Астма и аллергия, 2019, № 2 (89)

Жур нал ори ен ти ро ван на по мощь 
прак ти че с ким вра чам и сред не му 
мед пер со на лу в обу че нии лю дей, 
бо ле ю щих брон хи аль ной аст мой и 
дру ги ми ал лер ги че с ки ми за бо ле вани я ми, а так же хро ни че с кой об струк тив ной 
бо лез нью 
лег ких, 
дру ги ми ре с пи ра тор ны ми за бо лева ни я ми. Ма те ри а лы, на пе ча танные в жур на ле, пред наз на че ны для 
ис поль зо ва ния как в ин ди ви ду альной бе се де с па ци ен том, так и во 
вре мя за ня тий в Астмашко ле, 
Шко ле ХОБЛ, Ал лер гош ко ле и т.д. 
Спра воч ная ин фор ма ция по препа ра там, 
ко то рая 
пуб ли ку ет ся 
в жур на ле, пред наз на че на толь ко 
для спе ци а ли с тов. Ес ли врач хо чет 
пе ре дать 
от дель ные 
стра ни цы 
жур нала па ци ен ту, он дол жен 
вы ре зать то, что не пред наз на че но 
для боль но го че ло ве ка (со глас но 
Фе де раль но му за ко ну № 38ФЗ 
“О рек ла ме”).

В помощь 
практическому врачу 
для проведения 
образовательных 
мероприятий

Официальный журнал 
Российского респираторного 
общества 

Содержание

❧ Тема номера
Интраоперационные реакции гиперчувствительности 
на лекарственные препараты  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Т.В. Латышева, Т.Н. Мясникова, Л.Г. Хлудова

Реакции гиперчувствительности на контрастные средства  . . . 8
Л.Г. Хлудова

Кожные проявления лекарственной аллергии  . . . . . . . . . . . 12
Л.Г. Хлудова, Т.В. Латышева, Т.С. Романова, Т.Н. Мясникова

❧ Аллергошкола*
Мифы о лекарственной аллергии  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Л.Г. Хлудова

❧ Краткий курс
Одышка при бронхиальной астме и хронической 
обструктивной болезни легких: механизмы и возможности 
коррекции. Роль бронхолитиков короткого действия 
в условиях смены парадигмы  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
О.Н. Бродская

❧ Практикум
Возможно ли улучшить контроль над бронхиальной астмой 
в реальной клинической практике?  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Т.Н. Карнозова, А.С. Белевский

*  Материалы рубрики предназначены для пациентов.

2019 /2 (89)

Дорогие коллеги!

Лечение никогда не бывает абсолютно безопасным, ведь даже самое эффективное средство может привести к нежелательным осложнениям. Каждый 
врач надеется, что пациенты, ведущие здоровый образ жизни, смогут реже 
лечить ся. Но если те всё же заболеют? Тогда врач и пациент должны стать 
партнерами, помочь друг другу и в лечении, и в преодолении осложнений. 
Этому посвящен номер журнала, который вы открыли.

Редакционная коллегия
Л.А. Горячкина, Н.А. Дидковский, 
Н.П. Княжеская, В.А. Ревякина

Редакционный совет
О.В. Коровина (г. СанктПетербург)
Л.Б. Лазебник (г. Москва)
И.В. Лещенко (г. Екатеринбург)
Б.Л. Медников (г. Москва)
Л.М. Огородова (г. Томск)
Е.А. Пучко (г. Красноярск)
И.В. Сидоренко (г. Москва)
Л.Д. Сидорова (г. Новосибирск)
Р.С. Фассахов (г. Казань)
Б.А. Черняк (г. Иркутск)

Научный редактор
Н.В. Трушенко

Ответственный редактор
Г.В. Ходасевич
Дизайн и обработка иллюстраций
Я.И. Терешин

© Редакция журнала 
“АСТМА и АЛЛЕРГИЯ”, 2019
Журнал издается с 1997 года.
Официальный журнал Российского 
респираторного общества с 2004 года.
Все права защищены.
Перепечатка возможна только 
с письменного разрешения редакции.

Журнал зарегистрирован 
в Государственном комитете РФ 
по печати 23 мая 1997 года.
Перерегистрирован в Федеральной 
службе по надзору в сфере связи, 
информационных технологий 
и массовых коммуникаций 
(Роскомнадзор).
Свидетельство о регистрации 
ПИ № ФС7770255 от 30 июня 2017 г.

