Астма и аллергия, 2015, № 2 (73)

Про дыхание и аллергию

2015/2 (73)

В помощь практическому врачу для проведения образовательных мероприятий

Тема номера: АСТМА – ОНА И ЕСТЬ АСТМА

ISSN 2308-3190

Жур нал ори ен ти ро ван на по мощь 
прак ти че с ким вра чам и сред не му 
мед пер со на лу в обу че нии лю дей, 
бо ле ю щих брон хи аль ной аст мой и 
дру ги ми ал лер ги че с ки ми за бо ле вани я ми, а так же хро ни че с кой об струк тив ной 
бо лез нью 
лег ких, 
дру ги ми ре с пи ра тор ны ми за бо лева ни я ми. Ма те ри а лы, на пе ча танные в жур на ле, пред наз на че ны для 
ис поль зо ва ния как в ин ди ви ду альной бе се де с па ци ен том, так и во 
вре мя за ня тий в Астмашко ле, 
Шко ле ХОБЛ, Ал лер гош ко ле и т.д. 
Спра воч ная ин фор ма ция по препа ра там, 
ко то рая 
пуб ли ку ет ся 
в жур на ле, пред наз на че на толь ко 
для спе ци а ли с тов. Ес ли врач хо чет 
пе ре дать 
от дель ные 
стра ни цы 
жур нала па ци ен ту, он дол жен 
вы ре зать то, что не пред наз на че но 
для боль но го че ло ве ка (со глас но 
Фе де раль но му за ко ну № 38ФЗ 
“О рек ла ме”).

В помощь 
практическому врачу 
для проведения 
образовательных 
мероприятий

Официальный журнал 
Российского респираторного 
общества 

Содержание

❧ Тема номера
Алгоритм аллергодиагностики
с позиций доказательной медицины  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
М.А. Мокроносова

Клиническое значение функциональных
методов диагностики бронхиальной астмы  . . . . . . . . . . . . . . . 6
Н.В. Трушенко, С.Ю. Чикина

❧ Краткий курс
Бронхиальная астма:
как правильно начать лечение больного?  . . . . . . . . . . . . . . . 12
О.М. Курбачева, С.М. Швец

Лечение респираторных проявлений
аллергии у детей и взрослых  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Л.В. Лусс, О.И. Сидорович

❧ Аллергошкола*
Обследование при аллергии  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
В.В. Осипова

❧ Астма-школа*
Как оценить функцию легких при бронхиальной астме?  . . . . 25
Н.В. Трушенко

❧ Острый угол
Лечение “трудной” бронхиальной астмы:
новые возможности с тиотропием  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Н.М. Ненашева 

❧ Заметки для практики
Дисфункция голосовых связок: концепции патогенеза
и дифференциальный диагноз с бронхиальной астмой  . . . . 32
О.Н. Бродская

*  Материал рубрики предназначен для пациентов.

2015 /2 (73)

Дорогие друзья!

Астма – она и есть астма. Многоликая, многогранная, иногда 
покладистая, иногда беспощадная. Изучать ее не переизучать, 
учиться ей не переучиться. Снова и снова мы возвращаемся 
к этой болезни, описываем ее, рассказываем о ней с разных 
сторон, разным языком: и для профессионала, и так, чтобы 
специалист смог донести полученные знания до пациента. 

Прошу заметить, что в середине каждого номера журнала 
есть специальная вкладка (в этом номере – на стр. 23–26), 
которую врач может передать своему пациенту, вынув ее 
из журнала или распечатав с сайта www.atmosphere-ph.ru. 
Ведь астма – враг, для победы над которым нужны совместные 
усилия (впрочем, как и для одоления других болячек). 
Так что все вместе читаем и учимся.

Андрей БЕЛЕВСКИЙ, 
главный редактор журнала 

Редакционная коллегия
Л.А. Горячкина, Н.А. Дидковский, 
Н.П. Княжеская, В.А. Ревякина

Редакционный совет
В.Н. Абросимов (г. Рязань)
О.В. Коровина (г. СанктПетербург)
Л.Б. Лазебник (г. Москва)
И.В. Лещенко (г. Екатеринбург)
Б.Л. Медников (г. Москва)
Л.М. Огородова (г. Томск)
Е.А. Пучко (г. Красноярск)
И.В. Сидоренко (г. Москва)
Л.Д. Сидорова (г. Новосибирск)
Р.С. Фассахов (г. Казань)
Г.Б. Федосеев (г. СанктПетербург)
Б.А. Черняк (г. Иркутск)

Научный редактор
Н.В. Трушенко

Ответственный редактор
Г.В. Ходасевич
Дизайн и обработка иллюстраций
Я.И. Терешин

© Редакция журнала 
“АСТМА и АЛЛЕРГИЯ”, 2015
Журнал издается с 1997 года.
Официальный журнал Российского 
респираторного общества с 2004 года.
Все права защищены.
Перепечатка возможна только 
с письменного разрешения редакции.

