Культура безопасности труда: человеческий фактор в ракурсе международных практик

КУЛЬТУРА 
БЕЗОПАСНОСТИ 
ТРУДА

М О С К В А

2 0 1 9

ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ 
ФАКТОР В РАКУРСЕ 
МЕЖДУНАРОДНЫХ 
ПРАКТИК

Павел Захаров
Сергей Пересыпкин

УДК 331.45 
ББК 30н
 
З 38

Захаров П., Пересыпкин С.
З 38 
 
Культура безопасности труда : Человеческий фактор в ракурсе международных практик / Павел Захаров, Сергей Пересыпкин. —  М.: Интеллектуальная Литература, 2019. — 128 с.

ISBN 978-5-6042320-5-7

Важнейшая проблема, угрожающая показателям безопасности труда 
любого производства — пресловутый «человеческий фактор». Почему 
люди оказываются в больницах? Какова роль руководителей предприятий в обеспечении врачей работой, а страховых компаний — доходами? 
В результате чьих действий ваша компания терпит существенные убытки? 
Наконец, как этого избежать?
Авторы, практики-экспериментаторы с безусловной репутацией профессионалов, на страницах этой книги обобщают практический опыт 
по обеспечению производственной безопасности в нефтяной и газовой 
промышленности в России и за рубежом.
Прочитав эту книгу, вы приобретете набор инструментов и понятий, 
доказавших свою эффективность в снижении травматизма и аварийности 
в организациях и способствующих формированию достойной культуры 
безопасности.
УДК 331.45 
ББК 30н

ISBN 978-5-6042320-5-7

© Захаров П., Пересыпкин С., 2019
© Оформление. ООО «Интеллектуальная Литература», 2019

Все права защищены. Никакая часть 
этой книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими 
бы то ни было средствами, включая 
размещение в сети интернет и в корпоративных сетях, а также запись в память ЭВМ, для частного или публичного 
использования, без письменного разрешения владельца авторских прав. По вопросу организации доступа к электронной 
библиотеке издательства обращайтесь 
по адресу mylib@alpina.ru

Издано по инициативе и при содействии 
ООО «Культура безопасности 24/7»

СОДЕРЖАНИЕ

ВМЕСТО ПРЕДИСЛОВИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

1 
АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ ОШИБКИ  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
ПРИЧИНА “БОЛЕЗНИ” — ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ ФАКТОР  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
НАМЕРЕНИЕ КАК СОСТАВЛЯЮЩАЯ ОШИБКИ В ИССЛЕДОВАНИЯХ 
ДЖЕЙМСА РИЗОНА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
СВЯЗЬ ЧЕЛОВЕЧЕСКИХ ОШИБОК С РЕЖИМОМ ТРУДА 
(по Й. Расмуссену) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
ОБЩАЯ СИСТЕМА МОДЕЛИРОВАНИЯ ОШИБОК 
ДЖЕЙМСА РИЗОНА (GEMS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
ПРОБЛЕМАТИКА НАВЫКА 
(Г. Эббингауз) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
ДИЛЕММА НАРУШЕНИЙ ПРАВИЛ БЕЗОПАСНОСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
ЧЕЛОВЕЧЕСКАЯ ОШИБКА — РЕЗУЛЬТАТ РАБОТЫ МОЗГА 
(Д. Канеман) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
ПОТРЕБНОСТИ ЧЕЛОВЕКА ПО А. МАСЛОУ КАК МОТИВАЦИОННАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ 
ПОВЕДЕНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41

ВЫВОДЫ ПО ГЛАВЕ 1  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46

2 
ДИАГНОЗ СИСТЕМЕ КАК ПРИЧИНЕ ОШИБКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
РОЛЬ КУЛЬТУРЫ В ТРАВМАТИЗМЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К ПОВЕДЕНИЮ ЧЕЛОВЕКА 
(по Дж. Ризону)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57
НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА ЧЕЛОВЕЧЕСКУЮ ОШИБКУ 
(по С. Деккеру) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
ВЛИЯНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННОЙ КУЛЬТУРЫ НА ПОВЕДЕНИЕ ЧЕЛОВЕКА 
(по Э. Шейну) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73

ВЫВОДЫ ПО ГЛАВЕ 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77

3 
ОРГАНИЗАЦИОННАЯ КУЛЬТУРА КАК ДИСПОЗИЦИЯ К ТРАВМАТИЗМУ . . . . . . . . . .79
ИСТОКИ ПОНЯТИЯ КУЛЬТУРЫ БЕЗОПАСНОСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81
«ЦЕЛЬ НОЛЬ» — КОНЦЕПТУАЛЬНЫЙ ФУНДАМЕНТ ТРАНСФОРМАЦИИ КУЛЬТУРЫ . . .87
ЛИДЕРСТВО . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