Адрес редакции:
105077 Москва, 11я Парковая ул., 32, 
ГКБ им. Д.Д. Плетнева, 
кафедра пульмонологии ФДПО 
РНИМУ им. Н.И. Пирогова,
журнал “АСТМА и АЛЛЕРГИЯ”

Учредитель/издатель:
ООО “Издательское предприятие 
“Атмосфера”
127018 Москва, 
ул. Сущевский Вал, 5, стр. 15
http://atmpress.ru
Email: atmpress2012@ya.ru

Подписано к печати 22.10.2019 г.
Тираж 6000 экз.
Свободная цена

Отпечатано 
в ООО “Группа Компаний Море”:
101000 Москва,
Хохловский пер., д. 7-9, стр. 3
http://www.группаморе.рф/

2019 /2 (89)

Основатель и главный редактор
профессор А.С. Белевский
Главный научный консультант 
академик А.Г. Чучалин

В дизайне этого номера использованы средневековые фрески (на 1-й обложке – “Обрезание Христа”, около 1480 г., 
из деревни Тингстед, Дания), а также детали интерьера библиотеки Пикколомини в Сиене (начало XVI века).

Журнал “АСТМА и АЛЛЕРГИЯ” распространяется по подписке.
Подписной индекс 45967 в каталоге “Роспечати”. Журнал выходит 4 раза в год.

http://atm-press.ru
3

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 2/2019

Тема номера

Традиционно под реакциями гиперчувствительности в интраоперационном периоде понимают нежелательные явления, развивающиеся во время оперативного вмешательства, клинические проявления 
которых соответствуют симптомам 
IgE-опосредованной (IgE – иммуноглобулины класса Е) реакции 
(анафилаксии). Немедленный и 
потенциально жизнеугрожающий 
характер реакций требует незамедлительного купирования в условиях операционной и, как правило, 
приводит к отмене или досрочному завершению оперативного 
вмешательства. Среди препаратов, 
вызы вающих интраоперационные 
реакции, ведущую роль занимают 
миорелаксанты, затем следуют антибиотики (чаще всего β-лактамы), 
латекс, хлоргексидин. Замедленные 
реакции, которые могут возникать 
на β-лактамные антибиотики, гепарин, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), 
вводившиеся во время оперативного вмешательства, не влияют на 
ход операции, так как возникают 
через часы и дни пос ле введения 
причинно-значимого препарата и 

часто рассматриваются в рамках 
послеоперационных ослож нений. 
Лечение и последующее обследование, направленное на выявление причин замедленных реакций, 
проводятся в соответствии с клиническими проявлениями и не рассматриваются в данной статье.
Реакции 
гиперчувствительности, возникшие во время проведения оперативного вмешательства, 
являются самой сложной проблемой лекарственной аллергии по 
целому ряду причин. Сбор анамнеза со слов пациента и по данным 
выписного эпикриза практически 
невозможен, поскольку к моменту развития реакции пациент, как 
правило, уже находится в состоянии медицинской седации или под 
общим наркозом, а в выписном 
эпикризе часто не содержится полной информации о ходе операции. 
По этой причине важным является 
контакт с врачом-анестезиологом, 
присутствовавшим при развитии 
реакции, и доступ к анестезиологической карте и листу назначений. 
Однако даже при выполнении этих 
условий большое количество применяемых за короткий промежуток 

времени лекарственных средств не 
позволяет выявить причинно-значимый препарат на основании анализа медицинской документации. 

Исследования in vitro для большинства лекарственных средств 
недоступны в связи с отсутствием 
стандартизированных и надежных 
тест-систем. Ряд потенциальных 
причинно-значимых препаратов не 
имеет аналогов и не подлежит замене, а значит, для решения вопроса о возможности их дальнейшего 
применения требуется проведение 
провокационных тестов in vivo. В то 
же время многие препараты могут 
вводиться только в условиях реанимации, а некоторые в связи с их 
эффектами, например угнетением спонтанного дыхания, не могут 
вводиться в рамках диагностики 
лекарственной аллергии даже в 
малых дозах. Для проведения диф
Т.В. Латышева1, Т.Н. Мясникова2, Л.Г. Хлудова3

Отделение иммунопатологии взрослых ФГБУ “ГНЦ Институт иммунологии” ФМБА России, Москва
1 Д.м.н., профессор, заведующая отделением 
2 К.м.н., старший научный сотрудник
3 Младший научный сотрудник

Интраоперационные реакции 
гиперчувствительности 
на лекарственные препараты

❧ Исследования in vitro для большинства лекарственных средств, 
используемых в интраоперационном периоде, недоступны в связи 
с отсутствием стандартизированных и надежных тест-систем. 
❧

