Астма и аллергия, 2018, № 3 (86)

Про дыхание и аллергию

2018/3 (86)

В помощь практическому врачу для проведения образовательных мероприятий

Тема номера: ВСЁ О КАШЛЕ И НЕ ТОЛЬКО

ISSN 2308-3190

Жур нал ори ен ти ро ван на по мощь 
прак ти че с ким вра чам и сред не му 
мед пер со на лу в обу че нии лю дей, 
бо ле ю щих брон хи аль ной аст мой и 
дру ги ми ал лер ги че с ки ми за бо ле вани я ми, а так же хро ни че с кой об струк тив ной 
бо лез нью 
лег ких, 
дру ги ми ре с пи ра тор ны ми за бо лева ни я ми. Ма те ри а лы, на пе ча танные в жур на ле, пред наз на че ны для 
ис поль зо ва ния как в ин ди ви ду альной бе се де с па ци ен том, так и во 
вре мя за ня тий в Астмашко ле, 
Шко ле ХОБЛ, Ал лер гош ко ле и т.д. 
Спра воч ная ин фор ма ция по препа ра там, 
ко то рая 
пуб ли ку ет ся 
в жур на ле, пред наз на че на толь ко 
для спе ци а ли с тов. Ес ли врач хо чет 
пе ре дать 
от дель ные 
стра ни цы 
жур нала па ци ен ту, он дол жен 
вы ре зать то, что не пред наз на че но 
для боль но го че ло ве ка (со глас но 
Фе де раль но му за ко ну № 38ФЗ 
“О рек ла ме”).

В помощь 
практическому врачу 
для проведения 
образовательных 
мероприятий

Официальный журнал 
Российского респираторного 
общества 

Содержание

❧ Тема номера
Кашлевой синдром как следствие патологии 
верхних дыхательных путей  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
А.Ю. Овчинников, Н.А. Мирошниченко, В.А. Рябинин

Синдром кашлевой гиперчувствительности  . . . . . . . . . . . . . . 6
С.Ю. Чикина

❧ Пульмошкола*
Дозированные аэрозольные ингаляторы – 
как правильно сделать ингаляцию  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Н.В. Трушенко

Порошковые ингаляторы – движение вперед  . . . . . . . . . . . . 11
Н.В. Трушенко

❧ Острый угол
Кашлевой вариант бронхиальной астмы  . . . . . . . . . . . . . . . . 13
В.И. Купаев

❧ Краткий курс
Ингаляторы: работа над ошибками  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
В.В. Архипов

*  Материалы рубрики предназначены для пациентов.

2018 /3 (86)

Дорогие коллеги!

На прием к терапевту, пульмонологу, аллергологу и другим специалистам 
часто приходят пациенты, которые кашляют в течение года, двух, трех, 
а то и десяти лет. У многих из них есть результаты большого числа 
проведенных исследований, заключения разных специалистов, целый 
перечень лекарственных препаратов, которые они принимали, но кашель 
по-прежнему остается. Рутинная клиническая практика тем и отличается 
от официальных рекомендаций, что даже при точном соблюдении алгоритмов 
диагноз далеко не всегда лежит на поверхности, да и лечение всё равно надо 
подбирать индивидуально. О проблеме хронического кашля, диагностике 
кашлевой формы астмы и других актуальных для практических врачей 
вопросах мы расскажем в этом номере журнала.
Успехов, удачи и благополучия вам в новом 2019 году!

Андрей БЕЛЕВСКИЙ, 
главный редактор журнала 

Редакционная коллегия
Л.А. Горячкина, Н.А. Дидковский, 
Н.П. Княжеская, В.А. Ревякина

Редакционный совет
В.Н. Абросимов (г. Рязань)
О.В. Коровина (г. СанктПетербург)
Л.Б. Лазебник (г. Москва)
И.В. Лещенко (г. Екатеринбург)
Б.Л. Медников (г. Москва)
Л.М. Огородова (г. Томск)
Е.А. Пучко (г. Красноярск)
И.В. Сидоренко (г. Москва)
Л.Д. Сидорова (г. Новосибирск)
Р.С. Фассахов (г. Казань)
Г.Б. Федосеев (г. СанктПетербург)
Б.А. Черняк (г. Иркутск)

Научный редактор
Н.В. Трушенко

Ответственный редактор
Г.В. Ходасевич
Дизайн и обработка иллюстраций
Я.И. Терешин

© Редакция журнала 
“АСТМА и АЛЛЕРГИЯ”, 2018
Журнал издается с 1997 года.
Официальный журнал Российского 
респираторного общества с 2004 года.
Все права защищены.
Перепечатка возможна только 
с письменного разрешения редакции.

