Лечебное дело, 2015, № 3

ООО “АТМО”
Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-58887 от 28 июля 2014 г.
Адрес редакции: 117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1, РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Тел./факс: (499) 612 34 44, e-mail: ldred@ya.ru (зав. редакцией Ю.Б. Червякова).
Ответственность за содержание рекламы несут рекламодатели.
Отв. редактор Г.В. Ходасевич.  Тех. редактор Н.Л. Хлебов.  Обработка рисунков Я.И. Терешин. 
 
Отпечатано в типографии “ЗЕТАПРИНТ”.  
Тираж 5000 экз.
© 2015 ООО “АТМО”

*  Ñâåäåíèÿ îá ó÷åíûõ ñòåïåíÿõ è ó÷åíûõ çâàíèÿõ ÷ëåíîâ ðåäàêöèîííîé êîëëåãèè è ðåäàêöèîííîãî ñîâåòà 

âû ìîæåòå íàéòè íà íàøåì ñàéòå (www.atmosphere-ph.ru).

3.2015

 Подписной индекс в каталоге Роспечати 20832

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов 
и изданий, в которых должны быть опубликованы 
основные научные результаты диссертаций на соискание 
ученых степеней доктора и кандидата наук.

Периодическое учебное издание 
РНИМУ
Лечебное дело

Журнал

 
✑ Главный редактор
Г.И. Сторожаков

 
✑ Ответственный секретарь
А.В. Стародубова

 
✑ Редакционная коллегия*
А.П. Баранов 
А.С. Белевский 
Б.М. Блохин 
А.Б. Гехт
Ю.Э. Доброхотова 
Г.С. Ковтюх
Н.Л. Кунельская 
И.Г. Никитин 
Н.Г. Потешкина
А.А. Упницкий 
И.И. Чукаева 
Н.А. Шостак 
А.А. Щеголев 

 
✑ Зам. главного редактора
О.А. Кисляк 
 
✑ Научный редактор
А.А. Белевская
 
✑ Редакционный совет*
Б.Я. Барт
Ю.Б. Белоусов 
Б.Р. Гельфанд 
Г.Н. Голухов 
Е.И. Гусев 
И.Ю. Демидова 
И.И. Затевахин
А.И. Крюков
М.А. Курцер
В.И. Лучшев
С.Б. Петерсон
А.Г. Румянцев
А.В. Струтынский 
Л.Н. Цветкова 
А.Г. Чучалин

92

118

104

86

Содержание*

4 Лекции
Иммунные факторы риска прогрессирования облитерирующего атеросклероза 
артерий нижних конечностей: современное состояние вопроса
Б.В. Болдин, С.В. Родионов, П.Ю. Туркин, 
П.Ю. Голосницкий, Г.А. Варич, О.П. Лисенков, К.В. Комов, 
Г.Т. Мнацаканян, А.С. Фукалов, М.В. Добрянский, А.Ю. Заров 

9
Патофизиологические и клинические аспекты наркомании синтетическими 
каннабиноидами, входящими в состав курительных смесей “спайс”
Г.В. Порядин, Ю.В. Шарпань

17 Клиническая 
фармакология

Ошибки применения лекарственных препаратов: современное состояние проблемы
А.В. Кузьмина, И.Л. Асецкая, С.К. Зырянов, В.А. Поливанов

28 Врачу 
первичного 
звена

Вторичная профилактика хронической сердечной недостаточности на поликлиническом этапе
В.Н. Ларина

36
Применение масляной кислоты и инулина в практике гастроэнтеролога
С.Д. Косюра, Г.Г. Тотолян, И.Г. Федоров, М.А. Чичкина, В.В. Тришина

42
Коррекция расстройств сна у пациентов пожилого 
и старческого возраста в общетерапевтической практике
С.Е. Ушакова, Н.В. Будникова, М.В. Александров

50 Рекомендации
по ведению 
больных

Применение новых оральных антикоагулянтов в профилактике кардиоэмболического инсульта
у пациентов с фибрилляцией предсердий: от рекомендаций к реальной практике
Л.В. Стаховская, К.С. Мешкова, В.В. Гудкова

59
Возможности медикаментозной коррекции метаболических нарушений и профилактики 
сахарного диабета при нарушениях углеводного обмена
А.В. Стародубова, Ю.Б. Червякова, А.А. Копелев, А.М. Алиева

66
Лечение болезни Грейвса у пациентов с эндокринной офтальмопатией
Н.А. Петунина, Л.В. Трухина, Н.С. Мартиросян 

72 Методы
исследования

Новый тест дифференциальной диагностики доброкачественных
и злокачественных опухолей щитовидной железы
Г.В. Родоман, И.Р. Сумеди, Т.И. Шалаева, 
А.С. Плеханова, Н.П. Шарова, Т.М. Астахова

77 Методы
лечения

Портальная гипертензионная гастропатия:
возможности улучшения результатов лечения кровотечений
А.А. Щеголев, О.А. Аль Сабунчи , А.Ю. Чевокин,
А.В. Павлычев, Р.С. Товмасян, О.С. Матушкова, А.Н. Вербовский

82 Клинический 
опыт

Лечение алкогольной болезни печени с использованием Эссенциале форте Н
О.Н. Минушкин, Л.В. Масловский

86 Обзоры
Молекулярные механизмы развития остеоартроза
Р.Н. Мустафин, Э.К. Хуснутдинова

93
Ишемическая митральная недостаточность: современные критерии оценки 
по данным трансторакальной эхокардиографии
А.М. Андрианова, М.А. Саидова

*  Сведения об ученых степенях и ученых званиях, местах работы и должностях авторов, а также их контактную 
информацию вы можете найти на нашем сайте (www.atmosphere-ph.ru).

