Лечебное дело, 2017, № 1

ООО “АТМО”
Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-58887 от 28 июля 2014 г.
Адрес редакции: 117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1, РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Тел./факс: (499) 263 13 38, e-mail: ldred@ya.ru (зав. редакцией Ю.Б. Червякова).
Ответственность за содержание рекламы несут рекламодатели.
Отв. редактор Г.В. Ходасевич.  Тех. редактор Н.Л. Хлебов.  Обработка рисунков Я.И. Терешин. 
 
Отпечатано в ООО “Группа Компаний Море”.  
Тираж 5000 экз.
© 2017 ООО “АТМО”

*  Ñâåäåíèÿ îá ó÷åíûõ ñòåïåíÿõ è ó÷åíûõ çâàíèÿõ ÷ëåíîâ ðåäàêöèîííîé êîëëåãèè è ðåäàêöèîííîãî ñîâåòà 
âû ìîæåòå íàéòè íà íàøåì ñàéòå (www.atmosphere-ph.ru).

1.2017

 Подписной индекс в каталоге Роспечати 20832

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов 
и изданий, в которых должны быть опубликованы 
основные научные результаты диссертаций на соискание 
ученых степеней доктора и кандидата наук.

Периодическое учебное издание 
РНИМУ
Лечебное дело

Журнал

 
✑ Главный редактор О.А. Кисляк
 
✑ Зам. главного редактора О.О. Салагай, А.В. Стародубова
 
✑ Ответственный секретарь С.Д. Косюра
 
✑ Зав. редакцией Ю.Б. Червякова
 
✑ Научный редактор А.А. Белевская
 
✑ Редакционная коллегия*
А.П. Баранов 
А.С. Белевский 
Б.М. Блохин 
А.Б. Гехт
Ю.Э. Доброхотова 
Г.С. Ковтюх
Н.Л. Кунельская 
И.Г. Никитин 
Н.Г. Потешкина
А.А. Упницкий 
И.И. Чукаева 
Н.А. Шостак 
А.А. Щеголев 

 
✑ Редакционный совет*
Б.Я. Барт
Г.Н. Голухов 
Е.И. Гусев 
А.С. Дворников
Л.И. Ильенко
А.И. Крюков
Д.Б. Никитюк
Н.В. Полунина
Г.В. Порядин
А.Г. Румянцев
А.В. Струтынский 
С.Н. Терещенко
О.Н. Ткачева
А.Г. Чучалин
М.А. Школьникова

92

118

104

86

Содержание*

4 Колонка 
редакции

Обращение к читателям и авторам зам. главного редактора А.В. Стародубовой

6 Врачу 
первичного 
звена

Возраст-ассоциированные состояния (гериатрические синдромы) 
в практике врача-терапевта поликлиники
И.И. Чукаева, В.Н. Ларина

16
Боль в спине в практике терапевта: тактика ведения, лечение
Н.А. Шостак, Н.Г. Правдюк, В.Т. Тимофеев, Д.А. Шеметов

24 Рекомендации
по ведению 
больных

Железодефицитная анемия у беременных: принципы лечения и профилактики
Ю.В. Выхристюк, Л.И. Ильенко, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава, 
Е.Я. Караганова, Е.Р. Плеханова, Е.В. Лебедев, Д.С. Спиридонов

35
Обновленные российские клинические рекомендации по диагностике 
и лечению острого тонзиллофарингита: обзор редакции 2016 г.
Д.П. Поляков, О.В. Карнеева, В.С. Минасян

44
Важность приверженности к двойной антитромбоцитарной терапии 
с тикагрелором после острого коронарного синдрома
А.Д. Эрлих

51 Результаты
исследований

Особенности использования оральных антикоагулянтов у пациентов 
с острым коронарным синдромом и фибрилляцией предсердий 
в реальной клинической практике (по данным регистра РЕКОРД)
А.Д. Эрлих, К.Г. Ткаченко, А.А. Утёмов, все участники регистра РЕКОРД-3

57
Типология агрессивности у больных височной эпилепсией: 
клинико-нейрофизиологические характеристики
Ю.И. Стаднюк, О.В. Воробьева, Г.Г. Торопина

