Лечебное дело, 2013, № 1

Периодическое учебное издание
РНИМУ
Лечебное дело
1.2013

Журнал

✑ Главный редактор
Г.И. Сторожаков
✑ Зам. главного редактора
О.А. Кисляк 

ООО “Издательство “Атмосфера”
Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС7747975 от 27 декабря 2011 г.
Адрес редакции: 117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1, РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Тел./факс: (499) 612 34 44, email: ldred@ya.ru (зав. редакцией Ю.Б. Червякова).
Ответственность за содержание рекламы несут рекламодатели.
Отв. редактор Г.В. Ходасевич.  Тех. редактор Н.Л. Хлебов.  Обработка рисунков Я.И. Терешин.  Корректура Л.С. Бражникова
Отпечатано в типографии “ЗЕТАПРИНТ”. 
Тираж 5000 экз.  
© 2013 ООО “Издательство “Атмосфера”

Подписной индекс в каталоге Роспечати 20832

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов
и изданий, в которых должны быть опубликованы 
основные научные результаты диссертаций на соискание 
ученых степеней доктора и кандидата наук.

✑ Редакционная коллегия*
А.П. Баранов 
А.С. Белевский 
Б.М. Блохин 
А.Б. Гехт
Ю.Э. Доброхотова 
Г.С. Ковтюх
Н.Л. Кунельская 
И.Г. Никитин 
А.А. Упницкий 
И.И. Чукаева 
Н.А. Шостак 
А.А. Щеголев 

✑ Редакционный совет*
Б.Я. Барт
Ю.Б. Белоусов 
Б.Р. Гельфанд 
Г.Н. Голухов 
Е.И. Гусев 
И.Ю. Демидова 
И.И. Затевахин
А.И. Крюков
М.А. Курцер
В.И. Лучшев
С.Б. Петерсон
А.Г. Румянцев
М.В. Самойлов  
А.В. Струтынский  
Л.Н. Цветкова 
А.Г. Чучалин

✑ Ответственный секретарь
А.В. Стародубова
✑ Научный редактор
А.А. Белевская

Генеральный интернетпартнер – 
Общероссийская социальная сеть “Врачи РФ”

* Сведения об ученых степенях и ученых званиях членов
редакционной коллегии и редакционного совета вы
можете найти на нашем сайте (www.atmosphereph.ru).

001_CONTent.qxd  19.04.2013  15:52  Page 1

Содержание*

4
Лекции

Неспецифический язвенный колит у детей
Р.Г. Артамонов, Л.В. Глазунова, Е.Г. Бекташянц, Е.В. Куйбышева, 
Н.И. Кирнус, М.В. Поляков, Н.Н. Чижикова

Случай 
из практики
86

41
“Несмотря на богатство выбора, другой альтернативы нет”: 
терапия, основанная на периндоприле, в профилактике повторного инсульта 
и постинсультных когнитивных нарушений
О.Д. Остроумова, Т.Ф. Гусева, И.И. Копченов

27
Возможности коррекции сердечнососудистого риска у больных ХОБЛ
А.В. Мелехов, Е.Е. Рязанцева

Влияние курения на костную ткань. Состояние проблемы
И.И. Ганиева, А.А. Карабиненко, C.С. Еремина, О.М. Урванцева, Г.И. Сторожаков

9
Сравнительная оценка влияния разных схем 
комбинированной антигипертензивной терапии на функцию почек 
у пациентов с артериальной гипертензией
Э.Э. Алимова, М.В. Леонова, Ю.Б. Белоусов 

62
Применение диацереина при остеоартрозе суставов кистей
Е.А. Леушина, О.В. Симонова 
Методы лечения

55
Комплексное лечение посттравматических нарушений 
костной регенерации длинных костей конечностей
А.В. Скороглядов, Э.А. Атаев

Результаты
исследований

66
Клиникофизиологическое обоснование применения 
газовоздушных углекислых ванн и ингаляций лизоцима 
у больных хронической обструктивной болезнью легких
Н.С. Айрапетова, М.А. Уянаева, С.Б. Першин 

76
Новый акустический медицинский диагностический прибор 
В.Н. Федорова, Е.Е. Фаустова, Е.В. Фаустов

81
Молекулярные механизмы “цитокинового шторма” 
при острых инфекционных заболеваниях
М.В. Шипилов

Обзоры

72
Метод определения качества жизни офтальмологических пациентов
А.В. Гущин 
Методы
исследования

Клиническая
фармакология

49
Диабетическая кардиальная автономная невропатия
И.А. Строков, А.В. Зилов, А.А. Фокина, Ж.С. Альбекова, В.А. Головачева

Неотложные состояния в практике участкового врача. Часть 1
И.И. Чукаева, Ф.А. Евдокимов, Н.В. Орлова
20 Врачу 
первичного 
звена

Артериальная гипертония: особенности течения и лечения у женщин
М.Г. Глезер
33 Рекомендации 
по ведению 
больных

* Сведения об ученых степенях и ученых званиях, местах работы и должностях всех авторов, а также контактную информацию каждого из авторов вы можете найти на нашем сайте (www.atmosphereph.ru).