Журнал зарегистрирован 
в Государственном комитете РФ 
по печати 23 мая 1997 года.
Перерегистрирован в Федеральной 
службе по надзору в сфере связи, 
информационных технологий 
и массовых коммуникаций 
(Роскомнадзор).
Свидетельство о регистрации 
ПИ № ФС7758876 от 28 июля 2014 г.

Адрес редакции:
105077 Москва, 
11я Парковая ул., 32/61,
НИИ пульмонологии ФМБА России,
журнал “АСТМА и АЛЛЕРГИЯ”

Издательство:
ООО “АТМО”
http://atmpress.ru
Email: atmpress2012@ya.ru

Подписано к печати 30.07.2015 г.
Тираж 10000 экз.

Отпечатано в типографии “Зетапринт”
http://www.zetaprint.ru/

2015 /2 (73)

Журнал “АСТМА и АЛЛЕРГИЯ” распространяется по подписке.
Подписной индекс 45967 в каталоге “Роспечати”. Журнал выходит 4 раза в год.

Основатель и главный редактор
профессор А.С. Белевский
Главный научный консультант 
академик А.Г. Чучалин

http://atm-press.ru
3

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 2/2015

Тема номера

М.А. Мокроносова

Д.м.н., профессор, зав. лабораторией клинической аллергологии НИИВС им. И.И. Мечникова РАН, г. Москва

Алгоритм аллергодиагностики
с позиций доказательной медицины

Аллергические заболевания становятся глобальной эпидемиологической проблемой во всем мире: 
10–30% населения планеты имеют 
какие-либо проявления аллергии. 
В этой связи крайне актуальны 
ранняя диагностика и профилактика аллергопатологии. 
В конце 1960-х годов S. Johansson 
и K. Ishizaka выделили и охарактеризовали новые белки – антитела класса иммуноглобулинов Е 
(IgE-Ат), способные вызывать миелому и фиксироваться на тучных 
клетках кожи, индуцируя гистаминолиберацию. В отличие от других 
иммуноглобулинов 
IgE-Ат 
присутствуют в циркуляторном русле 
человека без атопической патологии в чрезвычайно малых количествах. Поэтому для выявления IgE-Ат 
необходимы 
высокочувствительные методы диагностики. 
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предъявляет к 
современным тестам определения 
IgE-Ат следующие требования – 
точность, высокая специфичность 
и чувствительность, воспроизводимость, стандартизация и контроль 
качества. Автоматические методы 
предпочтительнее в связи с отсутствием риска персональных ошибок и 
абсолютной стандартизацией всех 
параметров технологии. В идеальной методике должна быть исключена 
вероятность 
перекрестной 

реактивности с иммуноглобулинами других классов. Комбинация 
данных характеристик позволяет 
быстро и качественно проводить 
определение IgE-Ат в масштабах 
крупных лабораторий.

Скрининг аллергии

Аллергодиагностику 
начинают 
проводить с момента появления человека на свет. При наличии риска 
развития атопической патологии 
у новорожденного возможно проведение скринингового исследования – определения уровня общего 
IgE в пуповинной крови. Известно, что иммуноглобулин Е (IgЕ) 
не проникает через гематоплацентарный барьер, а его синтез у плода 
начинается на 11-й неделе внутриутробного развития. Поэтому показатель уровня общего IgE, превышающий 30 кЕ/мл в пуповинной 
крови, является ценным индикатором риска развития аллергического 
заболевания. 

