Астма и аллергия, 2019, № 1 (88)

Жур нал ори ен ти ро ван на по мощь 
прак ти че с ким вра чам и сред не му 
мед пер со на лу в обу че нии лю дей, 
бо ле ю щих брон хи аль ной аст мой и 
дру ги ми ал лер ги че с ки ми за бо ле вани я ми, а так же хро ни че с кой об струк тив ной 
бо лез нью 
лег ких, 
дру ги ми ре с пи ра тор ны ми за бо лева ни я ми. Ма те ри а лы, на пе ча танные в жур на ле, пред наз на че ны для 
ис поль зо ва ния как в ин ди ви ду альной бе се де с па ци ен том, так и во 
вре мя за ня тий в Астмашко ле, 
Шко ле ХОБЛ, Ал лер гош ко ле и т.д. 
Спра воч ная ин фор ма ция по препа ра там, 
ко то рая 
пуб ли ку ет ся 
в жур на ле, пред наз на че на толь ко 
для спе ци а ли с тов. Ес ли врач хо чет 
пе ре дать 
от дель ные 
стра ни цы 
жур нала па ци ен ту, он дол жен 
вы ре зать то, что не пред наз на че но 
для боль но го че ло ве ка (со глас но 
Фе де раль но му за ко ну № 38ФЗ 
“О рек ла ме”).

В помощь 
практическому врачу 
для проведения 
образовательных 
мероприятий

Официальный журнал 
Российского респираторного 
общества 

Содержание

❧ Тема номера
Трудности диагностики бронхиальной астмы у детей: 
как их преодолеть?  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Д.Ю. Овсянников

Бронхиальная астма с поздним дебютом  . . . . . . . . . . . . . . . . 8
А.Ф. Иванов, Б.А. Черняк

❧ Астма-школа*
Бронхиальная астма у ребенка: что необходимо знать 
родителям (беседа в виде вопросов и ответов)  . . . . . . . . . . 15
Д.Ю. Овсянников

❧ Аллергошкола*
Анафилаксия: причины, симптомы, свод правил  . . . . . . . . . . 17
Н.В. Есакова

❧ Практикум
Практические аспекты назначения стартовой терапии 
пациентам с хронической обструктивной болезнью легких    19
Н.В. Трушенко, А.С. Белевский

❧ Краткий курс
Экономическая целесообразность применения 
иммунобиологического препарата омализумаб у пациентов 
с тяжелой бронхиальной астмой в условиях здравоохранения 
Российской Федерации  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
С.К. Зырянов, А.С. Белевский, И.Н. Дьяков

❧ Нужные вещи
Комбинированный препарат Сальмекорт 
в терапии бронхиальной астмы  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Н.П. Княжеская, А.С. Белевский 

Антихолинергические препараты 
в терапии бронхиальной астмы  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
О.В. Себекина, Н.М. Ненашева

*  Материалы рубрики предназначены для пациентов.

2019 /1 (88)

Дорогие коллеги!

В эру доказательной медицины врач использует клинические рекомендации, 
ко то рые предлагают четкие алгоритмы по диагностике и лечению наиболее 
рас про страненных заболеваний. Подобные алгоритмы доступны и для брон хиальной астмы, и для хронической обструктивной болезни легких. Однако при 
выборе терапии у конкретного больного клиницист часто сталкивается с нюансами, сложностями, требующими индивидуального подхода. В этом номере 
обсу дим некоторые практические аспекты лечения бронхообструктивных заболе ваний. Искренне надеемся, что чтение будет и полезным, и интересным!

Андрей БЕЛЕВСКИЙ, 
главный редактор журнала 

Редакционная коллегия
Л.А. Горячкина, Н.А. Дидковский, 
Н.П. Княжеская, В.А. Ревякина

Редакционный совет
О.В. Коровина (г. СанктПетербург)
Л.Б. Лазебник (г. Москва)
И.В. Лещенко (г. Екатеринбург)
Б.Л. Медников (г. Москва)
Л.М. Огородова (г. Томск)
Е.А. Пучко (г. Красноярск)
И.В. Сидоренко (г. Москва)
Л.Д. Сидорова (г. Новосибирск)
Р.С. Фассахов (г. Казань)
Б.А. Черняк (г. Иркутск)

Научный редактор
Н.В. Трушенко

Ответственный редактор
Г.В. Ходасевич
Дизайн и обработка иллюстраций
Я.И. Терешин

© Редакция журнала 
“АСТМА и АЛЛЕРГИЯ”, 2019
Журнал издается с 1997 года.
Официальный журнал Российского 
респираторного общества с 2004 года.
Все права защищены.
Перепечатка возможна только 
с письменного разрешения редакции.