Журнал зарегистрирован 
в Государственном комитете РФ 
по печати 23 мая 1997 года.
Перерегистрирован в Федеральной 
службе по надзору в сфере связи, 
информационных технологий 
и массовых коммуникаций 
(Роскомнадзор).
Свидетельство о регистрации 
ПИ № ФС7770255 от 30 июня 2017 г.

Адрес редакции:
105077 Москва, 
11я Парковая ул., 32/61,
НИИ пульмонологии ФМБА России,
журнал “АСТМА и АЛЛЕРГИЯ”

Учредитель/издатель:
ООО “Издательское предприятие 
“Атмосфера”
127018 Москва, 
ул. Сущевский Вал, 5, стр. 15
http://atmpress.ru
Email: atmpress2012@ya.ru

Подписано к печати 12.12.2018 г.
Тираж 6000 экз.
Свободная цена

Отпечатано 
в ООО “Группа Компаний Море”:
101000 Москва,
Хохловский пер., д. 7-9, стр. 3
http://www.группаморе.рф/

2018 /3 (86)

Основатель и главный редактор
профессор А.С. Белевский
Главный научный консультант 
академик А.Г. Чучалин

В дизайне номера использованы картины, фрески, рисунки и рукописи Леонардо да Винчи – художника, скульптора, теоретика искусства, 
писателя, музыканта, ученого-энциклопедиста, инженера, изобретателя, 500-летие со дня смерти которого будет широко отмечаться в 2019 г.

Журнал “АСТМА и АЛЛЕРГИЯ” распространяется по подписке.
Подписной индекс 45967 в каталоге “Роспечати”. Журнал выходит 4 раза в год.

http://atm-press.ru
3

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 3/2018

Тема номера

Пациенты приходят за помощью 
к врачам с самыми разнообразными жалобами. Среди этих жалоб 
кашель является одной из наиболее 
частых причин обращения населения за врачебной помощью. Для 
проведения адекватной терапии необходимо определить причину возникновения кашля. Поэтому следует оценивать все характеристики 
кашля. Каждая из них имеет определенное диагностическое значение. Ответ даже на первый вопрос, 
который врач задает пациенту: 
“Как давно появился кашель?” – 
дает 
направление 
дальнейшему 
диагностическому поиску.
Кашель 
представляет 
собой 
сложный рефлекторный акт, направленный на самоочищение и 
защиту органов дыхания от аспирации желудочного содержимого, 
инородных тел и различных эндогенных элементов (слизь, кровь, 
гной, продукты тканевого распада). 
Кашлевой рефлекс обеспечивает 
восстановление нормальной проходимости дыхательных путей, что 
является непременным условием 
для нормального дыхания человека, нарушение которого влечет за 
собой развитие серьезных заболеваний бронхолегочной системы.

Конечно, сам кашель надо рассматривать в большей степени не 
как патологический симптом, а 
как защитную реакцию организма, 
создающую человеку оптимальные 
условия для существования. Тем не 
менее довольно часто кашель теряет свое физиологическое предназначение, становясь хроническим 
и превращаясь в фактор, значительно снижающий качество жизни пациента.

Острый кашель

Острый кашель сопровождает 
течение острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), а только 
в России ежегодно регистрируется 
от 27,3 до 41,2 млн. случаев ОРВИ. 
В книге рекордов Гиннеса простуда 
официально зарегистрирована как 
самое распространенное заболевание на планете, и реальных конкурентов у нее нет. После перенесенной болезни иммунитет не вырабатывает стойкость к ОРВИ, что 
обусловлено большим количеством 
различных респираторных вирусов 
и их многочисленными штаммами. 
Более того, вирусы подвержены 
частым мутациям. Это приводит к 
тому, что взрослый человек может 
болеть ОРВИ до 4 раз в год. Забо
левание очень заразно. Вирусы попадают на слизистые оболочки не 
только воздушно-капельным, но и 
контактным путем. Заболеть можно через прикосновение рук, посуду, полотенце, поэтому общение 
с больным следует строго ограничить. К тому же человек становится 
заразным за 24 ч до момента проявления самых первых симптомов 
болезни. Вирусы сохраняют активность в воздухе до 3 ч, а на отдельных поверхностях до 1 сут.
У больных ОРВИ, острым вирусным риносинуситом, вирусным тонзиллофарингитом при отсутст вии 
лечения частота симптома “кашель” 
в первые 48 ч заболевания достигает 83%, а к 14-му дню снижается до 
26%. Кашель при ОРВИ стимулирует стекание слизистого отделяемого из носоглотки и раздражение 
слизистой оболочки гортани. При 
адекватной терапии ОРВИ кашель 
бесследно проходит. Однако возникают ситуации, когда кашель приобретает затяжное течение. 
Также часто кашель сопровождает проявления фарингита, как 
острого, так и хронического. Кашель при остром фарингите – это 
один из основных симптомов заболевания. В начале недомогания он 