001_CONTent.qxd  19.04.2013  15:52  Page 2

Contents

4 Lectures

81 Reviews
Molecular Mechanisms of Cytokine Storm in Acute Infectious Diseases
M.V. Shipilov 

86 Practical Case
Ulcerative Colitis in Children
R.G. Artamonov, L.V. Glazunova, E.G. Bektashyants, E.V. Kuibysheva, 
N.I. Kirnus, M.V. Polyakov, and N.N. Chizhikova

9 Clinical Pharmacology Combination Antihypertensive Therapy and Renal Function 
in Patients with Arterial Hypertension
E.E. Alimova, M.V. Leonova, and U.B. Belousov

The Effects of Smoking on Bone Health. The State of the Art 
I.I. Ganieva, A.A. Karabinenko, S.S. Eremina, O.M. Urvantseva, and G.I. Storozhakov

33
Arterial Hypertension in Women
M.G. Glezer

72
HealthRelated Quality of Life in Ophtalmic Patients
A.V. Guschin
Methods of Research

76
A New Acoustic Diagnostic Device
V.N. Fedorova, E.E. Faustova, and E.V. Faustov

49
Cardiac Autonomic Neuropathy in Diabetes
I.A. Strokov, A.V. Zilov, A.A. Fokina, Zh.S. Albekova, and V.A. Golovacheva

62 Treatment Modes
Diacerein for Osteoarthritis of the Wrist
E.A. Leushina and O.V. Simonova

66
Сarbonic Acid Gas Bath and Lysozyme Inhalation for Patients with COPD
N.S. Airapetova, M.A. Uyanaeva, and S.B. Pershin

20 For Primary Health 
Care Physicians 

Emergencies in Primary Care. Part 1 
I.I. Chukaeva, F.A. Evdokimov, and N.V. Orlova

41
Perindopril in Prevention of Recurrent Stroke 
and Cognitive Impairment after Stroke
O.D. Ostroumova, T.F. Guseva, and I.I. Kopchenov

27
Correction of Cardiovascular Risk in Patients with COPD
A.V. Melekhov and E.E. Ryazantseva

55 Results 
of Researches

The Treatment of PostTraumatic Failure of LongBone Regeneration 
A.V. Skoroglyadov and E.A. Ataev

Recommendations 
for Patients’
Management

001_CONTent.qxd  19.04.2013  15:52  Page 3

Лекции

Лечебное дело 1.2013

Курение табака ведет свой отсчет с незапамятных времен. Самое древнее изображение курящего человека (приблизительно
300 г. до н.э.) было обнаружено в храме
майя в Паленке. После открытия Америки
Колумб привез табак в Испанию, а затем
он появился в Европе и в остальном мире.
В 1560 г. французский посол в Португалии
Жан Нико де Виллемейн отправил табачные семена Екатерине Медичи, рекомендовав их как средство от мигрени. Вскоре после этого мода на нюхательный табак распространилась по всей Франции. В честь
Нико растение впоследствии получило латинское название Nicotiana, а выделенный
из него в начале XIX века алкалоид – название “никотин”. В Россию табак завезли англичане в 1553 г. в период царствования
Ивана Грозного. Однако после пожара в
Москве 1634 г. появился запрет на курение
табака, так как причиной пожара явилось
курение. И только в 1697 г. царь Петр I легализовал продажу табака и установил правила его распространения [1, 2].

Табак – самое широко используемое наркотическое вещество на земле. Известно,
что в табачном дыме содержится около четырех тысяч различных химических веществ
разной степени токсичности, таких как никотин, полоний210, гармин, угарный газ,
цианистый водород, деготь, формальдегид,
бензол и другие вещества, 50 из которых
прямо или косвенно приводят к возникновению онкологических заболеваний [1].
На данный момент Россия занимает 1е
место по потреблению табака в мире, а
также 1е место по подростковому курению. В России регулярно курят 43,9 млн.
взрослых, причем почти половина российских потребителей табака находятся в самой экономически и демографически активной возрастной группе – от 19 до 44 лет.
В этом возрасте курят 7 из 10 мужчин и 4 из
10 женщин.
Курение табака занимает 1е место в мире среди предотвратимых причин смерти.
Однако, по данным Всемирной организации
здравоохранения (ВОЗ), в 2000 г. 4,9 млн.
смертей (8,8% от общемирового количества смертей) были связаны с употреблением
табака, что на 45% выше, чем в 1990 г. (из
них в России – 300–400 тыс.). По оценкам