Журнал зарегистрирован 
в Государственном комитете РФ 
по печати 23 мая 1997 года.
Перерегистрирован в Федеральной 
службе по надзору в сфере связи, 
информационных технологий 
и массовых коммуникаций 
(Роскомнадзор).
Свидетельство о регистрации 
ПИ № ФС7770255 от 30 июня 2017 г.

Адрес редакции:
105077 Москва, 11я Парковая ул., 32, 
ГКБ им. Д.Д. Плетнева, 
кафедра пульмонологии ФДПО 
РНИМУ им. Н.И. Пирогова,
журнал “АСТМА и АЛЛЕРГИЯ”

Учредитель/издатель:
ООО “Издательское предприятие 
“Атмосфера”
127018 Москва, ул. Сущевский Вал, 5, 
стр. 15
http://atmpress.ru
Email: atmpress2012@ya.ru

Подписано к печати 15.08.2019 г.
Тираж 6000 экз.
Свободная цена

Отпечатано 
в ООО “Группа Компаний Море”:
101000 Москва,
Хохловский пер., д. 7-9, стр. 3
http://www.группаморе.рф/

2019 /1 (88)

Основатель и главный редактор
профессор А.С. Белевский
Главный научный консультант 
академик А.Г. Чучалин

В дизайне номера использованы произведения художников болонской школы живописи XVII века на аллегорические сюжеты 
(любовь, время, бессмертие и пр.), а также творения одного из ведущих представителей экспрессионизма Эдварда Мунка.

Журнал “АСТМА и АЛЛЕРГИЯ” распространяется по подписке.
Подписной индекс 45967 в каталоге “Роспечати”. Журнал выходит 4 раза в год.

http://atm-press.ru
3

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 1/2019

Тема номера

Бронхиальная астма (БА) является наиболее распространенным 
хроническим заболеванием нижних дыхательных путей в детском 
возрасте. В целом БА страдает от 5 
до 10% детского населения, причем 
две трети из всех пациентов заболевают в первые 3 года жизни с пиком 
возраста манифестации болезни на 
второй-третий год жизни [1, 2].
Бронхиальная 
астма 
характеризуется 
гетерогенностью 
этиологических факторов и патогенетических 
механизмов 
развития, 
многоликой клинической манифестацией: от кашля и рецидивирующих инфекций дыхательных 
путей, зачастую протекающих под 
маской группы диспансерного наблюдения “часто болеющих детей” 
(частота БА у таких детей может составлять 8–40%), до жизнеугрожающего астматического статуса [3]. 
В этом кроются причины задержки 
в постановке диагноза БА, которая 
отмечается у 2/3 детей, страдающих 
данным заболеванием, составляя в 
среднем 3,3 года и сопровождаясь 
недостаточной терапией или вообще отсутствием лечения [4, 5]. 
Таким образом, БА у детей – 
трудный диагноз, в особенности 
это относится к пациентам первых 
6 лет жизни. К причинам сложностей диагностики БА у детей эксперты GINA (Global Initiative for 

Asthma) относят: широкую распространенность эпизодов свистящих 
хрипов, особенно в возрасте младше 3 лет; ограниченную возможность или невозможность тестирования функции легких, в связи 
с чем диагноз БА основывается на 
жалобах, данных анамнеза и осмотра, часто на впечатлениях третьего 
лица; существование различных 
фенотипов БА [6]. 
В медицинском сообществе и 
среди родителей существует ошибочная позиция, что до 6-летнего 
возраста диагноз БА установить невозможно, в результате пациенты 
долгие годы могут наблюдаться с 
альтернативными диагнозами. Нередко вместо диагноза БА у детей 
используются другие термины, которые можно назвать эвфемизмами. 
В филологии эвфемизм – это слово или выражение, употребляемое 
взамен другого, которое по какимлибо причинам неудобно или нежелательно произнести (например, 
по причине его табуированности). 
Эвфемизмами БА у пациентов могут быть такие термины, как “бронхообструктивный синдром”, “рецидивирующий обструктивный бронхит”, 
“аллергический 
бронхит”, 
“респираторный аллергоз”, “формирующаяся БА”, “астматический 
бронхит” и др. [2]. Вместе с тем подмена диагноза БА “смягченными” 

из деонтологических соображений 
терминами успокаи вает родителей 
больного ребенка и дезориентирует 
врача, являясь причиной отсутствия или позднего назначения базисной и другой терапии БА.
Для решения проблемы гиподиагностики БА огромное значение 
имеет сбор анамнеза, позво ляющий 
установить факторы риска, “микросимптомы” заболевания, а также использование критериального 
подхода, предполагающего диагностику на основании принципов доказательной медицины, клиникоанамнестических, лабораторных и 
функциональных критериев диагностики БА, подтвердивших свою 
диагностическую ценность.

