Лечебное дело, 2015, № 1

ООО “АТМО”
Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-58887 от 28 июля 2014 г.
Адрес редакции: 117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1, РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Тел./факс: (499) 612 34 44, e-mail: ldred@ya.ru (зав. редакцией Ю.Б. Червякова).
Ответственность за содержание рекламы несут рекламодатели.
Отв. редактор Г.В. Ходасевич.  Тех. редактор Н.Л. Хлебов.  Обработка рисунков Я.И. Терешин. 
 
Отпечатано в типографии “ЗЕТАПРИНТ”.  
Тираж 5000 экз.
© 2015 ООО “АТМО”

 
Главный редактор
Г.И. Сторожаков

 
Ответственный секретарь
А.В. Стародубова

 
Редакционная коллегия*
А.П. Баранов 
А.С. Белевский 
Б.М. Блохин 
А.Б. Гехт
Ю.Э. Доброхотова 
Г.С. Ковтюх
Н.Л. Кунельская 
И.Г. Никитин 
Н.Г. Потешкина
А.А. Упницкий 
И.И. Чукаева 
Н.А. Шостак 
А.А. Щеголев 

*  Сведения об ученых степенях и ученых званиях членов 
редакционной коллегии и редакционного совета вы 
можете найти на нашем сайте (www.atmosphere-ph.ru).

1.2015

 Подписной индекс в каталоге Роспечати 20832

 
Зам. главного редактора
О.А. Кисляк 
 
Научный редактор
А.А. Белевская
 
Редакционный совет*
Б.Я. Барт
Ю.Б. Белоусов 
Б.Р. Гельфанд 
Г.Н. Голухов 
Е.И. Гусев 
И.Ю. Демидова 
И.И. Затевахин
А.И. Крюков
М.А. Курцер
В.И. Лучшев
С.Б. Петерсон
А.Г. Румянцев
А.В. Струтынский 
Л.Н. Цветкова 
А.Г. Чучалин

Генеральный интернет-партнер – 
Общероссийская социальная сеть “Врачи РФ”

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов 
и изданий, в которых должны быть опубликованы 
основные научные результаты диссертаций на соискание 
ученых степеней доктора и кандидата наук.

Периодическое учебное издание 
РНИМУ
Лечебное дело

Журнал

92

118

104

86

Содержание*

4 К 60-летию
ГКБ № 52

Приветственное слово от М.А. Лысенко и В.И. Вторенко

6
Фибрилляция предсердий: от стационара к поликлинике. 
Клинические рекомендации и реальная практика
Г.Н. Арболишвили, Р.Т. Исхаков, А.А. Трошина, Н.Г. Потешкина

11
Особенности течения туберкулезной инфекции на фоне иммуносупрессии у реципиентов почки
Л.Ю. Артюхина, Е.С. Иванова, Н.Ф. Фролова, О.Н. Котенко, 
В.Г. Ширинский, Д.Э. Хохлатов, В.В. Варясин, Н.А. Томилина 

18
Почечная гемодинамика у больных артериальной гипертонией и здоровых людей разных возрастных групп
И.П. Белоглазова, П.А. Могутова, Н.Г. Потешкина

23
Случай моноклонального криоглобулинемического васкулита I типа, 
ассоциированного с лимфопролиферативным заболеванием
Н.А. Беседовская, А.И. Загребнева

27
Клинический опыт диагностики и лечения инфекционного эндокардита у больного пожилого возраста
Е.С. Бурлова, О.В. Лукьянова, Г.В. Аркадьева

32
Роль частоты сердечных сокращений в периоперационном периоде в развитии
кардиальных осложнений у больных с аневризмой брюшного отдела аорты
Д.А. Джалилова, Н.Г. Потешкина, Ф.Ф. Хамитов, А.А. Трошина

38
Синдром Макла–Уэльса: клиническое наблюдение
А.И. Загребнева, Н.Г. Потешкина, Д.И. Кузнеченко

41
Влияние медикаментозной терапии с отрицательным хронотропным эффектом 
на кардиогемодинамику у больных гипертрофичеcкой кардиомиопатией
Н.С. Крылова, А.Е. Демкина, Ф.М. Хашиева, Е.А. Ковалевская, Н.Г. Потешкина

49
Кардиоренальный синдром у больных лимфопролиферативными заболеваниями 
на фоне лечения антрациклиновыми антибиотиками 
А.М. Сванадзе, Н.Г. Потешкина, Н.С. Крылова, П.А. Могутова, А.А. Трошина

55
Современные принципы терапии дисфункциональных расстройств билиарного тракта
Г.Б. Селиванова, Н.Г. Потешкина

61
Кардиомиопатия такоцубо в клинической практике
А.А. Трошина, Н.Г. Потешкина, С.К. Аджигайтканова, 
Н.А. Беляева, Т.М. Пономаренко, И.В. Самсонова