66 Методы
диагностики

Функциональная диагностика патологии наружного носового клапана
Н.Л. Кунельская, Г.Ю. Царапкин, А.Ю. Ивойлов, 
А.С. Товмасян, Е.В. Горовая, Н.В. Усачева

70 Методы
лечения

Новые возможности терапии острого тонзиллофарингита
А.Ю. Овчинников, Н.А. Мирошниченко, И.А. Захарова, В.А. Рябинин

78 Медицина 
и общество

Роль государства в развитии отраслей социальной сферы (на примере здравоохранения)
Г.С. Ковтюх, Е.С. Хрептус

84 Случай 
из практики

Клиническое наблюдение пациента с дилатационной кардиомиопатией 
после ортотопической трансплантации сердца
А.М. Алиева, И.Г. Никитин, А.В. Стародубова, 
Л.П. Шахбазян, Н.П. Шахбазян, М.Ф. Ахмедова

*  Сведения об ученых степенях и ученых званиях, местах работы и должностях авторов, а также их контактную 
информацию вы можете найти на нашем сайте (www.atmosphere-ph.ru).

92

118

104

86

Contents

4 Editorial 
Column

Appeal to Readers and Authors of Deputy Editor-in-Chief A.V. Starodubova

6 For Primary
Health Care 
Physicians

Geriatric Syndromes in a Primary Care Setting
I.I. Chukaeva and V.N. Larina

16
Back Pain in General Practice: Management and Treatment
N.A. Shostak, N.G. Pravdyuk, V.T. Timofeev, and D.A. Shemetov

24 Recommendation 
for Patient’s
Management

Treatment and Prevention of Iron Deficiency Anemia in Pregnant Women
Yu.V. Vykhristyuk, L.I. Ilienko, R.I. Shalina, L.G. Sichinava, 
E.Ya. Karaganova, E.R. Plekhanova, E.V. Lebedev, and D.S. Spiridonov

35
Russian Clinical Guidelines on Diagnosis and Treatment 
of Acute Tonsillopharyngitis: 2016 Update
D.P. Polyakov, O.V. Karneeva, and V.S. Minasyan

44
The Importance of Adherence to Dual Antiplatelet Therapy 
Using Ticagrelor after Acute Coronary Syndrome
A.D. Erlikh

51 Results
of Researches

The Use of Oral Anticoagulants in Patients with Acute Coronary Syndrome 
and Atrial Fibrillation in Clinical Practice (RECORD Register)
A.D. Erlikh, K.G. Tkachenko, A.A. Utyomov, and all participants of RECORD-3 register

57
The Typology of Aggression in Patients with Temporal Lobe Epilepsy: 
Clinical and Neurophysiologic Characteristics
Yu.I. Stadnyuk, O.V. Vorobieva, and G.G. Toropina

66 Methods 
of Diagnosis

Functional Diagnosis of External Nasal Valve Dysfunction
N.L. Kunelskaya, G.Yu. Tsarapkin, A.Yu. Ivoilov, 
A.S. Tovmasyan, E.V. Gorovaya, and N.V. Usachevа

70 Treatment 
Modes

New Approaches to the Treatment of Acute Tonsillopharyngitis
A.Yu. Ovchinnikov, N.A. Miroshnichenko, I.A. Zakharova, and V.A. Ryabinin

78 Medicine 
and Society

The Role of the State in the Development of Social Sphere (by the Example of Healthcare)
G.S. Kovtyukh and E.S. Khreptus

84 Clinical Case
A Clinical Case of Patient with Dilated Cardiomyopathy after Orthotopic Heart Transplantation
A.М. Alieva, I.G. Nikitin, A.V. Starodubova, L.P. Shakhbazyan, 
N.P. Shakhbazyan, and M.F. Akhmedova

Колонка редакции

Лечебное дело 1.2017

Антонина Владимировна Стародубова – врио заместителя директора ФГБУН “ФИЦ питания и биотехнологии”, 
профессор кафедры факультетской терапии Лечебного 
факультета ФГБОУ ВО “Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пиро гова”, докт. мед. наук, зам. главного редактора журнала 
“Лечебное дело”.