92

118

104

86

Contents

4 Lectures
Immune Risk Factors of Progression of Lower Extremity Arterial Disease
B.V. Boldin, S.V. Rodionov, P.Yu. Turkin, P.Yu. Golosnitsky, G.A. Varich, O.P. Lisenkov, 
K.V. Komov, G.T. Mnatsakanyan, A.S. Fukalov, M.V. Dobryansky, and A.Yu. Zarov

9
Pathophysiological and Clinical Aspects of the Abuse of Synthetic Cannabinoids Found in Spice
G.V. Poryadin and Yu.V. Sharpan

17 Clinical 
Pharmacology

Medication Errors: Current State of the Problem
A.V. Kuzmina, I.L. Asetskaya, S.K. Zyryanov, and V.A. Polivanov

28 For Primary
Health Care 
Physicians

Secondary Prevention of Chronic Heart Failure in Outpatients
V.N. Larina

36
Butyric Acid and Inulin for the Treatment of Gastrointestinal Disorders
S.D. Kosyura, G.G. Totolyan, I.G. Fedorov, M.A. Chichkina, and V.V. Trishina

42
Treatment of Sleep Disorders in Geriatric Patients 
S.E. Ushakova, N.V. Budnikova, and M.V. Aleksandrov

50 Recommendation 
for Patient’s
Management

New Oral Anticoagulants for Prevention of Cardioembolic 
Stroke in Patients with Atrial Fibrillation
L.V. Stakhovskaya, K.S. Meshkova, and V.V. Gudkova

59
Prevention of Diabetes Mellitus in Patients with Carbohydrate Metabolism Disorders
A.V. Starodubova, Yu.B. Chervyakova, A.A. Kopelev, and A.M. Alieva

66
Treatment of Graves’ Disease in Patients with Graves’ Ophthalmopathy
N.A. Petunina, L.V. Trukhina, and N.S. Martirosyan

72 Methods 
of Research

A New Test for Differential Diagnosis of Benign and Malignant Tumors of Thyroid Gland
G.V. Rodoman, I.R. Sumedi, T.I. Shalaeva,
A.S. Plekhanova, N.P. Sharova, and T.M. Astakhova

77 Treatment 
Modes

Portal Hypertensive Gastropathy: Improving the Treatment of Bleeding
A.A. Schegolev, O.A. Al Sabunchi, A.Yu. Chevokin, A.V. Pavlychev, 
R.S. Tovmasyan, O.S. Matushkova, and A.N. Verbovsky

82 Clinical 
Practice

The Association between Duration and Efficacy 
of Essentiale Forte N Therapy in Patients with Alcoholic Fatty Liver
O.N. Minushkin and L.V. Maslovsky

86 Reviews
Molecular Mechanisms of Osteoarthrosis
R.N. Mustafin and E.K. Khusnutdinova

93
Ischemic Mitral Regurgitation: Modern Criteria 
of Evaluation Using Transthoracic Echocardiography 
A.M. Andrianova and M.A. Saidova

Лекции

Лечебное дело 3.2015

Иммунные факторы риска прогрессирования 
облитерирующего атеросклероза артерий 
нижних конечностей: современное состояние вопроса

 
✑ Б.В. Болдин1, С.В. Родионов1, П.Ю. Туркин1, П.Ю. Голосницкий1,
 Г.А. Варич1, О.П. Лисенков1, К.В. Комов1, Г.Т. Мнацаканян1,
 А.С. Фукалов1, М.В. Добрянский2, А.Ю. Заров3 

1 Кафедра факультетской хирургии № 2 Лечебного факультета Российского национального 
исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва
2 Центральная клиническая больница святителя Алексия, митрополита 
Московского Московской патриархии Русской православной церкви
3 Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого Московского 
государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

В статье отражены последние данные об иммуноопосредованных аспектах патогенеза облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Рассматривается возможное 
диагностическое значение иммунных факторов, а также потенциал их использования в патогенетически обусловленной терапии этого заболевания.

Ключевые слова: облитерирующий атеросклероз, иммунная система, цитокины, адипонектин, молекулы адгезии, C-реактивный белок.