65
Дифференцированный подход к диагностике легочной гипертензии
А.А. Трошина, Н.Г. Потешкина, С.К. Аджигайтканова, Н.А. Беляева, И.В. Самсонова

69
Бронхиальная астма и коморбидные состояния: дифференцированный подход к ведению пациентов
Д.С. Фомина, Е.В. Ястребова, Е.Н. Бобрикова

76 Врачу 
первичного 
звена

Постинфекционный кашель: основные заблуждения и возможности современной терапии
А.Ю. Овчинников, М.А. Эдже, С.А. Коростелев, А.М. Митюк

84 Результаты
исследований

Биофизические свойства эритроцитов периферической крови у больных с хронической ишемией мозга
К.Р. Бадалян, И.А. Василенко, А.И. Федин

91
Миофасциальные боли в клинике ЛОР-болезней: диагностика и лечение
Н.Л. Кунельская, М.В. Тардов, А.И. Рудковский, Е.В. Байбакова, 
М.А. Чугунова, З.О. Заоева, В.О. Якимов, Е.С. Янюшкина, Я.Ю. Кудеева

95
Cовершенствование трактовки результатов суточного мониторирования 
артериального давления у детей и подростков
В.М. Делягин, Б.М. Блохин, А.В. Королев, А. Уразбагамбетов, В.В. Киликовский, С.П. Олимпиева

104 Методы 
лечения

Эзомепразол в схемах эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori: 
актуальные и перспективные протоколы лечения
Ю.А. Кучерявый, Д.Н. Андреев, Е.И. Кузнецова

111 Обзоры
Возможности эхокардиографии в диагностике легочной гипертензии и оценке ремоделирования сердца 
А.А. Белевская, З.Х. Дадачева, М.А. Саидова, Т.В. Мартынюк, И.Е. Чазова

122
Трофологическая недостаточность и ее коррекция у пациентов с хроническим панкреатитом 
Н.С. Гаврилина, Г.А. Седова, С.Д. Косюра

128 Случай 
из практики

Пациент с контролируемой бронхиальной астмой. Одинаковая терапия на каждый день?
А.В. Емельянов

131
Антибиотик-ассоциированная диарея
С.Д. Косюра, Л.Ю. Ильченко, Е.И. Пожарицкая, Н.Н. Мерзликина

*  Сведения об ученых степенях и ученых званиях, местах работы и должностях авторов, а также их 
контактную информацию вы можете найти на нашем сайте (www.atmosphere-ph.ru).

92

118

104

86

Contents

4 For the 60th 
Anniversary 
of the Clinical 
Hospital № 52

A Word of Salutation from M.A. Lysenko and V.I. Vtorenko

6
Atrial Fibrillation: Clinical Guidelines and Clinical Case 
G.N. Arbolishvili, R.T. Iskhakov, A.A. Troshina, and N.G. Poteshkina

11
Tuberculosis in Kidney Transplant Recipients 
L.Yu. Artyukhina, E.S. Ivanova, N.F. Frolova, O.N. Kotenko, 
V.G. Shirinsky, D.E. Khokhlatov, V.V. Varyasin, and N.A. Tomilina

18
Renal Hemodynamics in Patients with Arterial Hypertension 
and Healthy Individuals of Different Age Groups
I.P. Beloglazova, P.A. Mogutova, and N.G. Poteshkina

23
Type I Monoclonal Cryoglobulinemic Vasculitis Associated with Lymphoproliferative Disease: Case Report
N.A. Besedovskaya and A.I. Zagrebneva

27
Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis in Elderly Patient: Case Report
E.S. Burlova, O.V. Lukiyanova, and G.V. Arkadieva

32
Heart Rate in Perioperative Period and Cardiac Complications in Patients with Abdominal Aortic Aneurysm 
D.A. Dzhalilova, N.G. Poteshkina, F.F. Hamitov, and A.A. Troshina

38
Muckle–Wells Syndrome: Case Report
A.I. Zagrebneva, N.G. Poteshkina, and D.I. Kuznechenko

41
The Efficacy of Drugs with Negative Chronotropic Effect in Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy
N.S. Krylova, A.E. Demkina, F.M. Khashieva, E.A. Kovalevskaya, and N.G. Poteshkina

49
Cardiorenal Syndrome in Patients with Lymphoproliferative Diseases Treated with Anthracyclines
A.M. Svanadze, N.G. Poteshkina, N.S. Krylova, P.A. Mogutova, and A.A. Troshina

55
Modern Approaches to the Treatment of Biliary Tract Disorders
G.B. Selivanova and N.G. Poteshkina

61
Takotsubo Cardiomyopathy: Case Report
A.A. Troshina, N.G. Poteshkina, S.K. Adzhigaytkanova, 
N.A. Belyaeva, T.M. Ponomarenko, and I.V. Samsonova