Влияние курения на костную ткань. 
Состояние проблемы

✑ И.И. Ганиева1, 2, А.А. Карабиненко1, 2, 
C.С. Еремина1, О.М. Урванцева2, Г.И. Сторожаков1

1 Кафедра госпитальной терапии № 2 Лечебного факультета Российского национального
исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва
2 Городская клиническая больница № 12 Департамента здравоохранения г. Москвы

Курение табака, в том числе пассивное, является одним из факторов риска снижения минеральной плотности костной ткани. Снижение минеральной плотности костной ткани приводит к развитию остеопороза, увеличению риска возникновения различных переломов, в
том числе перелома шейки бедра, и, как следствие, к инвалидности, а иногда и к смерти пациента. 
Ключевые слова: курение табака, минеральная плотность костной ткани, остеопороз.

Контактная информация: Ганиева Ирина Ибрагимовна, irinaganieva@mail.ru

04Ganieva.qxd  19.04.2013  13:45  Page 4

Курение и костная ткань

экспертов, к 2020 г. от курения будет умирать 10 млн. человек в год. В связи с этим в
2003 г. была принята, а в 2005 г. вступила в
силу Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе с
табаком. За 4 года к Конвенции присоединились 168 стран мира, в том числе Россия.
Однако в России подобные законы воспринимаются лишь как ущемление прав курильщиков [3, 4].
Курение табака является фактором риска развития многих заболеваний, в том
числе хронической обструктивной болезни
легких, эмфиземы легких, рака легких, атеросклероза, ишемической болезни сердца,
инфаркта миокарда, инсульта, хронической сердечной недостаточности, а также
остеопороза (ОП) [2, 5].
Остеопороз – это системное заболевание
скелета, характеризующееся снижением
костной массы и микронарушениями в архитектонике костной ткани, которые приводят к значительному увеличению хрупкости
костей и повышению риска переломов [6]. 
В последние десятилетия проводятся
различные исследования о влиянии курения на состояние костной ткани, развитие
ОП и возникновение переломов в различных возрастных и половых группах.
Влияние курения на минеральную плотность костной ткани (МПКТ). Первое исследование о связи курения и развития ОП
у женщин было опубликовано в 1976 г.
H.W. Daniell. В исследовании приняли участие 644 женщины в возрасте до 70 лет.
У 38 женщин в анамнезе были компрессионные переломы при минимальной травме, у 34 – компрессионные переломы при
тяжелой травме, и 572 женщины не имели
переломов. Было выявлено, что у курящих
женщин старшей возрастной группы (от 60
до 69 лет) снижение МПКТ более выраженное, чем у некурящих (р < 0,001), причем у женщин с нормальной массой тела
это снижение было более значительным,
чем у женщин с избыточной массой тела
[7]. Впоследствии E.A. Krall, B. DawsonHughes, изучив показатели МПКТ в лучевой кости у женщин в постменопаузе, выявили, что у курящих женщин МПКТ снижена по сравнению с показателем у некурящих [8]. Сходные результаты были получены N.H. Bjarnason et al., которые доказали, что у курящих женщин МПКТ на 4%
ниже, чем у некурящих [9]. В исследовании
P. Egger et al., включавшем 186 женщин в
возрасте 61–73 лет, у курящих женщин
снижение минеральной плотности поясничных позвонков составило 7,7% по сравнению с показателем женщин, которые никогда не курили; снижение плотности костной ткани шейки бедра было статистически незначимым [10]. 
Вместе с тем T.V. Nguyen et al. в эпидемиологическом исследовании, включавшем
1080 женщин в возрасте от 60 до 80 лет, выявили, что употребление табака связано со
снижением минеральной плотности бедренной кости и позвонков на 5–8% [11].
Сходные 
результаты 
были 
получены
J.L. Hopper, E. Seeman. Проведя исследование при участии 41 пары женщинблизнецов в возрасте от 27 до 73 лет, они обнаружили, что курение связано со снижением
минеральной плотности поясничных позвонков на 2% (р = 0,01). Кроме того, они
установили, что у женщин, которые выкуривали по одной пачке сигарет в день, во
время менопаузы МПКТ будет на 5–8%
ниже, чем у женщин, которые никогда не
курили. По оценке исследователей, уменьшение плотности костной ткани на 10% эквивалентно повышению риска перелома
бедра на 44% [12].
Противоположные результаты приводят
M.T. McDermott, M.C. Witte. По данным
монофотонной абсорбциометрии лучевой
кости у 24 курящих и у 24 некурящих женщин они не выявили различий в МПКТ
между группами [13]. А. Supervia et al. также
не обнаружили различий в МПКТ у курящих и некурящих женщин (n = 43; возраст
32,2 ± 7 лет) (р = 0,002) [14]. 
Таким образом, в большинстве исследований доказано, что курение у женщин в