А.Ю. Овчинников1, Н.А. Мирошниченко2, В.А. Рябинин3

Кафедра оториноларингологии ФГБОУ ВО “Московский государственный 
медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова” МЗ РФ
1 Д.м.н., профессор, зав. кафедрой
2 Д.м.н., профессор
3 Д.м.н., доцент

Кашлевой синдром как следствие 
патологии верхних дыхательных путей

http://atm-press.ru
4

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 3/2018

Тема номера

преимущественно сухой. Затем, по 
мере выздоровления, переходит во 
влажный, продуктивный. Как правило, сухой кашель при фарингите 
начинается с першения в горле и 
осиплости. Ночью приступы усиливаются, принося больному массу 
неудобств и страданий.
При фарингите в воспалительный процесс вовлекаются слизистая оболочка и лимфоидные 
элементы задней стенки глотки. 
Нижние дыхательные пути при 
этом остаются в стороне, т.е. трахея, легкие и бронхи не затронуты. 
Но часто возникает кашель, связанный с раздражением рецепторов 
слизистой оболочки задней стенки 
глотки, а также со стеканием патологического отделяемого. Первый 
вариант характерен для острого 
процесса, когда через раздражение 
нервных окончаний глотки сигнал 
поступает в головной мозг и возникает ответная реакция – рефлекторный приступ кашля. Второй 
вариант более характерен для выздоравливающих больных. Появившаяся мокрота стекает по заднему 
отделу носоглотки, вызывая тем 
самым раздражение и рефлекторный ответ. При хронической форме гипертрофического фарингита 
причинами кашля становятся утолщение и отек слизистой оболочки, 
которые вызывают раздражение рецепторов, провоцирующих першение в горле и спазм. При атрофии 
слизистой оболочки глотки кашель 
возникает на фоне сухости.
Основным симптомом острого ларингита является нарушение 
голоса различной степени выраженности: от легкой осиплости до 
полной потери звучности голоса – афонии, дискомфорта в об
ласти гортани, парестезии. Тем 
не менее довольно часто больные 
предъявляют жалобы на кашель. 
Воспалительные изменения в гортани выражаются в наличии отека 
и гиперемии слизистой оболочки 
голосовых складок. В начале заболевания воспалительный процесс в 
гортани вызывает у больного изнуряющий сухой кашель. Возможно 
присутствие на поверхности слизистой оболочки гортани густого 
слизистого или гнойного секрета. 
Самостоятельно откашлять этот 
секрет часто не представляется возможным. Поэтому помимо стандартного лечения, включающего 
физиотерапевтические процедуры, 
ингаляционную терапию, используется и противокашлевая терапия.

Затяжной кашель обычно начинается с инфекции верхних дыхательных путей и может продолжаться от 3 до 8 нед. Чаще всего 
он является так называемым “постинфекционным” либо служит проявлением развившегося бактериального осложнения (часто риносинусита) или кашлевой формы 
бронхиальной астмы.

Хронический кашель

Одной из наиболее частых причин хронического кашля является 
курение, которое оказывает прямое раздражающее воздействие на 
кашлевые рецепторы дыхательных 
путей, а также вызывает раздражение и воспалительную реакцию в 
слизистой оболочке трахеобронхи
ального дерева. Однако существует 
ряд других причин, которые также 
могут привести к развитию хронического кашля, в том числе патология ЛОР-органов.
Самой частой причиной развития 
хронического кашля является синдром постназального затекания, или 
постназальный синдром (ПНС).
Термином 
“синдром 
постназального затекания” обозначаются 
клинические ситуации, характеризующиеся воспалительным или аллергическим процессом в верхних 
дыхательных путях (носоглотка, полость носа, околоносовые пазухи), 
при котором отделяемое из носа 
стекает по задней стенке глотки в 
трахеобронхиальное дерево. Секрет 
вызывает стимуляцию кашлевых 
рецепторов, а развивающееся при 
этом воспаление слизистой оболочки задней стенки глотки и гортани 
еще больше усиливает чувствительность рецепторов к раздражителям.
Пациенты предъявляют жалобы на “ощущение стекания слизи 
в горло”, потребность в частом откашливании, скопление слизи в полости носа, носоглотке, першение в 
горле, постоянный кашель. Кашель 
по характеру сухой, но в связи с откашливанием назальной слизи, которая затекает в дыхательные пути, 
в жалобах больных он выглядит как 
продуктивный.
Различают 
первичный 
(идиопа ти ческий) ПНС, когда причина 
синдрома не установлена, и вторичный, вызванный наличием у 
пациента какой-либо патологии 
полости носа, околоносовых пазух 
или носоглотки. Ведущими этиологическими факторами развития 
ПНС являются различные формы 
хронических ринитов (аллергиче
❧ Затяжной (подострый) кашель 
обычно начинается с инфекции 
верхних дыхательных путей и может продолжаться от 3 до 8 нед. ❧