http://atm-press.ru
4

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 2/2019

Тема номера

ференциальной диагностики врач 
аллерголог-иммунолог должен хорошо понимать ход оперативного 
вмешательства и осложнения, которые могут сопровождать те или 
иные манипуляции. 
Таким образом, полноценное обследование пациентов, перенесших 
реакцию в интраоперационном периоде, возможно только в специализированных центрах, имеющих 
не только практический опыт диагностики лекарственной аллергии, 
но и ряд ресурсов, как технических 
(возможность проведения провокационного тестирования в условиях отделения реанимации), так 
и адми нистративных, связанных с 
использованием сильнодействующих 
и 
наркотических 
средств. 
Только междисциплинарный подход, понимание аллергологом-иммунологом особенностей и этапов 
предстоящего оперативного вмешательства и готовность анестезиолога и хирурга к применению персонализированного подхода могут 
обеспечить успешное решение вопросов, связанных с интраоперационными реакциями на препараты.
Даже в центрах, обладающих 
достаточными ресурсами, первоочередной задачей является подбор 
препаратов, 
которые 
могут без опасно применяться для 
после дующих оперативных вмешательств. 
Подтверждение 
вызвавшего реакцию препарата не 
всегда возможно: проведение провокационных дозируемых тестов с 
препаратами, имею щими безопасную альтернативу, создает необоснованный риск для пациента, а в 
ряде случаев интра операционная 
реакция, несмотря на схожие симптомы, не служит проявлением ле
карственной аллергии. Этот факт 
затрудняет изучение интраоперационных реакций и сбор объективной статистики о ведущей роли тех 
или иных препаратов.
Дифференциальная диагностика немедленных реакций должна 
проводиться с другими острыми 
состояниями, которые могут возникать интраоперационно, прежде 
всего с тромбоэмболией легочной 
артерии, смещением интубационной трубки, нестабильностью гемодинамики, связанной с другими 
причинами. У пациентов с бронхиальной астмой, в том числе недиагностированной, интраоперационно может развиться бронхоспазм, 
не связанный с анафилаксией, а у 
пациентов с хронической рецидивирующей крапивницей могут возникнуть уртикарные высыпания и 
ангиоотеки.

Важным фактором, указывающим на развитие интраоперационной анафилаксии, является повышение сывороточной триптазы 
в течение 3 ч с момента реакции. 
Значимым 
считается 
повышение у пациента этого показателя 
в 2 раза + 1,2 мг/дл относительно 
базального уровня (измеряется не 
ранее чем через 24 ч после реакции).

Ниже мы постараемся рассмотреть наиболее актуальные для 
большинства врачей вопросы, которые аллерголог-иммунолог может 
решить на уровне амбулаторного 
приема или в условиях ста ционара, 
не позволяющего проводить полный спектр диагностических провокационных мероприятий.

Тактика ведения пациентов 
без интраоперационных 
реакций в анамнезе

В первую очередь у таких пациентов требуется провести сбор фармакологического анамнеза, ведь, 
как и в большинстве случаев лекарственной аллергии, основным фактором риска является перенесенная реакция на препараты. Следует 
помнить, что ряд препаратов, используемых в интраоперационном 
периоде, часто применяется и вне 
операционной. Во время многих 
оперативных вмешательств применяются антибиотики (в настоящие 
время для профилактики инфекционных осложнений рекомендован 
цефтриаксон), гепарин, антисептики, латекс, реже используются 
НПВП, 
йодсодержащие 
рентгеноконтрастные средства (йРКС), 
для проводниковой анестезии и 
офтальмологических операций – 
местные анестетики.
Цефалоспорины, как правило, 
применяются для профилактики 
раневой инфекции. При подозрении на гиперчувствительность к 
ним или всей группе β-лактамов 
следует рекомендовать альтернативные группы антибактериальных 
препаратов. 
При реакциях на НПВП в качестве безопасной альтернативы 
можно рассматривать наркотиче
❧ Дифференциальная диагностика реакций гиперчувствительности должна проводиться с другими острыми состояниями, которые 
могут возникать интраоперационно, прежде всего с тромбоэмболией легочной артерии, смещением 
интубационной трубки, нестабильностью гемодинамики, связанной 
с другими причинами. 
❧

http://atm-press.ru
5

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 2/2019

Тема номера

ские анальгетики, включая трамадол, нефопам.
При реакции на антисептический раствор следует рекомендовать использование альтернативных растворов.
В вышеуказанных случаях тестирование с альтернативными препаратами как in vitro, так и in vivo не 
требуется.
Если по данным анамнеза у пациента были реакции на местные 
анестетики, необходимо уточнить, 
идет ли речь о препаратах группы 
амидов, поскольку для эпидуральной и спинальной анестезии требуются препараты этой группы. Реакции только на препараты группы 
эфиров не будут являться противопоказанием к данным видам анестезии. В то же время эфирные местные анестетики используются при 
офтальмологических 
операциях. 
Предположительная 
гиперчувствительность к группе местных анестетиков, которая необходима во 
время операции, требует направления пациента на проведение провокационного дозированного теста. 
В случае с реакциями на йРКС 
при необходимости их использования во время операции также требуется провокационное тестирование.
При реакциях на гепарин теоретически возможна замена на другой 
подходящий 
для 
внутривенного 
вве дения антикоагулянт, бивалирудин, но высокая стоимость и отсутствие опыта его применения 
зачастую делают эту замену невозможной. В большинстве случаев 
без провокационного тестирования 
с гепарином у таких пациентов не 
обойтись. 
Из других применяемых в ходе 
оперативных вмешательств средств 