5
Лечебное дело 1.2013

04Ganieva.qxd  19.04.2013  13:45  Page 5

постменопаузальном периоде способствует
снижению МПКТ, тогда как в пременопаузальном периоде этот показатель у курящих и некурящих не различается. В то же
время курение в молодом возрасте у женщин ведет к быстрой потере костной массы
в период менопаузы. 
Существуют также исследования о влиянии курения табака на МПКТ у мужчин.
D. Sparrow et al. изучали потерю костной
массы в течение 16 лет у 48 пар мужчинблизнецов – ветеранов Второй мировой
войны или войны в Корее. Курящие мужчины имели более низкую костную массу,
чем некурящие (8,35 и 5,78% соответственно; р = 0,03) [15]. Аналогичные результаты
были получены А. Supervia et al. Они обследовали 31 мужчину (средний возраст
32,2 ± 7 лет) и обнаружили, что у курящих
мужчин МПКТ ниже, чем у тех, которые
никогда не курили (p = 0,042) [14]. В исследовании P. Egger et al., включавшем
224 мужчины в возрасте 61–73 лет, также
было установлено, что у курящих минеральная плотность поясничных позвонков
на 7,3% ниже (95% доверительный интервал
(ДИ) 0,4–14,2), чем у мужчин, которые никогда не курили [10]. H. Jutberger et al. обследовали 3003 мужчин в возрасте от 69 до
80 лет, из которых 8,4% были курильщиками. У курильщиков минеральная плотность бедренной кости и поясничных позвонков была на 6,2 и 5,4% соответственно
ниже (р < 0,001), чем у некурящих [16]. 
Таким образом, курение у мужчин способствует снижению МПКТ независимо от
возраста.
Механизмы влияния курения табака на
снижение костной массы полностью не изучены. Доказано, что в поддержании костной массы у взрослых женщин важную
роль играют эстрогены. Курение оказывает
антиэстрогенное действие: оно изменяет
метаболизм эстрадиола в печени таким образом, что большинство эстрогенов превращается в неактивное вещество 2гидроксиэстрон [17]. Изменение печеночного метаболизма эстрогенов может происходить за
счет активации системы цитохрома Р450
под воздействием нескольких компонентов
дыма, включая никотин [18]. Возможно,
изза этого менопауза у курящих женщин
наступает в более раннем возрасте [7]. Таким образом, у курящих женщин время
между менархе и менопаузой сокращается,
а эстрогенов вырабатывается меньше, чем у
некурящих. В постменопаузе, когда яичники практически прекращают производство
эстрогенов, последние вырабатываются в
жировой ткани путем ароматизации андростендиона. Поскольку курящие женщины
обычно имеют низкий уровень жировой
массы, у них вырабатывается меньше эстрогенов [19, 20].  M.R. Law et al. обследовали 1334 здоровых женщины в возрасте от 35
до 64 лет. Из них в пременопаузе находилось 676 женщин и в постменопаузе – 543.
Минеральная плотность костей предплечья
была одинаковой у курящих и некурящих
женщин (95% ДИ 1–4%). В постменопаузе
при отсутствии заместительной гормонотерапии в течение более 1 года статистически
значимых различий не было. У 194 курящих
и некурящих женщин в постменопаузе, не
получавших заместительной терапии, уровни эстрона, эстрадиола, кортизола, фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона и пролактина были одинаковыми. У курящих женщин уровни андрогенов и андростендиона были на 37 и
34% соответственно выше, чем в группе
контроля. На основании этого снижение
МПКТ у курящих женщин в постменопаузе нельзя объяснить влиянием курения на
эстрогены [21]. 
Курение и переломы. Одним из клинических симптомов ОП являются переломы,
возникающие в результате незначительной
травмы [6]. У курильщиков нарушена
нервномышечная проводимость и повышен риск падений [22]. S. Hоidrup et al.
проанализировали три популяционных исследования, включавших в общей сложности 13393 женщины и 17379 мужчин с пе6