65
Differentiate Approach to Diagnosis of Pulmonary Hypertension
A.A. Troshina, N.G. Poteshkina, S.K. Adzhigaytkanova, N.A. Belyaeva, and I.V. Samsonova

69
Asthma and Comorbidities: Differentiated Approach to Treatment
D.S. Fomina, E.V. Yastrebova, and E.N. Bobrikova

76 For Primary
Health Care 
Physicians

Postinfectious Cough: Myths and Real Practice
A.Yu. Ovchinnikov, M.A. Edzhe, S.A. Korostelev, and A.M. Mityuk

84 Results
of Researches

Biophysical Characteristics of Peripheral Blood Erythrocytes in Patients with Chronic Brain Ischemia
K.R. Badalyan, I.A. Vasilenko, and A.I. Fedin

91
Myofacial Pain Syndrome in ENT Clinic: Diagnosis and Treatment
N.L. Kunelskaya, M.V. Tardov, A.I. Rudkovsky, E.V. Baibakova,
M.A. Chugunova, Z.O. Zaoeva, V.O. Yakimov, E.S. Yanyushkina, and Ya.Yu. Kudeeva

95
Improving Interpretation of Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Children and Adolescents
V.M. Delyagin, B.M. Blokhin, A.V. Korolyov, A. Urazbagambetov, V.V. Kilikovsky, and S.P. Olimpieva 

104 Treatment 
Modes

Esomeprazole-based Therapy in Helicobacter Pylori Eradication 
Yu.A. Kucheryavy, D.N. Andreev, and E.I. Kuznetsova

111 Reviews
The Role of Echocardiography in Diagnosis of Pulmonary Hypertension 
and Assessment of Heart Remodeling
A.A. Belevskaya, Z.Kh. Dadacheva, M.A. Saidova, T.V. Martynyuk, and I.E. Chazova

122
Malnutrition in Patients with Chronic Pancreatitis 
N.S. Gavrilina, G.A. Sedova, and S.D. Kosyura

128 Clinical Case
The Treatment of Well Controlled Asthma: Case Report
A.V. Emelyanov

131
Antibiotic-associated Diarrhea
S.D. Kosyura, L.Yu. Ilchenko, E.I. Pozharitskaya, and N.N. Merzlikina

К 60-летию ГКБ № 52

Лечебное дело 1.2015

Уважаемые коллеги!
Представляем вашему вниманию выпуск 
журнала, посвященный 60-летию основания Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Моск вы 
“Городская клиническая больница № 52 
Департамента 
здравоохранения 
города 
Моск вы” (ГБУЗ “ГКБ № 52 ДЗМ”).
Городская клиническая больница № 52 
на 200 коек была открыта в ноябре 1955 г. 
в составе четырех отделений – хирургического, гинекологического, урологического, 
нефрологического. Сегодня ГБУЗ “ГКБ 
№ 52 ДЗМ” – один из крупнейших и динамично развивающихся многопрофильных стационаров Москвы, включающий 
15 подразделений хирургической службы, 
6 отделений нефрологического профиля и 
12 отделений терапевтического профиля. 
Более 50 000 пациентов ежегодно получают 
в больнице круглосуточную неотложную и 
плановую медицинскую помощь.
Коллектив 
больницы 
насчитывает 
1700 сотрудников, в том числе 15 докторов 
медицинских наук, 82 кандидата медицинских наук, 1 заслуженный врач Российской 
Федерации. Квалификационную катего
рию имеют 552 сотрудника больницы – 
222 врача и 330 медицинских сестер.
Врачи постоянно повышают свою профессиональную квалификацию, регулярно 
принимают участие в российских и международных медицинских симпозиумах, конференциях и семинарах, обмениваются 
опытом с коллегами из других лечебных 
учреждений России и зарубежных медицинских центров, проходят стажировки 
в лучших клиниках Франции, Германии, 
Израиля, Кореи. В каждом отделении удалось 
создать 
высокопрофессиональные 
коллективы, которые оказывают помощь 
пациентам на современном уровне.
На протяжении всей истории существования ГБУЗ “ГКБ № 52 ДЗМ” является 
активным участником программ первичной специализации и усовершенствования 
врачей и среднего медицинского персонала 
учреждений Департамента здравоохранения города Москвы. Отделения больницы 
являются клинической базой 11 кафедр и 
научно-клинических подразделений ведущих медицинских высших учебных заведений и исследовательских институтов 
Москвы и других городов России. В своей 

