Астма и аллергия, 2016, № 4 (79)

Про дыхание и аллергию

2016/4 (79)

В помощь практическому врачу для проведения образовательных мероприятий

Тема номера: КУРЕНИЕ И БРОНХИ

ISSN 2308-3190

Жур нал ори ен ти ро ван на по мощь 
прак ти че с ким вра чам и сред не му 
мед пер со на лу в обу че нии лю дей, 
бо ле ю щих брон хи аль ной аст мой и 
дру ги ми ал лер ги че с ки ми за бо ле вани я ми, а так же хро ни че с кой об струк тив ной 
бо лез нью 
лег ких, 
дру ги ми ре с пи ра тор ны ми за бо лева ни я ми. Ма те ри а лы, на пе ча танные в жур на ле, пред наз на че ны для 
ис поль зо ва ния как в ин ди ви ду альной бе се де с па ци ен том, так и во 
вре мя за ня тий в Астмашко ле, 
Шко ле ХОБЛ, Ал лер гош ко ле и т.д. 
Спра воч ная ин фор ма ция по препа ра там, 
ко то рая 
пуб ли ку ет ся 
в жур на ле, пред наз на че на толь ко 
для спе ци а ли с тов. Ес ли врач хо чет 
пе ре дать 
от дель ные 
стра ни цы 
жур нала па ци ен ту, он дол жен 
вы ре зать то, что не пред наз на че но 
для боль но го че ло ве ка (со глас но 
Фе де раль но му за ко ну № 38ФЗ 
“О рек ла ме”).

В помощь 
практическому врачу 
для проведения 
образовательных 
мероприятий

Официальный журнал 
Российского респираторного 
общества 

Содержание

❧ Тема номера
Курение: современное состояние проблемы в РФ  . . . . . . . . . 3
О.А. Суховская, В.Д. Куликов

❧ Краткий курс
Бронхиальная обструкция: бронхиальная астма 
или хроническая обструктивная болезнь легких?  . . . . . . . . . . 8
С.Ю. Чикина

Основные методы коррекции дыхательной недостаточности 
в реальной клинической практике  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
С.А. Прибылов, Н.Н. Прибылова, Е.А. Шабанов

❧ Астма-школа*
Бронхиальная астма и курение – опасная связь  . . . . . . . . . . 17
Т.Н. Анохина

❧ Школа ХОБЛ*
Курение и хроническая обструктивная болезнь легких  . . . . 19
М.А. Макарова

❧ Нужные вещи
Лечение кашля: за пределами клинических рекомендаций      21
Н.Н. Мещерякова, А.С. Белевский

*  Материалы рубрики предназначены для пациентов.

2016 /4 (79)

Уважаемые коллеги!

Курение – актуальная проблема для врачей практически всех 
специальностей. Пульмонологи и аллергологи сталкиваются 
с последствиями курения у своих пациентов ежедневно. 
Это хроническая обструктивная болезнь легких, 
неконтролируемая бронхиальная астма, рак легких, 
а также целый букет сопутствующих заболеваний, затрудняющих 
лечение основного. В данном номере представлена актуальная 
информация о проблеме курения табака и его влиянии 
на дыхательную систему. Надеемся, что эти сведения 
пригодятся вам в практической работе.

Андрей БЕЛЕВСКИЙ, 
главный редактор журнала 

Редакционная коллегия
Л.А. Горячкина, Н.А. Дидковский, 
Н.П. Княжеская, В.А. Ревякина

Редакционный совет
В.Н. Абросимов (г. Рязань)
О.В. Коровина (г. СанктПетербург)
Л.Б. Лазебник (г. Москва)
И.В. Лещенко (г. Екатеринбург)
Б.Л. Медников (г. Москва)
Л.М. Огородова (г. Томск)
Е.А. Пучко (г. Красноярск)
И.В. Сидоренко (г. Москва)
Л.Д. Сидорова (г. Новосибирск)
Р.С. Фассахов (г. Казань)
Г.Б. Федосеев (г. СанктПетербург)
Б.А. Черняк (г. Иркутск)

Научный редактор
Н.В. Трушенко

Ответственный редактор
Г.В. Ходасевич
Дизайн и обработка иллюстраций
Я.И. Терешин

© Редакция журнала 
“АСТМА и АЛЛЕРГИЯ”, 2016
Журнал издается с 1997 года.
Официальный журнал Российского 
респираторного общества с 2004 года.
Все права защищены.
Перепечатка возможна только 
с письменного разрешения редакции.

