропный гормон, стимулятор коры надпочечников);
 • метионином 
(α-аминокислота, 
витамин U);
 • хлоридом аммония (нашатырь);
 • хлоридом кальция (кальциевая соль соляной кислоты, пищевая добавка E509). 
pH мочи сдвигается в кислую сторону 
вследствие потери бикарбоната через желудочно-кишечный тракт в результате:

Таблица 2. Интерпретация изменений запаха мочи

Запах
Причины

Сладковатый, гниющих фруктов
Кетоновые тела

Аммиачный 
Инфицирование мочевых путей бактериями, расщепляющими мочевину

Плесневый
Фенилкетонурия

Пота
Присутствие изовалериановой или глутаровой кислот в моче

Прогорклого жира
Гиперметионинемия, тирозинемия 

Лекции

Лечебное дело 2.2017

 • гипокалиемии (нарушение электролитного баланса крови в виде снижения концентрации калия в плазме крови менее 
3,5 ммоль/л);
 • гипохлоремии (нарушение электролитного баланса крови в виде снижения концентрации хлора в плазме крови менее 
560–620 мг/л);
 • уретеросигмостомии (хирургическая операция, заключающаяся в наложении анастомоза между мочеточником и сигмовидной ободочной кишкой для отведения 
мочи, главным образом после цистэктомии);
 • диареи;
 • фистулы поджелудочной железы;
 • проксимального почечного тубулярного 
ацидоза, возникшего вследствие болезни Вильсона, множественной миеломы, 
нефротического синдрома, отравления 
тяжелыми металлами, системной красной волчанки, цистиноза;
 • первичного и вторичного гиперальдостеронизма (состояние, при котором кора надпочечников секретирует больше 
альдостерона, чем требуется в норме для 
поддержания натриево-калиевого равновесия).
Сдвиг pH мочи в щелочную сторону 
(повышение pH до 6,8, алкалурия) указывает на нарушение почечного механизма 
регуляции кислотно-основного состояния 
вследствие тубулярного ацидоза. Защелачивание мочи происходит вследствие таких 
причин, как:
 • дистальный почечный тубулярный ацидоз (синдром Батлера–Олбрайта – рахитоподобное заболевание, характеризующееся постоянным метаболическим 
ацидозом, низким уровнем бикарбонатов 
и повышенной концентрацией хлора в 
сыворотке крови);
 • гиперкалиемия (повышение концентрации калия в плазме крови более 5 ммоль/л);
 • гипокортицизм (надпочечниковая недостаточность, вызванная гипофункцией 
коры надпочечников);
 • гиперфункция паращитовидной железы;

 • гипоальдостеронизм (состояние, при котором кора надпочечников секретирует 
меньшее количество альдостерона, чем 
требуется в норме);
 • инфекции мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит), исключая случаи, 
когда инфекционный процесс провоцируется микобактерией туберкулеза и кишечной палочкой;
 • метаболический алкалоз без истощения 
запасов калия;
 • повышенная кислотность желудочной 
среды;
 • почечный канальцевый ацидоз;
 • продолжительная рвота (сопровождающаяся потерей воды и хлора);
 • респираторный алкалоз;
 • синдром де Тони–Дебре–Фанкони и 
синдром Милкмена;
 • систематическое употребление в пищу 
существенных объемов продуктов питания растительного происхождения и молочной продукции;
 • состояние при рассасывании экссудатов 
и транссудатов;
 • употребление значительного количества 
щелочной минеральной воды;
 • хроническая почечная недостаточность;
 • гематурии. 
Также защелачивание мочи может быть 
обусловлено приемом лекарственных препаратов:
 • адреналина (нейромедиатор, основной 
гормон мозгового вещества надпочечников);
 • бикарбонатов (гидрокарбонаты, кислые 
соли угольной кислоты в составе некоторых средств);
 • никотинамида (витаминное средство, 
витамин РР).