Учитывая широкую распространенность атопической патологии, 
даже при отсутствии клинических 

проявлений аллергии целесообразно проведение скринингового исследования уровня общего IgE. Это 
должно стать обязательным параметром диспансеризации у детей 
первых трех лет жизни.
Калибровка 
системы 
должна 
соответствовать “золотому стандарту” общего IgE (IgE референс – стандарт 75/502). Согласно 
требованиям ВОЗ, 1 кЕ/мл соответствует 2,4 нг/мл IgЕ. Сравнительные исследования воспроизводимости, чувствительности и 
специфичности определения уровня общего IgE на автоматизированных тест-системах ImmunoCap 
(ThermoFisher, Phadia), Immulite 
(Siemens), двух ведущих компаний, 
специализирующихся 
на 
диагностике аллергии, продемонстрировали 
полное 
совпадение 
результатов тестов и соответствие 
стандарту 75/502. 

Определение
виновного аллергена

Антитела класса IgE, специфичные к каким-либо аллергенам, появляются значительно позднее в процессе сенсибилизации, как правило 
после 4 лет. Поэтому кожные пробы 
с аллергенами в раннем детст ве часто бывают неинформативны.
На начальном этапе развития 
заболевания 
диагностику 
обычно начинают со скринингового 

❧ Учитывая широкую распространенность аллергических заболеваний, целесообразно проводить скрининговое исследование 
уровня общего IgE у детей первых 
трех лет жизни. 
❧

http://atm-press.ru
4

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 2/2015

Тема номера

определения специфических IgE-Ат 
к наиболее распространенным аллергенам. В случае подтверждения 
атопической природы патологии 
проводят более детальное обследование для выявления сенсибилизации к виновным аллергенам (рис. 1). 
Особое значение в диагностике аллергии in vivo и in vitro имеет 
стандартизация аллергенов в соответствии с позиционным документом, разработанным Международным комитетом по стандартизации аллергенов и кожных тестов 
(впервые принят на Конгрессе 
Европейской 
академии 
аллергии и клинической иммунологии 
(EAACI) в 1992 г.). Существующая 

система стандартизации аллергенов относится к международным 
стандартам ВОЗ. Характеристика 
аллергенной активности препаратов выражается в международных 
единицах (International Units (IU)) 
и в биологических единицах, что 
позволяет сравнивать и унифицировать реагенты от различных 
произ водителей.
Такие же требования в настоящее время предъявляют и к стандартизации метода кожного тестирования. “Золотым стандартом” 
признан метод прик-теста (тест 
уколом), при котором используют специальные прик-ланцеты 
(прикеры) с глубиной укола не более 1 мм и аллергенный экстракт, 
стандартизированный в биологических единицах аллергенной активности. В связи с вероятностью 
субъективной 
оценки 
врачами 
результатов 
кожного 
тестирования предпочтение все-таки отдают 
стандартизованным тестам in vitro. 
В раннем детстве наибольшее 
значение уделяют диагностике пищевой аллергии. В соответствии с 
нормативным документом EAACI 
о 
пищевой 
аллергии 
наиболее 
информативным является прикприк-тест, для которого используют ланцет и непосредственно пищевой продукт (рис. 2).
Для окончательного вердикта 
проводят провокационный тест, 
помещая минимальное количество 
пищевого продукта между нижней 
десной и губой на 5 мин.
В случае отсутствия возможности проведения диагностики in vivo 
выполняют исследование образца 
сыворотки с предполагаемыми пищевыми аллергенами. Для скрининга используют смеси различных 

групп аллергенов (мясо, молоко, 
злаковые, 
рыба, 
морепродукты, 
фрукты и пр.).
После выявления положительного теста на смесь производят 
детальное уточнение конкретного 
пищевого аллергена или его компонентов – мажорных и минорных 
белков, индуцирующих продукцию IgE-Ат. Это дает возможность 
прогнозировать тяжелые анафилактические реакции на пищевые 
продукты, дифференцируя их с 
клинически незначимыми (перекрестно-реактивными). В соответствии с консенсусом по пищевой 
аллергии, принятым в 1993 г., измерение IgG-Ат к пищевым аллергенам не имеет диагностического 
значения, в том числе для назначения элимина ционной диеты. 
В возрасте после 4 лет начинают 
появляться респираторные проявления аллергии, обусловленные 
сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам (бытовым, пыльцевым, эпидермальным и грибковым). Раннее выявление причинных аллергенов позволяет провести 
их раннюю элиминацию из окружения пациента, правильно подобрать аллерговакцину для аллергенспецифической иммунотерапии 
(АСИТ), что значительно снизит 
частоту обострений заболевания и 
количество используемых медикаментов. Пациентам с аллергопатологией рекомендуется проводить 
тест на выявление IgE-Ат к ингаляционной панели 1 раз в 4 года с учетом вероятности развития новой 
сенсибилизации.