Лекции

Лечебное дело 1.2013

04Ganieva.qxd  19.04.2013  13:45  Page 6

Курение и костная ткань

реломами шейки бедра. В последующем у
722 женщин и у 447 мужчин произошел повторный перелом шейки бедра. После поправки на различные факторы, в том числе
индекс массы тела (ИМТ), относительный
риск (ОР) перелома бедра у курящих женщин составил 1,36 (95% ДИ 1,12–1,65) по
сравнению с женщинами, которые никогда не курили, у мужчин – 1,59 (95% ДИ
1,04–2,43). Из всех переломов бедра 19%
были обусловлены курением табака. Также
было выявлено, что у мужчин риск перелома бедра снижается через 5 лет после прекращения курения, а у женщин негативный эффект курения более длительный
[23]. Сходные результаты были получены
L. Forsen et al. Опросив 34856 человек в
возрасте 50 лет и старше (у 421 из них был
перелом шейки бедра), авторы установили,
что ОР перелома бедра для курящих мужчин в сравнении с некурящими составил
1,8 (95% ДИ 1,2–2,9) независимо от ИМТ.
У курящих и некурящих женщин ОР перелома различался в зависимости от ИМТ и
составил 1,5 (95% ДИ 1,0–2,4). Эти данные
справедливы для женщин с ИМТ 25 кг/м2.
Для женщин с более низким ИМТ (например, 20 кг/м2) ОР составил 3,0 (95% ДИ
1,8–5,0) [24].
Аналогичные результаты были получены
A.R. Williams et al. Они опросили женщин в
возрасте от 54 до 70 лет с переломами бедра
или предплечья в анамнезе и выяснили, что
риск перелома выше у курящих женщин
преимущественно с низкой массой тела
[25]. K.D. Ward, R.C. Klesges провели метаанализ 86 исследований (n = 40753) и обнаружили, что курение увеличивает риск переломов позвонков на 13% у женщин и на
32% – у мужчин, риск переломов бедра – на
31 и 40% соответственно [26]. Однако
I. Kato et al., проанализировав в проспективном исследовании взаимосвязь антропометрических, демографических данных
и факторов образа жизни с риском переломов костей в группе из 6250 женщин в

постменопаузе, не выявили связи между
курением и риском переломов [27]. В проспективном исследовании D. Hemenway
et al., включавшем 96508 медсестер в возрасте от 35 до 59 лет, также не было установлено, что курение является фактором
риска переломов бедра и предплечья [28].
Таким образом, в большинстве исследований показано, что курение увеличивает
риск переломов позвонков и бедра как у
мужчин, так и у женщин, причем женщины
с низкой массой тела имеют более высокий
риск переломов. 
Влияние курения на всасывание кальция и
витамина D. Одним из факторов развития
ОП является снижение всасывания кальция и витамина D. Традиционно считается,
что для восполнения минерального состава
костей необходимо употреблять в пищу
продукты, содержащие кальций, в частности молочные. Известно, что кальций позволяет сохранить плотность костей у женщин пожилого возраста, однако курение
нивелирует профилактическое действие
минерала. В исследовании, проведенном
J. Sirola et al., у некурящих женщин наблюдалась линейная взаимосвязь между потреблением кальция с пищей и минеральной плотностью позвонков и шейки бедра.
У курящих женщин и бывших курильщиц
такая зависимость отсутствовала [29]. Аналогичные результаты были получены
E.A. Krall, B. DawsonHughes: у курящих
женщин в период менопаузы отмечались
более низкие значения фракционного
кальция [8]. A. Supervia et al. выявили, что
уровень 25гидроксивитамина D в крови у
курящих женщин ниже (р = 0,002), чем у
некурящих [14]. 
Пассивное курение и ОП. По оценке
ВОЗ, 603000 смертей в 2004 г. были связаны
с пассивным курением: 47% смертей от пассивного курения приходится на женщин,
28% – на детей и 26% – на мужчин [30]. 
К настоящему времени проведено небольшое количество исследований по изучению влияния пассивного курения на раз7
Лечебное дело 1.2013

04Ganieva.qxd  19.04.2013  13:45  Page 7

витие ОП. Y. Ajiro et al. сравнивали группы
крыс, которые подвергались воздействию
дыма в течение 4 или 8 нед, а также контрольную группу. В группе с 8недельным
воздействием дыма наблюдалось значительное снижение минеральной плотности бедренной кости (р < 0,01) и поясничных позвонков (р < 0,001) по сравнению с показателями контрольной группы. На микроскопических компьютерных томограммах
поясничных позвонков толщина трабекулярной кости существенно различалась в
указанных группах. При гистологическом
исследовании у крыс, подвергшихся воздействию дыма, количество остеоцитов составило около 25% от такового в контрольной
группе; отмечалось уменьшение числа клеток костного мозга и остеобластов (р < 0,01),
а также была найдена угольная пыль [31]. 
Было проведено исследование по изучению влияния пассивного курения на
МПКТ у людей. T. Holmberg et al. обследовали 15038 мужчин и женщин в возрасте от
18 до 95 лет (участники исследования
KRAM), которым было проведено сканирование средней фаланги II, III и IV пальцев недоминантной руки с помощью компактной системы рентгенографической абсорбциометрии (Alara MetriScan). Участники заполняли анкету, в которой указывали
информацию о пассивном курении и других факторах образа жизни. В общей сложности 5829 участников (39,1%) во взрослом
возрасте подвергались воздействию табачного дыма в домашних условиях. У них отмечалось резкое снижение МПКТ: 0,331
против 0,343 г/см2 для участников, не
имевших в анамнезе эпизодов пассивного
курения, до корреляции (р < 0,01) и 0,337
против 0,339 г/см2 соответственно после