По данным Всемирной организации 
здравоохранения, заболевания сердечнососудистой системы, обусловленные атеросклерозом, являются наиболее частой 
причиной летальности во многих странах 
мира, в том числе в России [1]. Одной из 
наиболее стремительно распространяющихся в популяции и “молодеющих” форм 
заболевания 
является 
облитерирующее 
поражение артерий нижних конечностей. 
Несмотря на более чем 100-летнюю историю изучения проблемы, огромный накопленный опыт, применение самых современных хирургических и эндоваскулярных 
методов терапии, результаты лечения попрежнему нельзя назвать обнадеживающими. На сегодняшний день сохраняются довольно высокий процент осложнений пос
ле оперативных вмешательств и большое 
количество выполняемых ампутаций среди 
пациентов с критической ишемией нижних 
конечностей [2–5].
Со сходными проблемами сталкиваются 
и при консервативном лечении облитерирующего атеросклероза, поскольку большинство методик консервативной терапии 
направлено не на устранение патологических процессов, лежащих в основе заболевания, а лишь на повышение пропускной 
способности микроциркуляторного русла 
и улучшение реологических свойств крови. 
В настоящее время большое число исследований направлено на поиски новых механизмов патогенеза атеросклероза с целью 
выявления наиболее важных параметров для 
диагностики, прогнозирования развития, 
а также создания методов патогенетически 
оправданной терапии этого заболевания. 
Контактная информация: Туркин Павел Юрьевич, 
pavelturkin@gmail.com

Облитерирующий атеросклероз

5
Лечебное дело 3.2015

С позиций иммуноопосредованной теории развития атеросклероза наиболее перспективными являются различные компоненты иммунной системы, к которым можно отнести целый ряд цитокинов.
Интерлейкин-1 (ИЛ-1) представляет собой провоспалительный цитокин. Его основными источниками служат активированные моноциты различного происхождения, кератоциты. Кроме того, ИЛ-1 активно продуцируют эндотелиоциты, также 
способностью к его продукции обладают Т- 
и В-лимфоциты, фибробласты, натуральные киллеры и нейтрофилы [6]. К биологическим эффектам ИЛ-1 относятся стимуляция пролиферации и дифференцировки 
нейтрофилов, фибробластов с активацией 
ими синтеза ИЛ-6, кератоцитов, клеток 
гладкой 
мускулатуры, 
костномозговых 
пред шественников гранулоцитов/моноцитов, пре-В-лимфоцитов, В-лим  фо цитов; 
усиление поступления нейт рофилов из 
костного мозга в кровь. Основной формой 
ИЛ-1 является ИЛ-1β, выявляемый в секреторном виде и действующий как локально, 
так и системно [7]. Интерлейкин-1β активирует клетки эндотелия, индуцирует экспрессию генов циклооксигеназы и липооксигеназы. В исследованиях было отмечено, 
что ИЛ-1β играет важную роль в развитии 
атеротромботической 
болезни, 
способствуя формированию атеросклеротических 
поражений, усилению воспаления в стенке 
сосуда и триггерному пуску дестабилизации бляшки [8]. 
Интерлейкин-6 синтезируется различными клетками организма, включая моноциты, лимфоциты, фибробласты и эндотелиоциты, гепатоциты и пр., постоянно 
присутствует или образуется в ответ на 
стимуляцию ИЛ-1 или фактором некроза 
опухоли α (ФНО-α). Интерлейкин-6 играет важную роль в защитных механизмах, 
включая иммунный ответ, острофазовые 
реакции и гемопоэз. Уровень ИЛ-6 повышается при воспалительных процессах, он 
является более чувствительным параметром, чем С-реактивный белок (СРБ) [9]. 

Уровень ИЛ-6 повышен у пациентов с атеросклерозом и коррелирует с тяжестью поражения и распространенностью процесса 
[10]. Содержание ИЛ-6 повышено у больных с острым коронарным синдромом, что 
ассоциируется с неблагоприятным прогнозом [11]. Повышенный уровень ИЛ-6 
перед аортокоронарным шунтированием 
свидетельствует о риске окклюзии шунта 
в раннем послеоперационном периоде, а 
также предсказывает развитие отсроченных сердечно-сосудистых событий [12]. 
В то же время в нескольких исследованиях 
не было обнаружено достоверных различий 
в концентрации ИЛ-6 между пациентами с 
инфарктом миокарда (ИМ), стабильной и 
нестабильной стенокардией и контрольной 
группой [13, 14].
Фактор некроза опухоли α представ ляет 
собой негликозилированный протеин, который продуцируется преимущественно 
моноцитами/макрофагами, клетками эндотелия и тучными клетками. Он обладает 
стимулирующим эффектом в отношении 
эндотелия и макрофагов, увеличивает адгезию нейтрофилов к сосудистой стенке и их 
миграцию в ткани при воспалении, в высокой концентрации повреждает эндотелиальные клетки, вызывая их дисфункцию, 
а также стимулирует образование эйкозаноидов (простагландины, простациклин, 
тромбоксан, лейкотриены). Повышение 
уровня ФНО-α отмечено при ряде патологических состояний, таких как аллергические и аутоиммунные заболевания, реакция 
отторжения трансплантата, инфекционные 
заболевания [15]. Нарушение метаболизма 
ФНО-α, несомненно, иг рает определенную роль в развитии сердечно-сосудистых 
заболеваний (ССЗ) [16]. По данным экспериментальных исследований, у мышей, 
лишенных гена ФНО-α, не развивается 
гиперплазия интимы артерии пос ле ее механического повреждения [17]. В клинических исследованиях выявлено, что увеличение концентрации ФНО-α коррелирует с 
развитием атеросклероза и его осложнений 
[18–20]. 