Журнал зарегистрирован 
в Государственном комитете РФ 
по печати 23 мая 1997 года.
Перерегистрирован в Федеральной 
службе по надзору в сфере связи, 
информационных технологий 
и массовых коммуникаций 
(Роскомнадзор).
Свидетельство о регистрации 
ПИ № ФС7758876 от 28 июля 2014 г.

Адрес редакции:
105077 Москва, 
11я Парковая ул., 32/61,
НИИ пульмонологии ФМБА России,
журнал “АСТМА и АЛЛЕРГИЯ”

Издательство:
ООО “АТМО”
http://atmpress.ru
Email: atmpress2012@ya.ru

Подписано к печати 17.03.2017 г.
Тираж 6000 экз.

Отпечатано 
в ООО “Группа Компаний Море”

2016 /4 (79)

Журнал “АСТМА и АЛЛЕРГИЯ” распространяется по подписке.
Подписной индекс 45967 в каталоге “Роспечати”. Журнал выходит 4 раза в год.

Основатель и главный редактор
профессор А.С. Белевский
Главный научный консультант 
академик А.Г. Чучалин

http://atm-press.ru
3

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 4/2016

Тема номера

Курение: современное состояние 
проблемы в РФ

О.А. Суховская1, В.Д. Куликов2 

1 Д.б.н., рук. Консультативного телефонного центра помощи в отказе от потребления табака 
ФГБУ “Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии” МЗ РФ, рук. отдела экологической 
и социальной пульмонологии НИИ пульмонологии ФГБОУ ВО “Первый Санкт-Петербургский 
государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова” МЗ РФ
2 К.м.н., зав. лабораторией медико-социальных проблем отдела экологической и социальной пульмонологии 
НИИ пульмонологии ФГБОУ ВО “Первый Санкт-Петербургский государственный 
медицинский университет им. акад. И.П. Павлова” МЗ РФ

Курение табака является одной 
из 
наиболее 
распространенных 
вредных 
привычек, 
представляющих серьезную опасность для 
здоровья. Оно приводит к формированию табачной зависимости и 
способствует развитию целого ряда 
хронических неинфекционных заболеваний, составляющих приблизительно 80% в структуре смертности населения России. 
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире курение табака приводит почти к 6 млн. случаев смерти, 
из которых более 5 млн. случаев 
происходит среди потребителей и 
бывших потребителей табака и более 600 тыс. – среди некурящих людей, подвергающихся воздействию 
вторичного табачного дыма. 

Курение табака в РФ

По данным эпидемиологических 
исследований, наша страна входит 
в число стран с наибольшим потреблением табака. По результатам 
исследования GAST (Global Adult 
Tobacco Survey – Глобальный опрос 
взрослого населения о потреблении табака) за 2009 г., курили 39% 

взрослого населения страны, в том 
числе 60,2% мужчин и 20,7% женщин [1].
Однако в последние годы Правительством Российской Федерации 
были приняты меры, направленные на снижение распространенности курения табака: в 2009 г. организованы центры здоровья в регионах, бесплатная для населения 
федеральная справочная телефонная служба по здоровому образу 
жизни (проект “Здоровая Россия”), 
сайт по здоровому образу жизни 
(takzdorovo.ru), в 2011 г. – бесплатная консультативная телефонная 
помощь в отказе от потребления 
табака, в 2013 г. принят и вступил в 
силу федеральный закон № 15-ФЗ 
“Об охране здоровья граждан от 
воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака”, эффективность мер 
которого подтверждается проведенными исследованиями [2, 3].
Кроме того, принят ряд документов, регламентирующих выявление граждан, курящих табак, и 
оказание им медицинской помощи 
при отказе от курения табака: приказ Министерства здравоохра нения 