Обращение к читателям и авторам 
зам. главного редактора А.В. Стародубовой

Дорогие коллеги!
С тех пор как первый номер журнала 
увидел свет, прошло 14 лет. За эти годы 
на его страницах освещались самые актуальные проблемы медицины, были опубликованы 
разнообразные 
материалы, 
пред ставляющие несомненный научный и 
практический интерес. Однако вне нашего 
внимания остаются проб лемы здорового и 
лечебного питания.
Сегодня, в условиях инновационных 
методов лечения и персонализированной 
медицины, когда изменения затрагивают 
такую, казалось бы, традиционную сферу, как диетотерапия, проблемы питания 
как никогда остро волнуют и пациентов, 
и врачей. Диетология, как и другие отрасли, стремительно развивается: появляются новые научные сведения о механизмах 
воздействия и роли различных компонентов пищи в патогенезе заболеваний, разрабатываются новые технологии и подходы 

к диетическому лечебному и профилактическому питанию, меняется порядок 
оказания диетологической помощи, появляются новые пищевые продукты с заданными свойствами. Не следует забывать, 
что, согласно статье 39 Федерального закона “Об основах охраны здоровья граждан 
в Российской Федерации” от 21.11.2011 
№ 323-ФЗ в последней редакции, “лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий”. К тому же знания 
о новейших достижениях в области диетологии позволяют значительно улучшить 
качество и эффективность оказываемой 
медицинской помощи.
В последнее время особое внимание уделяется роли питания в профилактике большого спектра заболеваний, прежде всего 
речь идет о неинфекционных заболеваниях. Также подчеркивается, что существенно 
возросли риски, связанные с нездоровым 
питанием. Известно, что до 80% случаев 
ишемической болезни сердца, инсультов, 
Контактная информация: Стародубова Антонина 
Владимировна, lechebnoedelo@yandex.ru

Обращение к читателям и авторам 

5
Лечебное дело 1.2017

сахарного диабета 2-го типа и до 40% онкологических заболеваний могут быть предотвращены за счет коррекции факторов 
риска, в том числе нездорового питания. 
В 2004 г. была принята “Глобальная стратегия Всемирной организации здравоохранения по питанию, физической активности и здоровью” с призывом к политикам, 
специалистам, всем гражданам принять 
меры на глобальном, региональном и местном уровнях. Несомненно, врачи должны 
участ вовать в пропаганде здорового образа 
жизни и мотивировать пациентов к здоровому питанию и повышению физической 
активности. 

Можно смело сказать, что проблемы 
питания являются самыми обсуждаемыми 
и наименее изученными. Дорогие авторы 
и читатели, призываем вас к сотрудничеству. Страницы журнала открыты для обсуждения насущных проблем и новейших 
достижений в области нутрициологии и 
диетологии, диетического лечебного и профилактического питания. Приглашаем вас 
присылать материалы и вопросы в уже существующие рубрики, а также в новый раздел “Вопросы специалисту”. Надеемся, что 
с вашей помощью журнал станет еще более 
интересным и полезным. 
До встречи на страницах журнала!

Врачу первичного звена

Лечебное дело 1.2017

Возраст-ассоциированные состояния 
(гериатрические синдромы) 
в практике врача-терапевта поликлиники

 
✑ И.И. Чукаева, В.Н. Ларина

Кафедра поликлинической терапии Лечебного факультета 
ФГБОУ ВО “Российский национальный исследовательский 
медицинский университет им. Н.И. Пирогова” МЗ РФ, Москва 

В статье рассматриваются гериатрические синдромы, наиболее часто встречающиеся в 
практике врача-терапевта поликлиники. Обсуждаются этиологические факторы, особенности патогенеза, клинической картины и профилактики старческой астении и саркопении.

Ключевые слова: гериатрические синдромы, пожилой пациент, старческая астения, саркопения, падения.