следует помнить об аллергии на латекс. На нее могут указывать местные реакции на медицинские перчатки, мочевые катетеры, презервативы, воздушные шарики и другие 
изделия. В случае подтверждения 
аллергии на латекс весь медицинский персонал, который примет 
участие в операции, должен быть 
предупрежден, поскольку в условиях операционной травмы реакции 
на латекс могут принимать системный характер. 
Наличие у пациента реакций на 
препараты, не применяющиеся во 
время оперативного вмешательства, не являются противопоказанием к проведению операции. Тестирование препаратов, применяемых в наркозе, таким пациентам не 
требуется. 
Сопутствующие хронические аллергические заболевания следует 
привести в состояние максимально возможного для данного пациента контроля. Таким пациентам в 
качест ве премедикации рекомендовано введение системных глюкокортикостероидов в низких дозах, 
эквивалентных 25–50 мг преднизолона, и антигистаминных препаратов I поколения в стандартной 
дозировке.
Следует подчеркнуть, что, как и 
любой другой врач, аллерголог-иммунолог не может дать гарантий, 
что у пациента во время оперативного вмешательства не разовьется 
реакция. Отсутствие противопоказаний со стороны аллергопатологии означает, что риск развития 
реакции равен среднему по популяции. Обеспокоенным пациентам без реакций на применяемые в 
интраоперационном периоде препараты следует объяснить, что про
ведение предварительного кожного 
и лабораторного тестирования со 
скрининговой целью не рекомендовано. Оно может повлечь связанные с ложноположительными реакциями необоснованные запреты на 
проведение оперативного вмешательства, теоретически существует 
риск сенсибилизации во время тестирования in vivo. При этом любой 
скрининг не может гарантировать 
отсутствия реакций в наркозе. 

Тактика ведения 
пациентов, перенесших 
интраоперационную 
реакцию

Общий алгоритм действия представлен на рисунке.
После реакции пациенты редко 
сразу обращаются в специализированный центр, поэтому любой аллерголог-иммунолог может оказаться первым звеном в решении вопроса о дальнейшей тактике ведения 
такого пациента. Учитывая, что таким пациентам зачастую требуется 
оперативное лечение в ближайшее 
время, проведение необходимых 
мероприятий сразу после первичного обращения позволяет избежать 
задержек. Сразу следует уточнить, 
какое оперативное вмешательство 
планируется. Если предпочтительно как можно более раннее проведение операции, стоит обсудить 
возможность смены вида анестезии 
(с регионарной анестезии на общую и наоборот) с лечащим врачом. 
Врач аллерголог-иммунолог должен 
озна комиться с выписным эпикризом по итогам госпитализации, во 
время которой произошла реакция. 
В нем должна содержаться следующая информация: список препаратов, вводившихся пациенту в день 

http://atm-press.ru
6

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 2/2019

Тема номера

развития реакции, с указанием времени и дозы; медицинские манипуляции, проводившиеся с пациентом 
до реакции; время и последовательность развития симптомов интраоперационной реакции; препараты, 
применявшиеся 
непосредственно 
для купирования; вводившиеся после купирования препараты. В том 
случае, если информация представлена в неполном объеме, следует 
оформить запрос в свободной форме, заверенный личной печатью и 
печатью учреждения, или связаться с анестезиологом или хирургом, 
присутствовавшим на операции, 
другим способом. 
У пациентов, перенесших реакцию в интраоперационном периоде, важно исключить сопутствующую аллергопатологию. Тем из них, 
у кого был зафиксирован бронхоспазм, следует провести исследование функции внешнего дыхания 
и пробу с бронхолитиком для исключения 
бронхообструктивного 
синдрома. 
Также на амбулаторном этапе, 
если после реакции прошло более 
4 нед, возможно проведение тести
рования in vitro: всем пациентам 
следует рекомендовать анализ крови на специфические IgE к латексу. В том случае, если применялся 
хлоргексидин, β-лактамные антибиотики, рекомендовано определить специфические IgE к этим 
препаратам. Другие предлагаемые 
лабораториями 
анализы 
имеют 
низкую информативность и не могут быть рекомендованы.

Необходимо выяснить, какие 
препараты получал пациент после 
перенесенной реакции: иногда таким образом удается избежать тестирования не только с часто применяемыми местными анестетиками, НПВП и антибактериальными 
препаратами, но и с рядом специфических препаратов, например 
пропофолом, который может применяться при проведении эндо
скопических исследований или в 
гинекологии даже в амбулаторных 
условиях. 
Пациента следует предупредить, 
что провокационные тесты могут 
проводиться не ранее чем через 4 нед 
после реакции во избежание их ложноотрицательных результатов в связи с рефрактерным периодом.