РФ от 30 сентября 2015 г. № 683н 
“Об утверждении Порядка организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по 
формированию здорового образа 
жизни в медицинских организациях”; приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012 г. № 543н 
“Об утверждении Положения об 
организации оказания первичной 
медико-санитарной помощи взрослому населению” с изменениями и 
дополнениями от 23 июня, 30 сентября 2015 г.; приказ Министерства 
здравоохранения РФ от 3 февраля 
2015 г. № 36ан “Об утверждении 
порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого 
населения” [4].
Принятые меры уже привели к 
снижению 
распространенности 
курения табака. Так, по данным 
Все рос сийского центра изучения 
общественного мнения (ВЦИОМ) 
за 2015 г., доля курящих снизилась 
с 41% в 2009 г. до 35% в 2014 г. и 34% 
в 2015 г. Введен полный запрет курения на рабочих местах, в заведениях общепита, гостиницах, аэро

http://atm-press.ru
4

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 4/2016

Тема номера

портах и др. По данным исследования в отношении курения табака в 
кафе, ресторанах и барах крупного 
промышленного города, уже через 
1 год после введения запрета уровень соблюдения закона в учреждениях общепита составил 99%; 
54,2% респондентов стали реже 
видеть курящих людей в местах, где 
курение запрещено, и большинство 
опрошенных курящих (52,9%) сами 
стараются не курить в запрещенных законом местах [5]. При этом 
большинство граждан поддерживают принятие запретительных мер 
федеральным законом № 15-ФЗ: по 
данным ВЦИОМ, в 2015 г. запрет 
курения в об щественных местах 
поддерживали 83% опрошенных (в 
2013 г. – 76%), запрет выкладки табачных изделий в магазинах – 67% 
(в 2013 г. – 59%), запрет рекламы 
табачных изделий – 80% (в 2013 г. – 
79%).

Курение табака 
и дыхательная система
В настоящее время установлена 
связь курения табака с развитием 
сердечно-сосудистых, 
онкологических и бронхолегочных заболеваний. Одним из самых убедительных исследований было наблюдение за 35 тыс. английских врачей 
в течение 50 лет [6]. У курящих 
врачей значительно чаще встречались заболевания сердца, сосудов, 
рак легкого и трахеи, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), а продолжительность 
жизни в среднем была на 10 лет 
меньше, чем у некурящих. 
При курении табака в первую 
очередь страдают клетки дыхательной системы: токсичные компоненты табачного дыма вызывают 

изменения в клетках мерцательного эпителия, угнетение цитотоксической активности естественных 
киллеров, способствуют поддержанию воспалительного процесса. 
Изменяется функциональная активность лимфоцитов, альвеолярных макрофагов и нейтрофилов. 
В результате постоянной интоксикации компонентами табачного 
дыма двигательная активность ресничек слизистой бронхов замедляется или прекращается, что снижает способность к элиминации, как 
следствие – усиливается колонизация бактериальной флорой. А возникающие оксидативный стресс 
и дисбаланс в системе протеазы–
антипротеазы вследствие длительного курения приводят к развитию 
ХОБЛ, хронического бронхита. По 
данным исследования, проведенного среди подростков, куривших 
не менее 1 года, симптомы хронического бронхита имелись у 21% 
некурящих и у 71% курящих [7]. 
Отдельную проблему составляет 
курение табака больными бронхиальной астмой (БА). По данным 
НИИ 
пульмонологии 
Первого 
Санкт-Петербургского 
государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, 
курящими были 16% больных БА 
[8, 9]. Есть сведения, что курение 
ассоциируется с дебютом неатопической БА и является фактором риска развития БА в пожилом возрасте [10, 11]. Для курящих больных 
БА характерны более выраженная 
респираторная симптоматика, худшие показатели функции внешнего 
дыхания, и они чаще нуждаются в 
неотложной помощи [12, 13]. Курение приводит к снижению эффективности 
глюкокортикостероид
ной терапии, как ингаляционной, 
так и системной [14, 15]. 