Значение 
клинико-анамнестических 
данных

Вероятность БА возрастает, если 
в анамнезе есть указания на атопический дерматит (АД), аллергический ринит (АР), отек Квинке, крапивницу у ребенка, отягощенный 
семейный аллергоанамнез по БА и 
другим атопическим заболеваниям. 
О сопутствующем АР могут свидетельствовать темные круги под 
глазами (“аллергические синяки”), 
персистирующий отек слизистой 
оболочки носа. Чрезвычайно характерны и специфичны для АР 

Д.Ю. Овсянников

Д.м.н., заведующий кафедрой педиатрии ФГАОУ ВО “Российский университет дружбы народов”, Москва

Трудности диагностики бронхиальной 
астмы у детей: как их преодолеть?

http://atm-press.ru
4

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 1/2019

Тема номера

у детей симптомы – эквиваленты 
зуда: “аллергический салют” (утирание носа движением руки вверх и 
кнаружи), гримасы, появление поперечной складки на спинке носа. 
В 36% случаев атопия выявляется у 
детей, страдающих храпом во время 
сна [7]. Кроме АД и АР, развитию 
БА может предшествовать рецидивирующий синдром крупа [8]. 

Дополнительным 
фактором 
риска атопических заболеваний, 
особенно при неотягощенном семейном аллергоанамнезе, в настоящее время считают кесарево сечение (повышает риск БА в 
1,18 раза) вследствие аномальной 
бактериальной колонизации новорожденного и нарушения переключения Th2-ответа (Th2 – Т-хелперы 
2-го типа), свойственного плоду, на 
Th1-ответ [9]. Другими перинатальными предикторами БА являются 
недоношенность и бронхолегочная 
дисплазия, повышающие риск БА в 
1,71 и 2,2 раза соответственно [10].
Следует 
определить 
длительность сохранения респираторных 
симптомов, связь их начала с временем года, сменой места проживания, появлением домашнего 
животного, возможным затоплением квартиры (плесневые грибы), 
такими провоцирующими факторами, как действующие сезонно 
или круглогодично аллергены, неспецифические раздражители (сигаретный дым, холодный воздух, 

химические пары, резкие запахи, 
эмоции). 
Повышают вероятность БА развитие первого эпизода бронхиальной обструкции в возрасте старше 
12–18 мес, ≥3 эпизода бронхиальной обструкции, в особенности 
без подъема температуры тела или 
с субфебрилитетом и после контакта с неинфекционными триггерами. По словам родителей, простуда у ребенка с БА неоднократно “спускается в грудную клетку” 
или до полного выздоровления от 
острой респираторной вирусной 
инфекции (ОРВИ) проходит более 
10 дней. У больных БА эффективны β2-агонисты – отмечается положительная динамика клинических 
симптомов бронхиальной обструкции после ингаляции. Важна оценка эффекта элиминации аллергена 
(улучшение состояния после прекращения контакта с причиннозначимым аллергеном) [2]. 

Критериальный подход
В 
подготовленных 
рабочей 
группой в составе 44 экспертов 
из 20 стран PRACTALL (Practical 
Allergology Pediatric Asthma Group) 
международных рекомендациях по 
БА у детей определяются следующие 
диагностические 
критерии 
персистирующей БА: 
– бронхиальная обструкция;
– клинические проявления атопии (АД, АР, конъюнктивит, пищевая аллергия), эозинофилия и/или 
повышенный уровень общего иммуноглобулина класса Е (IgЕ) в крови;
– специфическая IgE-опосредованная сенсибилизация к пищевым 
аллергенам в грудном и раннем детском возрасте и к ингаляционным 
аллергенам в последующем;

– сенсибилизация к ингаляционным аллергенам в возрасте до 
3 лет, прежде всего сенсибилизация 
и высокий уровень экспозиции бытовых аллергенов в домашних условиях;
– наличие БА у родителей [11].
Критерии персистирующей БА, 
согласно 
PRACTALL, 
позволяют диагностировать заболевание 
у педиатрических пациентов до 
6–7-летнего возраста, пока дети 
не способны выполнить исследование функции внешнего дыхания 
(ФВД). Обнаружения специфических IgE-антител хотя бы к одному 
ингаляционному аллергену при наличии прочих клинико-анамнестических критериев достаточно для 
установления диагноза БА.