Заключение

Проблема ведения пациентов, 
перенесших 
интраоперационную 
реакцию, должна решаться только 
коллегиально. Даже если врач аллерголог-иммунолог не может самостоятельно провести весь спектр 
необходимых обследований, он в 
состоянии объяснить пациенту, каким образом решить проблему, рекомендовать специализированный 
центр и помочь с получением необходимой информации о перенесенной реакции. В некоторых случаях проведение провокационного 
тестирования можно отложить и 
согласовать с хирургом или анестезиологом применение альтернативных препаратов. Ряд вопросов, возникающих у пациентов перед оперативным вмешательством, может 
быть решен путем сбора анамнеза 
на амбулаторном уровне.

Рекомендуемая литература
Demoly P, Adkinson NF, Brockow K, Castells M, Chiriac AM, Greenberger PA, 
Khan DA, Lang DM, Park HS, Pichler W, 
Sanchez-Borges M, Shiohara T, Thong BY. 
International Consensus on drug allergy. Allergy 2014 Apr;69(4):420-37.
Dewachter P, Mouton-Faivre C, Emala CW, 
Beloucif S. Case scenario: bronchospasm 
during anesthetic induction. Anesthesiology 
2011 May;114(5):1200-10.
Garvey LH. Perioperative hypersensitivity 
reactions: diagnosis, treatment and evaluation. Current Treatment Options in Allergy 
2016;3:113-28.

❧ Всем пациентам, перенесшим 
реакцию в интраоперационном 
периоде, спустя 4 нед после реакции следует рекомендовать анализ крови на специфические IgE 
к латексу. 
❧

Возможно ли изменение 
анестезиологического пособия 
(с общего наркоза на проводниковую 
анестезию или наоборот)?

Подготовка медицинской 
документации, направление 
пациента в специализированный 
центр для проведения 
провокационного тестирования

Проведение оперативного 
вмешательства с использованием  
альтернативных препаратов

Замена всех препаратов, для которых 
это возможно, на альтернативные. 
Готовность к купированию 
интраоперационной реакции

Нет

Нет

Да

Да

Операция экстренная, по жизненным показаниям?

Общий алгоритм ведения пациентов, перенесших интраоперационную реакцию 
гиперчувствительности на лекарственный препарат.

http://atm-press.ru
7

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 2/2019

Тема номера

Garvey LH, Ebo DG, Mertes PM, Dewachter P, Garcez T, Kopac P, Laguna JJ, Chiriac AM, Terreehorst I, Voltolini S, Scherer K. 
An EAACI position paper on the investigation 
of perioperative immediate hypersensitivity 
reactions. Allergy 2019 Apr 9. doi: 10.1111/
all.13820.
Krishna MT, York M, Chin T, Gnanaku ma ran G, Heslegrave J, Derbridge C, 
Huisso  on A, Diwakar L, Eren E, Cross
man RJ, Khan N, Williams AP. Multi centre 
ret rospective analysis of anaphylaxis during 
ge neral anaesthesia in the United Kingdom: 
aetiology and diagnostic performance of acute 
serum tryptase. Clinical and Experimental 
Immunology 2014 Nov;178(2):399-404.
Mertes PM, Malinovsky JM, Jouffroy L; 
Working Group of the SFAR and SFA, Aberer W, Terreehorst I, Brockow K, Demoly P; ENDA; EAACI Interest Group on Drug 

Allergy. Reducing the risk of ana phylaxis 
during anaesthesia: 2011 updated guidelines for clinical practice. Journal of Investigational Allergology & Clinical Immunology 
2011;21(6):442-53.

Soetens F, Rose M, Fisher M. Timing of skin 
testing after a suspected anaphylactic reaction 
during anaesthesia. Acta Anaesthesiologica 
Scandinavica 2012 Sep;56(8):1042-6.

Продолжается подписка на журнал,
предназначенный в помощь практическому врачу 
для проведения образовательных мероприятий:

“АСТМА и АЛЛЕРГИЯ”

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода 
по каталогу агентства “Роспечать” – 720 руб., на один номер – 360 руб.
Подписной индекс 45967.

Продолжается подписка на журнал непрерывного медицинского образования

“Практическая пульмонология”

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, 
в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций 
на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода 
по каталогу агентства “Роспечать” – 1060 руб., на один номер – 530 руб.
Подписной индекс 81166.

Подписку можно оформить в каждом отделении связи России и СНГ.
Редакционную подписку на любой журнал издательства “Атмосфера” 
можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51

http://atm-press.ru
8

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 2/2019

Тема номера

С развитием технологий медицинской визуализации появляется 
всё больше средств, позволяющих 
детализировать интересующие врачей органы и ткани. Чаще всего 
для контрастирования применяются растворы, однако в некоторых 
случаях, например при контрастировании полых органов, а иногда 
и при ангиографии применяются 
медицинские газы. В данной статье 
речь пойдет о вводимых внутривенно контрастных средствах в форме 
растворов: йодосодержащих рентгеноконтрастных средствах (йРКС) 
и содержащих гадолиний контрастах для магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Йодосодержащие рентгеноконтрастные средства используются 
для контрастирования сосудистого 
русла на всех уровнях полых и паренхиматозных органов, протоков 
различных желез, подоболочечного 
пространства и ликвородинамических путей спинного мозга, для 
оценки выделительной функции 
почек. По этой причине объемы 
производства йРКС увеличивают
ся в среднем на 4% за год, а число 
ежегодных введений в мире превышает 75 млн. 