Табачная зависимость 

Большинство курящих готовы 
отказаться от курения табака, однако не все могут это сделать самостоятельно из-за развития у них 
никотиновой зависимости (НЗ) [1]. 
В соответствии с МКБ-10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра) и DSM-IV 
(Diagnostic and Statistical Manual of 
mental disorders, Fourth Edition – 
Диагностическое и статистическое 
руководство по психическим расстройствам IV издания Американской психиатрической ассоциации), 
НЗ подразумевает наличие по меньшей мере 3 из 6 главных критериев: 
1) 
толерантность 
(отсутствие 
тошноты, головокружения после 
курения);
2) синдром отмены. Наличие 
после резкого прекращения потребления табака по меньшей мере 
четырех признаков из следующих: 
желание курить, дисфорическое 
или подавленное настроение, бессонница, раздражительность, затруднение с концентрацией внимания, тенденция к брадикардии, повышенный аппетит или увеличение 
массы тела;
3) повторные безуспешные попытки отказаться от потребления 
табака или снизить его интенсивность;
4) сокращение продолжительности или отказ от тех видов деятельности, которые исключают курение;
5) продолжение потребления табака, несмотря на осознание вреда;
6) потребление табака в больших 
количествах или чаще, чем планировалось.

http://atm-press.ru
5

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 4/2016

Тема номера

В табачной зависимости можно 
выделить три компонента: физический, психологический и социальный. Физическая зависимость 
связана 
с 
влиянием 
никотина 
на 
ацетилхолиновые 
рецепторы 
(nAChR) дофаминовых нейронов, 
расположенных в вентральной покрышечной области среднего мозга [16, 17]. Помимо физической 
зависимости, 
курящий 
человек 
курит в определенных ситуациях, 
когда формируется стереотип курительного поведения на основе 
условно-рефлекторной связи. Как 
и в случае формирования любого 
условного рефлекса, курение табака связывается с определенными 
обстоятельствами, 
предметами, 
поведением (психологический или 
поведенческий компонент табачной зависимости). Так, например, 
человек закуривает при волнениях, 
стрессе (наиболее частая причина 
курения), при вождении автомобиля или при ожидании транспорта, 
после обеда и т.п. Кроме того, курящее окружение оказывает поддержку и влияет на курительное поведение, а реклама и показ курения 
в средствах массовой информации 
усиливают побуждение к курению 
(социальный 
компонент 
табачной зависимости). У большинства 
курящих людей присутствуют все 
три компонента (в разной степени 
выраженности), поэтому помощь 
в отказе от курения табака должна 
осуществляться с учетом этих составляющих табачной зависимости 
[18, 19].

Оказание помощи

Цель оказания помощи – снизить выраженность синдрома отмены и обучить/информировать 

о методах предотвращения рецидива курения табака. Особенно 
важно оказание помощи больным 
с различными хроническими или 
острыми заболеваниями, у которых 
на фоне самостоятельного отказа от 
курения может ухудшиться состояние здоровья [19, 20]. И оказание 
такой помощи является обязанностью врача в соответствии с федеральным законом № 15-ФЗ (ст. 17): 
“лицам, потребляющим табак и 
обратившимся в медицинские организации, оказывается медицинская помощь, направленная на 
прекращение потребления табака, 
лечение табачной зависимости и 
последствий потребления табака… 
Лечащий врач обязан дать пациенту, обратившемуся за оказанием медицинской помощи в медицинскую 
организацию независимо от причины обращения, рекомендации о 
прекращении потребления табака и 
предоставить необходимую информацию о медицинской помощи, 
которая может быть оказана”. 

Поведенческие методики

Эффективными методами помощи в отказе от курения табака 
и лечении табачной зависимости 
являются поведенческие методики 
(индивидуальное очное и телефонное консультирование, групповые 
занятия) и лекарственная терапия, 
которая показана при выраженном 
синдроме отмены [4, 21]. 
Хорошим мотивирующим действием при очном консультировании обладает измерение концентрации угарного газа (СО) в 
выдыхаемом воздухе. Угарный газ 
обладает большим сродством к гемоглобину, чем кислород, поэтому 
при курении табака он соединяется 

с гемоглобином, снижая доставку 
кислорода к тканям и клеткам организма. В норме содержание СО 
составляет менее 6 ppm (обычно 
1–2 ppm), а уровень карбоксигемоглобина (СОHb%) равен нулю. 
Уровень монооксида углерода позволяет объективно оценить интенсивность курения табака и наглядно продемонстрировать курящему 
человеку увеличение концентрации угарного газа в его легких даже 
через 40–120 мин после курения.