Существенную помощь в диагностике БА у ребенка в раннем 
возрасте 
оказывает, 
согласно 
Международному консенсусу по 
педиатрической БА (International 
consensus 
on 
(ICON) 
pediatric 
asthma) ICON (2012), индекс риска 
БА (Asthma Predictive Index). Вероятность БА в школьном возрасте у 
ребенка, перенесшего ≥4 обструктивных эпизода, составляет около 
80%, если он имеет хотя бы один из 
больших признаков (наличие БА 
у родителей, диагностированный 
у ребенка врачом АД, сенсибилизация к таким аэроаллергенам, 
как клещ домашней пыли, пыльца 
деревьев, сорняков, плесень, по 

❧ Для верификации диагноза БА 
необходимо подтвердить наличие 
персистирующих симптомов рецидивирующей бронхиальной обструкции при исключении другой 
патологии. 
❧

❧ Вероятность БА у ребенка возрастает при наличии в анамнезе 
атопического дерматита, аллергического ринита, отека Квинке, крапивницы, отягощенного семейного 
аллергоанамнеза.  
❧

http://atm-press.ru
5

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 1/2019

Тема номера

данным кожных проб или специфических IgE-антител) или два 
из малых признаков (пищевая аллергия, эози нофилия крови, свистящее дыхание, не связанное с 
ОРВИ) [12]. В данном документе 
также перечисляются (в порядке 
значимости) критерии диагноза БА 
(табл. 1).
При этом указывается, что для 
верификации диагноза БА необходимо подтвердить наличие симптомов рецидивирующей бронхиальной обструкции при исключении 
другой патологии (табл. 2).

В возрасте старше 5 лет диагноз 
БА, согласно GINA пересмотра 
2014–2018 годов, устанавливается 
на основании наличия в анамнезе 
вариабельных 
респираторных 
симптомов, включающих свистящие хрипы, одышку, ощущение 
заложенности в груди и кашель, и 
вариабельного ограничения скорости воздушного потока на выдохе. Доказательства вариабельного 
ограничения скорости воздушного 
потока на выдохе получают при исследовании ФВД, во время которого 
определяют снижение объема фор
сированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), снижение отношения 
ОФВ1 к форсированной жизненной 
емкости легких (ФЖЕЛ, в норме 
отношение ОФВ1/ФЖЕЛ у детей 
более 0,9), после ингаляции бронхолитика у больных БА детей ОФВ1 
увеличивается более чем на 12% от 
должного значения, что свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции. Об этом же будет 
свидетельствовать средняя ежедневная суточная вариабельность пиковой скорости выдоха, измеренной 
при пикфлоуметрии, более 13% [13].

Данные анамнеза:
–  рецидивирующие респираторные симптомы (сухие свистящие хрипы, кашель, одышка, чувство стеснения в груди);
– симптомы обычно наблюдаются ночью/рано утром;
–  симптомы провоцируются физической нагрузкой, вирусной инфекцией, курением, контактом с пылью или домашними 
животными, плесенью, влажностью, изменением погоды, смехом, криком, контактом с аллергенами;
– аллергический анамнез ребенка (АД, пищевая аллергия, АР);
– отягощенный семейный анамнез по БА/иным аллергическим заболеваниям 
Данные объективного обследования: 
– сухие свистящие хрипы при аускультации грудной клетки;
–  симптомы/клинические проявления других атопических заболеваний, таких как АР или АД
Функциональное исследование легких (спирометрия с бронходилатационным тестом предпочтительнее пикфлоуметрии, 
которая может быть использована при ограниченных ресурсах)
Аллергообследование (инъекционная кожная проба или определение уровня специфических IgE)

Исследования для исключения альтернативных диагнозов (например, рентгенография органов грудной клетки)

Пробное лечение

Оценка маркеров воспаления дыхательных путей (оксид азота, эозинофилия мокроты)

Оценка гиперреактивности дыхательных путей (неспецифические бронхиальные провокационные пробы, 
например с метахолином, физической нагрузкой)

Таблица 1. Диагностика БА у детей [12]

Инфекционные и иммунологические 
заболевания
Бронхиальная патология 
Механическая обструкция 
дыхательных путей
Заболевания 
других органов и систем
Аллергический бронхолегочный 
аспергиллез
Анафилаксия
Бронхиолит
Иммунодефицитные состояния
Рецидивирующие инфекции 
дыхательных путей
Ринит
Синусит
Саркоидоз
Туберкулез

Бронхоэктатическая 
болезнь
Бронхолегочная 
дисплазия
Муковисцидоз
Первичная цилиарная 
дискинезия

Врожденные пороки развития
Увеличение или опухоль 
лимфоузлов 
Аспирация инородного тела
Ларингомаляция/трахеомаляция
Сосудистое кольцо 
или врожденный ларингостеноз
Дисфункция голосовых связок