Более половины больных, которые обращаются за помощью к врачу-терапевту 
поликлиники, составляют лица пожилого 
и старческого возраста. Такие пациенты 
требуют иного подхода к оценке состояния 
здоровья, наблюдению и лечению в связи с 
изменениями организма, развивающимися 
в процессе физиологического старения. 
Старение ассоциировано не только с 
увеличением количества заболеваний, полипрагмазией, но и с развитием ряда гериатрических 
синдромов, 
отражающих 
морфофункциональную возрастную эволюцию в разных органах и системах стареющего организма.

Гериатрические синдромы
Большинство состояний, которыми занимаются в повседневной клинической 
практике гериатры, классифицируются как 
гериатрические синдромы, однако концепция последних остается недостаточно хорошо изученной (табл. 1) [1].
Термин “гериатрический синдром” используется для выделения клинических 

состояний у лиц пожилого и старческого 
возраста, отличных от категории “заболевание”. Гериатрические синдромы – это 
многофакторные состояния, формирующиеся в ответ на снижение функционирования многих органов и систем [2].
Несмотря на свою гетерогенность, гериатрические синдромы имеют много общих черт [1, 3]: 
 • широкая распространенность среди лиц 
старшей возрастной группы;

Контактная информация: Ларина Вера Николаевна, larinav@mail.ru

Таблица 1. Гериатрические синдромы и болезни

Дементные состояния (болезнь Альцгеймера, 
сенильный психоз)
Нарушение сна
Снижение слуха, зрения
Катаракта
Недержание мочи 
Недержание кала
Остеопороз
Нарушение передвижения
Мальнутриция
Дегидратация
Нарушение терморегуляции
Головокружение
Падения 
Саркопения
Старческая астения

Гериатрические синдромы

7
Лечебное дело 1.2017

 • общие факторы риска (возраст, снижение 
когнитивного статуса, функциональные 
расстройства, снижение активности/мобильности) и патофизиологические механизмы, лежащие в основе их развития;
 • негативное влияние не только на качество жизни с дальнейшей инвалидизацией, но и на прогноз (рис. 1). 
Помимо изложенного для гериатрических синдромов характерны некоторые 
клинические 
особенности. 
Во-первых, 
каждый гериатрический синдром имеет 
множество факторов риска развития в результате возрастных изменений систем и 
органов. Во-вторых, диагностические подходы, направленные на выявление причины, лежащей в основе определенного 
гериатрического синдрома, нередко неэффективны, обременительны, опасны и требуют существенных материальных затрат. 
И наконец, необходимым и целесообразным является лечение клинических проявлений гериатрических синдромов, даже 
при отсутствии окончательного диагноза 
или причины, лежащей в основе его формирования.
К сожалению, гериатрическим синдромам не уделяется необходимого внимания 
в рутинной терапевтической практике. Эта 
ситуация, возможно, объясняется недостаточной осведомленностью врачей-терапевтов и врачей общей практики амбулаторного звена о наличии и последствиях гериатрических синдромов; концентрацией 
внимания на осложнениях сопутствующей 
патологии, нередко присутствующей у лиц 
старшей возрастной группы (острое нарушение мозгового кровообращения, сердеч
ная недостаточность, нарушения ритма и 
проводимости сердца), а не на общем состоянии здоровья пациента. 
У врачей существует представление о пожилом человеке как об имеющем множество заболеваний и нуждающемся в назначении большого количества лекарственных 
средств, что, безусловно, имеет значение. 
Однако в старости нередко важным является не наличие самого заболевания, 
а то, насколько оно ограничивает повседневную активность человека и усиливает 
его зависимость от близкого окружения. 
Качество жизни, в том числе при тяжелом 
течении заболевания, может со временем 
повышаться, несмотря на невозможность 
выздоровления пациента и возврата его к 
прежней обычной деятельности. Это обусловлено высокими возможностями адаптации человека к клиническим симптомам, 
что позволяет рассматривать его качество 
жизни на удовлетворительном уровне даже 
при отсутствии положительной динамики 
клинического состояния. 
Так, 
согласно 
данным 
российского 
проек та “Хрусталь”, в котором приняло 
участие 462 амбулаторных пациента в возрасте от 65 до 74 лет и 452 пациента в возрасте 75 лет и старше, главной проблемой 
людей старшего возраста оказалось снижение функциональной активности и качества жизни. Каждый 4-й пациент частично зависим в своей ежедневной деятельности от постороннего человека [4]. 
В 1976 г. B. Isaacs ввел термин “гиганты 
гериатрии”, включающий изменения, которые присутствуют у ослабленных лиц старшей возрастной группы: снижение зрения 