Строение йРКС и механизм 
нежелательных реакций
Все применяемые на сегодняшний день йРКС представляют собой трийодзамещенную бензойную 
кислоту, а различия в химическом 
строении молекул обеспечиваются 
за счет боковых цепей (рисунок). 
Йодосодержащие 
рентгеноконтрастные вещества можно разделить на ионные (содержащие в 
положении R1 углеводородную цепочку с кислотной группой) и неионные (в R1 они содержат углеводородную цепочку с гидроксильными группами). Две другие боковые 
цепи представлены различными 
органическими молекулами, обеспечивающими водорастворимость. 

Следует подчеркнуть, что йРКС 
не метаболизируются (и не дейодируются), выводятся в неизмененном виде, что исключает даже теоретическую возможность развития 
“аллергии на йод”.
Ионизированные йРКС являются высокоосмолярными отно
сительно плазмы крови, а неионизированные – низко- и изоосмолярными. По этой причине общее 
число нежелательных реакций на 
ионные йРКС выше, чем на неионные. К сожалению, исследований, 
сравнивающих число реакций гиперчувствительности между этими 
двумя группами, не проводилось. 
Для современных неионных препаратов доля реакций гиперчувствительности оценивается как 6 на 
1000 введений, тяжелые реакции 
возникают в 4 случаях из 10 000 введений. 
Механизм возникновения реакций гиперчувствительности до конца не ясен. Судя по всему, большая 
часть немедленных реакций опосредована прямым внутрисосудистым высвобождением гистамина 
и других медиаторов из циркулирующих клеток, что свидетельствует о неаллергической природе 
гиперчувствительности. 
Однако 
не ко торые данные косвенно подтверждают возможность развития 
IgE-сен си билизации (IgE – иммуноглобулины класса Е), хотя 
специфических IgE на настоящий 
момент не выделено. Патогенез отсроченных и замедленных реакций 
также не полностью изучен, однако 
положительные результаты при отсроченной оценке кожных проб не 
позволяют исключить Т-клеточный 
механизм сенсибилизации.

Л.Г. Хлудова

Аллерголог-иммунолог, младший научный сотрудник ГНЦ “Институт иммунологии” ФМБА России, Москва

Реакции гиперчувствительности 
на контрастные средства

❧ Общее число нежелательных 
реакций на ионные йодосодержащие рентгеноконтрастные средства выше, чем на неионные. 
❧

Химическая формула трийодзамещенной 
бензойной кислоты.

http://atm-press.ru
9

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 2/2019

Тема номера

Клинические проявления

Степень тяжести всех немедленных реакций гиперчувствительности оценивается следующим образом:
 • легкие реакции (локализованные 
уртикарные высыпания и зуд, 
незначительные ангиоотеки, зуд 
и першение в горле, заложенность носа, чихание, конъюнктивит, ринорея) не прогрессируют, в случае отсутствия лечения 
проходят самостоятельно;
 • реакции средней тяжести (генерализованная крапивница, зуд, 
эритема; ангиоотек в области 
лица, отек горла, осиплость голоса без диспноэ, свистящие хрипы 
или бронхоспазм без гипоксии 
или с легкой гипоксией) обязательно требуют лечения, без него 
могут прогрессировать;
 • тяжелые реакции (отек лица или 
генерализованный отек с диспноэ, генерализованная эритема 
с гипотензией, отек глотки со 
стридором и/или с гипоксией, 
свистящие хрипы или бронхоспазм со значительной гипоксией, гипотензия с тахикардией), 
безусловно, требуют лечения, без 
него могут приводить к жизнеугрожающим состояниям. 
Лечение немедленных реакций 
проводится в соответствии с клиническими рекомендациями по соответствующим нозологиям, специфической детоксикации не требуется. 
К замедленным реакциям относят прежде всего макуло-папулезную экзантему, описаны случаи и 
более тяжелых реакций, например 
мультиформной 
экссудативной 
эритемы. Также возможно развитие 
отсроченной крапивницы. Степень 

тяжести оценивается в индивидуальном порядке, единой классификации нет. 
Основным фактором риска развития реакций на йРКС являются реакции на введение йРКС в 
анамнезе. В исследовании, проводившемся на ионных йРКС, продемонстрировано 4-кратное повышение вероятности развития реакции 
на введение препарата у пациентов, 
сообщивших о ранее перенесенных 
реакциях на йРКС. В более позднем исследовании, в котором учитывались немедленные реакции на 
неионные препараты, показано, 
что реакции возникали у 16,9% пациентов, имеющих реакции на предыдущее введение йРКС, против 
0,8% у пациентов с неотягощенным 
по этому фактору риска анамнезом, 
т.е. 20-кратное повышение, связанное с этим фактором риска. 