60-летнему юбилею ГКБ № 52 посвящается

Лечебное дело 1.2015

ежедневной работе мы отчетливо ощущаем 
положительные результаты сотрудничества кафедральных работников и врачей. 
Профессорско-преподавательский состав 
кафедр принимает активное участие в консультировании пациентов стационара, а 
многие врачи-практики одновременно являются сотрудниками кафедр, участвуют в 
научной и образовательной деятельности 
и передают свой опыт и знания студентам, 
ординаторам, интернам и аспирантам. Сочетание фундаментальной теоретической 
подготовки научных кадров и огромного 
опыта врачей-специалистов с возможностями многопрофильного стационара, обладающего современной лабораторной и 
инструментальной базой, позволяет проводить собственные научные исследования, 
внедрять их результаты в лечебно-диагностический процесс и оказывать медицинскую помощь согласно международным 
стандартам, обеспечивая конкурентоспособность нашего лечебного учреждения.
Основной целью юбилейного выпуска 
журнала является информирование коллег 
о научных, практических и организационных достижениях ГБУЗ “ГКБ № 52 ДЗМ” 
в области повышения качества и доступ
ности медицинской помощи в Москве. 
В работах нашли отражение результаты научно-исследовательской, научно-практической и экспериментальной деятельности 
сотрудников больницы: интересные и во 
многом уникальные случаи из практики, 
клинические наблюдения и исследования, 
которые, по нашему мнению, достойно 
представляют клинический, научный и интеллектуальный потенциал коллектива.
Надеемся, что материалы, опубликованные на страницах этого выпуска, будут полезны врачам различных специальностей, 
практикующим 
мультидисциплинарный 
подход к лечению своих пациентов.

Главный врач ГБУЗ “ГКБ № 52 ДЗМ” 
д.м.н. Марьяна Анатольевна Лысенко

Президент ГБУЗ “ГКБ № 52 ДЗМ”
 д.м.н. Владимир Иванович Вторенко

К 60-летию ГКБ № 52

Лечебное дело 1.2015

Фибрилляция предсердий: от стационара к поликлинике. 
Клинические рекомендации и реальная практика

 
✑ Г.Н. Арболишвили1, 2, Р.Т. Исхаков1, А.А. Трошина1, 2, Н.Г. Потешкина1, 2

1 Кафедра общей терапии Факультета дополнительного профессионального
образования Российского национального исследовательского 
медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва  
2 Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения города Москвы

Фибрилляция предсердий, или мерцательная аритмия – наиболее распространенное нарушение ритма в мире. По разным оценкам, ее распространенность в общей популяции составляет 1–2%. В крупномасштабных клинических исследованиях по сравнению двух основных стратегий лечения – удержания синусового ритма и контроля частоты сердечных 
сокращений – не было выявлено достоверного преимущества этих стратегий по влиянию на 
прогноз и течение заболевания. Вместе с тем для улучшения долгосрочного прогноза заболевания необходима профилактика тромбоэмболических осложнений и ишемического инсульта. За последние годы в широкую клиническую практику внедрены специализированные шкалы по оценке риска тромбоэмболических осложнений и появились так называемые 
новые пероральные антикоагулянты. В настоящей статье на примере клинического случая 
изложены основные положения по диагностике, ведению и лечению фибрилляции предсердий, основанные на современных клинических рекомендациях. 

Ключевые слова: фибрилляция предсердий, стратификация риска, профилактика тромбоэмболических осложнений, новые пероральные антикоагулянты.

Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее распространенное нарушение ритма 
сердца: ее частота в общей популяции составляет 1–2%. C учетом течения и длительности аритмии выделяют три основные формы ФП: пароксизмальную, персистирующую и постоянную (рис. 1). 
Тактика лечения в остром периоде включает в себя купирование симптомов и оценку рисков, связанных с ФП. План обследования зависит от клинической картины 
заболевания. В любом случае при гемодинамической нестабильности, острой сердечной недостаточности или прогрессирующей острой коронарной недостаточности 
следует провести экстренную синхронизированную электрическую кардиоверсию 
после специальной подготовки.

Критически важным является определение начала приступа. Если длительность 
приступа не превышает 48 ч, то возможна 
кардиоверсия, так как риск тромбоэмболических осложнений невысок. Если 
же длительность пароксизма составляет 
более 48 ч, то риск тромбоэмболических 
осложнений высокий, и в этой ситуации 
перед кардиоверсией необходимо проведение чреспищеводной эхокардиографии 
(ЭхоКГ) для исключения внутрисердечного тромбоза. Проведение трансторакальной ЭхоКГ является очень ценным и 
информативным методом, однако не позволяет визуализировать наличие тромба в 
ушке левого предсердия. 
Необходимый этап алгоритма ведения 
пациентов с ФП – определение факторов 
риска. Эхокардиография является центральным исследованием, позволяющим 
Контактная информация: Арболишвили Георгий 
Нодарович, geodoc@yandex.ru

Фибрилляция предсердий

7
Лечебное дело 1.2015

выявить наличие органической патологии, 
оценить функцию клапанного аппарата, 
размеры предсердий. Целесо образно определение гормональной функции щитовидной железы, выполнение развернутого 
общего анализа крови, определение уровня 
креатинина. 