http://atm-press.ru
5

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 3/2018

Тема номера

ский, вазомоторный, гипертрофический), хронический риносинусит, 
деформация носовой перегородки, 
аденоиды, кисты носоглотки, опухоли. Постназальный затек также 
разделяют на эндоскопически положительный, когда имеется объективное 
подтверждение 
факта 
скопления слизи в задних отделах 
полости носа и/или ее стекания по 
задней стенке глотки, и отрицательный ПНС, который не подтверждается при эндоскопии полости носа 
и 
носоглотки. 
Эндоскопически 
положительный первичный ПНС 
встречается в 28% случаев, вторичный – в 49%. На долю эндоскопически отрицательного идиопатического и вторичного ПНС приходится 5 и 18% соответственно.

Лечение пациентов с ПНС часто представляет собой сложную 
задачу, особенно в случаях эндоскопически 
отрицательной 
и 
идио патической формы синдрома. 
Стандартная схема включает три 
основных момента: 1) терапию воспалительных заболеваний полости 
носа, околоносовых пазух и носоглотки; 2) хирургическое устранение анатомических предпосылок 
синдрома; 3) исключение возможных этиологических факторов, способствующих длительному течению 
ПНС, или их компенсация. К таким факторам относятся курение, 
злоупотребление алкоголем, стрес
совые ситуации, профессиональные вредности, болезни желудочно-кишечного тракта (прежде всего 
гастроэзофагеальная 
рефлюксная 
болезнь), заболевания нижних дыхательных путей, эндокринные и 
метаболические нарушения.
Осведомленность врачей в отношении ПНС важна, поскольку 
кашель при этом состоянии может 
ошибочно приписываться хроническому брон хиту. В то же время 
ПНС имеет место у 20–34% больных с хроническим кашлем.
Кашель 
при 
заболеваниях 
ЛОР-ор ганов может сочетаться и с 
другими нозологиями, например с 
особым вариантом бронхиальной 
астмы, который проявляется преимущественно кашлем, чаще в ночное время. Так называемая “кашлевая бронхиальная астма” составляет 
20–28% всех случаев хронического 
кашля. Считается, что более чем у 
20% больных с хроническим кашлем причиной последнего является 
гастроэзофагеальный рефлюкс. Кашель может быть побочным эффектом при длительном приеме ингибиторов ангиотензинпревращающего 
фермента при лечении пациентов 
с артериальной гипертонией и недостаточностью 
кровообращения. 
Кашель в этом случае связан с накоплением брадикинина. Отмечено, 
что не все ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в равной степени обладают этим побочным дейст вием. Значительно реже 
кашель возникает при применении 
периндоприла и фозиноприла.
Для эффективного лечения кашля необходимо учитывать его этиологию, течение и характер.
Наиболее эффективной оказывается этиотропная терапия. В тех 

случаях, когда этиологическая и патогенетическая терапия по тем или 
иным причинам невозможна или 
недостаточно эффективна, проводят 
симптоматическую 
терапию 
кашля. Выбор лекарственных препаратов при этом зависит прежде 
всего от характера кашля, его интенсивности и других особенностей.
Кашель – одна из сложных диагностических проблем, обусловленная большим разнообразием 
заболеваний и патологических состояний, лежащих в его основе, и 
включающая в себя не только болезни бронхолегочной системы, 
но и внелегочные патологические 
процессы, в частности заболевания 
ЛОР-органов. Пациенты с кашлем 
нуждаются в тщательном клиническом, лабораторном и инструментальном обследовании, необходимом для установления причин возникновения кашля.