Другими статистически достоверными факторами риска были 
признаны хроническая крапивница (повышение риска в 2,5 раза), 
бронхиальная астма и аллергический ринит (повышение риска в 
1,5 раза). Местные реакции на йод, 
как и реакции на традиционно считающиеся богатыми йодом продукты, не были выделены как отдельный фактор риска. Более того, 
в специально проводившихся исследованиях не было выявлено повышенного риска развития ни контактных, ни системных реакций на 
йРКС у пациентов с подтвержден
ным аппликационными тестами 
контактным дерматитом на йод.

Меры профилактики

Поскольку большая часть реакций гиперчувствительности на 
йРКС не является аллергической и 
риск повторной реакции не оценивается как 100%, многие зарубежные профессиональные сообщества считают достаточной в отношении пациентов основной группы риска (с реакциями на йРКС 
в анамнезе) следующую тактику: 
замена вводившегося йРКС на другой неионный йРКС и назначение 
премедикации. 
Чаще всего премедикация проводится системными глюкокортикостероидами (ГКС) и начинается не менее чем за 6 ч до введения 
йРКС. В последних клинических 
рекомендациях Американской коллегии радиологии премедикация 
даже в этой группе рассматривается 
как необязательная мера, увеличивающая стоимость и сроки пребывания в медицинском учреждении. 
Такая возможность рассматривается потому, что немедленные реакции успешно купируются введением небольших доз ГКС и, как правило, не утяжеляются от реакции к 
реакции. 
Кожные тесты с йРКС не рассматриваются 
как 
скрининговые, а положительный результат 
ожидается только у пациентов с 
аллергическим 
генезом 
гиперчувствительности. 
Йодосодержащие рент ге ноконтрастные вещества при внутрикожном введении 
обладают ирритантным действием, поэтому большая вероятность 
ложноположительных реакций при 
использовании данного метода не
❧ Перекрестных реакций между 
йодосодержащими 
рентгеноконтрастными средствами и другими 
содержащими йод препаратами и 
продуктами не отмечается. 
❧

http://atm-press.ru
10

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 2/2019

Тема номера

подготовленными врачами не позволяет рекомендовать его для применения в рутинной практике. В то 
же время истинные аллергические 
(IgE-опосредованные) реакции не 
будут предотвращаться премедикацией и потенциально являются 
более опасными, чем неаллергические, что делает выявление пациентов с положительными кожными 
пробами потенциально полезным. 
По этой причине в ГНЦ “Институт иммунологии” ФМБА России, 
являющемся ведущим в стране учреждением в вопросах лекарственной аллергии, принят следующий 
алгоритм обследования пациентов, 
перенесших реакцию гиперчувствительности на йРКС. В соответствии с типом реакции (немедленная или замедленная) проводятся 
кожные тесты (прик-тест для немедленных и аппликационный для 
замедленных), при отрицательном 
результате – внутрикожный тест с 
разведенными до нераздражающих 
концентраций йРКС, сроки оценки которых также варьируются в 
зависимости от типа реакции. Все 
вызвавшие положительную реакцию на одном из этапов кожного 
тестирования препараты запрещаются к дальнейшему применению. 
Кроме того, если это известно, запрещается и вызвавший исходную 
реакцию йРКС. Следует отметить, 
что случаи положительных кожных 
тестов на несколько йРКС встречаются редко и на настоящий момент 
не было ни одного пациента, реагировавшего на все протестированные йРКС. 
Всем пациентам основной группы также рекомендована премедикация. В случае немедленных реакций дексаметазон в дозе 4–8 мг 

вводится за 24, 12 и 1 ч до введения 
йРКС (за 1 ч также вводится антигистаминный препарат I поколения), при замедленных реакциях 
ГКС вводится за 12 и 1 ч до йРКС 
и через 12 ч после исследования.

Пациентам с незначительно повышенным риском развития реакций гиперчувствительности на 
йРКС (с бронхиальной астмой, 
аллергическим ринитом, крапивницей) прежде всего рекомендовано достижение медикаментозного 
контроля аллергического заболевания, премедикация в объеме 4 мг 
дексаметазона и 2 мг клемастина 
или хлорпирамина проводится однократно, за 1 ч при парентеральном введении препаратов и за 2 ч в 
случае перорального приема.