Лекции

Лечебное дело 3.2015

Важную роль в прогнозировании атеросклероза ряд авторов отводят молекулам адгезии. Эндотелиальные клетки, реагируя на 
проатерогенные стимулы, экспрессируют на 
своей поверхности два класса молекул адгезии – селектины и молекулы суперсемейства иммуноглобулинов, в основном межклеточные молекулы клеточной адгезии-1 
(intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1)) и 
сосудистые молекулы клеточной адгезии-1 
(vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1)). 
После этого происходят их связывание с 
интегринами и экспрессия L-селектина, в 
результате чего увеличивается адгезия моноцитов и Т-лимфоцитов на эндотелий [21]. 
Наиболее активной экспрессия ICAM-1 и 
VCAM-1 является в зонах повышенного гемодинамического стресса – участках разделения артерий на более мелкие ветви или 
отхождения отдельных ветвей. Именно этот 
феномен, по мнению ряда авторов, лежит в 
основе наибольшей выраженности атеросклеротического поражения именно в зонах 
ветвления артерий, а также развития гиперплазии сосудистых анастомозов [21–23].
ICAM-1 представляет собой трансмембранный гликопротеин, относящийся к суперсемейству иммуноглобулинов. ICAM-1 
имеет решающее значение во взаимодействии эндотелиальных клеток и лейкоцитов 
крови, миграции лейкоцитов, клеточном 
взаимодействии во время презентации антигена, где она выступает в качестве кофактора антигенпредставляющих клеток и способствует активации Т-лимфоцитов [24].
VCAM-1 также является трансмембранным гликопротеином из суперсемейства 
иммуноглобулинов. 
Взаимодействие 
VCAM-1 и очень позднего антигена (VLA-4, 
very late antigen-4) является важным для 
адгезии циркулирующих лейкоцитов к 
эндотелию сосудов [25]. Увеличение экспрессии VCAM-1 выявлено при развитии 
атеросклеротического поражения артерий. 
Растворимый VCAM-1 (soluble VCAM-1 
(sVCAM-1)) был обнаружен только в сыворотке, и его образование связано с протео
литическим расщеплением молекулы во 
время входа в клеточную мембрану [26, 27].
В физиологических условиях эндотелиальные клетки не экспрессируют молекулы адгезии (ICAM-1 плохо выявляется на 
неактивированном эндотелии, а VCAM-1 
отсутствует). Концентрация последних на 
поверхности эндотелиальных клеток увеличивается при действии различных факторов, активирующих эндотелий, включая 
провоспалительные цитокины [28–30].
Так, 
в 
исследовании, 
включавшем 
14 916 мужчин, оценивали взаимосвязь между исходным уровнем растворимого ICAM-1 
(soluble ICAM-1 (sICAM-1)), sVCAM-1 и последующим развитием периферического 
атеросклероза в течение 9 лет наблюдения. 
В исследовании показано, что повышенный 
уровень sICAM-1 является независимым 
фактором риска быстрого развития атеросклероза [31]. В другой работе доказано, что 
повышение концентрации sVCAM-1 в плазме коррелирует с увеличением риска заболеваний периферических артерий и позволяет 
повысить прогностическую ценность лодыжечно-плечевого индекса [32]. M. Yang et al. 
обнаружили, что имеется связь между полиморфизмом генов ICAM-1 и риском развития атеросклероза коронарных артерий [33]. 
В исследовании, проведенном M.D. Gross 
et al., изучалась взаимосвязь облитерирующего атеросклероза с концентра цией 
sICAM-1 у молодых людей. Было установлено, что повышение концентрации 
sICAM-1 может служить ранним биомаркером развития атеросклероза, который 
указывает на воспалительные изменения в 
артериальной стенке, а также на появление 
бляшек в коронарных и сонных артериях. 
Этот фактор является значимым даже для 
молодых людей с низким риском развития 
атеросклероза [34].
Наибольшая корреляция выраженности 
гиперпролиферативных процессов в сосудистой стенке, по данным ряда публикаций, выявляется с уровнем экспрессии 
ICAM как на эндотелии артерий, так и в 
vasa vasorum артериальной стенки [32, 34]. 

Облитерирующий атеросклероз

7
Лечебное дело 3.2015

В отношении VCAM, как бы парадоксально это ни звучало, подобной зависимости 
отмечено не было [32]. В ряде исследований продемонстрировано, что sVCAM-1 
неспособны прогнозировать риск возникновения тяжелых осложнений ССЗ, например ИМ у здоровых мужчин [35]. Таким 
образом, ICAM можно назвать одним из 
надежных прогностических факторов развития облитерирующего атеросклероза и 
послеоперационной гиперплазии неоинтимы. Также может быть оправданной терапевтическая стратегия, направленная на 
подавление экспрессии данных молекул с 
целью торможения прогрессирования атеросклеротической трансформации артериальной стенки и профилактики послеоперационных стенотических осложнений 
у пациентов, перенесших реконструктивные сосудистые вмешательства.
В последние годы появилось большое 
число материалов, свидетельствующих об 
активном вовлечении адипонектина в процессы регуляции пролиферативных процессов в сосудистой стенке. По данным 
большинства публикаций, развитию воспалительной реакции эндотелиоцитов в 
ответ на повреждение способствует снижение концентрации этого фактора в плазме 
у пациентов с предрасположенностью к 
атеросклерозу, что является пусковым, а в 
дальнейшем и поддерживающим патогенетическим звеном в возникновении и прогрессировании облитерирующего атеросклероза [36, 37].
В ряде публикаций выделяется особая 
роль высокочувствительного СРБ (вчСРБ) 
[38, 39]. В фундаментальных исследованиях 
установлено, что СРБ участвует в атерогенезе посредством нескольких механизмов, 
включая снижение уровня эндотелиального 
оксида азота, подавление фибринолиза и 
повышение продукции эндотелина-1, стимуляцию экспрессии моноцитарного хемоаттрактанта-1, окисление частиц липопротеидов низкой плотности, стимуляцию экспрессии фагоцитарных рецепторов макрофагов, усиление связывания комплемента 