Рекомендуемая литература

Зубков М.Н. Алгоритм терапии острых и 
хронических инфекций верхних и нижних дыхательных путей. Русский медицинский журнал 2009;17(2):123-31.
Селькова Е.П., Лапицкая А.C., Гудова Н.В., Радциг Е.Ю., Ермилова Н.В. 
Тактика лечения непродуктивного кашля 
у детей при заболеваниях респираторного тракта вирусной этиологии. Лечащий 
врач 2013;8:99-103.
Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Кашель. М.: МИА; 2013. 168 с.
Чучалин А.Г., Абросимов В.Н. Кашель. 
М.: Эхо; 2012. 128 с.
Ashour HM. Antibacterial, antifungal, and 
anticancer activities of volatile oils and 
extracts from stems, leaves, and flowers 
of Eucalyptus sideroxylon and Eucalyptus torquata. Cancer Biology & Therapy 
2008;7(3):399-403.
Kehrl W, Sonnemann U, Dethlefsen U. 
Therapy for acute nonpurulent rhinosinusitis with cineole: results of a double-blind, 
randomized, placebo-controlled trial. Laryngoscope 2004;114(4):738-42.

❧ Ведущими причинами синдрома постназального затекания являются различные формы хронических ринитов, хронический риносинусит, деформация носовой 
перегородки, аденоиды, кисты носоглотки, опухоли. 
❧

http://atm-press.ru
6

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 3/2018

Тема номера

С.Ю. Чикина

К.м.н., ассистент кафедры пульмонологии лечебного факультета 
ФГАОУ ВО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” МЗ РФ (Сеченовский университет)

Синдром кашлевой 
гиперчувствительности

Кашель 
представляет 
собой 
крайне 
важную 
медицинскую 
проб  лему. По данным британских 
ученых, ежедневным или еженедельным кашлем страдает в среднем около 12% населения.
В зависимости от длительности 
существования кашель подразделяется на острый (длительностью не 
более 3 нед) и хронический (длительностью более 8 нед). Острый 
кашель, как правило, возникает на 
фоне острой респираторной инфекции и в большинстве случаев 
прекращается в течение 3 нед даже 
без специального лечения, хотя в 
редких случаях острый кашель может быть проявлением других бронхолегочных и сердечно-сосудистых 
заболеваний: пневмонии, обострения бронхиальной астмы, хронической сердечной недостаточности 
и т.д. Кашель продолжительностью 
от 3 до 8 нед не имеет точного определения, поскольку, с одной стороны, иногда кашель при острой 
респираторной инфекции может 
затягиваться, но в конце концов 
всё же разрешаться самопроизвольно; с другой стороны, любой 
хронический кашель начинается 
как острый. Таким образом, если 
длительность кашля не превышает 
8 нед, нет причин для беспокойства 
и поиска серьезных заболеваний.

В отличие от острого хронический кашель может быть не только 
симптомом, но и причиной других 
проблем со здоровьем, например 
вызывать недержание мочи, гастроэзофагеальный рефлюкс, психологические проблемы в семье и в 
коллективе. Иногда приступ сильного кашля может вызвать кратковременную 
потерю 
сознания 
(беталепсию), из-за чего человек 
может внезапно упасть и получить 
серьезные травмы. Длительно существующий хронический кашель 
может приводить к социальной 
изоляции больного, мешая работать, посещать театры и другие общественные места. Немаловажная 
психологическая проблема кашляющих больных – реакция окружающих, поскольку кашляющий 
человек в обществе воспринимается как больной туберкулезом 
или другими “опасными” заболеваниями. Кроме того, длительно 
кашляющий больной вынужден 
тратить время на многократные 
посещения врача и деньги на приобретение лекарств, которые не 
приносят облегчения. Таким образом, хронический кашель – это 
многогранная проблема, не только 
медицинская, но и психологическая, социальная и даже экономическая.

Что такое 
хронический кашель?

Первоначально 
термин 
“хронический кашель” применяли ко 
всем хроническим заболеваниям, 
сопровождаемым длительным кашлем: хронической обструктивной 
болезни легких, раку легкого, туберкулезу и т.д. Однако по мере накопления новой научной информации о природе хронического кашля 
менялся смысл, вкладываемый в 
это понятие, и в 90-х годах XX века 
термин “хронический кашель” стали использовать только в тех случаях, когда при первоначальном 
обследовании больного причина 
кашля оставалась неясной. При 
более углубленном обследовании 
таких больных в 24–33% случаев 
выявляли особую форму бронхиальной астмы (кашлевую астму), 
в 20–40% – гастроэзофагеальный 
рефлюкс и в 30–57% – хронические 
заболевания носа и околоносовых 
пазух. Но и при этом значительная 
часть больных продолжала кашлять, 
несмотря на соответствующее лечение, и в этих случаях стали говорить 
об “идиопатическом кашле” (идиопатический – самостоятельный, не 
зависящий от каких-либо факторов, 
возникающий по неустановленной 
причине; от греч. idios – собственный, особый и pathos – страдание).