Молекулярная диагностика

В новом тысячелетии развивается перспективное направление ал
Рис. 1. Алгоритм аллергодиагностики. 
ECP – эозинофильный катионный протеин.

Рис. 2. Техника постановки прик-приктеста.

Диагностика in vitro

Уровень общего IgE 
Тест со смесями пищевых аллергенов
 IgE-антитела к основным 
аллергенам (панели)
Определение уровня ECP 
Компонентная диагностика

Кожные пробы с аллергенами

Клиническое обследование

http://atm-press.ru
5

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 2/2015

Тема номера

лергодиагностики – компонентная 
молекулярная диагностика. Необходимость поиска сенсибилизации 
к компонентам обусловлена тем, 
что из аллергенного экстракта, полученного из натурального сырьевого источника, только небольшая 
часть молекул способна образовывать комплекс с молекулой IgE. 
Суть метода состоит в использовании микроскопических доз мажорных и минорных аллергенных компонентов, помещенных в гель на 
чипе (небольшом стекле размером с 
покровное). Далее после нанесения 
капли сыворотки крови с помощью 
флюорометрического метода определяют специфические IgE-Ат к 
различным молекулам. С помощью 
данной технологии можно одномоментно определить наличие IgE-Ат 
к 117 компонентам.
Метод компонентной молекулярной диагностики аллергии позволяет:
1) узнать общую информацию о 
сенсибилизирующем профиле;
2) дифференцировать доминирующую сенсибилизацию к мажорным компонентам и клинически 
незначимые реакции на минорные 
компоненты, дающие ложноположительные результаты при проведении кожного тестирования и 
определении IgE-Ат к аллергенным 
экстрактам и смесям;
3) определить объективные показания к назначению АСИТ;
4) прогнозировать риски развития ургентных анафилактических 
реакций; 
5) выявить IgE-Ат к аутоаллергенам – молекулам с гомологичной 
аминокислотной 
последовательностью, присутствующим у расте
ний, животных и человека, которые прогнозируют тяжелое течение 
болезни.
Безусловно, будущее аллергодиагностики именно за этим направлением, особенно учитывая то, 
что параллельно в биотехнологических центрах во всем мире активно 
разрабатываются рекомбинантные 
вакцины из аллергенных компонентов.
Для определения тяжести аллергопатологии также используют два 
основных маркера ранней и поздней фаз аллергической реакции: 
 • триптаза – фермент, активирующий дегрануляцию тучных клеток, ее определение особенно 
важно при анафилаксии, инсектной и лекарственной аллергии;
 • эозинофильный 
катионный 
протеин – основной токсичный протеин эозинофилов, используемый при мониторинге 
хронической патологии с доминирующим эозинофильным воспалением (бронхиальной астмы, 
хронического полипозного риносинусита и др.).

Заключение

Уровень общего IgЕ – это важный диагностический маркер, который используют с целью раннего 
скрининга атопической патологии у 
новорожденных и детей первых лет 
жизни, а также дифферен циальной 
диагностики гельминтозов и другой 
иммунной патологии. Алгоритм 
аллергодиагностики 
соответст вует этапам “атопичес кого марша” 
с учетом возрастных и индивидуальных особенностей патологии. 
Выявление маркеров тяжести заболеваний дает ценную информа
цию для проведения мониторинга 
продолжительности и дозирования 
фармакологических препаратов и 
аллерговакцин. Будущее аллергологии принадлежит компонентной 
диагностике, позволяющей расшифровать 
сенсибилизирующий 
профиль на молекулярном уровне, 
прогнозировать ургентные аллергические реакции, оценить тяжесть 
состояния, обусловленную аутоаллергией, определить объективные 
показания и противопоказания к 
назначению АСИТ. 