[40–45]. Ряд авторов указывают, что у лиц 
с изначально повышенным уровнем СРБ 
увеличивается риск развития ССЗ [46–48].
В большом количестве проспективных 
исследований доказано, что уровень вчСРБ в 
плазме является одним из важных факторов 
риска ИМ, инсульта и заболеваний периферических артерий [49–52]. Так, P.M. Ridker 
et al. оценивали возможность прогнозирования риска ССЗ на основании неизвестных 
ранее факторов. На этой базе были разработаны показатели сердечно-сосудистого 
риска – шкала оценки риска Рейнольдса, 
которая продемонстрировала большую суммарную прогностическую точность с учетом 
отдельных факторов [53]. Сходную схему, 
включавшую в себя определение вчСРБ и 
семейный анамнез по ИМ, использовали 
и у мужчин, в ходе чего было доказано ее 
преимущество в прогнозировании ССЗ по 
сравнению со стандартными методами [54]. 
В другом исследовании, выполнявшемся 
среди 27 939 здоровых женщин, было выявлено, что вчСРБ является самостоятельным 
фактором риска ССЗ, причем эта зависимость носила линейный характер [55].
Приведенные выше результаты свидетельствуют о том, что уровень вчСРБ играет 
значимую роль в развитии облитерирующих 
поражений артерий. Однако имеются и противоположные выводы ряда исследований о 
том, что прогностическая ценность вчСРБ 
отдельно либо совместно с общепринятыми факторами риска является относительно 
низкой [56–59]. По данным этих авторов, 
основное внимание в клинической практике следует уделять общепризнанным факторам риска, таким как артериальная гипертония, повышение уровня липопротеидов в 
крови и курение. В 2010 г. S. Blankenberg et al. 
исследовали вклад 30 биомаркеров в оценку сердечно-сосудистого риска и пришли к 
выводу, что ни один из определяемых биомаркеров, в том числе уровень вчСРБ, не 
имеет самостоятельной прогностической 
ценности, а может использоваться только 
совместно с другими факторами риска [60]. 
В 2009 г. M. Bo et al. в своем исследовании 

Лекции

Лечебное дело 3.2015

также указывали на невозможность изолированного использования вчСРБ в диагностике периферического атеросклероза [61]. 
Еще в одной работе на основании метода 
менделевс кой рандомизации был проведен метаанализ данных 47 исследований в 
15 странах, который позволил установить, 
что само по себе повышение концентрации 
CРБ вряд ли может способствовать развитию атеросклеротических поражений коронарных артерий [62].
Адипонектин способен оказывать многочисленные биологические эффекты как 
аутокринно-паракринного, так и центрального характера. Выявлена его способность 
повышать чувствительность тканей к инсулину, снижать концентрацию триглицеридов в плазме крови и объем депонированного нейтрального жира, а также повышать 
уровень холестерина липопротеидов низкой плотности [36]. Адипонектин оказывает благоприятный эффект в отношении 
функционирования эндотелиоцитов, а также способен снижать экспрессию VCAM-1 
и интенсивность инфильтрации моноцитами интимы, редуцировать экспрессию 
фагоцитарных рецепторов на макрофагах и 
продукцию ФНО-α [37]. 
По данным исследователей, концентрация адипонектина у мужчин среднего 
возраста коррелирует с утолщением комплекса интима–медиа общей сонной артерии [63]. Уровень адипонектина также снижается у пациентов с ангиографически документированной ишемической бо лезнью 
сердца независимо от возраста и пола [64]. 
Более того, содержание адипонектина в 
плазме крови отрицательно коррелирует с 
тя жестью атеросклеротических поражений 
коронарных артерий [65]. В исследовании 

Health Professionals Follow-up Study было 
установлено, что уровень адипонектина является достоверным и мощным прогностическим фактором развития ИМ [66]. Еще 
в одном исследовании была установлена 
взаимо связь между уровнем адипонектина 
и риском развития атеросклероза артерий 
нижних конечностей [67]. Также уровень 
адипонектина плазмы крови может свидетельствовать о долгосрочной перспективе 
выживаемости после шунтирующих операций при атеросклерозе периферических 
артерий [68].
Вместе с тем возникли некоторые сомнения относительно взаимосвязи содержания адипонектина в плазме крови 
и 10-летнего кардиоваскулярного риска. 
Так, в условиях 20-летнего наблюдения 
G.A. Laughlin et al. не выявили непосредственной взаимосвязи между концентра цией 
адипонектина в плазме крови и риском 
развития фатальных сердечно-сосудистых 
событий [69]. Еще в одном проспективном 
6-летнем наблюдении было установлено, 
что высокая концентрация адипонектина 
влечет за собой повышение общей смертности и кардиоваскулярной летальности 
как при отсутствии у больного предшествующего документированного ССЗ, так и 
при наличии у больного сердечной недостаточности [70]. 
Таким образом, несмотря на большое 
количество работ в данной области, неоднозначность их результатов требует дальнейших исследований в указанном направлении.