Врожденный порок сердца
Гастроэзофагеальная 
рефлюксная болезнь
Нейромышечные 
заболевания (приводящие 
к аспирации)
Психогенный кашель

Таблица 2. Дифференциальная диагностика БА у детей [12]

http://atm-press.ru
6

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 1/2019

Тема номера

Заключение

Трудности диагностики БА в 
детском возрасте связаны с высокой 
частотой 
бронхиальной 
обструкции у детей и большим 
количеством астмаподобных по 
своим клиническим проявлениям заболеваний, как острых, так и 
хронических. Для врача-педиатра, 
аллерголога-иммунолога и пульмонолога необходима определенная диагностическая настороженность в отношении данного заболевания, формированию которой 
может способствовать детальный и 
прицельный сбор анамнеза и критериальный подход к диагностике 
детской БА. 

Список литературы

1. Sears MR. Descriptive epidemiology of 
asthma. Lancet 1997;350(Suppl 2):SII1-4.
2. Овсянников Д.Ю., Фурман Е.Г., Елисеева Т.И. Бронхиальная астма у детей. Под ред. Овсянникова Д.Ю. М.: 
РУДН; 2019. 211 c.
3. Овсянников 
Д.Ю., 
Илларионова Т.Ю., Пушко Л.В., Кузьменко Л.Г. 
Часто болеющие дети: что еще кроме 

инфекций? Вопросы современной педиатрии 2013;12(1):74-86.
4. Karadag B, Karakoc F, Ersu R, Dagli E. 
Is childhood asthma still underdiagnosed 
and undertreated in Istanbul? Pediatrics 
International 2007;49(4):508-12.
5. Lynch BA, Van Norman CA, Jacobson RM, Weaver AL, Juhn YJ. Impact of 
delay in asthma diagnosis on health careservice use. Allergy and Asthma Proceedings 2010;31(4):e48-e52.
6. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2006 г.). Под ред. АГ. Чучалина. М.: Атмосфера; 2007. 104 c.
7. Teculescu D.B., Caillier I., Perrin P, 
Rauch A. Snoring in French preschool children. Pediatric Pulmonology 
1992;13(4):239-44.
8. Овсянников Д.Ю., Кузьменко Л.Г., 
Алексеева О.В., Нгуен В., Топилин О.Г., Коваленко И.В. Вирусный и 
рецидивирующий круп у детей. Медицинский совет 2019;2:100-5.
9. Bager P, Wohlfahrt J, Westergaard T. 
Caesarean delivery and risk of atopy and 
allergic disease: meta-analyses. Clinical and Experimental Allergy 2008 
Apr;38(4):634-42. 
10. Кравчук Д.А. Частота и особенности 
бронхиальной астмы у детей с бронхолегочной дисплазией: Автореф. дис. … 
канд. мед. наук. М.; 2018. 24 с.
11. Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, 
Eigenmann PA, Frischer T, Götz M, 
Helms PJ, Hunt J, Liu A, Papadopou
los N, Platts-Mills T, Pohunek P, Simons FE, Valovirta E, Wahn U, Wildhaber J; European Pediatric Asthma 
Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008;63:5-34.
12. Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen KH, Custovic A, Gern J, Lemanske R, Le Souef P, Mäkelä M, Roberts G, 
Wong G, Zar H, Akdis CA, Bacharier LB, 
Baraldi E, van Bever HP, de Blic J, Boner A, Burks W, Casale TB, Castro-Rodriguez JA, Chen YZ, El-Gamal YM, 
Everard ML, Frischer T, Geller M, Gereda J, Goh DY, Guilbert TW, Hedlin G, 
Heymann PW, Hong SJ, Hossny EM, 
Huang JL, Jackson DJ, de Jongste JC, Kalayci O, Aït-Khaled N, Kling S, Kuna P, 
Lau S, Ledford DK, Lee SI, Liu AH, 
Lockey RF, Lødrup-Carlsen K, Lötvall J, 
Morikawa A, Nieto A, Paramesh H, 
Pawankar R, Pohunek P, Pongracic J, 
Price D, Robertson C, Rosario N, Rossenwasser LJ, Sly PD, Stein R, Stick S, 
Szefler S, Taussig LM, Valovirta E, Vichyanond P, Wallace D, Weinberg E, 
Wennergren G, Wildhaber J, Zeiger RS. 
International consensus on (icon) pediatric asthma. Allergy 2012;67:976-97.
13. Современные 
принципы 
ведения 
больных 
бронхиальной 
астмой 
и 
хронической обструктивной болезнью легких (по материалам GINA и 
GOLD пересмотра 2018 г.). Под ред. 
Белевского А.С. М.: Российское респираторное общество; 2018. 168 с.