Гериатрические синдромы

Старческая астения

Падения

Когнитивные нарушения

Уход за собой

Приверженность к лечению

Измерение массы тела

Сбалансированное питание

Контроль симптомов заболевания

Смертность

Госпитализации

Рис. 1. Взаимосвязь между гериатрическими синдромами и исходами (адаптировано из [3]).

Врачу первичного звена

Лечебное дело 1.2017

и слуха, нарушение баланса и падения, недержание мочи и кала, снижение когнитивных функций. Накопленные к настоящему 
времени данные позволили пересмотреть и 
изменить представления о ведущих составляющих гериатрии. J. Morley рассматривает в качестве новых “гигантов гериатрии” 
старческую астению и саркопению [5].

Старческая астения
Край ним 
проявлением 
возрастных 
изменений , которые приводят к инволютивным процессам в организме и поражению 
органов на фоне полиморбидности, является синдром старческой астении. Старческая 
астения в современной  гериатрии представляет собой ведущее и наиболее значимое по 
своим последствиям состояние. Старческая 
астения рассматривается как результат аккумуляции естественных возрастных процессов, накопления разных заболеваний и 
является характеристикой состояния здоровья пациентов старшего возраста [6]. 
Старческая астения определяется как 
биологический синдром, характеризующийся ассоциированным с возрастом снижением физиологического резерва и функций большинства органов, что приводит к 

снижению способности отвечать на внешние и внутренние стрессорные воздействия, а также к неблагоприятным функциональным и медицинским последствиям 
[7]. Старческая астения и инвалидность 
имеют много общего, но не все инвалиды 
страдают старческой астенией, и примерно 
у 70% лиц со старческой астенией нет инвалидности. 
Истинная распространенность старческой астении не установлена, поскольку зависит от возраста пациентов и крите риев ее 
оценки. По разным данным, частота старческой астении в популяции состав ляет 
приблизительно 5%, среди лиц в возрасте 
65–75 лет – 25%, среди лиц в возрасте 85 лет 
и старше – 34% [7]. Возраст, женский пол, 
низкий уровень образования и со циальноэкономического положения, одиночество, 
сердечно-сосудистые заболевания, ожирение рассматриваются в качестве ведущих факторов формирования старческой 
астении. Хроническое воспаление, предположительно, является ключевым патогенетическим процессом, способствующим 
формированию старческой астении как непосредственно, так и опосредованно, через 
другие системы организма (рис. 2) [8]. 

Возраст

Генетические 
факторы 

Образ жизни

Заболевания

Окружающая 
среда

Хроническая 
цитомегаловирусная 
инфекция

Костномышечная
Эндокринная
Сердечнососудистая
Кроветворная

Слабость
Снижение 
массы тела
Истощение
Снижение 
активности
Замедленная 
деятельность

Промежуточные
системы

Хроническое 
воспаление

Потенциальные механизмы
Фенотип frailty
Этиология/факторы 
риска

Молекулы/цитокины

Иммунные клетки

Иммунные/воспалительные 
пути активации

Рис. 2. Патогенез старческой астении.