корреляции (р < 0,05) с поправкой на возраст, пол, рост, массу тела. Согласно данным множественной линейной регрессии,
пассивное курение на протяжении более
20 лет оказывает значимое влияние на
МПКТ [32]. Кроме того, ученые из Гарвардской школы общественного здравоохранения провели исследование, в котором приняли участие более 14000 женщин
и мужчин, проживающих в сельских районах Китая. Изучали зависимость между курением, минеральной плотностью бедренной кости и риском переломов костей скелета, кроме переломов позвонков. Полученные данные свидетельствуют о том, что риск
развития ОП увеличивается как у курящих
женщин, так и у курящих мужчин; при этом
риск развития ОП у женщин значительно
превышал таковой у мужчин. У женщин в
период пременопаузы, проживавших в одном помещении с курильщиком, риск развития ОП увеличивался вдвое. У тех, кто
подвергался воздействию табачного дыма
при наличии двух или более курящих, риск
заболевания утраивался [33]. 
Пассивное курение способствует уменьшению МПКТ, что вызывает развитие ОП.
Механизм влияния пассивного курения на
костную ткань, по всей видимости, заключается в прямом снижении количества остеоцитов и остеобластов. Таким образом,
активное и пассивное курение может способствовать развитию ОП как у мужчин,
так и у женщин. Для более детального изучения проблемы необходимы дополнительные исследования.

Со списком литературы вы можете
ознакомиться на нашем сайте 
www.atmosphereph.ru

8

Лекции

Лечебное дело 1.2013

The Effects of Smoking on Bone Health. The State of the Art 
I.I. Ganieva, A.A. Karabinenko, S.S. Eremina, O.M. Urvantseva, and G.I. Storozhakov

Active and passive smoking is a risk factor of reduction in bone mineral density. It causes osteoporosis, increases
the risk of various fractures, including hip fracture, and leads to disability and sometimes to the death of a patient.
Key words: smoking, bone mineral density, osteoporosis.

04Ganieva.qxd  19.04.2013  13:45  Page 8

Комбинированная антигипертензивная терапия

9
Лечебное дело 1.2013

Введение
Артериальная гипертензия (АГ) является
одним из наиболее распространенных сердечнососудистых заболеваний в России и
характеризуется неудовлетворительными
результатами лечения. Для повышения
контроля уровня артериального давления
(АД) и обеспечения главной цели лечения
больных АГ рекомендуется активное использование комбинированной антигипертензивной терапии. С этой целью могут
применяться как свободные, так и фиксированные комбинации препаратов.
Нарушения функции почек часто встречаются у пациентов с АГ, особенно при ее
сочетании с сахарным диабетом (СД), хронической сердечной недостаточностью и
другими заболеваниями. Поражение почек

при АГ обусловливает необходимость разработки единых подходов к ведению пациентов с выявленной хронической болезнью
почек (ХБП), особенно в плане раннего
предупреждения хронической почечной недостаточности (ХПН). Снижение скорости
клубочковой фильтрации (СКФ) рассматривается в качестве главного маркера неблагоприятного прогноза сердечнососудистых заболеваний, лежит в основе понятия
ХБП и концепции кардиоренального и реноваскулярного континуума. В 2008 г. Всероссийским научным обществом кардиологов были разработаны критерии классификации ХБП, в основу которой положена
оценка функции почек по СКФ (табл. 1).
Оценить функцию почек можно при помощи расчета клиренса креатинина по формуле Кокрофта–Гаулта и расчета СКФ по

Сравнительная оценка влияния разных схем 
комбинированной антигипертензивной терапии 
на функцию почек у пациентов 
с артериальной гипертензией

✑ Э.Э. Алимова, М.В. Леонова, Ю.Б. Белоусов 

Кафедра клинической фармакологии Лечебного факультета Российского национального 
исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Изучено влияние семи комбинаций антигипертензивных препаратов на функцию почек у
144 пациентов с артериальной гипертензией. По данным регрессионнофакторного анализа, наибольшее отрицательное влияние на функцию почек оказывает свободная комбинация метопролол + гидрохлоротиазид, наибольшее благоприятное влияние – фиксированные комбинации (препараты Теночек и Нолипрел). Полные терапевтические дозы тиазидных диуретиков оказывают дополнительное отрицательное влияние, а полные дозы βблокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента – дополнительное
благоприятное влияние. 
Ключевые слова: комбинированная терапия, артериальная гипертензия, функция почек.