Легочная реабилитация / Под ред. А.С.  Белевского, 
Н.Н. Мещеряковой (Серия Рос сий ско го ре с пи ра тор но го 
об ще ст ва; гл. ред. серии А.Г. Чучалин)

В монографии фундаментальной серии Российского респираторного об щества представлены 
основные понятия и методы реабилитации пациентов с заболеваниями органов дыхания. Особого внимания заслуживают главы, посвященные психосоциальной реабилитации, программам 
легочной реаби ли тации и подходам в зависимости от патологии, а также обучению больных 
ме тодам физических тренировок.
Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики, специалистов по физической реабилитации и адаптивной физкультуре.

Эту и другие книги издательства “Атмосфера” вы можете купить на сайте http://atm-press.ru
или по телефону: (495) 730-63-51

МОНОГРАФИЯ ИЗДАТЕЛЬСТВА “АТМОСФЕРА”

http://atm-press.ru
8

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 1/2019

Тема номера

Бронхиальная астма (БА) – гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием 
респираторных симптомов, таких 
как свистящие хрипы, одышка, 
заложенность в груди и кашель, 
которые варьируют по времени и 
интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией 
дыхательных путей [1]. Традиционно БА считают болезнью молодого 
возраста, но эпидемиологические 
исследования и клинический опыт 
свидетельствуют о ее широком распространении и в старших возрастных группах. В условиях постоянно 
растущего числа пожилых людей во 
всем мире выявление и надлежащее 
лечение поздно возникшей БА, в 
том числе у пожилых лиц, является 
актуальной проблемой здравоохранения. 
Исследования, проведенные в 
популяциях Европы и США, показали, что распространенность БА 
среди людей старше 65 лет колеблется от 1,8 до 10,9% [2]. При этом 
бремя заболевания с точки зрения 
качества жизни, госпитализаций, 
смертности и в целом экономических затрат у пожилых людей 

является более значимым, чем у 
молодых пациентов с БА [3]. Бронхиальная астма у пожилых больных 
может дебютировать в любом возрасте, однако с учетом ряда клинических и социальных факторов 
выделяют отдельный вариант заболевания – БА с поздним дебютом.

Следует отметить, что отсутствуют строгие возрастные критерии 
позднего дебюта: крайними точками зрения являются возраст старше 
12 лет или старше 65 лет [4], но в 
большинстве исследований, касающихся поздно возникшей БА, анализируются пациенты, у которых 
симптомы заболевания впервые 
появились в возрасте старше 40 лет. 

Фенотипы БА 
с поздним дебютом

В настоящее время при БА выделяют два эндотипа воспаления: 
T2-зависимое 
(обусловленное 
Th2 – Т-хелперами 2-го типа или 
ILC2 – врожденными лимфоид
ными клетками 2-го типа) и независимое от активности T2-клеток. 
С учетом биомаркеров, характеризующих особенности воспаления, 
можно определить четыре фенотипа БА: эозинофильный (преимущественно T2-эндотип как при 
атопической, так и при неаллергической БА); нейтрофильный (при 
не-T2-эндотипе); 
смешанный 
и 
малогранулоцитарный (с нормальным содержанием эозинофилов и 
нейтрофилов, присутствием только 
резидентных клеток) [5, 6]. 
Поздно возникшая эозинофильная БА, ассоциированная с Т2-эндотипом, 
по 
патогенетическим 
механизмам и клиническим проявлениям гетерогенна: она часто является неаллергической, во многих 
случаях сочетается с коморбидными ринитом, полипозным риносинуситом, гиперчувствительностью 
к 
ацетилсалициловой 
кислоте. 
Поздно возникшая эозинофильная 
БА может быть и атопической, хотя 
это встречается реже, чем при БА, 
дебютировавшей в детском или молодом возрасте. 
Не-Т2-БА является неаллергической по своей природе, часто ассоциирована с ожирением, курением 

А.Ф. Иванов1, Б.А. Черняк2

Кафедра клинической аллергологии и пульмонологии Иркутской государственной медицинской академии 
последипломного образования – филиала ФГБОУ ДПО “Российская медицинская академия 
непрерывного профессионального образования” МЗ РФ
1 К.м.н., ассистент
2 Д.м.н., профессор