Назначение антитромботической или 
антикоагулянтной терапии является критически важным в лечении ФП, поскольку 
напрямую связано с улучшением прогноза 
заболевания. В настоящее время для оценки риска тромбоэмболических осложнений 
применяются различные шкалы, наиболее 

Рис. 1. Формы ФП.

Персистирующая форма
Спонтанно не купируется, 
продолжается более 
7 сут, и/или для 
купирования необходима 
медикаментозная 
или электрическая 
кардиоверсия

Классификация ФП

Пароксизмальная форма
Аритмия со спонтанно 
восстанавливаемым ритмом, 
обычно в течение 48 ч, 
или устраняемая с помощью 
медикаментозной 
или электрической 
кардиоверсии в первые 7 сут 
после ее возникновения

Постоянная форма
Пациент и врач 
считают возможным 
сохранение аритмии, или 
предшествующие попытки 
кардиоверсии были 
безуспешны

Рис. 2. Алгоритм ведения пациентов с ФП. ЛЖ – левый желудочек, в/в – внутривенно. (По: Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ. М., 2012.)

Нестабильная гемодинамика 
или другие тяжелые осложнения
Да

Да

Нет

Нет

Электрическая кардиоверсия
Электрическая кардиоверсия

Недавно развившаяся ФП (<48 ч)

Медикаментозная кардиоверсия

Структурные заболевания сердца

Фракция выброса ЛЖ <40%
Фракция выброса ЛЖ <40%
Вернакалант в/в
Ибутилид в/в
Нитрофенилдиэтиламинопентилбензамид (нибентан)
Прокаинамид в/в
Пропафенон в/в или внутрь
Флекаинид в/в

Амиодарон в/в
Амиодарон в/в
Нитрофенилдиэтиламинопентилбензамид (нибентан)

К 60-летию ГКБ № 52

Лечебное дело 1.2015

распространенной и валидизированной 
среди них является шкала CHA2DS2-VASc 
(таблица). Если количество баллов ≥1 
(за исключением женщин старше 65 лет) 
(класс рекомендаций IIа, уровень доказательности А), то целесообразно назначение 
пероральных антикоагулянтов (класс рекомендаций I, уровень доказательности А). 
Решение о неотложном восстановлении 
синусового ритма (у больных с выраженными нарушениями гемодинамики) или о 
быстром снижении частоты желудочкового ритма (у большинства остальных пациентов) зависит от тяжести симптомов ФП. 

На практике, и это оправданно, начальной 
стратегией лечения должен быть контроль 
частоты сердечных сокращений (ЧСС). 
Во многих случаях синусовый ритм восстанавливается спонтанно в течение первых 
нескольких часов или дней. При наличии 
тяжелых проявлениий заболевания, сохранении симптомов, несмотря на адекватный 
контроль ЧСС, а также в случаях, когда 
планируется дальнейшая антиаритмическая терапия с целью сохранения синусового ритма, может быть проведена медикаментозная кардиоверсия путем введения 
антиаритмических средств (рис. 2). Частота 

(в) Индекс CHA2DS2-VASc
и скорректированная частота инсульта
Индекс 
CHA2DS2-VASc
Число больных 
(n = 7329)
Частота инсульта
в год, %***

0
1
0
1
422
1,3
2
1230
2,2
3
1730
3,2
4
1718
4,0
5
1159
6,7
6
679
9,8
7
294
9,6
8
82
6,7
9
14
15,2

(a) Факторы риска инсульта и тромбоэмболий у больных с ФП без поражения клапанов сердца
“Большие” факторы риска
“Клинически значимые небольшие” факторы риска

Инсульт, ТИА или системная 
тромбоэмболия в анамнезе
Возраст ≥75 лет

Сердечная недостаточность или умеренная или выраженная 
систолическая дисфункция ЛЖ (например, фракция выброса ≤40%)
Артериальная гипертония
Сахарный диабет
Женский пол
Возраст 65–74 года
Сосудистое заболевание**

* Прежде всего митральный стеноз или протезы клапанов сердца. 
** Инфаркт миокарда в анамнезе, заболевание периферических артерий, атеросклеротическая бляшка в аорте. 
***  На основании данных Keogh C. et al., 2011. Фактическая частота инсульта в современных когортных исследованиях может 
отличаться от расчетных показателей; фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) рассчитывается на основании результатов ЭхоКГ, радионуклидной вентрикулографии, катетеризации сердца, магнитно-резонансной томографии и др.
Обозначения: ТИА – транзиторная ишемическая атака.