ДУХ СПРАВЕДЛИВОСТИ И ДОВЕРИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
ВОВЛЕЧЕННОСТЬ И КОММУНИКАЦИИ ПО БЕЗОПАСНОСТИ ТРУДА . . . . . . . . . . . . . . 102

ВЫВОДЫ ПО ГЛАВЕ 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

4 
ФОРМИРОВАНИЕ КУЛЬТУРЫ КАК РЕЗУЛЬТАТ УПРАВЛЕНИЯ 
ИЗМЕНЕНИЕМ ПОВЕДЕНИЯ  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
ТЕОРИЯ ЗАПЛАНИРОВАННОГО ПОВЕДЕНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
КЛЮЧЕВЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЭФФЕКТИВНОСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121

ВЫВОДЫ ПО ГЛАВЕ 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124

ЗАКЛЮЧЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125
БИБЛИОГРАФИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126

ВМЕСТО ПРЕДИСЛОВИЯ

ВМЕСТО ПРЕДИСЛОВИЯ

Мы, авторы этой работы, — не офисные теоретики, а практики- 
экспериментаторы со своим багажом ошибок и побед, но с безусловной репутацией профессионалов. Вот почему мы считаем 
своим долгом сразу объяснить, чего ждать от этой книги.
Наша книга далека от научно-технического изыскания. Напротив: это обобщение практического опыта по производственной безопасности в нефтяной и газовой промышленности в России и за рубежом.
Мы полагаем, что при внимательном прочтении и осмыслении этой книги вы приобретете набор инструментов и понятий, 
доказавших свою эффективность в снижении травматизма и аварийности в организациях и способствующих формированию достойной культуры безопасности.
Важнейшая проблема для нас — пресловутый «человеческий 
фактор». Почему люди оказываются на больничных койках? Какова роль руководителей предприятий в обеспечении врачей работой, а страховых компании — прибылью? Почему и в результате 
чьих действий на счетах наших компаний образуется отрицательный баланс? Наконец, как избежать этого? Вот вопросы, на которые мы пытаемся ответить.
Предмет нашего интереса — практики международных лидеров безопасности, апробированные самими авторами. Это те 
разработки, которые уже помогли авторам и которые, по нашему 
мнению, могут быть полезными большинству работников служб 
ОТ, ПБ и ООС, а также руководителям предприятий и организаций 
всех отраслей народного хозяйства. Бо́льшая часть проанализированных нами материалов — работы современных исследователей 
безопасности труда и поведения человека, которые, к сожалению, 
на данный момент недоступны многим коллегам, потому что еще 
не переведены на русский язык.
Наша цель — донести идеи этих книг до российских профессионалов в связи с уже полученным нами практическим опытом; показать эффективность этих идей, описать потенциальные трудности их применения в условиях российской промышленности. Наш 
анализ включает работы таких ученых, как Джеймс Ризон, Сидней 

Деккер, Патрик Хадсон, Даниель Канеман, Нассим Талеб и многих других. Разумеется, этот анализ не является исчерпывающим 
и будет дополняться по мере появления новых теорий и практик.
Немного о терминологии: для простоты изложения авторы 
будут использовать термин «безопасность труда» вместо просторечного «техника безопасности» или более правильного «охрана 
труда, промышленная безопасность и охрана окружающей среды 
(ОТ, ПБ и ООС)» за исключением случаев, когда того будет требовать контекст.

АНАТОМИЯ 
ЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ 
ОШИБКИ

— Все благополучно, ваше благородие. Лошади здоровы.
— А люди?
— И люди тоже…
— Послушай, балбес: сколько раз 
мне долбить по твоей башке, что 
сначала о людях, потом о лошадях!
— Ваше благородие, пошто серчаете на меня? Я службу вот этим 
местом знаю…
— Задницей ты ее знаешь!