Гериатрические синдромы

9
Лечебное дело 1.2017

Поскольку на сегодняшний день не существует “золотого стандарта” определения старческой астении, наибольшее распространение и международное признание 
получил “фенотип старческой астении”, 
описанный L. Fried et al. [9]. Согласно этому описанию, старческая астения является 
комплексным состоянием и определяется 
сочетанием пяти показателей: 
1) потеря массы тела (саркопения); 
2) снижение силы мышц кисти (подтвержденное с помощью динамометра);
3) выраженная утомляемость (необходимость прилагать усилия при осуществлении повседневной активности); 
4) замедление скорости передвижения; 
5) значительное снижение физической  
активности. 
При наличии трех и более показателей 
имеет место старческая астения, при наличии одного или двух показателей – старческая преастения. 
Также представляет интерес достаточно 
простая скрининговая валидизированная 
шкала FRAIL для выявления старческой 
астении в широкой клинической практике 
(табл. 2) [10]. При наличии трех и более положительных ответов говорят о старческой 
астении, одного или двух – о преастении.
Поскольку клиническая манифестация 
старческой 
астении 
гетерогенна, 
слабость рассматривается как наиболее 
частый ее предвестник, а присоединение 
медлительно сти, снижения физической 
активности 
предшествует 
истощению 
и потере массы тела у большинства лиц 
старшего возраста [11]. 
Наиболее часто при старческой астении 
поражаются костно-мышечная, иммунная и нейроэндокринная системы. Старение приводит к гетерогенности размеров 
мышечных волокон с преимущественной 
потерей волокон I типа, равномерному 
уменьшению количества мышечных волокон I и II типов и уменьшению коли чества 
миосателлитоцитов – основного источника физиологической и репаративной регенерации скелетной мышечной ткани [5]. 

Помимо этого в стареющем организме накапливается и перераспределяется жировая 
ткань, уменьшается количество межклеточной жидкости, тощей массы тела (скелетная мускулатура, висцеральные органы), мышечной массы и силы (саркопения), 
нарушается терморегуляция и иннервация 
мышечной ткани со снижением ее выносливости. 
В процессе старения повышается симпатический тонус и нарастает стероидная 
дисрегуляция, 
снижаются 
чувствительность периферическ их тканей к инсулину, 
интенсивность метаболических процессов, аппетит и вкусовая чувствительность 
к пище, формируется синдром “быстрого 
насыщения”, при котором уменьшается 
объем принимаемой пищи из-за повышенной чувствительности центров насыщения 
продолговатого мозга. В результате этих 
процессов формируется синдром недостаточности питания (мальнутриция), который наряду с высокой активностью провоспалительных цитокинов способствует 
формированию возраст-ассоциированной 
саркопении. 

Саркопения
Саркопения – это не только неизбежное 
последствие старения, но и важнейший патогенетический фактор снижения мышечной силы, мобильности, изменения осанки 

Таблица 2. Шкала FRAIL

Акроним
Описание

Fatigue
Усталость (ощущение усталости 
большую часть времени 
в последние 4 нед)

Resistance
Выносливость (затруднение 
или неспособность пройти 
лестничный пролет)

Ambulation
Движение (затруднение 
или неспособность пройти квартал)

Illness
Болезни (имеется более 
5 заболеваний)

Loss of weight Потеря массы тела (потеря более 5% 
от прежней массы в последние 6 мес)

Врачу первичного звена

Лечебное дело 1.2017

и формирования нарушения баланса с синдромом падений, остеопении и изменений 
метаболических процессов в организме. 
Термин “саркопения” ввел в литературу I. Rosenberg в 1995 г. [12]. Саркопения 
была определена как патологическая потеря мышц, ассоциированная с возрастом, 
и рассматривалась в качестве предиктора 
снижения функциональных возможностей 
организма [13]. Позднее, в 2012 г., T. Manini 
и B. Clark отметили, что в основе сарко
пении лежит потеря мышечной силы, а не 
массы, которая и приводит к функциональной недостаточности в пожилом возрасте. 
В наши дни понятие “саркопения” используется главным образом для описания 
возрастных изменений в скелетной мускулатуре и подразумевает потерю мышечной 
массы, силы и функциональной способности человека с дальнейшей утратой способности к самообслуживанию вследствие 
возрастных изменений гормонального ста
Таблица 3. Факторы, вовлеченные в патофизиологический процесс саркопении