(б) Расчет индекса риска в баллах 
(CHA2DS2-VASc)

Фактор риска
Баллы

Сердечная недостаточность/ 
систолическая дисфункция ЛЖ
1

Артериальная гипертония
1

Возраст ≥75 лет
2

Сахарный диабет
1

Инсульт/ТИА/системная 
тромбоэмболия
2

Заболевания сосудов**
1

Возраст 65–74 года
1

Женский пол
1

Максимальное значение
9

Оценка риска развития инсульта и системных тромбоэмболий у больных с ФП без поражения клапанов сердца* по шкале CHA2DS2-VASc (по: Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. 
Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ. М., 2012)

Фибрилляция предсердий

9
Лечебное дело 1.2015

восстановления синусового ритма с помощью большинства антиаритмических препаратов ниже, чем при электроимпульсной 
терапии, однако для фармакологической 
кардиоверсии не требуется применения седативных препаратов или наркоза.

Клинический случай
Пациентка 65 лет поступила в стационар 
по скорой медицинской помощи с очередным пароксизмом ФП. Субъективно ощущала слабость, легкую одышку, сердцебиение. В анамнезе артериальная гипертония в 
течение 10 лет. В течение 5 лет пароксизмы 
ФП возникали каждые 3–4 мес. Постоянно 
принимает ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты кальция и ацетилсалициловую кислоту. При 
объективном обследовании признаки сердечной недостаточности не выражены, данных в пользу острой коронарной патологии 
не получено. Гемодинамика стабильная: 
ЧСС 135 в 1 мин, дефицит пульса 7 в 1 мин. 
На электрокардиограмме (ЭКГ) – тахисистолическая форма ФП, вольтажные критерии 
гипертрофии левого желудочка (ЛЖ). Какова тактика на госпитальном этапе? Надо ли 
восстанавливать синусовый ритм? Надо ли 
его удерживать? Какова тактика на амбулаторном этапе? Какие стратегические задачи 
стоят при ведении больных с ФП на амбулаторном этапе?
Пациентке была назначена антитромботическая терапия низкомолекулярными гепаринами и первоначально выбрана 
стратегия снижения ЧСС при помощи 
β-блокаторов (метопролол внутривенно 
15 мг + метопролола тартрат перорально). Несмотря на снижение ЧСС до 110 в  
1 мин, у пациентки сохранялась остаточная субъективная плохая переносимость 
аритмии, в связи с чем было решено провести медикаментозную кардиоверсию. 
Еще до проведения ЭхоКГ пациентка была 
отнесена к категории имеющей органическую патологию сердца, поскольку на 
ЭКГ были выявлены вольтажные призна
ки гипертрофии ЛЖ. Проведенная в дальнейшем ЭхоКГ подтвердила наличие органической патологии в виде выраженной 
концентрической гипертрофии ЛЖ, увеличения размера левого предсердия и диастолической дисфункции ЛЖ. Учитывая 
эти обстоятельства, было принято решение использовать для фармакологической 
кардиоверсии амиодарон. Через 6 ч инфузии амиодарона у пациентки наблюдался 
устойчивый синусовый ритм. Принимая 
во внимание высокий риск тромбоэмбо-
лических осложнений (3 балла по шкале 
CHA2DS2-VASc), было принято решение 
об инициации пероральной антикоагулянтной терапии – назначен варфарин. 
При принятии решения о профилактике 
тромбоэмболических осложнений необходимо оценить соотношение риска инсульта 
и риска серьезного кровотечения, особенно 
внутричерепного, которое является самым 
опасным осложнением антикоагулянтной 
терапии с высокой частотой инвалидизации и смертельного исхода. Современные 
клинические рекомендации предлагают 
использовать простую шкалу оценки риска 
кровотечений – HAS-BLED. Пациенты с 
количеством баллов по шкале HAS-BLED 
≥3 требуют осторожного подхода, регулярного наблюдения и проведения мероприятий по коррекции потенциально обратимых факторов риска кровотечений. 
Шкала HAS-BLED не должна использоваться для отказа от терапии пероральными антикоагулянтами, но она позволяет 
врачам обоснованно оценивать риск кровотечений (а не полагаться на догадки) и, 
что более важно, заставляет их задуматься о 
корригируемых факторах риска кровотечений: например, неконтролируемое артериальное давление, сопутствующее примене-
ние нестероидных противовоспалительных 
препаратов. 
В течение двух дней терапии варфарином уровень международного нормализованного отношения (МНО) достиг 1,7 (целевое значение 2–3). Принимая во внимание плохую субъективную переносимость 