Рекомендуемая литература
Адо А.Д. Общая аллергология. 2-е изд., 
перераб. и доп. М., 1978.
Cox L. et al. // Ann. Allergy Asthma 
Immunol. 2008. V. 101. № 6. Р. 580.
EAACI. Global Atlas of Allergy. Zurich, 2014. 
www.eaaci.org/globalatlas/GlobalAtlasAllergy. 
pdf
Gould H. et al. // Annu. Rev. Immunol. 2003. 
V. 21. P. 579.
Goikoetxea M.J. et al. // J. Investig. Allergol. 
Clin. Immunol. 2013. V. 23. № 7. Р. 448. 
Hamilton R.G. // J. Allergy Clin. Immunol. 
2010. V. 125. № 2. Suppl. 2. Р. 284.
Ishizaka K. et al. // J. Allergy. 1966. V. 37. 
№ 6. Р. 336.
Ishizaka K. et al. // J. Immunol. 1966. V. 97. 
№ 1. Р. 75. 
Johansson S. et al. // Immunology. 1967. 
V. 13. № 4. Р. 381. 
Karagiannis S. et al. // Eur. J. Immunol. 
2003. V. 33. № 4. Р. 1030. 
Muraro A. et al. // Allergy. 2014. V. 69. № 5. 
P. 590.
Novak N. et al. // Curr. Opin. Immunol. 
2001. V. 13. № 6. Р. 721. 
Pesonen M. et al. // Pediatr. Allergy Immunol. 
2009. V. 20. № 1. Р. 12.
Wood R.A. et al. // Ann. Allergy Asthma 
Immunol. 2007. V. 99. № 1. Р. 34.
Wang J. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 
2008. V. 121. № 5. Р. 1219. 
Wide L. et al. // Lancet. 1967. V. 2. № 7526. 
P. 1105. 
Winter W. et al. // Arch. Pathol. Lab. Med. 
2000. V. 124. № 9. Р. 1382.

http://atm-press.ru
6

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 2/2015

Тема номера

Несмотря на наличие международных и российских клинических рекомендаций, посвященных 
бронхиальной астме (БА), ошибки в диагностике и оценке уровня контроля данного заболевания 
по-прежнему являются актуальной 
проблемой. 
Диагностика БА основана на характерных жалобах больного, клинических данных, оценке функции 
внешнего дыхания (ФВД) и аллергологическом обследовании. Согласно последней редакции GINA 
(Global Initiative for Asthma – “Глобальная инициатива по бронхиальной астме”), следует всегда 
стремиться к подтверждению диагноза БА объективными методами 
независимо от длительности заболевания.
При наблюдении за больными 
БА исследование легочной функции 
незаменимо, поскольку позволяет 
объективно оценить тяжесть бронхиальной обструкции и риск неблагоприятных исходов в будущем. 

Спирометрия

Спирометрия – самый простой 
метод функциональной диагностики, широко используемый для вы
явления обструктивных нарушений 
легочной вентиляции. 
Прямыми показаниями к проведению спирометрии являются 
жалобы больного на кашель, “свистящее” дыхание и/или одышку. 
Исследование ФВД позволяет подтвердить диагноз, проследить динамику вентиляционных нарушений, 
оценить эффективность лечения у 
больных БА.

Нежелательные 
реакции 
при 
проведении спирометрии возникают очень редко, и все противопоказания носят относительный 
характер (табл. 1).
Наиболее воспроизводимый интегральный показатель бронхиальной проходимости – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду 
(ОФВ1). Он относительно независим от усилия пациента при выдохе, но может снижаться при неполном вдохе. 

В качестве нижней границы 
нормы ОФВ1 чаще всего используется 80% от должных значений. 
Но следует помнить, что БА может иметь место и при нормальной 
спирограмме. У многих людей их 
нормальные значения ФВД превышают средние популяционные, в 
этом случае даже после снижения 
показателей на фоне развившегося 
заболевания они по-прежнему могут оставаться в пределах среднестатистической нормы.
При снижении скорости воздушного потока у больных БА 
ОФВ1 снижается соответственно 
тяжести обструкции (табл. 2). Форсированная 
жизненная 
емкость 
легких (ФЖЕЛ) при этом также 
умень шается, но, как правило, в 
меньшей степени, поэтому для 
диагнос тики обструктивных нарушений тре буется определять отношение ОФВ1/ФЖЕЛ. Это отношение (модификация индекса Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛвд, где ЖЕЛвд – максимальный объем воздуха, который 
можно вдохнуть после полного 
спокойного выдоха)) – очень чувствительный показатель бронхиальной обструкции. При наличии 
обструктивных нарушений легоч
Н.В. Трушенко1, С.Ю. Чикина2