Фактор
Потеря мышечной массы
Потеря мышечной силы

Снижение физической активности
Да
Да

Снижение уровня тестостерона
Да
Да

Атеросклероз
Да
Да

Повышение уровня провоспалительных 
цитокинов
Да
Да

Уменьшение потребления пищи (белков)
Да
Нет

Дефицит витамина D
Нет
Да

Дисфункция митохондрий
Нет
Да

Снижение уровней гормона роста 
и инсулиноподобного фактора роста-1
Да
Нет

Снижение уровня фактора роста 
и дифференциации-1
Да
Нет доказательств

Таблица 4. Опросник SARC-F для скрининга саркопении

Компонент
Вопрос
Оценка, баллы

Сила
Насколько выраженные затруднения Вы 
испытываете, чтобы поднять и нести вес 
4,5 кг?

Нет – 0 
Некоторые – 1 
Выраженные или не в состоянии – 2

Помощь при ходьбе
Насколько выраженные затруднения 
Вы испытываете при ходьбе по комнате?
Нет – 0
Некоторые – 1 
Выраженные, нуждаюсь в помощи 
или не в состоянии – 2

Вставание со стула
Насколько выраженные затруднения 
Вы испытываете при подъеме со стула 
или кровати?

Нет – 0
Некоторые – 1 
Выраженные или не в состоянии 
без посторонней  помощи – 2

Подъем по лестнице
Насколько выраженные затруднения Вы 
испытываете при подъеме на пролет 
из 10 ступеней ?

Нет – 0
Некоторые – 1
Выраженные или не в состоянии – 2

Падения
Сколько раз за последний  год Вы падали?
Ни разу – 0
1–3 раза – 1
4 раза или более – 2

Гериатрические синдромы

11
Лечебное дело 1.2017

туса, центральной и периферической нервной системы, воспалительных реакций, 
уменьшения плотности капиллярной сети 
скелетной мускулатуры. Факторы, вовлеченные в патофизиологический процесс 
саркопении, представлены в табл. 3.
Для своевременного выявления мышечной дисфункции в пожилом возрасте предложен простой опросник SARC-F 
(sluggishness, assistance in walking, rise from a 
chair, climb stairs, falls) (табл. 4). Сумма баллов ≥4 является предиктором саркопении и 
плохого прогноза [14]. 
Саркопения является одной из причин 
развития старческой астении. Однако не у 
всех лиц со старческой астенией имеется 
саркопения, и не у всех лиц с саркопенией 
выявляется старческая астения, что, безусловно, служит основанием для дальнейшего изучения этой проблемы [15].

Падения
Падения, особенно повторные, рассматриваются как один из компонентов синдрома старческой астении и возникают у 
30% лиц старше 65 лет и у 40% лиц старше 
80 лет. Нарушения походки с замедлением 
скорости ходьбы, неустойчивость в позе, 
укорочение шага, шарканье являются компонентами старческой астении и нередко 
способствуют падениям. 

Падения приводят к повреждениям и переломам костей скелета, которые находятся на 6-м месте среди причин летального 
исхода у лиц старшего возраста [1]. Помимо этого падения ухудшают функциональное состояние, мобильность, увеличивают 
риск повторных госпитализаций, они сопряжены с формированием тревожно-депрессивного состояния, страха повторных 
падений. В связи с этим пожилые люди стараются не выходить из дома, что приводит 
к повышению риска потери социальной 
независимости.
Необходимо отметить, что риск падений у пожилого человека и особенности 
ходьбы не учитываются и недооцениваются медицинскими работниками, особенно 
на амбулаторном этапе. Как показал опрос 
американских врачей первичного звена 
здравоохранения, только 37% из них расспрашивали пациентов на предмет наличия падений в анамнезе [16].
Данные литературы и клинический опыт 
свидетельствуют о необходимости включения оценки риска падений у лиц пожилого 
возраста, поскольку именно таким образом 
возможно реально прогнозировать возникновение переломов. При этом следует принимать во внимание следующие факторы: 
силу мышц нижних конечностей, постуральную устойчивость/боковой баланс, 
степень ухудшения зрения, когнитивные 

Таблица 5. Причины падений в пожилом возрасте

Группа
Перечень

Общие
Снижение контроля положения тела, нарушение походки, слабость, снижение мышечной 
силы в конечностях, нарушения зрения и вестибулярного аппарата, замедление реакции