К 60-летию ГКБ № 52

Лечебное дело 1.2015

пароксизмов ФП и редкие приступы, было 
принято решение выбрать стратегию удержания синусового ритма, для чего была назначена терапия соталолом. На 4-й день госпитализации пациентка была выписана из 
стационара под амбулаторное наблюдение 
с назначенной терапией варфарином, соталолом, ингибитором ангиотензинпревращающего фермента, статинами и с рекомендациями дальнейшего подбора дозы 
варфарина в амбулаторных условиях. 
Важно понимать, что в настоящее время 
акцент медицинской помощи смещается 
в сторону амбулаторного звена и те мероприятия, которые раньше традиционно 
проводились в стационаре, становятся зоной ответственности врачей амбулаторного 
звена, в частности подбор дозы и контроль 
МНО при начатой в стационаре антикоагулянтной терапии варфарином.
Пациентка обратилась в амбулаторный 
центр округа, где под контролем врачакардиолога был продолжен подбор дозы 
варфарина и контроль МНО. Через 1 мес 
было достигнуто целевое значение МНО 
2,2. Однако через 2 мес терапии после погрешностей в диете (употребляла много 
зелени и салата) уровень МНО стал субоптимальным. Учитывая трудности с подбором дозы варфарина, с пациенткой были 
обсуждены альтернативные средства антикоагулянтной терапии в виде новых пероральных антикоагулянтов, среди которых 
больная остановила свой выбор на дабигатране. Поскольку МНО равнялось 1,6, то 
сразу же был назначен дабигатран в дозе 
150 мг 2 раза в сутки.

Новые пероральные антикоагулянты для 
профилактики инсульта при ФП делятся на 
два класса: пероральные прямые ингибиторы тромбина (такие как дабигатрана этексилат) и пероральные прямые ингибиторы Ха-фактора свертывания крови (такие 
как апиксабан, бетриксабан, ривароксабан и эдоксабан). В настоящее время в РФ 
одоб рено применение дабигатрана этексилата, апиксабана и ривароксабана. 
Дабигатрана этексилат – это первый 
новый пероральный антикоагулянт, зарегистрированный для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с 
ФП. Перед регистрацией препарат прошел 
большой путь клинических испытаний с 
общей численностью включенных пациентов до 10 тыс. и в исследовании III фазы 
RELY (Randomized Evaluation of Long-Term 
Anticoagulation Therapy) продемонстрировал преимущество над варфарином в дозе 
150 мг 2 раза в сутки у больных с ФП неклапанной этиологии. Препарат не требует 
лабораторного контроля в связи с высокой 
предсказуемостью его антикоагулянтного эффекта и не обладает значимым взаимодействием с некоторыми продуктами, 
которые обычно влияют на фармакокинетику варфарина. В настоящее время у дабигатрана накоплен самый богатый опыт 
постмаркетингового применения в реальной клинической практике. 

С рекомендуемой литературой вы можете 
ознакомиться на нашем сайте 
www.atmosphere-ph.ru

Atrial Fibrillation: Clinical Guidelines and Clinical Case 
G.N. Arbolishvili, R.T. Iskhakov, A.A. Troshina, and N.G. Poteshkina
Atrial fibrillation is the most common type of arrhythmia in the world with estimated prevalence in general population about 1–2%. Large-scale randomized trials showed no differences between rhythm-control vs rate-control 
strategies for prognosis and course of atrial fibrillation. At the same time the most important part of the treatment is 
the prevention of thromboembolic events. In recent years risk stratification tools for estimation of thromboembolic 
risk and novel oral anticoagulants have been widely introduced in clinical practice. The article deals with a clinical 
case and clinical guidelines concerning diagnosis and treatment of atrial fibrillation. 
Key words: atrial fibrillation, risk stratification, prevention of thromboembolic events, novel oral anticoagulants. 

Трансплантация почки

11
Лечебное дело 1.2015

К 60-летию ГКБ № 52

Особенности течения туберкулезной инфекции
на фоне иммуносупрессии у реципиентов почки

 
✑ Л.Ю. Артюхина1, Е.С. Иванова1, Н.Ф. Фролова1, О.Н. Котенко1,
 В.Г. Ширинский1, Д.Э. Хохлатов1, В.В. Варясин1, Н.А. Томилина1, 2 

1 Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения города Москвы 
2 Кафедра нефрологии Факультета дополнительного профессионального образования 
Московского государственного медико-стоматологического
 университета им. А.И. Евдокимова

С каждым годом аллотрансплантация почки приобретает всё большее значение как метод 
заместительной терапии у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Успехи трансплантологии и эволюция иммуносупрессивной терапии закономерно способствуют увеличению числа иммунокомпрометированных пациентов. Одной из 
важнейших проблем у этой категории больных остается риск инфекционных осложнений. 
Особое место среди инфекций у больных после трансплантации почки занимает туберкулез.

Ключевые слова: аллотрансплантация почки, туберкулез, иммуносупрессивная терапия, хроническая почечная недостаточность.