Контактная информация: Алимова Эльмира Эрфановна, alimovaee@yandex.ru

09Alimova_Tenochek.qxd  19.04.2013  13:30  Page 9

формуле 
MDRD 
(из 
исследования
Modification of Diet in Renal Disease). 
Лица с АГ подлежат скринингу на наличие умеренной почечной недостаточности,
поскольку дисфункция почек рассматривается как независимый фактор кардиоваскулярного риска, увеличивающий сердечнососудистую заболеваемость, смертность
и частоту терминальной ХПН более чем в
2 раза. Сочетание АГ и метаболического
синдрома (МС) неблагоприятно влияет на
функцию почек, увеличивая вероятность
развития ХБП не менее чем в 2,6 раза. Результаты изучения взаимосвязи ХБП и МС
позволяют утверждать, что высокая распространенность снижения СКФ в общей
популяции определяется главным образом
нефропатиями метаболического генеза, а
также гипертоническим нефроангиосклерозом. 
Эффективный контроль уровня АД и
протеинурии способствует замедлению
прогрессирования ХБП и скорости развития терминальной ХПН. Сравнение эффективности антигипертензивных препаратов разных классов в предупреждении
главных почечных исходов проводилось в
целом ряде метаанализов. Так, по данным
крупного систематического обзора и метаанализа, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонисты
рецепторов ангиотензина II (АРА) имели
преимущества перед другими классами
антигипертензивных препаратов в предупреждении главных почечных исходов
(относительный риск (ОР) удвоения концентрации креатинина 0,71, ОР развития
терминальной стадии ХПН 0,87) в смешанной группе пациентов с АГ, СД и нефропатией. Однако в группе больных с диабетической нефропатией не было выявлено
преимуществ как по конечным почечным
исходам (ОР 1,09 и 0,89 соответственно),
так и по улучшению СКФ. Отсутствие значимого влияния ИАПФ/АРА на развитие
терминальной ХПН у больных диабетической нефропатией было подтверждено еще в
одном метаанализе (n = 13295, 9 рандомизированных клинических исследований (РКИ),
ОР 0,82), хотя преимущество ИАПФ/АРА
наблюдалось в отношении снижения частоты удвоения концентрации креатинина
(n = 16216, 6 РКИ, ОР 0,66). 
При изучении частоты развития почечных исходов в популяции пациентов с АГ
были получены противоречивые результаты 
по 
нефропротективному 
эффекту
ИАПФ/АРА. Так, в группе больных АГ, отягощенной ХБП (n = 1860, 11 РКИ), было
выявлено преимущество ИАПФ в замедлении наступления терминальной стадии
ХПН (ОР 0,69) и комбинированной конечной точки (терминальная ХПН + удвоение
концентрации креатинина, ОР 0,70) перед
другими классами препаратов. Однако по
данным двух других метаанализов, проведенных с интервалом почти в 10 лет, в группе пациентов с АГ без нарушений функции
почек преимущества ИАПФ/АРА в снижении частоты главных почечных исходов не
были доказаны. Наоборот, комбинация
ИАПФ + АРА повышала риск нарушения
функции почек. При изучении нефропротективных эффектов других классов антигипертензивных препаратов, например
тиазидных диуретиков, была выявлена их
способность повышать уровень креатинина и снижать СКФ. Исследования по изучению влияния βадреноблокаторов (βАБ)
на функцию почек немногочисленны и
противоречивы, хотя закрепилось мнение,

10

Клиническая фармакология

Лечебное дело 1.2013

Таблица 1. Классификация ХБП

Стадия
Характеристика
СКФ, 
мл/мин/1,73 м2

I
Повреждение почек
≥90
с нормальной 
или повышенной СКФ 

II
Повреждение почек
60–89
с легким снижением СКФ 

III
Умеренное снижение СКФ
30–59

IV
Выраженное снижение СКФ
15–29 

V 
Почечная недостаточность
<15

09Alimova_Tenochek.qxd  19.04.2013  13:30  Page 10

Комбинированная антигипертензивная терапия

что они ухудшают функцию почек. Эти
данные также требуют уточнения.
Представляет интерес изучение влияния
разных схем комбинированной антигипертензивной терапии на функцию почек у пациентов с АГ, что и явилось целью настоящего исследования.