http://atm-press.ru
7

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 3/2018

Тема номера

Данные последующих наблюдений показали, что независимо от 
причины хронический кашель имеет много сходных черт. Так, многие 
больные независимо от причины 
кашля отмечают усиление кашля 
при голосовой нагрузке, приеме 
острой, кислой или сухой пищи, 
контакте с резкими запахами, при 
физической нагрузке, смене положения тела. Это позволило расценивать кашель как самостоятельное явление, не связанное напрямую с известными легочными 
и внелегочными заболеваниями. 
Именно эта концепция и привела к 
формированию понятия “синдром 
кашлевой гиперчувствительности”.

Механизм 
хронического кашля

Синдром кашлевой гиперчувствительности 
подразумевает 
кашель, который нельзя объяснить 
другими заболеваниями или причинами. Как правило, это кашель 
с постоянным ощущением щекотания или раздражения в горле или 
за грудиной, изменением тембра 
(охрип лостью) голоса. Эти черты 
присущи как больным с установленной причиной кашля, например с гастроэзофагеальным рефлюксом, 
бронхиальной 
астмой, 
разными вариантами хронического 
бронхита, так и больным, у которых кашель возникает в результате 
неспецифических воздействий – 
табачного дыма, парфюмерных запахов и других раздражителей. 
К сожалению, сегодня кашлевую гиперчувствительность пока 
еще нельзя измерить подобно тому, 
как мы измеряем артериальное давление, частоту пульса, легочную 
функцию и т.д.

В основе кашлевой гиперчувствительности лежит повышенная 
активность 
нервных 
окончаний 
(рецепторов), 
которые 
возбуждаются от воздействия резких запахов, резкой смены температуры вдыхаемого воздуха, мощного 
воздушного потока при резком 
вдохе или выдохе. Эти кашлевые 
рецепторы расположены в слизистой оболочке рото- и носоглотки, 
трахеи, крупных бронхов, в носу 
и даже в слуховом проходе. Повышенная чувствительность этих рецепторов формируется при острой 
инфекции дыхательных путей, поскольку кашель в первую очередь 
является защитным механизмом, 
призванным удалять из дыхательных путей микроорганизмы и мокроту. У большинства людей после 
устранения инфекции кашлевой 
рефлекс возвращается к нормальному уровню, но у некоторых эпизод острой инфекции становится 
началом хронического кашля.

Больные хроническим кашлем 
обычно кашляют в ответ на самые 
тривиальные раздражители, которые обычно не вызывают кашля у 
здорового человека: парфюмерные 
запахи, смену температуры вдыхаемого воздуха, речевую нагрузку, 
смену положения тела. Кашлевая 
гиперчувствительность может присутствовать при многих заболеваниях: бронхиальной астме, хрони
ческом рините, гастроэзофагеальном рефлюксе, однако не каждый 
больной, страдающий этими заболеваниями, будет иметь хронический кашель. Таким образом, 
механизм формирования хронического кашля пока до конца не ясен. 
Причиной “хронизации” кашля 
может быть различное сочетание 
биологических, неврологических, 
генетических и иммунологических 
механизмов, а также воздействия 
факторов окружающей среды (температура воздуха, инфекция, раздражающие вещества, загрязнение 
воздуха).

Нередко у одного и того же человека можно выявить одновременно 
несколько причин кашля, и если 
все они не распознаны, то назначенное лечение будет приносить 
лишь частичное облегчение.

Мужчины и женщины 
кашляют по-разному

Хронический кашель преобладает у женщин среднего возраста вне 
зависимости от региона проживания и максимально распространен 
в 
перименопаузальном 
периоде 
(40–50 лет). Женщины страдают 
хроническим кашлем вдвое чаще 
мужчин. Почему у женщин чувствительность кашлевых рецепторов 
выше, чем у мужчин? Причиной 
тому может быть эволюционная 

❧ Многие пациенты с хроническим кашлем независимо от его 
причины отмечают усиление кашля при голосовой нагрузке, приеме острой, кислой или сухой пищи, 
контакте с резкими запахами, при 
физической нагрузке, смене положения тела. 
❧

❧ Причиной “хронизации” кашля может быть различное сочетание биологических, неврологических, генетических и иммунологических механизмов, а также воздействия факторов окружающей 
среды (температура воздуха, инфекция, раздражающие вещества, 
загрязнение воздуха). 
❧

http://atm-press.ru
8

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 3/2018

Тема номера




защита дыхательных путей во время беременности, которая провоцирует гастроэзофагеальный рефлюкс из-за повышения давления в 
брюшной полости. Однако хронический кашель часто наблюдается и 
у женщин в постменопаузе.
Еще одна теория связывает различия в хроническом кашле у женщин 
и мужчин с различиями в процессах, 
происходящих в головном мозге. 
В исследованиях с использованием 
магнитно-резонансной то мо графии 
было показано, что у женщин и 
мужчин в ответ на физические или 
температурные раздражители и на 
кашель активизировались разные 
участки головного мозга.