ФГБУ “НИИ пульмонологии” ФМБА России, Москва
1 К.м.н., научный сотрудник
2 К.м.н., старший научный сотрудник

Клиническое значение 
функциональных методов 
диагностики бронхиальной астмы

❧ Исследование функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой позволяет объективно оценить тяжесть бронхиальной обструкции и риск неблагоприятных исходов в будущем.  ❧

http://atm-press.ru
7

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 2/2015

Тема номера

ной вентиляции ОФВ1/ФЖЕЛ становится меньше 70%. 
С возрастом скорость выдоха снижается в большей степени, 
чем объем легких, и отношение 
ОФВ1/ФЖЕЛ несколько уменьшается. У детей, наоборот, скорос ти 
воздушных потоков высокие, поэтому 
отношение 
ОФВ1/ФЖЕЛ 
у них, как правило, выше (около 
90%). Таким образом, использование порогового значения 70% в 
качестве нижней границы нормы 
может привести к гиподиагнос тике 
бронхиальной обструкции у мужчин в возрасте до 40 лет и у женщин 
до 50 лет и к ее гипер диагностике 
у пожилых. Поэтому в настоящее время на многих спирометрах 
указываются 
предустановленные 
должные значения ОФВ1/ФЖЕЛ 
для соответствующего возраста.
Иногда трудно интерпретировать 
результаты, когда происходит син
хронное снижение ОФВ1 и ФЖЕЛ, 
при этом отношение ОФВ1/ФЖЕЛ 
остается нормальным или почти 
нормальным. Такое возможно, если 
пациент де лает неполный вдох или 
выдох или при развитии коллапса 
мелких дыхательных путей (МДП) 
в начале выдоха. Достоверный прирост ОФВ1 после ингаляции бронхолитика подтверждает экспираторный коллапс.
Одновременное 
снижение 
ОФВ1, ФЖЕЛ и ОФВ1/ФЖЕЛ 
определяется и при смешанных 
нарушениях легочной вентиляции, т.е. при сужении просвета 
дыхательных путей на фоне уменьшения легочных объемов. В этом 
случае для уточнения характера 
функциональных нарушений необходимо выполнить бодиплетизмографию. 
Ранним признаком обструктивных нарушений также является 

снижение максимальных объемных скоростей на уровне 50 и 75% 
ФЖЕЛ (МОС50, МОС75). Правда, 
значительная вариабельность данных показателей затрудняет их интерпретацию. 
При анализе спирограммы следует учитывать и форму кривой 
поток–объем, которая в норме 
имеет вид почти прямоугольного 
треугольника. Характерная черта 
обструктивных нарушений – вогнутая форма нисходящей части 

Степень тяжести
ОФВ1, %
от должного

Легкая
>70
Умеренная
60–69
Средняя
50–59
Тяжелая
35–49
Крайне тяжелая
<35

Таблица 2. Классификация тяжести 
бронхиальной обструкции (Pellegrino R. 
et al.)

Противопоказания
Механизмы
Комментарии

Аневризма сосудов головного мозга, недавний 
инсульт и/или операция на головном мозге, 
офтальмологическая операция, тяжелая 
глаукома

Увеличение 
внутричерепного/внутриглазного 
давления вследствие увеличения 
венозного возврата

Не рекомендуется проводить 
спирометрию в течение 3–6 мес 
после операции

Недавняя операция на придаточных пазухах 
носа или среднем ухе, острый синусит
или средний отит

Увеличение давления 
в придаточных пазухах носа 
и в барабанной полости

Есть риск, что маневр форсированного 
выдоха вызовет болевой синдром 
или даже разрыв барабанной перепонки 
у пациентов с отитом 
Пневмоторакс и 2 нед после его разрешения, 
большая аневризма аорты, недавняя операция 
на органах грудной и брюшной полости, 
беременность последнего триместра

Увеличение внутригрудного 
и внутрибрюшного давления
Может увеличиваться риск 
преждевременных родов, прерывания 
беременности

Системная артериальная гипотензия или 
тяжелая гипертензия (>200/120 мм рт. ст.), 
серьезная аритмия, декомпенсированная 
сердечная недостаточность, недавний инфаркт 
миокарда или тромбоэмболия легочной артерии

Увеличение нагрузки на сердце 
или изменение АД
Выполнять спирометрию не следует 
по меньшей мере в течение первой недели 
после инфаркта миокарда, а также 
при сохранении ишемии миокарда

Активный туберкулез, острые респираторные 
вирусные инфекции
Распространение инфекции
Соблюдение мер профилактики 
распространения инфекционных 
заболеваний 
Состояние после инсульта, деменция, 
детский возраст (<5 лет), языковой барьер
Неспособность выполнять 
указания персонала
Иногда помогает тренировка, наглядная 
визуализация

Таблица 1. Относительные противопоказания к проведению спирометрии (Coates A. et al.)

http://atm-press.ru
8

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 2/2015

Тема номера

графика, которая может появляться даже при нормальных показателях (рисунок). 