Телефонное консультирование – 
важный компонент антитабачных 
программ в разных странах. Оно 
является бесплатным для абонента, 
специалисты национальных телефонных центров работают по графику удлиненного рабочего дня и 
поэтому могут быть доступны во 
внерабочее время. Кроме того, возможность звонить со стационарных 
и мобильных телефонов позволяет 
обращаться за помощью гражданам, живущим в отдаленных местах 
и не имеющих возможности очного 
обращения к врачу. В Российской 
Федерации Консультативный телефонный центр (КТЦ) помощи в 
отказе от потребления табака (Всероссийская “горячая” линия) был 
организован приказом министра 
здравоохранения и социального 
развития № 261 от 01.04.2011 г. в 
Санкт-Петербургском НИИ фтизиопульмонологии.
Задачами КТЦ являются: повышение информированности ку
❧ У большинства курящих людей 
присутствуют все три компонента табачной зависимости – физический, психологический и социальный. 
❧

http://atm-press.ru
6

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 4/2016

Тема номера

рильщиков о пагубном воздействии 
табачного дыма на организм, методах помощи при отказе от курения 
табака; 
повышение/укрепление 
мотивации к отказу от употребления табачных изделий; изменение 
психологических установок в отношении курения табака и обучение 
адаптивным формам поведения; 
поддержка при отказе от курения 
табака, обучение навыкам самопомощи при появлении симптомов 
отмены [2]. Осуществляется как реактивное (ответ консультанта КТЦ 
на звонок), так и проактивное (сессия консультаций по договоренности о времени звонка: консультации для подготовки ко дню отказа 
от курения, в день отказа, на 3-й, 
7-й, 14-й, 30-й дни после дня отказа 
от курения) консультирование. Реактивное консультирование проводится всем обратившимся абонентам, проактивное (поддержка при 
отказе от курения табака в течение 
1-го месяца отказа) – лицам, готовым отказаться от курения табака и 
назначить день отказа.

Лекарственная терапия

В случае высокой и средней степени НЗ и/или при выраженном 
синдроме отмены врачом общей 
практики могут быть назначены 
лекарственные препараты. Препаратами выбора для лечения НЗ являются никотинсодержащие средства, частичные nAChR-агонисты – 
варениклин, цитизин; симптоматические средства, купирующие 
отдельные симптомы отмены [16, 
17]. Выбор конкретного препарата 
зависит от опыта предшествующих 
попыток, 
возможных 
побочных 
эффектов и предпочтения пациента. При сочетании табачной и дру
гих видов зависимостей (алкогольная, наркотическая), а также психических заболеваний/расстройств 
целесообразна консультация нарколога. 
Необходимо 
учитывать, 
что эффективность лекарственной 
терапии снижает частоту наличия 
депрессивных и тревожных расстройств [22].

В мае 2013 г. был проведен метаанализ эффективности лекарственных препаратов для отказа от курения. Наиболее хорошо изученными 
лекарственными средствами с доказанным эффектом долгосрочного воздержания от курения табака 
являются препараты никотинзаместительной терапии и варениклин. 
Выбор препарата зависит от предпочтений пациента и противопоказаний. Сочетание лекарственной 
терапии и телефонного сопровождения способствует значительному увеличению числа лиц, успешно 
отказавшихся от курения и не куривших по крайней мере не менее 
6 мес [23, 24].

В последние годы появилось 
много публикаций, посвященных 
электронным средствам доставки 

никотина (ЭСДН), и в частности 
электронным сигаретам. В докладе экспертов ВОЗ отмечается, что 
использование ЭСДН не снижает 
рис ка формирования НЗ. Приводятся данные о том, что при использовании ЭСДН ранее не курившими людьми у них формируется зависимость, а при переходе 
с сигарет на ЭСДН в ряде случаев 
НЗ может даже усиливаться. На 6-й 
сессии конференции сторон Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе 
против табака в 2014 г. российская 
делегация вышла с предложением о полном запрете любых ЭСДН 
немедицинского назначения. Это 
связано с неконтролируемым выпуском ЭСДН и картриджей, отсутствием четких инструкций по их 
использованию и сведений о содержании в них никотина, что может 
способствовать усилению НЗ при 
их применении. 