Т/С «БАЯЗЕТ», 2003

ПРИЧИНА «БОЛЕЗНИ» — ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ ФАКТОР

ПРИЧИНА «БОЛЕЗНИ» — ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ ФАКТОР 

Травматизм — как раковая опухоль: мы с ним боремся, занимаемся профилактикой, а он продолжает разрастаться и поражать 
всё новые звенья нашего производственного цикла; он затухает, 
а потом бьет с еще большей силой. Давайте же начнем с основ нашей проблемы — с того, что определяют как корневую причину 
травматизма: с поведения человека.
В России эту проблематику представляют обыкновенно в духе 
западных апологетов лидерства, в том числе и в области безопасности труда, а также приверженцев безопасности, основанной на 
поведении (так называемой Behavior-based safety, или BBS). Как 
правило, на семинарах по лидерству и мотивации персонала, или 
поведенческого аудита (назовем так BBS для простоты изложения), информируют о работах двух светил западной науки.
Прежде всего это Герберт Уильям Хейнрих — основоположник 
безопасности труда. Дипломированный инженер, в зрелом возрасте 
он более 20 лет вел в Нью-Йоркском университете лекции по безопасности труда; был членом Американского общества инженеров 
по технике безопасности (American Society of Safety Engineers). Еще 
в молодости, работая руководителем помощника технического и инспекционного подразделений страховой копании Travelers Insurance, 
Хейнрих написал книгу, идеи которой были с восторгом восприняты 
работодателями США, в частности компанией Philip Morris.
Называлась эта книга «Предупреждение производственных 
травм: научный подход» (Industrial Accident Prevention, A Scientifi c 
Approach, 1931)1. Она стала одной из первых, основанных на научном подходе к пониманию производственной аварийности и травматизма на рабочем месте.
В основе исследования лежит анализ данных о 75 000 страховых случаях, который позволил установить соотношение травм 
различной степени тяжести, а также изложить так называемую теорию домино, объясняющую связь событий, ведущих к несчастному случаю.

1 
Heinrich H. W. Industrial accident prevention: A scientific approach. McGraw-Hill 
Book Company, inc; 2nd edition (1941).

АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ ОШИБКИ

Хейнрих выделял «опасное поведение» и «опасное условие» 
как причины несчастных случаев.
Один из тезисов, предложенных им в книге на основе эмпирических исследований, получил название закона Хейнриха, или 
пирамиды травматизма (иначе — пирамида происшествий, треугольник Хейнриха).
Закон Хейнриха гласит: на каждый несчастный случай на рабочем месте, повлекший тяжелые последствия, приходится 29 случаев получения легких травм и 300 потенциально опасных происшествий без последствий (рис. 1.1).
Согласно Хейнриху, в результате 0,3% всех инцидентов происходят серьезные травмы, в результате 8,8% всех инцидентов происходят незначительные травмы (микротравмы), и 90,9% всех инцидентов не приводят к травмам вообще.
Следующий тезис, который важен для предмета нашей книги 
и который был высказан Г. У. Хейнрихом, заключается в том, что 
основной причиной (88%) несчастных случаев на рабочем месте 
являются небезопасные действия работника — как правило, самого  
пострадавшего. Этот тезис позволил работодателям и консультантам неизменно утверждать: во всем виноват работник (рис. 1.2).

300

29

1

Инциденты без 
травм

Незначительные 
травмы

Серьезная травма

РИС. 1.1. Пирамида травматизма (закон Хейнриха)

ПРИЧИНА «БОЛЕЗНИ» — ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ ФАКТОР

Небезопасные 
действия 
людей

1. Эксплуатация без разрешения, нарушение правил 
по предупреждению или закреплению.
2. Эксплуатация или работа 
на небезопасной скорости.
3. Отключение систем защиты 
и приборов безопасности.
4. Использование небезопасного оборудования или 
 небезопасным способом.
5. Небезопасная погрузка, размещение, смешивание, совмещение и т.д.
6. Небезопасная позиция или 
поза.
7. Работа на движущемся или 
опасном оборудовании.
8. Отвлечение, подтрунивание, 
оскорбление, эпатаж и т.д.
9. Нарушение требований по использованию средств индивидуальной защиты и ношение 
безопасной одежды.

Небезопасные 
механические или 
физические условия

1. Неадекватные защитные кожуха, кожуш несоответствующей высоты, прочности или 
размера сетки и т.п. 
2. Отсутствующие или снятые 
защитные кожуха.
3. Дефектные, грубые, острые, 
скользкие, разрушенные, 
треснутые и т.д.
4. Небезопасно спроектированные машины, инструменты 
и т.д.
5. Небезопасно организовано, 
беспорядок, захламленность, 
заблокированные выходы 
и т.д.
6. Неадекватное освещение, 
источники бликов и т.п. 
7. Неадекватная вентиляция, загрязненный источник подачи 
воздуха и т.п. 
8. Небезопасно одет, отсутствие 
защитных очков, перчаток, 
маски, ношение обуви на высоком каблуке и т.п.

Менеджмент

Ошибки человека
Знания — Отношение — Пригодность — Способности

контролирует

которые становятся причиной или позволяют

88%

10%

которые становятся причиной

Аварий
2% непредотвратимы
50% практически предотвратимы
98%: предотвратимы по существу

РИС. 1.2. График прямых и непосредственных причин аварий (по Г.У. Хейнриху)

Исследования Г. У. Хейнриха получили продолжение в работах Франка Бёрда-младшего, который, кстати, является изобретателем металлического защитного носка для обуви, а также в исследованиях компании Philip Morris о соотношениях количества 
несчастных случаев и небезопасных действий.
В этих теориях, предлагавшихся в первой трети ХХ века, менялись только значения величин и элементы иерархии. Принципиальный же подход оставался незыблемым: ответственность за 
производственный травматизм возлагалась на человека.