Клиническое значение

Функциональные признаки БА 
лучше всего зарегистрировать при 
первом посещении пациента, поскольку после начала терапии подтвердить диагноз будет гораздо 
сложнее. 
Если спирометрию провести невозможно либо она не выявляет 
обструктивных нарушений вентиляции, то решение о том, проводить ли обследование дальше или 
начать терапию незамедлительно, 
зависит от клинической неотложности и доступности других тестов 
(см. GINA, 2014).
После установления диагноза 
и начала терапии повторную спирометрию следует провести через 
3–6 мес. При этом стоит зафиксировать наилучшее значение ОФВ1 
для данного пациента, поскольку сравнение с ним будет более 
эффективным, чем сравнение со 

средним популяционным показателем.
В дальнейшем регулярное проведение спирометрии показано всем 
больным БА, в том числе при хорошем контроле симптомов заболевания, для текущей оценки рисков. 
Низкий ОФВ1 (<60% от должного) – сильный независимый фактор 
риска развития обострений и необратимой (так называемой фиксированной) бронхиальной обструкции 
в будущем.
Многие исследования подтверждают слабую связь между симптомами БА и результатами спирометрии. У некоторых больных БА, 
несмотря на низкие показатели 
ФВД, респираторные симптомы 
могут отсутствовать. В исследовании R. Cowie et al. после контрольной спирометрии количество больных с хорошо контролируемой, по 
клиническим данным, БА сократилось со 110 до 61. Это подтверждает, 
что для корректной оценки уровня 
контроля и мониторирования БА 
необходимо учитывать не только 
клинические данные, но и результаты спирометрии. 
Один из признаков БА – повышенная вариабельность функциональных показателей (изменение 
ОФВ1 на >12% и на >200 мл) в течение суток, нескольких дней, от 
визита к визиту. Колебания ОФВ1 
зависят от сезона, воздействия 
поллютантов, курения. Чем больше интервал между повторными 
исследованиями, тем выше вариабельность результатов.

Бронходилатационный тест

При первичном исследовании 
ФВД у больных БА необходимо 
провести 
бронходилатационный 

тест (БДТ), т.е. повторить спирометрию после ингаляции бронходилататора. Этот тест позволяет 
установить 
обратимость 
бронхиальной обструкции и выявить 
скрытый бронхоспазм у лиц с исходно нормальными показателями 
спирометрии.
Тест считается положительным, 
если после ингаляции бронходилататора абсолютный прирост ОФВ1 
составил >200 мл, а его относительное изменение >12%.
Противопоказаниями к проведению БДТ являются непереносимость симпатомиметиков, тиреотоксикоз, пароксизмальная тахикардия, эпилепсия.

В настоящее время доказана 
связь положительного БДТ с биомаркерами эозинофильного воспаления (NO в выдыхаемом воздухе, эозинофилия мокроты), а 
также с бронхиальной гиперреактивностью (БГР). Положительный 
БДТ – предиктор хорошего ответа 
на ингаляционные глюкокортикостероиды.
Известно, 
что 
обратимость 
бронхообструкции у больных БА 
выше, чем у больных хронической 
обструктивной болезнью легких 
(ХОБЛ). В то же время результаты 
только лишь БДТ не позволяют 
отчетливо дифференцировать эти 
заболевания, поскольку у многих 
астматиков БДТ отрицательный, а 

❧ Значимый прирост ОФВ1 при 
выполнении пробы с бронхолитиком у пациента с нормальными 
или чуть сниженными исходными показателями спирометрии может свидетельствовать о скрытой 
бронхиальной обструкции. 
❧

Начальные признаки бронхиальной обструкции на кривой поток–объем.