Заключение

Курение табака остается одним 
из наиболее значимых факторов риска развития хронических 
неинфекционных 
заболеваний. 
Большинство пациентов хотят отказаться от потребления табака, 
но нуждаются в оказании помощи 
и (в ряде случаев) в назначении 
лечения, так как курение табака 
приводит к развитию у длительно 
курящих лиц НЗ. Помощь и лечение табачной зависимости должны основываться на диагностике 
степени НЗ с учетом физического, психологического и социального компонентов зависимости и 
включать как консультирование (в 
частности, бесплатное телефонное 
консультирование), так и лечение 
с помощью лекарственных средств 

❧ При использовании электронных сигарет ранее не курившими 
людьми у них формируется зависимость, а при переходе с обычных сигарет на электронные в 
ряде случаев никотиновая зависимость может усиливаться. 
❧

❧ В случае высокой и средней 
степени никотиновой зависимости и/или выраженном синдроме 
отмены можно назначить лекарственную терапию. 
❧

http://atm-press.ru
7

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 4/2016

Тема номера

с 
доказанной 
эффективностью 
(при выраженном синдроме отмены). Общество и медицинское 
сообщество в особенности, учитывая риски поддержания НЗ при использовании столь распространенных сейчас электронных сигарет, 
должны направить свои усилия на 
улучшение методов мотивации к 
отказу от курения табака, информирование населения о последствиях развития НЗ и разработку 
более совершенных медицинских 
средств купирования синдрома отмены при НЗ.

Список литературы

1. Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака. Российская 
Федерация, 
2009. 
Страновой 
отчет. 
http://www.who.int/
tobacco/surveillance/ru_tfi_gatsrussian_

countryreport.pdf Ссылка активна на 
17.03.2017.
2. Яблонский П.К. и др. // Мед. альянс. 
2014. № 3. С. 25.
3. Федеральный закон от 23.02.2013 
№ 15-ФЗ “Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего 
табачного дыма и последствий потребления табака”. http://base.garant.
ru/57744107/ 
Ссылка 
активна 
на 
17.03.2017.
4. Бойцов С.А. и др. // Рац. фармакотер. 
кардиол. 2016. Т. 12. № 4. С. 403.
5. Суховская О.А. и др. // Мед. альянс. 
2015. № 3. С. 70.
6. Doll R. et al. // Br. J. Cancer. 2005. V. 92. 
№ 3. P. 426.
7. Saracen A. // Adv. Exp. Med. Biol. 2016. 
V. 944. P. 81.
8. Титова О. и др. // Врач. 2013. № 6. 
С. 85.
9. Суховская О.А. и др. // Журн. акуш. и 
женск. бол. 2011. Т. LX. № 2. С. 115.
10. Plaschke P.P. et al. // Am. J. Respir. Crit. 
Care Med. 2000. V. 162. № 3. Pt. 1. 
P. 920.
11. Kim Y.K. et al. // Clin. Exp. Allergy. 
2002. V. 32. № 12. P. 1706.

12. Gallefoss F., Bakke P.S. // Patient Educ. 
Couns. 2003. V. 49. № 1. P. 91.
13. Wi C.I. et al. // Ann. Epidemiol. 2016. 
V. 26. № 7. P. 455. 
14. Chalmers G.W. et al. // Thorax. 2002. 
V. 57. № 3. P. 226. 
15. Chaudhuri R. et al. // Am. J. Respir. Crit. 
Care Med. 2003. V. 168. № 11. P. 1308. 
16. Филиппова О.В. // Мед. альянс. 2015. 
№ 4. С. 89.
17. Cahill K. et al. // Cochrane Database 
Syst. Rev. 2008. V. 3. CD006103.
18. Яблонский П.К., Суховская О.А. // 
Мед. альянс. 2015. № 4. С. 48.
19. Титова О.Н. и др. // Мед. альянс. 2016. 
№ 2. С. 71.
20. Титова О.Н. и др. // Здоровье населения и среда обитания. 2016. № 7(280). 
С. 4.
21. Кузьмичева Н.В. и др. // Мед. альянс. 
2015. № 4. С. 82.
22. Куликов В.Д. и др. // Мед.-биол. и 
соц.-психол. пробл. безопасности в 
чрезв. ситуациях. 2013. № 2. С. 18.
23. Суховская О.А., Смирнова М.А. // 
Профилакт. мед. 2015. Т. 18. № 5. С. 70.
24. Суховская О.А., Смирнова М.А. // 
Мед. совет. 2015. № 11. С. 109.