Бронхиальная астма 
с поздним дебютом

❧ В качестве возрастного критерия поздно возникшей БА большинство авторов рассматривают 
40 лет. 
❧

http://atm-press.ru
9

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 1/2019

Тема номера

табака и некоторыми другими факторами риска. Важность выделения 
указанных фенотипов определяется тем, что не-T2-БА часто бывает 
резистентна к глюкокортикостероидам (ГКС) и может потребовать 
другой терапевтической стратегии 
[7, 8]. 
При сравнительном исследовании биомаркеров воспаления в зависимости от возраста дебюта БА 
было установлено, что БА, возникшая после 40 лет, характеризуется 
более низким количеством эозинофилов в крови и мокроте, уровнем 
общего иммуноглобулина Е (IgE) и 
эозинофильного катионного белка, интерлейкина (ИЛ) 33 и ИЛ-31 
по сравнению с БА, возникшей до 
40 лет [9, 10]. На основании проведенного 
исследования 
авторы сделали вывод о том, что при 
поздно возникшей БА преобладает 
нейтрофильный тип воспаления, с 
чем связано более тяжелое течение 
заболевания и меньшая эффективность лечения. 
В качестве важного фактора, 
влияющего на развитие и течение 
БА, рассматривается курение табака. Согласно данным исследований, общее количество активных 
курильщиков среди пациентов с БА 
составляет от 17 до 35%, бывшими 
курильщиками являлись от 22 до 
44%, что соответствует общей распространенности курения среди 
населения экономически развитых 
стран. Активное курение представляется значимым фактором риска 
развития БА как у подростков, так 
и у взрослых, при этом наиболее существенная корреляция выявлена у 
пациентов с поздно развившейся 
нейтрофильной БА [11]. По некоторым данным, курение встречает
ся у 21% больных с поздним дебютом БА [12]. Необходимо отметить, 
что курение провоцирует развитие 
более тяжелого и терапевтически 
неблагоприятного нейтрофильного 
фенотипа воспаления.

В качестве еще одного фенотипа 
при не-Т2-воспалении выделяется 
поздняя БА у пациентов с ожирением. Это особенно актуально ввиду 
того, что во всем мире растет количество людей с избыточной массой 
тела, при этом показатели в России 
существенно превышают среднемировые [6]. Данный фенотип поздно возникшей БА характеризуется 
преобладанием у женщин, скудным 
вкладом атопии и преимущественно 
нейтрофильным типом воспаления. 
Ожирение может приводить к аномальному метаболизму оксида азота (NO) с дисбалансом L-аргинина 
и одного из его метилированных 
продуктов, известных как асимметричный диметиларгинин, который 
в настоящее время рассмат ривается 
в качестве эндогенного ингибитора 
NO-синтазы [13]. Высокий уровень 
NO в выдыхаемом воздухе отражает 
персистирующий воспалительный 
процесс в дыхательных путях, который при данном фенотипе БА полностью не поддается контролю на 
фоне назначения ингаляционных 
глюкокортикостероидов 
(ИГКС). 
В то же время значительное уменьшение массы тела на фоне операции шунтирования желудка приводит к достоверному снижению 

уровня воспалительных медиаторов 
и повышению эффективности лечения [14]. Следует отметить, что у 
пациентов с поздним дебютом БА 
обычно развивается на фоне имеющегося ожирения, тогда как у молодых пациентов формирование БА, 
как правило, предшествует ожирению. Важной особенностью данной 
группы больных является наличие 
коморбидной патологии, обусловленной избыточной массой тела, 
которая, в свою очередь, утяжеляет 
течение БА. 

Клиническая картина 
и диагностика БА 
с поздним дебютом

По результатам международного 
эпидемиологического 
исследования, включавшего 504 745 пациентов (средний возраст 44–48 лет) с 
БА, из которых 40 193 (8%) страдали тяжелой БА, доля БА с поздним 
началом составила 56%, при этом у 
пациентов с тяжелой БА поздний 
дебют встречался в 70% случаев. По 
сравнению с ранней БА у взрослых 
пациенты с поздним дебютом заболевания чаще страдали хроническим риносинуситом и/или полипозом носа, гастроэзофагеальной 
рефлюксной болезнью и ожирением, а также имели более низкий 
уровень общего IgE [15]. 
При 
проведенной 
в 
России 
оценке клинических особенностей 
поздно возникшей БА (452 больных, из которых у 286 пациентов 
отмечался поздний дебют заболевания) также было показано ее более 
тяжелое и плохо контролируемое 
течение [16]. При этом преобладал 
нейтрофильный тип воспаления. 
Кроме большей тяжести и худшего 
уровня контроля, при поздно воз
❧ При поздно возникшей БА преобладает нейтрофильный тип воспаления, с чем связано более тяжелое течение заболевания и меньшая эффективность терапии. 
❧