Специфические Прием препаратов, вызывающих головокружение или нарушение баланса тела
Нарушение зрения, катаракта, дегенерация сетчатки
Болезнь Меньера, болезнь Паркинсона
Артриты
Вазовагальные реакции при кашле, мочеиспускании, дефекации
Гипогликемия
Нарушения ритма и проводимости сердца
Инсульт
Прием алкоголя
Склонность к ортостатической гипотонии
Внешние воздействия: неудобная обувь, ходьба по неровной поверхности, резкий звук, 
толчки и др.

Врачу первичного звена

Лечебное дело 1.2017

расстройства, одновременный прием нескольких препаратов. Функции скелетных 
мышц и баланс мышечной силы оцени вают 
в тестах “подъем со стула” и “тандемная 
ходьба”, поскольку доказано наличие связи между данными этих тестов и высоким 
риском падений [17]. Причины падений в 
пожилом возрасте представлены в табл. 5.

Когнитивные нарушения
Когнитивные нарушения представляют 
собой ухудшение по сравнению с индивидуальной нормой одной или нескольких 
когнитивных функций, которые формируются в результате интегрированной деятельности разных отделов головного мозга. 
Когнитивные функции – это сложно 
организованные функции, осуществляющие процесс рационального познания 
окружаю щего мира: внимание, память 
(способность запечатлевать, сохранять и 
воспроизводить информацию), восприятие 
информации, мышление, речь и праксис 
(произвольное целенаправленное двигательное действие) [18].
В процессе старения организма когнитивные функции нередко снижаются: наблюдается разной степени выраженности 
когнитивный дефицит в виде нарушений 
познавательных функций вплоть до развития деменции. Деменция – это хроническое выраженное расстройство высших 
интегративных функций мозга, в первую 
очередь познавательных, а также эмоциональных, которым сопутствует социальная/профессиональная дезадаптация. Артериальная гипертония, хроническая сердечная недостаточность, острое нарушение 
мозгового кровообращения, гиперлипидемия, ожирение, генетическая предрасположенность, низкая интеллектуальная 
активность в более молодом возрасте и нездоровый образ жизни являются факторами риска развития когнитивных нарушений. Последние не только отражают общее 
неблагополучие, но и свидетельствуют о 
высоком риске развития инвалидности и 

неблагоприятном прогнозе. Особенно это 
относится к так называемой когнитивной 
старческой астении, описанной в 2008 г. и 
сочетающей в себе когнитивные нарушения и синдром старческой астении [19, 20]. 

На что необходимо обращать 
внимание при обследовании 
пожилого больного 
в амбулаторных условиях?
При сборе анамнеза следует помнить, 
что снижение аппетита, хроническая боль, 
дегидратация, деменция, депрессия, недержание мочи, пролежни, инсомния, локомоторные падения, когнитивные расстройства, нарушения слуха и зрения способствуют формированию старческой астении. 
При физикальном осмотре необходимо 
выявлять такие факторы, как снижение 
памяти, внимания, эпизоды снижения настроения, депрессии, ухудшение зрения, 
слуха, мышечной силы.
Лабораторные исследования включают 
общий анализ крови (содержание гемоглобина) и мочи, биохимический анализ крови (уровень глюкозы и альбумина, липидный профиль, функция почек и печени); 
при необходимости возможно определение маркеров воспаления, уровня витаминов D, B12, фолиевой кислоты, железа, ферритина, тиреотропного гормона. Контроль 
лабораторных показателей необходим для 
наблюдения за течением хронических заболеваний, имеющих место у пациента.
Инструментальные исследования показаны для своевременного выявления последствий старческой астении, при которой 
вследствие полиморбидности происходит 
поражение многих органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой, пищеварительной и др.).
Пациенты без старческой астении обычно находятся под наблюдением врача-терапевта/врача общей практики, который 
проводит cтандартные профилактические 
и лечебно-диагностические мероприятия. 
Пациенты с преастенией и астенией должны быть направлены к гериатру для оценки