Продолжается подписка на журнал,
предназначенный в помощь практическому врачу 
для проведения образовательных мероприятий:

“АСТМА и АЛЛЕРГИЯ”

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода 
по каталогу агентства “Роспечать” – 660 руб., на один номер – 330 руб.
Подписной индекс 45967.

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.
Редакционную подписку на любой журнал издательства “Атмосфера” 
можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51

http://atm-press.ru
8

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 4/2016

Краткий курс

С.Ю. Чикина 

К.м.н., старший научный сотрудник ФГБУ “НИИ пульмонологии” ФМБА России, 
зав. пульмонологическим отделением ООО “ИнтеграМед”, Москва

Бронхиальная обструкция: 
бронхиальная астма или хроническая 
обструктивная болезнь легких?

Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь 
легких (ХОБЛ) – самые распространенные хронические воспалительные бронхолегочные заболевания. По данным международного 
исследования BOLD, распространенность ХОБЛ в мире колеблется 
от 3,6 до 19,0%, причем гиподиагностика ХОБЛ составляет 81,4% 
[1]. Бронхиальная астма в Европе диагностирована примерно у 
30 млн. детей и взрослых моложе 
45 лет [2].
Многие годы обсуждался вопрос 
о том, являются ли БА и ХОБЛ разными проявлениями одной болезни или это два самостоятельных 
заболевания. В последние годы 
ученые пришли к единому выводу, 
что БА и ХОБЛ характеризуются 
разными типами воспаления в дыхательных путях, которое приводит 
к разным последствиям, имеет разные этиологию, клинические проявления и течение, разный ответ на 
терапию. Таким образом, для врача 
и больного чрезвычайно важно разграничение БА и ХОБЛ, с тем чтобы выбрать оптимальный подход 
к лечению, разработать вторичную профилактику, спрогнозировать дальнейшее течение болезни. 

В связи с этим встает вопрос, как 
дифференцировать эти заболевания в клинической практике.

Тип воспаления

Типы воспаления при БА и 
ХОБЛ имеют кардинальные различия. Для БА типичными являются 
активация тучных клеток и эозинофильная инфильтрация бронхиальной стенки, обусловленные активацией Т-хелперов (Th2-клеток) 
и врожденных лимфоидных клеток 2-го типа [3]. Активированные 
тучные 
клетки 
слизистой 
оболочки бронхов высвобождают 
бронхоконстрикторные 
медиаторы – гис тамин, лейкотриены, проста  гландин D2. Они активируются 
аллергенами через рецепторы иммуноглобулина E (IgE). В дыхательных путях повышается количество 
эозинофилов, которые высвобождают основные белки, повреждающие эпителиальные клетки и способствующие 
ремоделированию 
стенок дыхательных путей. Также 
в дыхательных путях увеличивается 
число Т-лимфоцитов и связанных с 
ними специфических цитокинов – 
интерлейкинов (ИЛ) (ИЛ-4, ИЛ-5, 
ИЛ-9 и ИЛ-13), которые управляют эозинофильным воспалением 

и продукцией IgE. У больных тяжелой БА и у курящих больных БА 
в дыхательных путях и в мокроте 
может повышаться число нейтрофилов, но их роль при этом заболевании пока не ясна [4].

При ХОБЛ, напротив, происходит инфильтрация бронхиальной стенки нейтрофилами и макро фагами при активации Th1-, 
Th17-кле ток и CD8+ [3]. В дыхательных путях и мокроте повышается число нейтрофилов, которое 
отражает 
тяжесть 
заболевания. 
С нейтрофилами при ХОБЛ связаны гиперсекреция бронхиальной 
слизи и высвобождение протеаз. 
Также увеличивается содержание 
макрофагов в дыхательных путях, 
легочной паренхиме и жидкости 
бронхоальвеолярного лаважа, однако они функционально неполноценны и не могут завершить фаго
❧ Бронхиальная астма и ХОБЛ 
характеризуются разными типами воспаления в дыхательных путях, которое приводит к разным 
последствиям, имеет разные этиологию, клинические проявления и 
течение, а также разный ответ на 
терапию. 
❧