С библиографией вы можете 
ознакомиться на нашем сайте 
www.atmosphere-ph.ru

Immune Risk Factors of Progression of Lower Extremity Arterial Disease
B.V. Boldin, S.V. Rodionov, P.Yu. Turkin, P.Yu. Golosnitsky, G.A. Varich, O.P. Lisenkov, 
K.V. Komov, G.T. Mnatsakanyan, A.S. Fukalov, M.V. Dobryansky, and A.Yu. Zarov
The article deals with the latest data on immunological aspects of pathogenesis of lower extremity arterial disease. 
We discuss possible diagnostic and therapeutic role of immune factors, including pathogenetic therapy of the disease.
Key words: atherosclerosis, lower extremity arterial disease, immune system, cytokines, adiponectin, adhesion 
mole cules, C-reactive protein.

Синтетические каннабиноиды

9
Лечебное дело 3.2015

Патофизиологические и клинические аспекты 
наркомании синтетическими каннабиноидами, 
входящими в состав курительных смесей “спайс”

 
✑ Г.В. Порядин, Ю.В. Шарпань

Кафедра патофизиологии и клинической патофизиологии 
Лечебного факультета Российского национального
 исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Синтетические каннабиноиды (СК), входящие в состав растительных смесей, называемых 
“спайс”, сегодня являются наиболее распространенными наркотиками. Механизм их токсического действия связан со способностью модулировать эндоканнабиноидную систему 
через активацию каннабиноидных рецепторов первого типа. Авторы представляют информацию об истории создания, химической структуре, биологической активности, патофизиологических и клинических эффектах СК. Также в статье описываются основные принципы терапии наркозависимости от СК и целесообразность использования анксиолитического препарата буспирон (Спитомин).

Ключевые слова: синтетические каннабиноиды, “спайс”, растительные компоненты “спайсов”, буспирон.

Введение
Начало XXI века ознаменовалось появлением новой разновидности каннабиноидной наркомании, отличительной 
особенностью которой стало потребление не природных алкалоидов из конопли 
(в составе марихуаны или гашиша), а синтетических каннабиноидов (СК), представляющих собой высокоаффинные агонисты каннабиноидных рецепторов первого 
(центрального) и второго (периферического) типов (СВ-1 и СВ-2). Растворами 
этих СК пропитывают сборы многих трав, 
применяемых для курения. Первоначально такие курительные смеси имели легальный статус, позиционировались производителями как безвредные “благовония” и 
имели различные торговые названия: Spice 
Silver, Spice Gold, Spice Diamond, Pep Spice, 
Yucatan Fire, Magic Gold, S ummit, Zoom, 

Ex-ses, Buzz, Pulse и др. Однако быстро выяснилось, что курение подобных смесей 
сопровождается развитием психотропных 
эффектов, 
напоминающих 
последствия 
приема входящего в состав конопли трансD9-тетрагидроканнабинола (ТГК). В последующем для обозначения любой марки благовоний, обладающих выраженным психотропным действием, в Европе и России 
среди потребителей и в средствах массовой 
информации стал использоваться термин 
“спайс” (от англ. “spice” – специя, приправа, пряность). В США такие смеси обозначают термином К2, происходящим от 
названия второй по высоте после Джомолунгмы горной вершины мира К2 (Чогори).
Своевременному 
выявлению 
СК 
в 
“спайсах” (появившихся на рынке в 2006 г. 
или, по некоторым данным, даже в 2004 г.) 
помешало наличие в их составе типичных 
для растительных смесей многочисленных 
флавоноидов, гликозидов, алкалоидов, дубильных веществ, стероидов, кумаринов, 
Контактная информация: Порядин Геннадий Васильевич, gen@rsmu.ru

Лекции

Лечебное дело 3.2015

смол и эфирных масел. Эти балластные соединения, а также добавляемый в больших 
количествах витамин Е затрудняли обнаружение в “спайсах” их истинного действующего вещества. Тем не менее после проведения в 2008–2009 годах исследований 
курительных смесей на предмет наличия в 
них психоактивных веществ и подтверждения присутствия в “спайсах” СК власти 
всех развитых стран начали применять 
меры по запрету их распространения. 
Так, в России в 2009 г. в список наркотических и психотропных веществ, запрещенных к обороту, были внесены встречающиеся в “спайсах” растения с психотропным действием (шалфей предсказателей, 
гавайская роза и голубой лотос), а также 
СК JWH-018 и ему подобные. В 2014 г. 
Государст венная Дума России приняла законопроект о запрете любых курительных 
смесей, относимых к “спайсам”. Данный 
законопроект был одобрен Правительством РФ, а 4 февраля 2015 г. Президент РФ 
В.В. Путин утвердил поправки в ряд законов, согласно которым в России запрещается употребление и пропаганда “спайсов”.