Относительная плотность мочи
Относительная плотность мочи в норме имеет широкий диапазон, причем процесс ее образования будет определяться 
нормально функционирующими почками. 
Норма для этого показателя постоянно 
колеблется в течение суток. Это связано 

Нефрологические синдромы

11
Лечебное дело 2.2017

с тем, что время от времени человек принимает пищу, пьет воду и теряет жидкость 
посредством потоотделения, дыхания и 
других функций. В различных условиях 
почки выделяют мочу с показателями относительной плотности от 1,001 до 1,040. 
Если здоровый взрослый человек пьет достаточное количество воды, то в норме относительная плотность мочи утром может 
составлять 1,015–1,020. Утренняя моча 
может быть очень насыщенной, так как 
ночью жидкость не поступает в организм. 
Выделяют следующие изменения относительной плотности мочи:
 • гиперстенурия (от греч. hyper – “много”, 
sthenos – “сила” uron – “моча”) – относительная плотность мочи более 1,030. 
Возникает вследствие увеличения реабсорбции воды в дистальных канальцах 
нефрона. Причины развития: 
– сахарный диабет; 
– гломерулонефрит с нефротическим 
синдромом; 
– обезвоживание по причине диареи, 
рвоты, сильного перегрева организма или 
недостаточного употребления жидкости;
– прием больших доз антибиотиков и 
других препаратов;
– токсикозы, включая токсикоз при беременности;
– воспаление мочеполовой системы;
 • гипостенурия (hypo – “мало”) – относительная плотность мочи менее 1,010. Развивается при снижении реабсорбции воды 
в канальцах почек. Причины развития:
– диабет (несахарный);
– малокалорийный рацион с недостатком ферментов и витаминов, приводящий 
к дистрофическому состоянию; 
– затяжной пиелонефрит;
– хроническая почечная недостаточность;
– интерстициальный нефрит;
– прием мочегонных средств с нарушением рекомендаций врача;
 • изостенурия (isos – “равный”) – состояние, при котором относительная плотность мочи мало изменяется в течение 

суток и соответствует относительной плотности клубочкового фильтрата – 1,010. 

Протеинурия
Протеинурия – выделение белка с мочой, превышающее 300 мг/сут. Часть экскретируемых белков образуется в мочевом 
тракте и входит в состав гиалиновых цилиндров, обнаруживаемых в норме (например, крупный гликопротеид – белок 
Тамма–Хорсфалла). 
Высокочувствительными иммунологическими методами в 
моче здорового человека удается выявить 
до 30 видов различных белков: альбумины – примерно 40%, иммуноглобулин G 
(IgG) – 5–10%, IgA – 3–5%, легкие цепи 
Ig – 5% и др. Для определения проте инурии 
необходимо собрать суточную мочу. Сущест вуют классификации протеинурий по 
локализации (клубочковая и канальцевая) 
и этиологии (постуральная, вследствие физических нагрузок, фебрильная, транзиторная, перегрузочная). 
Наиболее часто встречается клубочковая протеинурия: она возникает при повышении проницаемости клубочковых капилляров, развивающемся в результате нарушения электростатического барьера, увеличения размера пор базальной мембраны. 
Величина клубочковой протеинурии колеблется от 0,1 до 20,0 г/сут, она может быть 
представлена альбумином, трансферрином, 
β2-микроглобулином, γ-глобулином. Вследствие потери с мочой плазменных белков, 
уменьшения концентрации белка в сыворотке крови снижается внутрикапиллярное 
давление, развивается тканевый отек, а так же выраженное нарушение липидного обмена. Такой вид протеинурии характерен для 
первичного поражения почек (например, 
гломерулонефрит), а также для заболе ваний, 
вторично приводящих к развитию почечной 
дисфункции (сердечно-сосудистые заболевания, метаболические заболевания и др.).
Говоря о клубочковой протеинурии, 
следует помнить о микроальбуминурии – 
экскреции альбумина с мочой в диапазоне 
30–300 мг/сут. Микроальбуминурия яв