http://atm-press.ru
10

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 1/2019

Тема номера

никшей БА меньше вероятность 
сохранения трудоспособности, более типична ранняя инвалидность 
по сравнению с БА, развившейся в 
молодом возрасте [17].
Диагностика БА, дебютировавшей в среднем и особенно в пожилом возрасте, может представлять 
большую сложность. Поздно возникшая БА с нейтрофильным типом воспаления имеет механизмы 
формирования, сходные с хронической 
обструктивной 
болезнью 
легких (ХОБЛ), а следовательно, 
общие клинические и спирометрические признаки. Следует принимать во внимание, что обратимость 
обструкции 
дыхательных 
путей 
у пожилых пациентов с БА часто 
снижается из-за структурных изменений, возникающих в результате 
ремоделирования дыхательных путей [18]. Кроме того, в эпидемиологических 
исследованиях 
было 
показано, что диагноз БА, впервые 
установленный в пожилом возрасте, был подтвержден результатами 
спирометрии менее чем в 50% случаев. У пациентов старческого возраста 
спирометрия 
проводилась 
еще реже, что авторами объясняется 
низкой кооперативностью пациентов данной возрастной когорты [19]. 
Ряд экспертов придают ведущее 
значение 
в 
дифференциальной 
диагностике ХОБЛ и БА с поздним 
дебютом методам визуализации, в 
первую очередь компьютерной томографии высокого разрешения, 
позволяющей выявить структурные 
изменения в паренхиме легких [20]. 

Лечение поздно 
возникшей БА

Лечение поздно возникшей БА 
и оценка эффективности терапии 

проводятся в соответствии с общими принципами, которые изложены в современных международных 
документах и национальных клинических рекомендациях [1, 21, 
22]. Согласно этим документам, к 
основным целям лечения БА относят: достижение и поддержание 
хорошего контроля над симптомами заболевания в течение длительного времени; минимизацию 
рисков возможных обострений БА, 
формирования фиксированной обструкции дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов 
терапии. 
Реализация названных целей лечения достигается с помощью ступенчатой терапии: увеличения ее 
объема (переход на ступень вверх), 
если симптомы БА не контролируются, и, наоборот, уменьшения 
объема терапии (ступень вниз) 
после длительного (как минимум 
3 мес) контролируемого течения 
заболевания. 
На 
современном 
этапе лечения поздно возникшей 
БА основой ее фармакотерапии 
является применение фиксированных комбинаций ИГКС и длительнодействующих β2-агонистов 
(ДДБА). Больным, у которых не 
был достигнут контроль БА, несмотря на терапию, соответствующую 4-й ступени (ИГКС/ДДБА, 
или ИГКС/ДДБА в сочетании с 
другими базисными препаратами, 
или монотерапия ИГКС в высоких 
дозах), рекомендуется назначение 
тиотропия в ингаляторе Респимат [22], который, как показано в 
контролируемых 
исследованиях, 
существенно повышает эффективность лечения тяжелой БА.
Учитывая 
высокий 
удельный 
вес в структуре поздно возникшей 

БА тяжелых форм, следует отметить важную роль, которую играет 
биологическая терапия в рамках 
5-й ступени лечения при атопическом и эозинофильном фенотипах 
заболевания [22–24]. Для биологической (таргетной) терапии БА в 
настоящее время используются моноклональные антитела к IgE, или 
к ИЛ-5, или к рецепторам ИЛ-5 и 
ИЛ-4, которые блокируют ключевые патогенетические мишени 
Т2-воспаления, характерного для 
атопической и/или эозинофильной 
БА. В нашей стране уже более 10 лет 
успешно используется омализумаб, 
который показан больным тяжелой 
аллергической IgE-зависимой БА, 
в том числе и поздно возникшей. 
Связываясь со свободным IgE и 
уменьшая экспрессию высокоаффинных рецепторов на воспалительных клетках, препарат снижает число эозинофилов в слизистой 
оболочке дыхательных путей, оказывает выраженный противовоспалительный эффект. Омализумаб 
уменьшает симптомы и улучшает 
контроль, снижает частоту обострений БА и потребность в системных ГКС, повышает качество жизни больных.
Еще одним современным направлением биологической терапии, активно разрабатываемым в 
последние годы при тяжелой эозинофильной БА, в том числе поздно 
возникшей, является применение 
моноклональных антител против 
ИЛ-5 (меполизумаб и реслизумаб), 
а также к рецепторам ИЛ-5 (бенрализумаб) и ИЛ-4 (дупилумаб), зарегистрированных в РФ в последние 
1–2 года. Достаточно подробно механизмы действия этих препаратов, 
показания к применению, алго