История появления 
СК и курительных смесей 
с их содержанием
Легальный синтез соединений с каннабиноидной активностью начался во многих 
научных лабораториях в 60-х годах XX века 
после расшифровки структуры ТГК. Создание новых каннабиноидов исходно преследовало весьма благородную цель получения лигандов СВ-1- и СВ-2-рецепторов. 
Предполагалось, что синтетические агонисты СВ-2-рецепторов, представленных 
на клетках иммунной системы, селезенки 
и периферических нервных структур, могут оказаться перспективными средствами 
для лечения нейродегенеративных, иммунных, онкологических и иных заболеваний. 
Аналогичным образом, ожидалось, что 
синтетические агонисты СВ-1-рецепторов, 
обнаруживае мых в структурах центральной 
нервной системы, могут быть использо
ваны для купирования химической зависимости от многих психотропных агентов 
(никотина, опиатов, кокаина, алкоголя, 
природного каннабиса), а также для подавления аппетита при лечении ожирения. 
Первыми синтезированными с научными целями СК стали вещества серии 
СР (от лат. cyclohexylphenol), полученные 
американской 
фармацевтической 
компанией Pfizer в 70–80-х годах XX века, а 
также HU-210. Препарат HU-210 был создан в 1988 г. под руководством профессора 
R. Mechhoulam из Еврейского университета в Иерусалиме (отсюда и аббревиатура 
НU – Hebrew University). В дальнейшем в 
деле создания новых каннабиноидов особенно отличились американские профессора J.W. Huffman и A. Makriyannis, стараниями которых и было синтезировано 
большинство СК (по инициалам этих ученых многие СК получили аббревиатуры 
JWH и AM). Приходится, однако, констатировать, что успехи в области использования 
легально полученных СК в качестве лечебных препаратов оказались весьма скромными. Можно упомянуть лишь единичные 
СК-содержащие препараты, реально внедренные к настоящему времени в клиническую практику в отдельных странах:
 • Cesamet (nabilone) и Marinol (dronabinol) 
применяют для уменьшения тошноты 
и подавления рвоты при химиотерапии 
(США, Канада, некоторые страны Европы);
 • Sativex назначают для купирования невропатических болей при рассеянном 
склерозе и для потенцирования эффекта 
анальгетиков на поздних стадиях рака.
Однако 
побочный 
эффект 
научных 
изыс каний по созданию новых СК намного перекрыл ожидавшуюся терапевтическую пользу от этих соединений, поскольку технологии синтеза СК “вырвались” за 
пределы научных лабораторий (благодаря 
доступности специальной литературы и 
интернету) и стали достоянием нелегальных производителей. Такие производители в своих подпольных лабораториях не 

Синтетические каннабиноиды

11
Лечебное дело 3.2015

только с успехом освоили получение в промышленных масштабах тех СК, которые 
были когда-то созданы университетскими 
профессорами, но и вполне преуспевают 
сейчас в разработке совершенно новых СК. 

Представители СК
и механизмы их действия
Характеризуя СК, встречающиеся в 
“спайсах”, следует указать, что до 2010 г. их 
было принято условно делить на 4 большие 
группы:
1) классические СК – структурные аналоги ТГК, содержащие дибензопирановое 
кольцо (HU-210 и др.);
2) неклассические СК – циклогексилфенолы (серия СР);
3) аминоалкилиндолы (JWH):
 • нафтоилиндолы 
(JWH-015, 
JWH-018, 
JWH-019, JWH-073, JWH-081, JWH-200, 
JWH-210, JWH-398); 
 • нафтилметилиндолы (JWH-184);
 • нафтоилпирролы (JWH-307 и др.);
 • нафтилметилиндены (JWH-176);
 • фенилацетилиндолы 
(JWH-203, 
JWH-250);
4) различные амиды жирных кислот, подобные эндогенному олеамиду.
Однако к 2014 г. список выделяемых из 
“спайсов” СК пополнился и соединениями 
других классов: 
 • бензоилиндолы (АМ-694, RCS-4);
 • адамантоилиндолы (АМ-1248);
 • циклопропилиндолы (А-834735, UR-144 
и др.);
 • индазол-карбоксамиды 
(AB-PINACA, 
ADB-FUBINACA и др.);
 • хинолин-индол-карбоксилаты (QUCHIC, 
QUPIC и др.);
 • адамантил-индол-карбоксамид (АРICA);
 • адамантил-индазол-карбоксамид 
(APINACA);
 • 5-фторпентил-3-пири диноилиндол;
 • индолкарбоксамид (ADBICA).
Специалисты-наркологи полагают, что 
перечень новых химических групп СК будет неуклонно увеличиваться с каждым годом и дальше.