Почему кашляют пожилые?

Люди пожилого возраста часто 
страдают от хронического кашля. 
Во-первых, они чаще принимают 
лекарства, 
способные 
провоцировать кашель, например некоторые группы препаратов для снижения 
артериального 
давления. 
Во-вторых, хронический кашель у 
пожилых людей четко связан с запорами и сахарным диабетом из-за 
нарушения работы мышц желудочно-кишечного тракта и усиления 
гастроэзофагеального 
рефлюкса. 
В-третьих, люди, перенесшие инсульт, нередко поперхиваются во 
время еды или питья из-за нарушений глотания, при этом капельки жидкости или частички пищи 
попадают в дыхательные пути, что 
вызывает кашель.

Что делать, если человек 
долго кашляет?

Как уже говорилось выше, кашель 
продолжительностью менее 8 нед 
в большинстве случаев не связан с 

серьезными заболеваниями, хотя 
он может потребовать консультации 
врача и назначения специального 
лечения. Если кашель продолжается дольше, нужно искать его причину. Для начала следует убедиться 
в отсутствии таких наиболее распространенных причин длительного кашля, как бронхиальная астма, 
хронический ринит или риносинусит, заболевания желудочно-кишечного тракта. Иногда для выяснения 
причины кашля могут потребоваться сложные исследования, включая 
компьютерную томографию легких, 
бронхоскопию, комплексное исследование функции дыхания. Бывает, 
что причину кашля удается установить путем пробного лечения бронхиальной астмы, ринита, гастроэзофагеального рефлюкса. В редких 
случаях кашель требует консультации нев ролога или психиатра.

К сожалению, на сегодняшний 
день нигде в мире не существует мощных лекарств, способных 
устранить кашель как таковой независимо от его причины. Доступные сегодня противокашлевые лекарственные препараты малоэффективны и не всегда уменьшают 
кашель в достаточной мере. Но и 
они могут использоваться только в 
период выяснения причины кашля, 
чтобы ослабить этот изнуряющий 
симптом. Иногда при хроническом 
кашле, связанном с гастроэзофагеальным рефлюксом, прибегают к 
хирургической операции фундопликации, препятствующей забросу желудочного содержимого в пищевод.

Итак…

В последние годы сделан значительный шаг в изучении хронического кашля, прежде всего связанный с открытием специфических 
кашлевых рецепторов и доказательством важной роли повышенной 
чувствительности этих рецепторов в 
возникновении хронического кашля. Новый взгляд на эту давнюю, но 
по-прежнему актуальную проблему вселяет надежду на появление в 
ближайшем будущем инновационных лекарственных препаратов для 
лечения хронического кашля.

Рекомендуемая литература

Чикина С.Ю. Синдром кашлевой гиперчувствительности 
(обзор 
литературы). 
Пульмонология 2014;25(2):224-8.

Чикина С.Ю., Белевский А.С. Кашель: 
новая концепция и новые возможности 
терапии. Практическая пульмонология 
2016;2:64-9.

Braman SS. Postinfectious cough: ACCP 
evidence-based clinical practice guidelines. 
Chest 2006;129(Suppl. 1):138S-46.

Dicpinigaitis 
PV, 
Colice 
GL, 
Goolsby MJ, Rogg GI, Spector SL, Winther B. 
Acute cough: a diagnostic and therapeutic 
challenge. Cough 2009;5:11-8.

Morice AH. Chronic cough: diagnosis, 
treatment and psychological consequences. 
Breathe 2006;3(2):165-74.

Morice AH. Chronic cough hypersensitivity 
syndrome. Cough 2013;9:14-7.

Morice AH. The cough hypersensitivity syndrome: a novel paradigm for understanding 
cough. Lung 2010;188:587-90.

Plevkova J, Song WJ. Chronic cough in subjects with upper airway diseases: analysis of 
mechanisms and clinical applications. Asia 
Pacific Allergy 2013;3:127-35.

Song WJ, Chang YS, Morice AH. Changing 
the paradigm for cough: does ‘cough hypersensitivity’ aid our understanding? Asia Pacific Allergy 2014;4(1):3-13.