Лекции

Лечебное дело 2.2017

ляется наиболее высокочувствительным 
маркером развития поражения почек при 
сердечно-сосудистых и метаболических 
заболеваниях (например, при сахарном 
диабете), что диктует необходимость включения оценки суточного анализа мочи на 
протеинурию в алгоритм обследования такой категории пациентов [1]. 
Канальцевая протеинурия – снижение 
способности 
проксимального 
канальца 
реабсорбировать 
профильтровавшийся 
белок. Этот вид протеинурии характеризуется большим содержанием в моче 
низкомолекулярных белков преальбуминовой фракции, которые легко фильтруются в почечных клубочках, таких как 
β3-микроглобулин, лизоцим, легкие цепи 
Ig, рибонуклеаза, некоторые гормоны и др. 
При этом экскреция альбумина либо совсем не увеличивается, либо увеличивается 
незначительно. Выраженных тканевых отеков и липидных нарушений, как правило, 
не возникает. Наиболее часто этот вид протеинурии обусловлен приемом нефротоксичных лекарственных препаратов. 
Физиологическая, или функциональная 
протеинурия (алиментарная, эмоциогенная, рабочая или маршевая, ортостатическая 
и др.) не связана с заболеваниями почек. 
Постуральная (ортостатическая) протеинурия возникает при длительном нахождении 
в вертикальном положении (при стоянии, 
ходьбе) и исчезает при принятии горизонтального положения. Наблюдается чаще у 
подростков. Ортостатическая протеинурия 
является клубочковой, неселективной, и ее 
уровень обычно составляет не более 1 г/сут. 
Для подтверждения диагноза проводится ортостатическая проба. Протеинурия 
вследствие физических нагрузок возникает 
при повышенной физической нагрузке и 
объясняется относительным малокровием 
проксимальных канальцев при перераспределении тока крови. Уровень протеинурии 
не превышает 1–2 г/сут. При уменьшении 
нагрузок белок из мочи исчезает. 
Фебрильная протеинурия может развиваться без поражения почек при заболева
ниях, сопровождающихся перегреванием 
организма. Появление лихорадочной протеинурии объясняется усилением катаболических процессов при температуре выше 
38°С или повышением проницаемости 
клубочкового фильтра вследствие его повреждения иммунными комплексами. Других изменений в мочевом осадке обычно 
не наблюдается. Протеинурия купируется 
при нормализации температуры тела. Этот 
тип протеинурии характерен для детского 
и старческого возраста и подразумевает в 
дальнейшем динамичное наблюдение за 
почечной функцией. 
Транзиторная протеинурия связана с переохлаждением или гиперинсоляцией.
Перегрузочная протеинурия характеризуется наличием в плазме крови аномально 
большого количества белка, превышающего порог канальцевой реабсорбции. Такое состояние развивается при повышенном синтезе и накоплении в плазме крови 
низкомолекулярных белков, таких как 
гемоглобин, миоглобин, легкие цепи Ig, 
продукты деградации фибрина. Нормально функционирующие канальцы не могут 
обеспечить их обратное всасывание. Эта 
разновидность протеинурии наблюдается 
при лейкозах, злокачественных лимфомах, 
миеломной болезни, массивных некрозах 
тканей, разнообразных злокачественных 
новообразованиях, а также при внутрисосудистом разрушении эритроцитов, вызванном 
переливанием 
несовместимой 
группы крови, воздействием гемолитических ядов, лекарственных и иммунологически опосредованных воздействий. 
Протеинурия – причина для проведения дифференциально-диагностического 
поиска возможного поражения почек. Высокая экскреция белков с мочой имеет неблагоприятное прогностическое значение. 

Микроскопия мочевого осадка
Исследование состава мочевого осадка имеет важное значение в клинической 
практике.