Материал и методы
Для ретроспективного анализа использовали данные 144 пациентов (средний возраст 57,6 ± 8,6 года, средняя длительность
течения АГ 12,8 года, средние значения систолического АД 168,9 ± 17 мм рт. ст. и диастолического АД – 100,3 ± 7,9 мм рт. ст.).
Подавляющее большинство пациентов
имели избыточную массу тела (индекс массы тела 30,8 ± 4,8 кг/м2); у 18 пациентов
был МС, у 6 – СД 2го типа. Изучали следующие схемы комбинированной терапии:
1я группа (n = 30) – фиксированная комбинация 
трандолаприл/верапамил 
SR
(2 мг/180 мг) (Тарка, Abbott Lab.); 2я группа (n = 19) – фиксированная комбинация
периндоприл/индапамид (2 мг/0,625 мг)
(Нолипрел, Les Laboratoires Servier); 3я
группа (n = 15) – фиксированная комбинация фелодипин/метопролол (5 мг/50 мг)
(Логимакс, AstraZeneca); 4я группа (n =
= 20) – фиксированная комбинация амлодипин/атенолол (5 мг/50 мг) (Теночек, Ipca
Lab.); 5я группа (n = 20) – свободная комбинация моэксиприл 7,5 мг/сут (Моэкс,
Schwarz Pharma) или спираприл 3 мг/сут
(Квадроприл, Pliva Hrvatska) + гидрохлоротиазид (ГХТ) 12–25 мг/сут (Гипотиазид,
(Sanofi Aventis); 6я группа (n = 22) – свободная комбинация телмисартан 40 мг/сут
(Прайтор, GlaxoSmithKline) + лацидипин
2 мг/сут (Лаципил, GlaxoSmithKline); 7я
группа (n = 18) – свободная комбинация
метопролола сукцинат CR/XL или метопролола тартрат 100 мг/сут (Беталок ЗОК или
Беталок, AstraZeneca) + ГХТ 12–25 мг/сут.
Определение влияния комбинаций антигипертензивных препаратов на функцию почек проводилось по показателю сывороточного креатинина, расчетной СКФ (формула Кокрофта–Гаулта) с применением регрессионнофакторного анализа (РФА). 
Регрессионнофакторный анализ основан на оценке в единой схеме числовых и
качественных параметров (факторов) в виде весовых функций nго порядка. При построении функции используется основной
изучаемый критерий (показатель) и влияние разных факторов (демографических,
клинических, лекарственных). В качестве
критериев использовали уровень креатинина и СКФ в конце лечения. Точность полученной весовой функции определяли по
Fкритерию Фишера. Для анализа использовали следующие основные показатели:
весовой коэффициент [К(вес)] в построенной весовой функции и весовой вклад каждого фактора в значение изучаемого критерия [ВЕС(F)], который определяется как
К(вес) × значение параметра. Для характеристики весового вклада имеет значение
знак “–” или “+”, что следует понимать
как уменьшение или увеличение изучаемого показателя. Весовые вклады визуализировались в виде гистограмм. С помощью
простого корреляционного или многофакторного анализа количественно оценить
влияние сразу нескольких факторов на изучаемый показатель не представляется возможным. 

Результаты и обсуждение
Оценка влияния разных схем комбинаций
антигипертензивных препаратов 
на лабораторные показатели
Средние исходные уровни сывороточного креатинина во всех группах больных
находились в пределах нормальных значений – от 66,2 до 90,1 мкмоль/л (норма
35–123 мкмоль/л). По окончании лечения
была отмечена динамика среднего значения
уровня сывороточного креатинина в виде
его увеличения в 1й и 3–7й группах (от 3
до 32%), причем в 7й группе (метопролол +

11
Лечебное дело 1.2013

09Alimova_Tenochek.qxd  19.04.2013  13:30  Page 11

+ ГХТ) повышение уровня креатинина было статистически достоверным (р < 0,05)
(рис. 1). При анализе динамики индивидуальных показателей сывороточного креатинина у больных в 1й группе после лечения

было выявлено 2 пациента с повышением
уровня креатинина, в 3й группе – 1 пациент, в 4й группе – 4 пациента, в 5й группе – 2 пациента, однако значения не выходили за границу нормы. Во 2й группе с наи12

Клиническая фармакология

Лечебное дело 1.2013

Рис. 1. Динамика уровня сывороточного креатинина у больных АГ при разных схемах комбинированной терапии. 

Таблица 2. Динамика СКФ у больных АГ при разных схемах комбинированной терапии

Среднее
Количество больных, абс.
Группа
Сроки
значение СКФ,
исследования
с нормальной
с ХБП
с ХБП 
мл/мин/1,73 м2
СКФ
II стадии
III стадии

1я
Исходно
95,4 ± 24,7
16 
12  
2    
После лечения  
91,8 ± 22,9  
16  
11  
3   

2я  
Исходно  
115,2 ± 30,4  
16  
3  
1    
После лечения  
119,9 ± 35,6  
16  
4  
0   

3я  
Исходно  
111,9 ± 28,3  
11  
4  
0    
После лечения  
89,0 ± 42,5*  
10  
5  
0   

4я  
Исходно  
110,0 ± 34,2  
15  
5  
0    
После лечения  
98,4 ± 29,1*  
14  
5  
1   

5я  
Исходно  
92,9 ± 20,2  
10  
10  
0    
После лечения  
101,9 ± 62,1  
7  
11  
2   

6я  
Исходно  
97,0 ± 31,0  
11  
10  
1    
После лечения  
97,4 ± 29,7  
11  
11  
0   

7я  
Исходно  
110,6 ± 33,4  
12  
6  
0    
После лечения  
100,7 ± 28,2*  
12  
6  
0   

* р < 0,05 в сравнении с исходным показателем.

09Alimova_Tenochek.qxd  19.04.2013  13:30  Page 12