У пациентов, находящихся на длительной иммуносупрессивной терапии, 
туберкулез является жизнеугрожающей 
инфекцией. Появление новых мощных 
иммуносупрессивных схем и прогрессирующее угнетение клеточного иммунитета 
приводят к увеличению заболеваемости 
реципиентов трансплантатов солидных 
органов. Посттрансплантационный туберкулез возникает значительно чаще, чем 
туберкулез в общей популяции. Его атипичная клиническая картина в условиях 
иммуносупрессии и частое отсутствие материала для бактериологического исследования создают значительные трудности 
для диагностики. Туберкулез может быть 
заподозрен при выявлении клинико-лабораторных признаков системного воспалительного ответа в отсутствие выделяемого 
возбудителя. 
Косвенными признаками туберкулезной 
инфекции являются:

– лихорадка, часто непостоянная, устойчивая к антибактериальным препаратам 
широкого спектра действия. При этом 
симптомы интоксикации вне эпизодов повышения температуры тела не выражены;
– анемия, не коррелирующая со снижением функции трансплантата и резистентная к терапии препаратами эритропоэтина;
– признаки перенесенного туберкулеза 
(петрификаты, фиброзные изменения в области верхушек легких).
Как правило, выявляются симптомы 
органных поражений как легочной, так и 
внелегочной локализации. Возможны также параспецифические реакции:
1) кожные проявления (узловатая эритема, геморрагический васкулит, панникулиты);
2) кератоконъюнктивит;
3) суставной синдром (артриты, синовиты);
4) поражение серозных оболочек, миокардит;
5) гематологический синдром.
Контактная информация: Артюхина Людмила 
Юрь евна, arlyu-1404@yandex.ru

К 60-летию ГКБ № 52

Лечебное дело 1.2015

Клиническая картина полиморфная, что 
не позволяет с твердой уверенностью установить диагноз туберкулеза. Для верификации диагноза используются следующие 
лабораторные, инструментальные и лучевые методы диагностики туберкулезной 
инфекции:
1) бактериоскопия окрашенного мазка;
2) люминесцентная микроскопия;
3) полимеразная цепная реакция (кровь, 
мокрота, бронхоальвеолярный лаваж, плевральная жидкость);
4) посев на плотные и жидкие среды;
5) определение антител к микобактериям 
туберкулеза (МБТ) в крови;
6) рентгенография органов грудной 
клетки, костей скелета;
7) компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза;
8) бронхоскопия с лаважем и биопсией;
9) видеоторакоскопия в сочетании с биопсией;
10) гистологическое исследование.
Трудности диагностики туберкулеза после аллотрансплантации почки (АТП) обусловлены несколькими моментами, такими 
как:
– высокий процент отрицательных результатов микробиологических исследований мокроты и других биологических жидкостей;
– низкая информативность внутрикожных тестов с туберкулином и исследований 
на противотуберкулезные антитела (даже 
при активной форме туберкулеза), высокая 
частота ложноотрицательных результатов 
из-за измененного иммунного статуса;
– отсутствие типичной туберкулезной 
гранулемы (на фоне дефекта макрофагов);
– частая атипичная локализация в легких;
– более редкое выявление образования 
каверн (слабый иммунный ответ на процессы в легких, приводящие к деструкции 
легочной ткани). 
Одной из особенностей туберкулеза у 
больных после АТП является частое сочетание туберкулезного процесса с другими 

патогенными возбудителями, вызывающими тяжелые диссеминированные процессы в легких: инвазивные микозы, тяжелые 
бактериальные пневмонии, вирусные инфекции. При бактериологическом исследовании выявляется рост Candida albicans, 
Pseudomonas 
aeruginosa, 
Staphylococcus 
aureus, Acinetobacter haemolyticus, Aspergillus, что уводит от правильного диагноза. 
Особенно трудна диагностика у больных в 
ранние сроки после АТП, когда часто приходится сталкиваться с пневмониями, вызванными несколькими возбудителями. 
Учитывая невозможность быстрой бактериологической верификации диагноза, 
необходимость срочного начала терапии, 
тяжесть состояния больных и серьезность 
прогноза, при подозрении на туберкулез 
проводится противотуберкулезная терапия 
ex juvantibus, успешность которой в большинстве случаев служит подтверждением 
предполагаемого диагноза. Противотуберкулезная терапия у реципиентов почечного 
трансплантата имеет ряд особенностей и 
сопряжена с проблемами, обусловленными 
взаимодействием с иммуносупрессантами.
Базисные иммуносупрессивные препараты из группы ингибиторов кальциневрина (циклоспорин и такролимус) и один из 
основных противотуберкулезных препаратов рифампицин имеют общий путь метаболизма: через систему цитохрома Р450. 
В связи с этим назначение рифампицина 
больным после трансплантации приводит к 
резкому снижению и нестабильности концентрации ингибиторов кальциневрина в 
крови, что чревато развитием отторжения 
трансплантата (необратимого в условиях 
туберкулезной инфекции). Рифампицин 
назначается по жизненным показаниям, 
при этом требуется тщательное мониторирование концентрации иммуносупрессантов в крови и своевременная коррекция 
дозы препарата. При проведении противотуберкулезной терапии также часто необходима коррекция доз препаратов в условиях снижения скорости клубочковой фильтрации при дисфункции трансплантата.