http://atm-press.ru
9

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 4/2016

Краткий курс

цитоз. Макрофаги, как и нейтрофилы, способствуют высвобождению многочисленных медиаторов 
воспаления и протеаз [4].
В то же время у 10–40% больных 
ХОБЛ немаловажную роль в патологических процессах могут играть 
эозинофилы. Эозинофилы могут 
обнаруживаться в бронхиальной 
стенке и при обострении ХОБЛ.
Конечно, наиболее надежным 
способом дифференцирования БА 
и ХОБЛ является биопсия стенки 
бронха, но этот подход не применяется в повседневной клинической 
практике. Суррогатным маркером 
эозинофилии дыхательных путей 
считается эозинофилия периферической крови [3].
Одним из наиболее чувствительных и специфичных маркеров 
эозинофильного воспаления в дыхательных путях является фракция 
оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO). Этот показатель имеет 
максимальные значения у больных 
БА и минимальные – у больных 
ХОБЛ, однако он во многом зависит от степени обратимости бронхиальной обструкции и анамнеза 
курения [3].

Структурные изменения
При ХОБЛ хроническое воспаление вызывает структурные изменения и сужение просвета дистальных 
дыхательных путей. Одновременно 
за счет этого воспаления разрушаются альвеолярные прикрепления 
к стенкам дистальных дыхательных 
путей и снижается эластическая отдача легких. Эти изменения приводят к спадению (коллапсу) дистальных дыхательных путей при выдохе и к необратимой бронхиальной 
обст рукции [4].

При БА основным структурным 
изменением является увеличение 
массы мышечных волокон в стенке 
дыхательных путей. Помимо этого 
развивается гипертрофия слизистых желез и повышается кровенаполнение сосудов, что в сочетании приводит к сужению просвета 
дыхательных путей, повышению 
бронхиального сопротивления и 
утолщению бронхиальной стенки 
[5]. При БА с необратимой бронхиальной обструкцией и при тяжелой (фатальной) БА в базальной 
мембране бронхиального эпителия откладывается коллаген I, III 
и V типов (“подэпителиальный 
фиб роз”), что и обусловливает развитие 
необратимой 
обструкции 
бронхов [5].

Легочная функция

Поскольку и БА, и ХОБЛ относятся к обструктивным заболеваниям, спирометрические показатели трудно использовать для их 
разграничения. Более информативным в этом отношении является 
измерение легочных объемов (бодиплетизмография) и диффузионной способности легких по оксиду 
углерода (DLCO).

По данным D.S. Postma et al., 
при ХОБЛ поражаются преимущественно дистальные отделы дыхательных путей, а при БА – более 
проксимальные [6]. В этой закономерности кроется одно из объясне
ний того, что при ХОБЛ в отличие 
от БА увеличивается остаточный 
объем легких (ООЛ) и развивается 
гиперинфляция легких, в основном при физических нагрузках, а 
при БА гиперинфляция может возникать только во время приступов 
удушья, без связи с физической нагрузкой [7].
Таким образом, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), который традиционно используют для диагностики и 
классификации тяжести многих 
бронхолегочных заболеваний, непригоден для разграничения БА и 
ХОБЛ. В то же время данные измерения ООЛ и общей емкости легких 
(ОЕЛ) позволяют диагностировать 
гиперинфляцию, но не указывают 
на причину ее развития.
До недавнего времени считалось, 
что обратимость бронхиальной обструкции характерна для БА, но не 
для ХОБЛ и является достаточным 
основанием для дифференцирования этих заболеваний. Однако 
в крупном исследовании UPLIFT, 
включавшем 5993 больных ХОБЛ, 
бронходилатационный тест с использованием максимальных разовых 
доз 
короткодействующих 
антихолинергического 
препарата 
(80 мкг ипратропия) и β2-агониста 
(400 мкг сальбутамола) был положительным у 39–66% больных в 
зависимости от выбранных критериев обратимости бронхиальной 
обструкции [8]. Увеличение ОФВ1 
на 15% обладает только 44% чувствительностью для диагностики БА 
и 72% специфичностью для разграничения БА и ХОБЛ [3]. Вместе 
с тем у 24–40% больных БА выявляется не полностью обратимая, 
или фиксированная бронхиальная 

❧ Для разграничения БА и ХОБЛ 
измерение легочных объемов (бодиплетизмография) и диффузионной способности легких по окиду 
углерода часто бывает информативнее спирометрии. 
❧