http://atm-press.ru
9

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 2/2015

Тема номера

почти у половины больных ХОБЛ – 
положительный.
Следует также отметить, что результаты БДТ могут варьировать 
у одного и того же пациента в разные дни и быть как положительными, так и отрицательными. При 
обострении БА и злоупотреблении симпатомиметиками обратимость бронхиальной обструкции 
может уменьшаться из-за блокады 
β2-адре норецепторов. 
Результаты 
БДТ могут становиться отрицательными и при острых респираторных 
инфекциях.
По данным S. Galant et al., среди детей с БА с исходно нормальной спирометрией при проведении теста с сальбутамолом у 27% 
отмечался прирост ОФВ1 ≥10%. 
У этих больных достоверно чаще 
отмечались ночные симптомы заболевания, больше были потребность в бронхолитиках и ограничение в физической активности. 
Авторы рекомендуют учитывать 
поло жительный результат БДТ как 
фактор риска плохого контроля у 
больных БА, получающих базисную терапию.
Отрицательный результат БДТ 
ни в коей мере не означает, что 
больной не должен лечиться бронхолитиками, поскольку результаты 
теста не всегда адекватно отражают 
их потенциальную терапевтическую 
эффективность. 
Международные рекомендации предлагают 
оценивать бронходилатационный 
ответ не только после однократной 
ингаляции в лабораторных условиях, но и после лечения этим препаратом в течение 2–8 нед.
Значимый прирост ОФВ1 у пациента с нормальными или чуть 
сниженными исходными показа
телями может свидетельствовать 
о скрытой бронхиальной обструкции. В этих случаях для уточнения 
диагноза рекомендуется проведение бронхоконстрикторных тестов.

Бронхоконстрикторные 
тесты

Ключевым звеном патогенеза 
БА, определяющим характер течения заболевания, является БГР – 
функ циональное нарушение, проявляю щееся эпизодами бронхообструкции при воздействии стимулов, безопасных для здорового 
человека. Чаще всего БГР – результат воспалительного процесса в слизистой оболочке бронхов. 
Реактивность дыхательных путей 
может повышаться при респираторной инфекции как вирусной, 
так и бактериальной этиологии, а 
также при контакте с аллергенами, 
профессиональными и атмосферными загрязнениями, активном и 
пассивном курении.

Бронхиальная 
гиперреактивность рассматривается как фактор 
риска возникновения и прогрессирования БА. Она сохраняется даже 
при отсутствии симптомов заболевания и нормальных показателях 
ФВД.
Диагностировать БГР можно с 
помощью бронхоконстрикторных 
тестов, основанных на различных 
провокационных пробах с измерением ФВД. 

Бронхоконстрикторные 
тесты 
могут быть выполнены с использованием прямых или непрямых стимулов. В качестве прямых стимулов 
чаще всего используют ингаляции с 
метахолином, воздействующим непосредственно на гладкие мышцы 
бронхов, а в качестве непрямых – 
физическую нагрузку, ингаляции 
аденозинмонофосфата, маннитола, 
гиперосмолярных и гипоосмолярных аэрозолей.
Механизмы, посредством которых 
реализуется 
реакция 
на 
метахолин, напрямую не зависят 
от воспалительного процесса в 
респираторном тракте, но могут 
отражать ремоделирование дыхательных путей или генетические 
особенности пациента, в то время 
как в основе бронхоконстрикции 
от воздействия непрямых стимулов лежит высвобождение медиаторов из воспалительных клеток 
дыхательных путей. Эти тесты более чувствительны для оценки воспаления в дыхательных путях, чем 
тест с метахолином.
Бронхоконстрикторные 
тесты 
позволяют 
подтвердить 
диагноз 
БА у пациентов с нормальными 
показателями 
спирометрии 
при 
наличии клинических признаков 
заболевания. Данные тесты могут 
потребоваться пациентам с хроническим кашлем и пароксизмальной 
одышкой неясной этиологии.
При соблюдении современных 
стандартов 
бронхопровокационные тесты безопасны. Но следует 
воздержаться от их применения 
при ОФВ1 <70% или <1,5 л и респираторных инфекциях в течение 
предшествующих 2–6 нед.
Наиболее широко используемыми 
и 
стандартизированными 

❧ Бронхоконстрикторные тесты 
позволяют подтвердить диагноз 
бронхиальной астмы у пациентов 
с нормальными показателями спирометрии при наличии клинических признаков заболевания. 
❧