Song WJ, Morice AH. Cough hypersensitivity syndrome: a few more steps forward. 
Allergy, Asthma & Immunology Research 
2017;5:394-402.

❧ Люди пожилого возраста и 
женщины чаще страдают от хронического кашля. 
❧

Для пациентов • Для пациентов • Для пациентов • Для пациентов

9
Астма и аллергия • 3/2018
Материал предназначен для пациентов




ПУЛЬМОШКОЛА

Дозированные аэрозольные 
ингаляторы – как правильно 
сделать ингаляцию

Н.В. Трушенко

К.м.н., научный сотрудник ФГБУ “НИИ пульмонологии” ФМБА России

На сегодняшний день ингаляции – очень востребованный способ доставки лекарств при заболеваниях легких. Ведь при ингаляции лекарство направляется непосредственно в то место, где и должно 
действовать, – в дыхательные пути.
Естественно, что эффективность ингаляции напрямую зависит от того, какая часть лекарственного препарата достигнет бронхов. А это зависит от 
типа устройства для ингаляции, размеров частиц 
лекарст ва в ингаляторе, выраженности бронхоспазма. Но еще в большей степени доставка препарата 
в бронхи зависит от правильной техники ингаляции.
Учеными доказано, что от техники ингаляции напрямую зависит тяжесть проявлений астмы, а также 
частота приступов удушья, обострений, госпитализаций. Можно подумать, что это легко: прочитал инструкцию к ингалятору и сделал всё точно так, как 
там написано. Однако частота ошибок составляет 
в среднем 30–50%. При этом показано, что ошибаются не только новички, но и люди с длительным 
стажем заболевания. Самое удивительное, что за 
последние 40 лет, несмотря на увеличение доступности информации и модификацию самих устройств 
для ингаляции, частота ошибок при использовании 
ингаляторов не уменьшилась. В технике ингаляции не существует мелочей. И одна-единственная 
ошибка может привести к тому, что лекарство не попадет туда, куда нужно.

Дозированные аэрозольные 
ингаляторы – какие они?

На сегодняшний день наиболее популярными и 
самыми узнаваемыми в мире остаются дозированные аэрозольные ингаляторы (сокращенно ДАИ). 
Это важнейший тип ингаляторов, поскольку является основным устройством для доставки в бронхи 
бронхорасширяющих препаратов быстрого действия (то есть лекарств для снятия приступа). Но и не 
только: есть ДАИ с противовоспалительными препаратами, комбинациями нескольких лекарств.
В стандартном ДАИ под давлением содержатся 
препарат в виде суспензии и пропеллент. Для высвобождения дозы препарата достаточно нажать 
на дно баллончика (рис. 1). Отличительная особен
ность ДАИ – создание высокоскоростного облака 
аэрозоля в течение короткого времени. 
Основными достоинствами ДАИ являются удобство, портативность, возможность быстро сделать 
ингаляцию, низкая стоимость. Однако высокая скорость аэрозоля при использовании ДАИ имеет и обратную сторону – сильно осложняет координацию 
вдоха и высвобождения лекарства. При этом одна 
лишь синхронность нажатия и вдоха обеспечивает в 
три раза большую доставку лекарства в дыхательные пути. 

Подробный инструктаж и возможные ошибки
Рассмотрим подробнее правильную технику ингаляции и возможные ошибки при использовании 
ДАИ. Обратите внимание на мелочи, важен каждый 
пункт!
Итак, пошаговая инструкция.
1. Снять защитный колпачок. Бывает, что забывают снять!
2. Встряхнуть ингалятор.
3. Сделать медленный, полный выдох. Помните, 
что без хорошего выдоха вы просто физически не 
сможете сделать хороший вдох. Выдох нужно делать в сторону, не в ингалятор.
4. Удерживая ингалятор, плотно 
обхватить губами мундштук. При 
этом дно баллончика должно быть 
направлено вверх (рис. 2). Имеет 
значение и положение головы – не 
запрокинута, подбородок чуть приподнят вверх.
5. Начать вдох и одновременно нажать на дно баллончика до 
высвобождения одной ингаляционной дозы. Это один из самых 
сложных моментов в ингаляции – 
синхронность нажатия и вдоха, 
редко у кого это выходит с первого раза. Если не получается одновременно, допустимо начать вдох 
и сразу после его начала нажать 
на дно баллончика. Самая распространенная и критическая ошиб
Рис. 1. Устройство ДАИ. 1 – канистра, 2 – клапан, 3 – мундштук.

Рис. 2. Правильное 
положение 
ингалятора 
во 
время ингаляции.