Все соединения, относимые к СК, липофильны, содержат 20–26 атомов углерода, 
легко возгоняются при курении и беспрепятственно проходят через гематоэнцефалический барьер. Процессы превращений 
СК в целом вполне укладываются в классические представления о биотрансформации липофильных ксенобиотиков:
 • 1-я фаза метаболизма: участие микросомальных оксигеназ, обеспечивающих 
реакции гидроксилирования, карбоксилирования, деалкилирования и др.;
 • 2-я фаза метаболизма: глюкуронидная и 
сульфатная конъюгация интермедиатов, 
образовавшихся в 1-й фазе биотрансформации. 
Многие СК по фармакологическому 
действию превосходят ТГК, что объясняется их большим сродством к каннабиноидным рецепторам. Так, например, у JWH-018 
сродство к СВ-1-рецепторам превосходит 
ТГК в 9 раз. Кроме того, особенностью превращений СК в 1-й фазе биотрансформации является образование нескольких (а не 
одного, как в случае с ТГК) активных метаболитов. Так, только при моногидроксилировании индольного кольца и пентильного 
радикала JWH-018 возникают сразу 4 таких 
интермедиата. Из этого наблюдения следует, что, по-видимому, высокий наркогенный потенциал и токсичность СК обусловлены не только их выраженным сродством 
к СВ-1-рецепторам, но и биологическими 
эффектами многочисленных интермедиатов первой фазы биотрансформации. Из-за 
описываемых особенностей действия СК 
их типичная разовая доза, обеспечивающая 
желаемый для потребителя наркотический 
эффект, может составлять менее 1 мг. 
Реализация токсического действия СК 
происходит 
посредством 
возбуждения 
цент ральных СВ-1-рецепторов, что сопровождается модуляцией высвобождения (путем экзоцитоза) нейромедиаторов-ами нокислот (γ-аминомасляная кислота (ГАМК), 
глутамат, аспартат, глицин), биогенных 
аминов (норадреналин, дофамин, серотонин), ацетилхолина, пептидов и др. Пред

Лекции

Лечебное дело 3.2015

полагается, что СК способны модифицировать и функционирование ионных каналов. По этой причине изменение активности эндоканнабиноидных систем под 
влиянием СК отражается на процессах нейротрансмиссии, синаптической пластичности, обучения и памяти.

Характеристика
растительных компонентов 
курительных смесей “спайс”
Заслуживает внимания то обстоятельство, что в состав “спайсов” помимо СК 
могут входить не только обыкновенные 
“балластные” травы, но и психоактивные 
компоненты растений-энтеогенов. Термин 
“энтеоген” происходит от древнегреческого “ενθεος” и “γενεσθαι” (дословно переводится как “становление божественным 
изнутри”) и применяется сегодня для обозначения продуктов растительного происхождения, используемых для достижения 
состояния измененного сознания. В таких 
энтеогенных продуктах могут присутствовать следующие психоактивные вещества:
 • сальвинорины (содержатся в шалфее 
предсказателей – Salvia divinorum) относятся к агонистам κ-опиоидных рецепторов и являются сильными галлюциногенами;
 • амиды лизергиновой кислоты (обнаруживаются в семенах гавайской розы – 
Argyreia nervosa) обладают галлюциногенной активностью;
 • апорфин и нуциферин (содержатся в цветах голубого лотоса – Nymphaea caerulea) 
обладают седативным и эйфоризирующим эффектом; 
 • алкалоид 
леонурин 
(обнаруживается в пустырнике сибирском – Leonurus 
sibiricus), гликозид аукубин (присутствует в мытнике густоцветном – Рedicularis 
densiflora).
К энтеогенным растениям, содержащим 
психотропные вещества, помимо перечисленных выше относят также гуарану катуабу (Guarana catuaba), йопо (Yopo), орех 
колу (Cola), кратом (Mitragyna speciosа). 

Кроме того, в отдельных видах “спайсов” 
(например, в Pep Spice Twisted) может присутствовать еще и экстракт из красного мухомора (Amanita muscaria), обладающего 
сильным галлюциногенным действием. 
Очевидно, что агенты, содержащиеся в 
энтеогенных продуктах, могут усугублять 
психогенные и токсические эффекты обнаруживаемых в “спайсах” СК, что делает 
такие смеси еще более опасными в сравнении с теми, которые содержат лишь балластные растения.
Следует, однако, отметить, что в последние годы наметился отказ от использования в “спайсах” относительно дорогостоящих редких растений, которые заменяются 
на самые дешевые и распространенные 
аптечные травы типа мяты и ромашки. Содержащая СК сухая рассыпчатая смесь этих 
трав потребляется путем курения через папиросу, стеклянную трубочку либо пластиковую бутылку. 
За счет экономии на экзотических растительных компонентах, заменяемых на 
обычные недорогие аптечные травы, и 
применения ввозимых (предположительно 
из Китая) более дешевых разновидностей 
СК цена 1 стандартного пакетика смеси на 
данный момент (начало 2015 г.) составляет 
лишь около 500 рублей. Такого пакетика 
вполне хватает на 2 дня для компании подростков из 5 человек, приобретающих наркотик вскладчину, внося в “общую кассу” 
всего по 100 рублей, взятых у родителей на 
обед или проезд. Специалисты-наркологи 
констатируют, что именно по такому сценарию в большинстве случаев и происходит знакомство подростков с современными “спайсами”. 
Также нужно отметить, что потребители 
со стажем всё чаще предпочитают приобретать не пакетики с расфасованным и готовым к употреблению “спайсом”, а собственно сам порошок СК (называемый на их 
сленге “реагент” или “реактив”). Кристаллы такого порошка они самостоятельно 
растворяют в органических растворителях 
и полученным составом опрыскивают си