Контрастные средства 
для МРТ

Современные 
препараты 
для 
магнитного усиления при МРТ в 
качестве активного агента содержат 
гадолиний. По химическому строению они классифицируются на линейные и циклические, но ни те ни 
другие не имеют общих структур с 
йодосодержащими контрастами. 
Реакции 
гиперчувствительности на гадолинийсодержащие контрастные 
средства 
встречаются 
реже. Общее число нежелательных 
реакций составляет менее 1%, число реакций гиперчувствительности – 0,07–0,14%. О патогенезе 
реакций на данную группу пре
паратов практически нет данных, 
однако косвенные данные указывают на большую долю аллергической гиперчувствительности, чем в 
случае с йРКС. Основным фактором рис ка, так же как и в случае с 
йРКС, является ранее перенесенная реакция на содержащий гадолиний контраст в анамнезе. При 
этом ни смена препарата на другой 
контраст данной группы, ни премедикация не оказывали влияния 
на частоту повторных реакций. 
Оценки отрицательной предсказательной ценности кожного тестирования также не проводилось. 
При предыдущей реакции легкой и 
средней тяжести возможна попытка проведения исследования с другим содержащим гадолиний контрастным средством, при тяжелой 
рекомендовано применение других 
методов диагностики.

Заключение

Перечислим наиболее важные 
аспекты ведения пациентов, обратившихся по поводу реакций на 
контрасты:
 • йодосодержащие и содержащие 
гадолиний контрастные средства 
являются 
разными 
группами 
препаратов, перекрестных реакций между которыми не отмечается;
 • основным фактором риска является ранее перенесенная реакция 
на контрастное вещество;
 • термин “аллергия на йод” является неверным, перекрестных 
реакций между йРКС и другими 
содержащими йод препаратами 
и продуктами не отмечается;
 • пациенты с аллергическими заболеваниями имеют несколько 
более высокий риск реакций и в 

❧ Пациенты с аллергическими 
заболеваниями имеют более высокий риск реакций и при использовании йРКС требуют назначения 
премедикации. 
❧

http://atm-press.ru
11

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 2/2019

Тема номера

случае с йРКС требуют назначения премедикации;
 • кожное тестирование не проводится пациентам, не имевшим 
реакций на предыдущее введение контрастных средств;
 • купирование 
возникших 
реакций 
гиперчувствительности 
проводится в соответствии с 
клиническими 
проявлениями, 
специфических мероприятий не 
требуется.

Рекомендуемая литература
ACR Manual on Contrast Media. ACR 
Committee on Drugs and Contrast Me
dia 
2018;10.3:102-3. 
Available 
from: 
https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/
Clinical-Resources/Contrast_Media.pdf 
Acces sed 2019 Oct 01.
Christiansen C. X-ray contrast media – 
an overview. Toxicology 2005 Apr 15; 
209(2):185-7.
Fok JS, Smith WB. Hypersensitivity reactions 
to gadolinium-based contrast agents. Current 
Opinion in Allergy and Clinical Immunology 
2017 Aug;17(4):241-6.
Modi DJ, Mahyavanshi DK, Kotecha JK, 
Dave A, Shah H. Adverse reactions to intravenous iodinated contrast media: a prospective 
study. International Journal of Basic & Clinical Pharmacology 2012;1(3):211-5.
O’Malley RB, Cohan RH, Ellis JH, Caoili EM, Davenport MS, Dillman JR, Khalatbari S, Myles JD. A survey on the use of 
premedication prior to iodinated and gado
linium-based contrast material administration. Journal of the American College of Radiology 2011 May;8(5):345-54.

Pradubpongsa P, Dhana N, Jongjarearnprasert K, Janpanich S, Thongngarm T. Adverse reactions to iodinated contrast media: 
prevalence, risk factors and outcome – the 
results of a 3-year period. Asian Pacific 
Journal of Allergy and Immunology 2013 
Dec;31(4):299-306.

Suh-Young L, Dong Yoon K, Ju-Young K, 
Soon Ho Y, Young-Hoon C, Whal L, Sang 
Heon C, Hye-Ryun K. Incidence and risk 
factors of low-osmolar iodinated contrast 
media related immediate hypersensitivity 
reactions: a longitudinal study based on a real-time monitoring system. Journal of Investigational Allergology and Clinical Immunology 2019 Jan 24:0. 

Продолжается подписка на научно-практический журнал
Продолжается подписка на научно-практический журнал

“Лечебное дело” —

ПЕРИОДИЧЕСКОЕ УЧЕБНОЕ ИЗДАНИЕ РНИМУ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, 
в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций 
на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода 
по каталогу агентства “Роспечать” – 520 руб., на один номер – 260 руб.
Подписной индекс 20832.

Продолжается подписка на научно-практический журнал

“Атмосфера. Новости кардиологии”

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, 
в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций 
на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода 
по каталогу агентства “Роспечать” – 840 руб., на один номер – 420 руб.
Подписной индекс 37211.

Подписку можно оформить в каждом отделении связи России и СНГ.
Редакционную подписку на любой журнал издательства “Атмосфера” 
можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51